До сих пор не организованы психиатрические службы, которые были бы легко доступны для лиц с расстройствами личности; кроме того, практические врачи не имеют необходимого уровня квалификации, который бы позволял проводить эффективное лечение. Разработано несколько моделей служб, хотя и без четкой базы данных. К ним относятся такие модели: индивидуально работающий врач, разделение функций и специализированная бригада. В общем две последние модели, вероятно, больше всего подходят для снижения риска и улучшения результатов, однако при проведении интегрированного лечения могут возникнуть трудности, которые можно преодолеть при хорошей коммуникации. Качественное ведение пациентов требует тщательной оценки потребностей и риска, согласованного подхода, постоянного персонала, сплоченности членов бригады и адекватной поддержки со стороны персонала стационара. Не все практические врачи могут лечить пациентов с расстройствами личности, и навыки формирования межличностных отношений у специалистов психиатрического профиля имеют решающее значение для того, чтобы пациент удерживался в лечебном процессе.

Пациентам с основным диагнозом “расстройство личности” редко доступно адекватное лечение в учреждениях, которые призваны оказывать квалифицированную психиатрическую помощь (Department of Health, 2003). Их лечение в основном осуществляется на “периферии” медицинской помощи (в отделениях скорой и неотложной помощи, а также в психиатрических центрах неотложной диагностики); при этом такие пациенты лишь кратковременно находятся в психиатрических палатах и проходят ограниченное обследование в районных бригадах, которые и без того перегружены пациентами с длительно текущими психотическими расстройствами и редко имеют навыки, необходимые для лечения расстройств личности. Некоторые службы, например активной аутрич-работы (активный охват пациентов на местах, в том числе на улицах), специально исключают пациентов с расстройствами личности, ошибочно полагая, что у них нет нарушений в психической сфере. Что касается судебно-психиатрических учреждений, то несколько региональных отделений усиленного режима активно препятствуют госпитализации пациентов с расстройствами личности. Поэтому создается впечатление, что к этим пациентам “психиатры испытывают неприязнь” (Lewis & Appleby, 1988). Но вероятные изменения в будущем Билле об охране психического здоровья для Англии и Уэльса, особенно отмена “теста на излечимость” в отношении психопатического расстройства, положения, дающие право проводить принудительное лечение по месту жительства, а также совершенствовать доказательную базу эффективных методов лечения для некоторых пациентов, неизбежно заставят уделять больше внимания службам для пациентов с расстройствами личности. Врачи должны будут пройти стажировку и приобрести необходимые знания, чтобы лечить именно тех пациентов, которых в настоящее время они избегают, а службы следует организовать так, чтобы находящаяся в невыгодном положении группа населения имела лучший доступ к лечению. Новые структуры судебно-психиатрических служб, например центры расстройств личности, и межведомственные комитеты по защите населения требуют интеграции со службами общего психиатрического профиля для взрослых, а также с системой уголовного судопроизводства, если мы хотим лечить пациентов эффективно и безопасно. В этой статье рассматриваются некоторые принципы ведения пациентов и их лечения, а также приводятся сведения об организации оказания помощи в службах общего профиля для взрослых.

Принципы ведения пациентов

Организация помощи и ведения всех пациентов с расстройствами личности в службах общего психиатрического профиля для взрослых требует соблюдения некоторых принципов. Последствия игнорирования их обычно наиболее серьезные при лечении пациентов с расстройствами личности кластера В и параноидным расстройством кластера А (American Psychiatric Association, 1994). Основные принципы невозможно оценивать точно так же, как и различные методы лечения, их лучше всего рассматривать как подходы, соответствующие конкретной модели предоставления помощи.

Вставка 1. Модели оказания помощи

· Индивидуально работающий врач.

· Разделение функций:

а) интегрируемых между службами;

б) интегрируемых в рамках районной бригады;

в) консультация / консультативная психиатрия.

· Специализированная бригада:

а) квалифицированное лечение;

б) консультация / консультативная психиатрия;

в) исследовательская работа.

Модели оказания помощи

В последнее время разработано несколько моделей оказания помощи (вставка 1). Ни одна из них не подвергалась строгому изучению, не проводилось никаких формализованных сравнений очень сложных психосоциальных вмешательств даже на самом низком уровне доказательной базы (Campbell et al, 2000). Хотя в этой статье мы разделили их для ясности на три модели, их можно комбинировать и использовать для разных пациентов и в разное время. Полностью интегрированная служба обеспечивала бы лечение на всех уровнях, при этом одно учреждение проводило бы квалифицированное обследование пациентов, имело бы четкие критерии направления к специалисту и четкие показания для лечения различными методами. Нередко при единоличном ведении пациента врач распознает степень тяжести расстройства личности и степень риска только после начала лечения и дальнейших событий, которые свидетельствуют об опасности индивидуальной работы психиатра.

Наибольший опыт лечения приобретен во время работы с пациентами с пограничным расстройством личности; опыта лечения других расстройств личности, соответствующего моделям оказания помощи, практически нет. Кроме того, почти нет информации о влиянии этнического происхождения на оказание помощи пациентам с расстройствами личности (хотя в системе Национальной службы здравоохранения у чернокожих относительно редко устанавливается диагноз расстройства личности; Ndegwa, 2003).

Проблемы лечения индивидов с другими расстройствами личности нередко очень серьезные, частично изза тяжести конкретного расстройства и частично из-за нежелания пациентов лечиться, даже несмотря на то, что они создают существенные проблемы для себя и общества. Заманчиво предположить, что для пациентов с различной степенью тяжести расстройства можно подбирать различные модели. Однако оценка степени тяжести спорна и не может служить единственным показателем, позволяющим определить, каких пациентов и в каких условиях следует лечить. К показателям степени тяжести относятся: соответствие критериям двух и более расстройств личности из различных кластеров DSM (Tyrer & Johnson, 1996), явные клинические характеристики стойкого саморазрушающего и суицидального поведения (Linehan, 1993) и сведения о существенной опасности для других людей (Home Office & Department of Health, 1999). Иногда пациенты с самыми тяжелыми расстройствами, часто те, у кого есть сопутствующее расстройство, нуждаются в минимальном лечении, тогда как лица только с расстройством личности получат пользу от интенсивного специализированного лечения. Вначале пациентам, исключая явно не поддающихся контролю, следует предложить наименее интенсивное лечение и переходить к более интенсивному и специализированному только в том случае, если первоначальное лечение оказывается неэффективным.

Модель индивидуально работающего врача

Эта модель предусматривает, что специалист в области охраны здоровья действует как основной лечащий врач и работает индивидуально. Если этим специалистом является психиатр, он может проводить психотерапию, назначать лекарственные препараты, составлять заключения и организовывать социальную поддержку. Такой врач — психиатр и психотерапевт в одном лице, — который назначает лекарственные препараты и проводит психотерапию, подходит пациентам с менее тяжелыми расстройствами и имеет преимущество, поскольку гарантирует, что психиатрическая помощь будет обогащаться информацией, получаемой из формирующихся переносов (Gabbard & Kay, 2001). Некоторые пациенты, например с пограничным или с параноидным расстройством личности, могут воспринимать назначение препаратов как принудительное лечение, нацеленное на контролирование, нормализацию и подчинение их, и поэтому могут противиться ему, прерывать и бросать его. Если такие переносы и реакции не будут проанализированы, нельзя рассчитывать на то, что лечение и социальная помощь будут оптимальными. Психиатры, прошедшие надлежащую стажировку, хорошо владеющие психотерапевтическими техниками, возможно, должны брать на себя роль врача, единолично работающего с некоторыми пациентами, особенно это касается лекарственной терапии (Tasman, 2000). В целом базовая подготовка психиатров (Bateman & Holmes, 2001) вряд ли дает практическим врачам необходимые знания, позволяющие выявлять, оценивать, диагностировать и лечить расстройство личности, поэтому им скорее всего понадобится специальная стажировка.

Другие специалисты в области охраны психического здоровья также могут самостоятельно работать с пациентами с расстройствами личности, проводя лечение либо расстройства личности в целом, либо какого-нибудь его проявления, например гнева. Самостоятельно работающий специалист, не врач, может выполнять свои функции индивидуально как основной лечащий специалист, если пациент был тщательно обследован, стабильно принимает лекарственные препараты и имеет постоянное жилье. Но при этих условиях трудно интегрировать назначение лекарственной терапии в психотерапевтические отношения, поэтому такая модель, по-видимому, полезна только пациентам с менее тяжелыми расстройствами или с расстройствами личности кластера С. Пациентам, обращающимся в учреждения квалифицированной медицинской помощи с расстройствами личности кластера В, и многим пациентам с расстройствами личности кластера А эта модель редко подходит.

Модель разделения функций

В соответствии с этой моделью роли и функции специалиста разделяются. Опытный специалист, например психотерапевт или психолог, проводит психотерапию, тогда как психиатр, возможно совместно с членами районной бригады, назначает лекарственную терапию, контролирует другие аспекты медицинской помощи, устанавливает контакты с другими необходимыми учреждениями и оказывает поддержку (вставка 2). Оба могут оказаться — не по своей воле — в одной упряжке, практически не уважая или не зная друг друга (Meyer & Simon, 1999), работая отдельно и вовлекаясь в профессиональное соперничество. Очевидно, следует избегать такой ситуации. В соответствии с программным подходом к медицинской помощи лечебный план, тщательно рассмотренный на совещании членов бригады, должен быть понятным для каждого и согласованным с каждым, включая пациента. Решение о соответствующем уровне поддержки в каждом конкретном случае предусматривает рассмотрение некоторых факторов, включая комплекс потребностей пациента, риск причинения вреда себе или другим людям и степень вовлечения других статутарных и нестатутарных учреждений.

Регулярные совещания для пересмотра запланированного программного подхода к медицинской помощи предоставляют очень ценную возможность проанализировать совместно с пациентом и коллегами вопрос об адекватности и полезности запланированных видов поддержки и лечения. Проблемы в координировании плана помощи могут возникать в том случае, если пациенты плохо контактируют со специалистами, работающими с ними, и испытывают трудности в использовании лечения или поддержки, которые предлагаются. Это может распространяться и на их участие в совещаниях для пересмотра программного подхода к медицинской помощи.

Вставка 2. Задачи районной психиатрической бригады

· Составление согласованного с пациентом плана по организации помощи.

· В случае необходимости направление в специализированные службы.

· Оценка риска.

· Координация кризисного плана.

· Определение ключевого работника.

· Доступ в острое стационарное отделение.

· Поддержка семьи и социальная помощь.

· Назначение лекарственных препаратов.

В такой ситуации во время обсуждений важно не только напоминать пациентам о благоприятной возможности лечения, но и надлежащим образом анализировать адекватность плана многопрофильной или межведомственной медицинской помощи и поддержки.

Концептуальная цена рассматриваемой модели такова, что при ее реализации происходит разделение процесса лечения индивида, уже с дезинтегрированным психическим состоянием, на дискретные элементы, а ведь наша задача — облегчить интеграцию человека в единое целое и определить с ним более конструктивное место в обществе. Лекарственная терапия отделяется от психотерапии, обеспечение жильем и социальная помощь — от психиатрической помощи. Вследствие прикрепления пациента к нескольким различным специалистам в области охраны психического здоровья терапевтический альянс ослабляется, а проведение лечения превращается в нескоординированные пакеты помощи. Районная бригада и психиатр могут вмешиваться в кризисные состояния, госпитализируя пациента в стационар нередко без обсуждения этого вопроса с психотерапевтом, который, возможно, работал с пациентом, формируя у него способность оставаться за пределами больницы. Агентство по обеспечению жильем может начать процесс выселения пациента, не обсуждая этот вопрос с работником системы социального обеспечения. Однако такое отсутствие координации не обязательно неизбежное. Модель может хорошо работать в том случае, если различные части системы или различные роли практического врача хорошо интегрированы, достигнуто тесное сотрудничество между всеми задействованными лицами, а пациенту предоставляют согласованную информацию.

Модель разделения функций можно также использовать в рамках работы районной психиатрической бригады, при этом одного ее члена назначают вести пациента с расстройством личности при поддержке со стороны остальных членов бригады, если в этом будет необходимость. Чтобы выполнять такую роль, этот специалист должен получить специальную подготовку, ему необходимы регулярные консультации (супервизия) и доступ к соответствующей поддержке для каждого пациента во время кризисной ситуации. В частности, психиатр и члены районной бригады должны планировать и согласовывать (в соответствии с программным подходом к помощи) необходимые действия во время кризисного состояния, включая путь к госпитализации в стационар, доступ к старшему врачу для оценки суицидального риска и риска для других людей и обсуждение клинических проблем. Маловероятно, что врачи районной бригады будут иметь доступные ресурсы для проведения эффективного лечения совершенно без посторонней помощи, поэтому нельзя недооценивать полезные аспекты качественного ведения пациента для использования им услуг, а также функции межличностных отношений.

Консультация / консультативная психиатрия

Рассматриваемая модель занимает среднее положение между моделью разделения функций и моделью специализированной бригады. Пациентов продолжают лечить районные психиатрические бригады, членов которой консультируют в отношении лечебных вмешательств более опытные практические специалисты либо на регулярной основе, либо посредством обсуждения клинического случая, что позволяет им продумать текущее лечение. Это, возможно, дает определенные преимущества, поскольку способствует повышению квалификации членов районной бригады, облегчает интеграцию полного лечебного плана в одной отдельной бригаде и позволяет ее членам поддерживать проблемных пациентов в сообществе, не чувствуя себя неквалифицированными работниками. Но есть и некоторые недостатки: остается неясным, кто на самом деле мог бы быть “высококвалифицированным специалистом”, где они получили квалификацию специалиста и какой опыт в лечении расстройств личности у них есть. Подготовка в соответствии с конкретной моделью психотерапии является недостаточной, особенно для пациентов с сопутствующими расстройствами. В течение нескольких лет пациентов с расстройствами личности в основном лечили районные психиатрические бригады, поэтому некоторые их члены могут быть гораздо опытнее в ведении пациентов (если не в лечении), чем консультировавшие “высококвалифицированные специалисты”. Кроме того, консультативная бригада не несет никакой ответственности за пациента, она как бы сама себя назначает, всячески выказывает свое превосходство и не проявляет внимания к нуждам тех, кого она призвана поддерживать. Естественно, подобное отношение вызывает чувство обиды. Однако если консультативная модель точно разработана и правильно реализуется, она, вероятно, является важным компонентом помощи при расстройствах личности и может иметь практическое преимущество, поскольку ее легко создать за незначительные дополнительные средства.

Модель специализированной бригады

В соответствии с этой моделью формируется группа специально подготовленных специалистов-практиков, которые работают сообща (хотя они могут делить свои роли), чтобы оказывать специализированную помощь. Есть несколько аргументов в пользу этого подхода. Во-первых, отдельные сообщения сотрудников районных психиатрических бригад свидетельствуют о том, что много времени им приходится уделять ведению пациентов с расстройствами личности. Возможно, поэтому экономически целесообразно перераспределить существующие ресурсы врачей, создать специализированную службу и объявить, что для организации лечения проблемных больных их следует переводить из районных психиатрических бригад в специализированную бригаду. Во-вторых, данные испытаний по оценке эффективности различных методов лечения свидетельствуют о том, что специализированные службы достигают более благоприятных результатов, чем общие службы. В-третьих, можно существенно сократить показатели выбывания (отказ от помощи). В-четвертых, повышается уровень знаний специалистов, и они приобретают умения и навыки, которые могут поддерживаться в группе коллег, поскольку бригада выполняет такие функции, как лечение, теоретическое обучение и тренинг. Наконец, группа специалистов может устанавливать необходимые связи с родственными службами, такими как агентства по обеспечению жильем, службы социального обеспечения, службы пробации и судебные учреждения, бригады по оказанию помощи пациентам после выписки из больницы, местные агентства поддержки и добровольные организации.

Пациенты должны чувствовать, что специалисты, ответственные за оказание им помощи, общаются часто и эффективно, вместе добиваются успехов и четко соблюдают границы лечения. Как и в модели разделения функций, члены специализированной бригады разделяют свои обязанности. Один член бригады может проводить индивидуальную психотерапию, а в это время другой в основном представляет интересы пациента (от его имени) в судах, агентствах по обеспечению жильем, в социальных службах, третий проводит психиатрическое лечение. В хорошо функционирующей бригаде все работают сообща и обмениваются информацией, что позволяет подкреплять вмешательства и ведение пациента всеми видами биологической, психологической и социальной помощи. При таком подходе, вероятно, удается избежать многих проблем, присущих моделям индивидуально работающего врача и разделения функций, реализуемым самостоятельно работающими специалистами. Однако, как и в модели разделения функций, существенное значение имеют хорошие рабочие отношения между членами бригады и тесное сотрудничество, чтобы лечение было последовательным и проводилось в соответствии с согласованными протоколами.

Некоторые специализированные бригады используют так называемую модель обмена навыками оказания помощи (Tyrer, 2000), в соответствии с которой каждый член бригады усваивает знания и умения других ее членов, как минимум, на базовом уровне. Поэтому в бригаде уровень квалификации ее сотрудников достаточно высокий, и в случае необходимости возможна замена любого отсутствующего специалиста. Это напоминает модель, обычно используемую в интенсивной аутрич-работе, когда весь персонал в равной степени владеет специальными знаниями и умениями (Burns & Guest, 1999). Модель обмена навыками оказания помощи позволяет избежать соперничества между специалистами разного профиля, но работа в соответствии с этой моделью требует доверия, хорошего управления и руководства, особенно в том случае, если разные специалисты получают разную зарплату.

Чтобы гарантировать, что в бригаде будут реализовываться согласованные вмешательства и протоколы, необходимо соответствующее руководство. Поэтому бригада должна быть готова возложить обязанность руководить на одного из ее членов, а он в свою очередь должен взять на себя роль руководителя. Внутреннее соперничество в бригаде неизбежно приведет к противоречиям, поскольку отдельные ее члены будут активно пытаться расширить свое влияние. Для эффективной бригадной работы естественное стремление какого-либо одного человека внести личный вклад должно быть подчинено целям всей бригады. Чтобы достигнуть этого, необходим итеративный процесс принятия решения, а именно отдельные члены бригады вырабатывают единое мнение (консенсус), которого в дальнейшем будет придерживаться вся бригада. Новых сотрудников их коллеги ознакамливают с принципами работы бригады.

Мультидисциплинарный подход специализированной бригады не только позволяет избегать проблем. Он имеет существенные преимущества, особенно для пациентов с тяжелым расстройством личности, которые нуждаются в частой оценке риска, постоянном вовлечении в лечебный процесс, имеют многочисленные потребности, а также провоцируют выраженные реакции контрпереноса. Неприятие персоналом пациентов с расстройствами личности обычно подрывает процесс лечения и приводит к тому, что они совершают неадекватные действия (Gabbard, 2001). Уделяя должное внимание контрпереносу, можно снижать вероятность непрофессионального поведения, адекватно оценивать риск (например, степень опасности) и обогащать информацией лечебное вмешательство. Бригадный подход позволяет защититься от чрезмерной вовлеченности какого-либо одного индивида. Кроме того, модель бригадной работы создает потенциал для конструктивной и правильной в клиническом отношении реализации программного подхода к медицинской помощи.

В рамках описанных организационных подходов и методов обслуживания имеются некоторые особенности ведения пациентов, которые требуют обсуждения.

Оценка

Возможно, наиболее серьезной ошибкой в понимании влияния расстройства личности в клинической практике является неспособность распознавать его наличие в тех случаях, когда на первый план больше выступают другие психические расстройства, обычно считающиеся единственной патологией. Специалисты не могут понять, почему применяемые вмешательства не дают ожидаемых результатов. Дело в том, что они не учитывают сопутствующее расстройство личности, которое встречается достаточно часто. Большинство в популяциях лиц, обращающихся в клиники неотложной психиатрической помощи, живущих в общежитиях для бездомных, пользующихся неотложной психиатрической помощью с многочисленными госпитализациями, содержащихся в тюрьме и на пробации, имеют какое-либо расстройство личности (Singleton et al, 1998). Важно распознавать его на фоне другого психического расстройства, поскольку расстройство личности, как показали результаты последних исследований, является существенным фактором риска проявлений насилия при психозе (Moran et al, 2003b).

В настоящее время оценка личности должна быть частью диагностического психиатрического интервью, однако до сих пор в клинической практике нет надежного метода диагностики расстройства личности. Полное клиническое обследование должно включать оценку симптомов психического расстройства наряду с оценкой основных характеристик личности.

Вставка 3. Выявление основных симптомов для клинической оценки типа личности

· Эмоциональная дисрегуляция: тревожность, эмоциональная лабильность.

· Подавленность: проблемы в интимной жизни, узкий диапазон выражения эмоций.

· Диссоциальное поведение: бессердечие, отвержение.

· Склонность к навязчивостям: аккуратность, методичность, точность.

Westen (1997) отмечает, что во время клинической беседы врачи полагаются на данные наблюдения и сообщения пациентов о близких взаимоотношениях. Поэтому неизбежно надежность полученных данных будет низкой, но ее можно повысить. Во-первых, врачи должны в принятом порядке оценивать четыре сферы, обязательные для диагностики расстройства личности: симптомы, межличностные взаимоотношения, социальное функционирование, включая профмаршрут, а также внутренний, духовный мир пациента. Во-вторых, следует побеседовать с человеком из ближайшего окружения пациента, чтобы выяснить уровень самооценки пациента, неадекватность которой может быть обусловлена психическим заболеванием и нарушениями функционирования личности.

Хотя оценка измерений и характерных черт личности получила поддержку со стороны специалистов, ее до сих пор трудно реализовать в стандартной клинической практике, и комбинация клинически обоснованного подхода с использованием либо полуструктурированного интервью, либо анкетных скрининговых оценок может быть более практичной. Количественные оценки характерных черт (Costa & Widiger, 1994; Livesley & Jackson, 2000) имеют большое значение для понимания личности и могут быть полезными при обследовании, поскольку от них зависит качество ведения пациентов. Для клинического вмешательства имеют непосредственное значение четыре измерения высшего порядка (вставка 3). Эмоциональную дисрегуляцию можно оценивать по таким показателям, как быстрое изменение настроения после минимальной стимуляции, интенсивные эмоциональные реакции, внезапные вспышки гнева и чрезмерная раздражительность; подавленность — по тревоге во время интимных отношений, узкому диапазону выражения эмоций, чрезмерной уверенности в себе и недостаточно выраженному чувству принадлежности; диссоциальное поведение — по эгоцентризму, эксплуатации, высокомерию, безответственности и неуважению к потребностям других людей; склонность к навязчивостям — по аккуратности, методичности, расчетливости и чрезмерной добросовестности.

Невозможно дать окончательные рекомендации относительно оценочных показателей. В настоящее время нет хороших скрининговых инструментов, доступных врачам, которые можно было бы использовать в повседневной практике и которые бы надежно выявляли основные признаки расстройства личности. Однако в последнее время этой теме уделяется больше внимания, и консенсус относительно адекватных количественных оценок, по-видимому, будет достигнут в недалеком будущем. Скрининговые инструменты будут доступны, а последнее предварительное сообщение о сокращенной версии Стандартизированной оценки личности (Mann et al, 1981), включенной в Краткое структурированное интервью, свидетельствует о ее полезности в повседневной клинической практике (Moran et al, 2003a).

В клинической практике основная роль квалифицированного специалиста — составить развернутое заключение, понятное для него, для пациента и для членов лечебной бригады. Полезно придерживаться следующей формы: следует описать факторы уязвимости (генетические, средовые, наличие патологических изменений оси I, анамнез жизни), оценить сильные и слабые стороны личности с учетом проявлений поведения и психодинамических процессов, в логической последовательности привести доводы о том, как эти различные факторы взаимодействуют, создавая тем самым проблемы и вызывая психопатологическую симптоматику, а также наметить путь для эффективного лечения с иерархией целей и указанием факторов, которые могут ему препятствовать.

Вовлечение пациентов

Наиболее распространенными осознанными причинами, по которым пациенты отказываются от лечения и посещения сеансов психотерапии, они считают разочарование в нем, отсутствие социальной поддержки и материально-технические трудности, усложняющие посещение специалиста (Gunderson et al, 1989). Вовлечение в лечение — ключ к успешному результату, поэтому необходим конструктивный и последовательный диалог между пациентами и врачами; даже когда кажется, что пациенты участвуют в лечебном процессе, мотивация быстро меняется, иногда в течение дня, затрудняя их участие в конструктивном диалоге. В какой-то момент они требуют помощи, а в следующий — отвергают ее, поэтому врачи вынуждены выписывать их преждевременно. Чтобы вовлечь пациентов в лечебный процесс, необходимо конструктивно обсудить любые размолвки и разрыв отношений, когда бы они ни возникли, и постепенно восстановить терапевтический альянс на более высоком уровне доверия.

Формирование взаимоотношений и рабочего альянса — наиболее важный аспект процесса вовлечения; некоторые аспекты организации лечения, которые побуждают к участию и удерживанию в процессе лечения, приведены во вставке 4.

Вставка 4. Меры по вовлечению пациента

в лечебный процесс и удерживанию в нем

· Наметить путь приема на лечение и выдать листок с информацией о программе и ее правилах.

· Стабилизировать социальные аспекты помощи, например обеспечение жильем и пособием.

· Гарантировать, что лечебный центр легко доступен для пациента и что своевременные посещения приемлемы как для пациента, так и для членов бригады.

· Cформулировать согласованные краткосрочные цели и составить общий план лечения.

· Определить и согласовать роли специалистов психиатрического и другого профиля (например, должностных лиц, осуществляющих надзор за условно осужденными), оказывающих помощь пациенту.

· Сосредоточить свою работу на составлении развернутого заключения.

· Помогать пациенту на раннем этапе лечения распознавать появление чувства неудовлетворенности и разочарования и находить способы его ослабления.

Согласованность

Одной из причин, по которой лица с расстройствами личности создают множество проблем при лечении, является их безалаберность и несогласованность действий тех, кто вовлечен в процесс лечения. С психодинамической точки зрения несогласованность возникает тогда, когда в бригаде происходит “расщепление”. Полагают, что оно может быть вызвано нескольким причинами, поэтому важно попытаться установить его смысловое значение. Иногда внешне проявляемое расщепление может быть следствием плохой коммуникации в бригаде, в других случаях — репрезентацией внутренних процессов пациента. Расщепление у психотерапевтов или у членов бригады может быть также вызвано их собственными неразрешенными переносами и практически не требует никаких действий в отношении пациента. Различные причины расщепления требуют применения различных вмешательств. Расщепление, возникающее в контексте неразрешенных переносов, требует работы с членами бригады, а не с пациентом; расщепление, являющееся следствием проекций пациента, требует клинического обсуждения в бригаде с последующей беседой с больным.

Ограничение количества людей, вовлеченных в процесс оказания помощи, лицами с четко установленными ролями и задачами снижает шансы возникновения несогласованности. По-видимому, согласованность действий усиливается при использовании модели либо специализированной бригады (при условии сплоченности бригады, что улучшает уровень взаимной поддержки), либо разделения функций с эффективным сотрудничеством в рамках тщательно разработанного лечебного плана с учетом программного подхода к оказанию помощи.

Стабильность

Придерживаясь политики, согласно которой в лечении должно участвовать минимальное количество специалистов, целесообразно также избегать изменений в составе персонала, если это возможно. Особенно это касается лечения лиц с пограничным расстройством личности, у которых при замене специалиста пробуждается чувство утраты, покинутости или отчаяния, что обычно было свойственно их взаимоотношениям в прошлом (Gunderson et al, 1996). Желательно отдавать предпочтение лицам старшего возраста, проработавшим на своей должности в течение длительного времени. В контексте современных рабочих соглашений обычно это практические врачи-консультанты, в идеале — психотерапевты-консультанты с навыками лечения расстройств личности. К тому же опытные врачи обычно способны справляться со сложными проявлениями расстройства личности, свойственными этой категории пациентов.

Адекватная стационарная помощь

Уже давно среди специалистов, работающих в стационаре, бытует мнение, что людей с расстройствами личности не следует допускать в больницу. Клинический опыт свидетельствует о том, что во время пребывания в стационаре они создают ситуации, затрудняющие их выписку, нередко они регрессируют (хотя эмпирические данные об этом ограниченные (Gabbard et al, 2000)), а опасность, которую они представляют и которая послужила причиной их госпитализации, на самом деле может возрастать из-за сильного эмоционального возбуждения, провоцируемого обстановкой отделения. Однако все не так просто. Эта сформировавшаяся точка зрения врачей-клиницистов, возможно, должна иметь большее отношение к их подготовке, чем к клиническим результатам. Получены данные о том, что пациенты с сопутствующим психическим заболеванием и расстройством личности фактически имеют лучшие результаты, если программа помощи ориентирована на стационарное лечение, тогда как лица с психическими расстройствами без личностной патологии при таком режиме достигают худших результатов (Tyrer et al, 1994). Некоторым пациентам нельзя отказывать в стационарном лечении. На самом деле оно нередко требуется по клиническим показаниям (вставка 5) и в этом случае его следует хорошо организовать (вставка 6).

Получены также данные о том, что люди с расстройствами личности, которых вели по месту жительства, оказывая им интенсивную помощь, демонстрировали антисоциальное расстройство чаще, чем лечившиеся в стационаре (Gandhi et al, 2001). У лиц с расстройствами личности меньше, чем у других людей, объектов привязанности и тех, кто оказывает поддержку по месту жительства (Tyrer et al, 1994), а районных бригад, которые могут обеспечить определенный уровень поддержки и необходимого лечения, когда функционирование начинает нарушаться, мало. В трех рандомизированных испытаниях с участием более 900 пациентов были воспроизведены различные варианты исходов (Tyrer & Simmonds, 2003), чем нельзя пренебрегать.

Вставка 5. Показания для стационарного лечения

· Необходимость применения кризисного вмешательства, особенно для снижения риска совершения самоубийства или проявления агрессии по отношению к другим людям.

· Сопутствующее психическое заболевание, например депрессия или кратковременный психотический эпизод.

· Беспорядочное поведение, подвергающее опасности пациента и терапевтический альянс.

· Необходимость стабилизировать лекарственную терапию.

· Необходимость пересмотреть диагноз и план лечения.

· Полная оценка риска.

Вставка 6. Поступление в стационар

Поступление в общее психиатрическое отделение должно быть:

· неформальным, при этом вопрос о поступлении и выписке должен решать пациент;

· запланировано с конкретными целями, согласованными между пациентом, психиатром и сестринским персоналом;

· организовано в соответствии с четким договором с сестринским персоналом;

· краткосрочным, ограниченным во времени и с четкой целью: пациент может быть выписан, если цели госпитализации не достигнуты.

Оценка риска

В настоящее время оценка риска (вставка 7) — это стандартный аспект программного подхода к помощи, причем такая оценка особенно важна при расстройствах личности. Не стоит оставлять без внимания любые текущие мысли о самоубийстве или о причинении вреда другим людям, а также любые инциденты в прошлом. Все они требуют специальной оценки. Следует тщательно и подробно описывать особенности контекста и факторы межличностных отношений, связанные со значимыми событиями в прошлом, и обязательно учитывать их при разработке текущего лечебного плана и при планировании психотерапевтического лечения. Затем необходимо выбрать метод, который позволит справляться с каждым фактором риска; персонал должен согласовать, кто будет контролировать выполнение каждого компонента плана и кто будет наблюдать и фиксировать изменения, происходящие в состоянии пациента.

Вставка 7. Оценка риска

При оценке любого риска необходимо учитывать следующее:

· возможные спусковые факторы;

· эмоциональные предвестники;

· острый или хронический риск;

· употребление алкоголя и(или) других психоактивных веществ;

· кто с риском — риск общий или конкретный;

· интенсивность, например бред или его отсутствие, степень выраженности эмоционального расстройства (безнадежность);

· намерения;

· уровень намерений и прежние попытки;

· реакция интервьюера / бригады, например страх.

Характеристики практического врача

Не каждый специалист может лечить пациента с расстройством личности. Необходимо учитывать квалификацию, опыт, установки и способность психиатра или другого специалиста в области охраны психического здоровья формировать и поддерживать взаимоотношения. В нескольких исследованиях по изучению эффективности психотерапии (хотя не специально при лечении расстройств личности) высказывалось предположение о том, что поведение психотерапевтов, особенно их гибкость и компетенция, влияет на результат даже при проведении лечения в соответствии с руководством (Shaw et al, 1999). Вероятно, умение психотерапевта формировать и поддерживать взаимоотношения может быть определяющим фактором в удерживании пациента в лечебном процессе и в достижении его результата.

Лечение расстройств личности основывается на формировании межличностных отношений, и личность психотерапевта может благоприятно или неблагоприятно влиять на личность пациента (предположение, которое слабо подтверждается данными научных исследований). Данные исследования, в котором у 67% пациентов были расстройства оси II, свидетельствуют о том, что отношение и родителей пациентов, и родителей психотерапевтов в раннем возрасте влияет на психотерапевтический процесс, который в свою очередь отражается на результате (Hilliard et al, 2000).

Данные, хотя и ограниченные, свидетельствуют о том, что некоторые психотерапевты достигают более благоприятных результатов, чем их коллеги (Blatt et al, 1996). В исследовании по изучению злоупотребления психоактивными веществами (Project MATCH Research Group, 1998), в котором у многих участников было сопутствующее расстройство личности, выявлено, что 4 из 80 психотерапевтов давали существенный эффект психотерапевта в виде неблагоприятных результатов, хотя один психотерапевт продемонстрировал гораздо лучшие результаты (Najavits & Weiss, 1994). Это варьирование может зависеть от характеристик психотерапевта и межличностных отношений, а не от технических навыков и обычно более заметно при лечении расстройств личности, когда формирование терапевтического союза между специалистом и пациентом имеет большое значение, если пациента необходимо не только вовлечь в лечебный процесс, но и заставить удерживаться в нем. Gunderson полагает, что слабые, тонкие, так же как и контролирующие, специалисты явно противопоказаны при пограничном расстройстве личности (Gunderson et al, 2001: p. 253). Stone уверен, что пациенты с пограничным расстройством личности “добиваются того, чтобы привести нас к нашему общему, человеческому знаменателю, с тем, чтобы трудно было придерживаться жестко определенной психотерапевтической системы. Они вынуждают нас измениться и стать не догматичными, а прагматичными” (Stone, 1990). Но результаты исследований свидетельствуют о том, что прагматичный подход к устранению кризисных ситуаций и поддерживающей работе, или “пожаротушению”, неэффективен (Bateman & Fonagy, 1999). Поэтому психиатр должен, самое меньшее, оставаться уравновешенным, квалифицированным и компетентным несмотря на провокацию, тревогу и принуждение к нарушению границ. Rozenkrantz и Morrison (1992) пришли к заключению, что психотерапевты с высоким уровнем соблюдения границ успешно работают с пациентами с пограничным расстройством личности. Остается выяснить, всех ли врачей можно обучить формированию многих из этих характеристик и одинаково успешному лечению пациентов.

Профессиональная подготовка

Сегодня большое внимание уделяется обучению и непрерывному профессиональному усовершенствованию. Поскольку современная стандартная подготовка психиатров вряд ли дает им необходимые знания и умения для адекватного лечения пациентов с расстройствами личности, необходимо дальнейшее повышение квалификации. Однако в настоящее время нет единого мнения относительно того, какие дополнительные навыки являются адекватными и как их формировать. Хотя Министерство здравоохранения предлагает полезные рекомендации в рамках “Системы подготовки квалифицированных врачей” по вопросам подбора кадров, ведущих специалистов и руководителей клинических подразделений, многие официально утвержденные профессиональные знания и навыки являются общими и лишены специфичности (Department of Health, 2003). Врачей следует обучать методам обследования, специфического лечения, кризисным вмешательствам и другим видам профессиональной деятельности, чтобы они компетентно выполняли свои обязанности. Этого можно достигнуть только благодаря национальной программе профессиональной подготовки всей рабочей силы преимущественно на рабочих местах. Только после этого пациенты с расстройствами личности получат и доступ к лечению, и лечение, в котором они нуждаются и которого заслуживает общество.

ЛИТЕРАТУРА

Вопросы с множественным выбором

1. Пациенты с расстройствами личности:

а) получают достаточную помощь в существующих психиатрических службах;

б) могут исключаться из учреждений на сомнительных основаниях;

в) обычно обращаются за лечебной помощью;

г) считают, что психиатры используют принуждение и являются представителями системы общественного контроля;

д) чаще являются выходцами из стран афро-карибского бассейна.

2. Эффективные модели помощи пациентам с расстройствами личности включают:

а) специалистов, которых наспех сводят, выражаясь метафорически, в вынужденный брак;

б) скоординированное разделение ролей;

в) создание специализированных бригад, члены которых владеют специальными знаниями и умениями;

г) врача, индивидуально работающего с пациентами с расстройствами личности кластеров А и В;

д) проведение необходимого лечения.

3. Модель специализированной бригады:

а) позволяет решать многие проблемы, связанные с моделью разделения функций;

б) позволяет уделять особое внимание реакциям контрпереноса;

в) наиболее эффективная;

г) может включать модель обмена навыками;

д) требует хорошего руководства, чтобы гарантировать лечение в соответствии с протоколами.

4. К основным характеристикам качественного ведения пациентов с расстройствами личности относятся:

а) тщательное клиническое обследование;

б) надлежащий доступ к стационарному лечению;

в) лечебные планы, утвержденные лечебной бригадой в одностороннем порядке;

г) привлечение врачей с авторитарными установками, чтобы гарантировать соблюдение границ в процессе лечения;

д) поддержание согласованности действий участников лечебного процесса.

5. Пациентам с расстройствами личности:

а) стационарное лечение в психиатрических отделениях противопоказано;

б) при ухудшении их состояния районные бригады редко могут поддерживать надлежащий уровень помощи;

в) в сочетании с антисоциальным поведением помощь чаще оказывается по месту жительства, а не в стационаре;

г) оценка риска имеет ограниченную ценность;

д) лучше подходят психотерапевты с высоким уровнем соблюдения границ, чем слабые или контролирующие.

Ответы на вопросы с множественным выбором