Sameer P. Sarkar — судебный психиатр-консультант в Бродмурской психиатрической больнице для душевнобольных преступников и сотрудник психотерапевтического отделения больницы. Он изучал право в университете Northumbria at Newcastle и в Гарвардской школе права и ввел право и этику в судебную психиатрию. Преподает этику судебной психиатрии психиатрам и специалистам в области охраны психического здоровья в двух лондонских медицинских школах. Высказанные мнения принадлежат автору и не отражают мнения психиатрического траста западного Лондона, Бродмурской психиатрической больницы и подкомитетов этики и права Королевского колледжа психиатров, членом которых является автор статьи.

В психиатрической и психотерапевтической практике “границы” очерчивают личностные и профессиональные роли и различия, которые должны определять межличностные отношения пациента/клиента и специалиста. Границы защищают обе стороны от опасности. Автор описывает различные виды нарушения границ, возникающие в клинической практике, их последствия (как клинические, так и правовые), то, как специалисты могут избегать их и как медицинские учреждения должны на них реагировать. Он концентрируется на нарушениях сексуальных границ, потому что они чаще всего представлены в эмпирических исследованиях.

Термин “граница” в профессиональной работе употребляется для разграничения профессиональной и личностной идентичности. Это метафорический термин для определения структуры и рамок идентичности специалиста, указывающий не только на различия между ролями индивидуума и специалиста, но и на структурные различия, которые характеризуют межличностные встречи между неспециалистом и специалистом. Граница служит только одной цели — защищать от опасности тех, кто находится по обе ее стороны. Установление и сохранение границ помогает специалистам и пациентам оберегать свою идентичность и свои роли.

Поэтому нарушение границ следует понимать как нарушение безопасности взаимоотношений между пациентом и врачом. Обсуждая то, что может случиться, как это происходит и кто может пострадать (как в клиническом, так и в юридическом плане), я хочу показать читателям, как выявлять первые признаки “действий, ведущих к неприятностям” и что делать для того, чтобы избежать их. Я акцентирую свое внимание на нарушениях сексуальных границ не потому, что другие виды нарушения не причиняют вреда, просто они чаще всего были темой эмпирических исследований.

Получить точные эпидемиологические данные об этом чрезвычайно трудно. По-видимому, сообщается только о наиболее серьезных нарушениях границ; о мелких инцидентах и о менее существенных физических последствиях обычно умалчивают. Возможно также, что становятся известными не все случаи нарушения сексуальных границ, как и другие виды сексуальных домогательств; очевидно, жертвы не могут преодолеть чувство стыда и вины; кроме того, не исключаются ложные обвинения.

В Северной Америке проведено больше всего исследований по проблеме нарушения сексуальных границ. В исследованиях с участием медицинских работников на основании анкет установлено, что частота случаев нарушения сексуальных границ в отношении пациентов составляла 1–10%. Среди психиатров этот показатель колебался в пределах 2–6% в североамериканской (Gartrell et al, 1986) и австралийской (Quadrio, 1996) выборках. Поскольку анкетное исследование, по-видимому, подвержено систематической ошибке, полезно рассмотреть другие источники информации. Американская психиатрическая ассоциация исключает в среднем 10 психиатров в год за недопустимое сексуальное поведение с пациентом. В течение последних 10 лет это количество остается довольно стабильным (хотя, разумеется, наказаний — штрафы или временное аннулирование лицензии — за подобное поведение было гораздо больше). Приводимые североамериканские показатели “подтверждают аналогичный канадский опыт” (College of Physicians and Surgeons of Ontario, 1991).

Хотя Главный медицинский совет (General Medical Council — GMC) в Великобритании больше не публикует подробности о случаях, которые рассматриваются в Комитете по вопросам профессионального поведения, в прошлом ежегодно этот совет заслушивал примерно шесть случаев нарушения сексуальных границ, из них только в трех из них полученные сведения свидетельствовали против врача. При серьезном нарушении сексуальных границ врачом обычно аннулировали лицензию или исключали его из реестра. Результаты исследований по оценке распространенности (по данным анкет) нарушений сексуальных границ среди британских психологов были аналогичны полученным в исследованиях, проведенных в США (Garrett & Davis, 1998). Благотворительная организация в Великобритании, которая занимается клиентами, пережившими жестокое обращение со стороны специалистов, сообщила о том, что в 1998–1999 годах она получила 23 жалобы на психиатров и 60 на психотерапевтов (из которых только пять имели медицинское образование).

В США половина денег в случаях профессиональной небрежности расходуется на выплаты и вознаграждения, связанные с жалобами на сексуальные домогательства и близкие отношения (Pope, 1991; Garrett, 2002). Психиатрам в три раза чаще, чем психотерапевтам, предъявляли иск за врачевание в нарушение закона (Perr, 1989), однако результаты эпидемиологических исследований обычно свидетельствуют о том, что такая практика распространена и среди различных специалистов, занимающихся психотерапией (Borys & Pope, 1989). Конкретные данные о нарушении границ британскими психиатрами и психотерапевтами отсутствуют. Учитывая данные ранее упоминавшихся исследований, по-видимому, неправомерно было бы считать нарушения сексуальных границ феноменом, от которого у них есть иммунитет. Печально, что GMC больше не публикует данные о случаях профессиональных правонарушений и что Королевский колледж психиатров лишает доступа к анонимным записям о подобных случаях, касающихся его членов: такая информация была бы полезной при проведении стажировки.

Вставка 1. Потенциальные нарушения несексуальных границ

· Чрезмерное самораскрытие.

· Установление специального гонорара (низкий или бесплатное обслуживание).

· Продление времени оказания помощи (больше, чем первоначально согласовано).

· Деловые отношения, выходящие за рамки терапевтического альянса.

· Общение с пациентом.

· Обращение друг к другу по имени.

· Обращение с пациентом как с другом или наперсником.

· Прикасания или частые крепкие объятия.

В кодексе этики Канадской медицинской ассоциации записано: “Врач… будет добросовестно избегать использования взаимоотношений врач–пациент для удовлетворения своих эмоциональных, финансовых и сексуальных потребностей” (Canadian Psychiatric Association, 2002).

Нарушения границ составляют спектр проявлений поведения, которые классифицируются по их частоте и степени тяжести неблагоприятных последствий. Отдельные авторы разграничивают нарушение (причиняющее вред) границ и переход границ (не причиняющий вреда) (Gutheil & Gabbard, 1993). Трудность такого разграничения заключается в том, что переход границ может повторяться и со временем трансформироваться в формы поведения с нарушением границ; кроме того, неясно, кто будет решать, причинило поведение вред или нет. Например, являются ли формы поведения, перечисленные во вставке 1, нарушением границ, переходом границ или обычными аспектами конкретной формы психотерапии?

В документе Колледжа, отчете совета “Уязвимые пациенты, уязвимые врачи” (Vulnerable Patients, Vulnerable Doctors, Royal College of Psychiatrists, 2002), подчеркивается, что вред определяется значением поведения врача для пациента, а не его намерениями.

Психологические механизмы, которые приводят к нарушению границ, сложны и неизбежно подвергаются влиянию сознательных и бессознательных факторов как у врача, так и у пациента. В отчете совета Колледжа подчеркивается уязвимость как врача, так и пациента; уязвимость обычно присутствует в клинических отношениях, обязательно включающих формирование интимного пространства, при этом один человек в значительной степени зависит от другого. Что касается обеих сторон, это, по-видимому, запускает сознательные воспоминания у лиц, опекающих больных, и у опекаемых (или нет), а также бессознательные ассоциации, идентификации и фантазии о взаимоотношениях между первыми и вторыми.

Я считаю ключевым различие между “кто-есть” идентичности личности врача и “что-есть” его профессиональной идентичности. Перенос и контрперенос сталкиваются и взаимодействуют вокруг этого различия как положительно, так и отрицательно. “Кто-есть” врача влияет на его “что-есть”; естественно, пациентам любопытно знать о его “кто-есть”. Заманчиво использовать “кто-есть”, чтобы для видимости создать более ценные для пациента клинические отношения; но в конечном счете терапевтическим фактором для пациента является “что-есть”. Долг врачей — анализировать бессознательные и предсознательные желания пациента знать не только их профессиональную, но и личностную идентичность. Идентичность личности врачей может способствовать формированию и сохранению их профессиональной идентичности, но им и только им отвечать за разграничение двух идентичностей и сохранять их, по меньшей мере, в пределах терапевтической системы.

Я приведу два вымышленных описания нарушения границ, чтобы наглядно продемонстрировать различные типы и возможные психодинамические механизмы.
В каждом сценарии участвует мужчина-врач и пациентка, это отражает тот факт, что чаще всего сообщается о неправомерном поведении врачей-мужчин. Очевидно, нельзя сказать, что женщинам-врачам не свойственно такое поведение. Чаще всего серьезные нарушения границ совершают врачи-мужчины пожилого возраста с высоким уровнем профессиональной подготовки и пользующиеся большим уважением. Кроме того, со временем они обычно повторяют такое поведение.

Сценарий 1. “Легкое” нарушение границ

После смерти мужа А. долго болела, затем по два раза в неделю проходила психотерапию у врача Б. Она не умеет водить автомобиль, поэтому ей сложно приходить на сеансы вовремя. Врач Б. с готовностью соглашается продлевать время работы, чтобы компенсировать ее задержки. В дальнейшем в периоды между сеансами она начинает вести длинные телефонные разговоры, чтобы обсудить свое чувство одиночества и покинутости. Кроме того, она рассказывает ему о трудностях, которые у нее возникли с адвокатом в связи с имуществом ее мужа, и спрашивает, не знает ли он хорошего адвоката, который не был бы таким “жадным и трудным”. Во время одного из сеансов врач Б. рассказывает ей о том, что его церковь имеет хорошее сообщество, которое поддерживало его после смерти жены. Он побуждает пациентку А. встретиться с ним возле церкви после службы.

Чрезмерное самораскрытие можно считать незначительным фактом, но оно также является началом размывания границ между профессиональной идентичностью и идентичностью личности. Если у пациента нет выраженного расстройства, ему любопытно больше узнать о человеке, которому он доверяет важные сведения о себе. Неизменно это любопытство не имеет почти ничего общего с реальной идентичностью врача, а имеет более глубокие, бессознательные мотивы. Если психотерапевт проявит слишком большой интерес к тому, чтобы она раскрыла его “кто-есть”, она будет подвергать риску его “что-есть”. Умение отказать себе в самораскрытии перед лицом внешне безопасного “зондирования” — сложный и тонкий профессиональный навык, которому необходимо постоянно уделять внимание (Yalom, 1989: pp 68–86), поскольку его довольно легко утратить.

Сценарий 2. Грубое нарушение границ

Врач В. приближается к завершению своей стажировки по специальности. К нему направили молодую пациентку Г., у которой кроме выраженного расстройства личности отмечается преходящее расстройство настроения. Она была направлена на лечение после серьезной суицидальной попытки. Во время психотерапии состояние пациентки меняется и приближается к стойкому гипоманиакальному эпизоду, во время которого она становится чрезмерно фамильярной, обольстительной и постоянно приглашает врача на обед. Она также “заставляет” врача признаться в том, что он одинокий и после разрыва отношений со своей последней подругой живет один. Врач В. ждет до тех пор, пока состояние пациентки Г. не стабилизируется, и после прекращения терапии принимает ее приглашение на обед. После нескольких стаканов вина по обоюдному согласию они совершили половой акт. Их отношения не прерываются, хотя А. проходит психотерапию у другого врача.

В сценарии 2 описывается случай нарушения сексуальных границ, возможно атипичный, поскольку врач является стажером. Однако он вполне типичный, поскольку пациентка крайне уязвима и нуждается не только в ком-то, чтобы зависеть от него, но и в ком-то, чтобы злиться на него. Пограничное расстройство личности чаще отмечается у лиц, в прошлом подвергавшихся сексуальной эксплуатации; оно также ассоциируется с гневом и эмоциональной дисрегуляцией. Можно было бы предвидеть, что пациентка будет идеализировать психотерапевта, и эта идеализация будет иметь сексуальный компонент, если в прошлом она подвергалась жестокому сексуальному обращению. Идеализация — это психологическая защита от клеветнических измышлений и ярости, о которой врач, по-видимому, совершенно не знал. Предположительно из-за собственных потребностей он принимал идеализацию за чистую монету и пользовался ею, чтобы чувствовать себя лучше (и, возможно, бессознательно отомстить своей последней партнерше).

Этот сценарий в определенной степени также иллюстрирует то, что неправомерное сексуальное поведение по отношению к пациентке обычно является едва различимым и постепенно усиливающимся феноменом, а не единичным сексуальным преступлением. Simon (1995) назвал это “проторенной дорогой” или “скользким склоном” (вставка 2).

Вставка 2. “Скользкий склон”`или “проторенная дорога” (Simon, 1995)

· Нейтралитет психотерапевтов постепенно превращается в “маленькие” слабости.

· Психотерапевт и пациент называют друг друга по имени.

· Во время сеансов психотерапии меньше времени уделяется лечению и больше общению.

· С пациентом обращаются как с “особенно важным” или как с наперсником.

· Психотерапевт самораскрывается, обычно сообщая сведения о текущих личных проблемах и сексуальных фантазиях о пациенте.

· Психотерапевт начинает прикасаться к пациенту, постепенно переходя к крепким объятиям.

· Психотерапевт приобретает контроль над пациентом, обычно манипулируя переносом и неосмотрительным назначением лекарственных препаратов.

· Контакты происходят не только во время лечения.

· Сеансы психотерапии переносятся на конец рабочего дня.

· Время сеансов психотерапии затягивается.

· Психотерапевт прекращает выписывать счета пациенту (в Национальной службе охраны здоровья платежи за это не положены).

· Психотерапевт и пациент выпивают / обедают после сеансов; начинается назначение свиданий.

· Формируются сексуальные отношения между психотерапевтом и пациентом.

Серьезные нарушения границ неэтичны и в некоторых юрисдикциях противозаконны. Большинство профессиональных организаций считают, что нарушения сексуальных границ неэтичны, и четко формулируют это в своих этических кодексах или, как минимум, в кодексах профессионального поведения (например, вставки 3 и 4). Сексуальные отношения с пациентами конкретно запрещаются только в клятве Гиппократа, в которой утверждается:

“В какой бы дом я ни вошел, я войду для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами”.

Вставка 3. Кодекс медицинской этики Американской медицинской ассоциации (пересмотр 2001 года, раздел 8.14)

“Сексуальный контакт, который сопутствует взаимоотношениям врач–пациент, считается неправомерным сексуальным поведением. Сексуальные или романтические отношения между врачами и пациентами отвлекают внимание от целей взаимоотношений врач–пациент, приводя к злоупотреблению уязвимостью пациента, препятствуют объективной оценке оказываемой ему медицинской помощи и в конечном счете причиняют вред благополучию пациента. На сексуальные или романтические отношения между врачом и бывшим пациентом могут оказывать чрезмерное влияние прежние взаимоотношения врач–пациент. Сексуальные или романтические отношения с бывшим пациентом неэтичны, если врач использует или злоупотребляет доверием, сведениями, чувствами или влиянием, сформировавшимися во время прежних профессиональных отношений”.

© Американская медицинская ассоциация.
Перепечатано с разрешения

Вставка 4. Принципы медицинской этики Американской психиатрической ассоциации (2001 год: раздел 2:1)

“Требование, чтобы врач вел себя в соответствии с нормами в своей профессии и во всех поступках своей жизни, особенно важно в случае, если этот врач — психиатр, поскольку пациент обычно стремится вести себя так, как ведет себя психиатр, посредством идентификации. Далее, необходимая интенсивность лечебных отношений обычно активизирует сексуальные и другие потребности и фантазии как со стороны пациента, так и со стороны психиатра, снижая объективность, необходимую для контроля. Кроме того, свойственное взаимоотношениям врач–пациент неравенство может вести к эксплуатации пациента. Сексуальные контакты с настоящим или бывшим пациентом неэтичны”.

© Американская психиатрическая ассоциация. Перепечатано с разрешения

Психиатрия была первой медицинской специальностью, занявшей такую позицию по отношению к нарушениям сексуальных границ (Lazarus, 1995). В первом
издании книги “Принципы медицинской этики с аннотациями, особенно применимыми к психиатрии” (The Principles of Medical Ethics: With Annotations Especially Applicable to Psychiatry, American Psychiatric Association, 1972) утверждалось просто: “Сексуальные
отношения с пациентом неэтичны”. С тех пор текст несколько раз пересматривался, но по существу неэтичный характер таких отношений всегда выдвигался на первый план.

Американская медицинская ассоциация и Американская психиатрическая ассоциация утверждают, что сексуальный контакт с пациентом неэтичен. Канадская психиатрическая ассоциация (1988) четко утверждает, что “превращать отношения между врачом и пациентом в эротические неприемлемо ни при каких обстоятельствах и нельзя рационализировать их как психотерапию”. Далее в аннотациях к моральному кодексу Канадской психиатрической ассоциации утверждается, что:

“[психиатр] должен гарантировать, что [психотерапия] не приведет к эксплуатации во имя личной выгоды, независимо от того, будет ли она физической, эмоциональной, религиозной, финансовой, сексуальной или какой-либо другой… Безупречный психиатр всегда будет добросовестно поддерживать уважение к пациенту, распознавать проблемы, обусловленные переносом и контрпереносом, и адекватно анализировать и интерпретировать их” (Canadian Psychiatric Association, 2002).

Таким образом, они охватывают не только сексуальную эксплуатацию.

В Великобритании этические правила о границах предоставляет Главный медицинский совет, кроме того, они должны быть доступны в каждой профессиональной организации. Среди обязанностей врача GMC перечисляет лишь обязанность “избегать злоупотребления своим положением врача” (General Medical Council, 1994). Однако недавно пересмотренная GMC публикация “Качественная медицинская практика” (Good Medical Practice) конкретизирует это:

“В частности, вы не должны использовать свою профессиональную должность для того, чтобы устанавливать либо добиваться сексуальных или неправомерных отношений с пациентом или с кем-нибудь из его близких” (General Medical Council, 2001).

Колледж разработал собственную версию качественной медицинской практики — “Качественную психиатрическую практику” (Good Psychiatric Practice, Royal College of Psychiatrists, 2000), которая также запрещает неправомерные отношения с пациентом. В книге “Уязвимые пациенты, уязвимые врачи” (Vulnerable Patients, Vulnerable Doctors) также описывается качественная медицинская практика формирования клинических отношений и четко утверждается, что “интимные сексуальные отношения между врачом и пациентом совершенно неприемлемы” (Royal College of Psychiatrists, 2002: р. 23). Хотя никакие санкции не предусматриваются, однако при отсутствии писанного морального кодекса британских психиатров их можно использовать как документы.

Санкциями за неправомерное поведение могут быть исключение из профессиональной организации, временное аннулирование лицензии на врачебную практику, либо лишение права когда-либо заниматься такой деятельностью. Это обосновывается общей формулировкой: “плохая репутация врача или непрофессиональное поведение”. В последнее время в США в свете более агрессивной позиции, принятой Американской медицинской ассоциацией, врачи, обвиненные в сексуальном неправомерном поведении, подвергаются более суровым санкциям. Временное отстранение от должности затягивается, а отменяют такое решение нечасто. В США о подобном поведении также автоматически сообщается в Национальный банк данных о практических врачах, систему исходных данных по стране (закрытую для общественности), к которой обращаются все работодатели. Кроме того, по крайней мере в 18 штатах сексуальный контакт с пациентами даже с их согласия считается уголовным преступлением.

В Великобритании о нарушениях сексуальных границ могут сообщать или не сообщать в Главный медицинский совет, который обычно направляет дело в Комитет по вопросам профессионального поведения. Трасты не всегда устанавливают правила, в соответствии с которыми эта проблема непосредственно рассматривается. Любые нарушения границ неблагоприятно сказываются на целостности и непрерывности медицинской помощи и поэтому являются предметом для решений клинического руководства. Врачи, регулярно нарушающие профессиональные границы, могут также подпадать под положения о недобросовестном выполнении своих обязанностей, а жалобы на такое поведение будут приобщаться к аттестационным и юридическим материалам. С точки зрения закона врачей, вступающих в сексуальные отношения со своими пациентами, могут (редко) обвинять в уголовном преступлении, но чаще им предъявляют иск по делу о халатности. Положения, в которых описываются последствия, либо неопределенные, расплывчатые либо их вообще нет. В Великобритании отсутствуют согласованные обязательные требования к отчетности, поэтому несчастным пациентам приходится инициировать судебное преследование. Разумеется, половые акты без согласия пациентов остаются в сфере системы уголовного судопроизводства с его стандартными требованиями доказательности.

Нарушение границ причиняет вред пациентам, подрывая терапевтический процесс, и оскорбляет их, поскольку врачи трактуют их лишь как средство достижения своей цели. Существует очевидный дисбаланс власти врача и пациента, который может приводить к эксплуатации. При сексуальных отношениях причинение вреда происходит из-за параллелей с инцестом (Kardener, 1974) и опасности для пациента сделать реальными фантазии, связанные с переносом.

С точки зрения традиционной медицинской этики врачи, которые отбрасывают свою профессиональную идентичность для собственных потребностей, не способны уважать автономию тех, кому они обязаны помогать. Описанные Simon “действия, ведущие к неприятностям” не дают пациентам реального шанса выбрать свою роль в том, что происходит. Для пациентов, которых в прошлом опекающие их лица аналогичным образом принуждали к действию или выбору, это смерти подобно, потому что каждый половой акт между врачом и пациентом, скорее всего, совершается без согласия последнего. Отмечается отсутствие преднамеренности, понимания и добровольности, которое означает, что автономные полномочия пациентов настолько ограниченные, что предполагается явное “согласие”. Сомнительно, можно ли в полном смысле слова выразить согласие при отношениях, настолько явно несимметричных с точки зрения власти и зависимости; позволение, возможно, является более подходящим обозначением.

Точно установлено, что нарушение границ, особенно сексуальных, на самом деле вредит пациентам (Simon, 1995) и поэтому подрывает моральный долг врача приносить им пользу, а не вред. Возможные разновидности вреда приведены во вставке 5. В дополнение к непосредственному причинению вреда, например рецидиву заболевания или усугублению симптомов, есть косвенные неблагоприятные последствия — потеря доверия и неадекватность самооценки.

Нарушение сексуальных границ обычно приводит к внезапному прекращению психотерапии. Последний контакт со специалистом обычно вызывает отрицательные чувства, а приготовления к прекращению лечения редки. В одном исследовании выявлено, что в подобных ситуациях только 20% психотерапевтов направляют пациентов к другому врачу (Disch & Avery, 2001), а неспособность оказывать активную помощь вызывает не только чувство заброшенности, которой многие пациенты психотерапевта боятся, но также служит признаком того, насколько мало психотерапевты, имевшие половые акты со своими пациентами, на самом деле беспокоятся о них как о людях с нарушениями в психической сфере. Disch и Avery также выявили, что сексуальные отношения пациентов с врачами причиняют больший вред, чем со специалистами другого профиля, что свидетельствует о том, как много доверия теряется при таком поведении.

Вставка 5. Некоторые вредные последствия нарушения границ для пациентов

· Эмоциональное расстройство.

· Чувство стыда, страха и ярости.

· Чувство вины и самообвинение.

· Изоляция и чувство пустоты, отказ от врачебной помощи.

· Искажение когнитивных функций.

· Спутанность идентичности.

· Эмоциональная лабильность.

· Сексуальная дисфункция.

· Недоверие к специалисту, паранойя.

· Депрессия.

· Саморазрушающее поведение.

· Самоубийство.

Adshead выделяет и другое вредное последствие — потерю психотерапевта и своего лечения (G. Adshead, личное сообщение, 2002). Когда границы между пациентом и психотерапевтом разрушаются, у пациента часто нет никого, с кем он мог бы об этом поговорить, потеряв единственного человека, с которым он мог обсудить свои тревожные переживания. Помимо этого, психотерапевт неоднократно убеждает его в необходимости держать в секрете их запрещенные отношения, поскольку это может повлиять на его карьеру. Таким образом, на пациента возлагается обязанность что-то скрывать, чтобы оберегать благополучие психотерапевта. Такое бремя может быть непосильным для пациента, особенно если психотерапевт бессовестно принуждает его, используя свою агрессию или его зависимость.

Специалисты должны уважать принцип справедливости, чтобы честно лечить больных. Зная о том, что сексуальные отношения с пациентами в своей основе вредны, можно считать, что практические врачи, которые участвуют в них, лечат своих пациентов недобросовестно. Более того, на решения о характере медицинской помощи могут неблагоприятно влиять отношения, которые также несправедливы.

Simon (1995) утверждал, что серьезное нарушение границ, такое как неправомерное сексуальное поведение, не происходит совершенно неожиданно, как гром с ясного неба, как единичное событие, а скорее является кульминацией многих незначительных нарушений, которые психотерапевт позволяет себе со временем (вставка 2) и которые постепенно разрушают профессиональную идентичность.

Как психотерапевт вообще допускает нарушение границ? Из литературы известно, что некоторые пациенты имеют более высокий риск подвергнуться такой эксплуатации, чем другие (Kluft, 1990), особенно если они хаотически демонстрируют потребность в зависимости. Основная характеристика многих расстройств личности — неспособность обращаться за медицинской помощью и эффективно получать ее (Henderson, 1974), а флирт и обольщение представляют собой разновидность ложнозрелого стремления отрицать чувство физического и психологического одиночества и отказываться обсуждать отчаяние, вызванное восприятием себя как ненужного или как бесполезного для себя.

Противостоять идеализации бывает трудно. Перед лицом личных проблем психотерапевт может обращаться к пациенту за нарцисстической компенсацией или любовью. Однако влечение психотерапевта к пациенту
является токсическим или злокачественным типом “любви”, которая в глубине души не предусматривает благополучие другого. Поэтому психотерапевт должен быть подготовлен к такому типу профессиональной опасности и постоянно бороться с искушением, проявлять настороженность к побуждающим стимулам и риску нарушения границ как со своей стороны, так и со стороны пациентов. Это не всегда просто или ясно. Многие психотерапевты уверены в том, что они интуитивно знают, каковы границы и как их соблюдать. Никакой уровень профессиональной подготовки или школы психотерапии не застраховывают от этого. На самом деле “правонарушителями” чаще являются специалисты с высоким уровнем подготовки, проходившие персональную психотерапию и психоанализ и занимающие более высокие должности.

У психотерапевтов, которые злоупотребляют своим служебным положением для личной выгоды — эмоциональной, сексуальной или финансовой, — вступают в действие много психодинамических механизмов (вставка 6). Объяснения варьируются от эзотерических до обычных (Gabbard, 1994). Среди обычных — стресс и тяжелая утрата, тогда как более эзотерическое объяснение — перенос инцестного влечения и неправильная интерпретация жажды материнской заботы у пациента как увертюра сексуальных отношений, которые сочетаются с оживлением фантазий психотерапевта. Понимание пациента как идеализированной версии своей “самости”, смешение потребностей психотерапевта и пациента, фантазия о том, что любовь целебна, фрустрация, обусловленная контрпереносом (отвращать ненависть и возмущение), — все это считается нарушением границ во взаимоотношениях. Некоторые приписывают его “бунтарству” или гневу на учреждение, попытке освободиться от его архаических правил, а другие называют нарушение границ во взаимоотношениях “маниакальной защитой” от скорби по поводу их прекращения.

Среди эзотерических объяснений также есть “фантазия об исключении” (когда психотерапевт уверен в том, что он обладает иммунитетом от обвинения из-за своего “особого статуса”) и “мазохистская капитуляция”, возможно, уместно названная так из-за саморазрушающего влияния, которое такие действия могут оказывать на профессиональную идентичность. Полагают, что проективная идентификация является защитным механизмом, посредством которого врач позволяет досаждающему садисту-пациенту, обычно жертве инцеста, требовать все больше конкретных доказательств “любви”.

Некоторые механизмы могут быть специфическими или, по меньшей мере, более типичными для психотерапевтов-женщин. Один из них — это уверенность в том, что они “успокаивают скандального мужчину”. Кроме того, женщины-психотерапевты чаще подвергались жестокому обращению и эксплуатации в детском возрасте, которые могут бессознательно разыгрываться в форме агрессии в их взаимоотношениях с пациентами.

Вставка 6. Различные механизмы, возможные при нарушении границ

· Неправильная интерпретация переноса.

· Бессознательное возобновление разыгрывания стремлений к инцесту.

· Оживление фантазий.

· Фрустрация, связанная с контрпереносом.

· Протест против архаических правил учреждения.

· “Маниакальная защита” от скорби по поводу прекращения отношений.

· “Фантазия о своей исключительности”.

· “Мазохистская капитуляция”.

· “Успокоить скандального мужчину”

Gabbard (1994) и Schoener (1995) предложили классификацию врачей, ведущих себя оскорбительно по отношению к своим пациентам. Они делят их на категории на основе многих упомянутых механизмов и психических заболеваний, таких как биполярное аффективное расстройство и психоз. Вероятно, небольшая подгруппа врачей, ведущих себя жестоко, являются психопатами, и могут поступать по отношению к пациентам как хищники. Возможно также, что некоторые врачи этой категории имели опыт нарушения границ по отношению к себе, когда были студентами или с ними проводились сеансы психотерапии (Pope et al, 1979; Goodwin, cited in Lazarus, 1995)

Gabbard и Peltz (2001) описывают особенно “злокачественную” разновидность оскорбительных переживаний, когда границы нарушаются в условиях тренинга диады аналитик–кандидат. Авторы утверждают, что такое жестокое обращение лечебного учреждения может причинять огромный вред в отдаленном будущем, который они называют “отравлением источника” будущих поколений психотерапевтов. Механизм причинения вреда в этих особых ситуациях по сути такой же, как и при нарушении границ во взаимоотношениях врач–пациент, но он имеет особое значение, когда рассматриваются долгосрочные последствия.

Установить приемлемый механизм, который объясняет нарушения границ, опасно, поскольку после этого вступает в действие рационализация. Принадлежность партнеров к роду человеческому, близость, общее интимное пространство, благоприятная возможность — на все это традиционно возлагают ответственность сексуальные “правонарушители” в такой же мере, как и психотерапевты, ведущие себя оскорбительно по отношению к своим пациентам. Было время, когда психотерапию следовало прекращать, для того чтобы жениться на своей пациентке, а понятие “токсическая любовь” все еще употребляется в некоторых кругах. Ни в одном из этих объяснений не принимается в расчет то, что в дополнение к явному различию в силе власти в процессе взаимоотношений возникает такой феномен, как перенос. Хотя он остается краеугольным камнем любых эффективных терапевтических отношений (особенно при психоанализе), именно неправильная интерпретация переноса и контрпереноса чаще всего приводит к нарушению границ. Возможно, по этой причине психоанализ как специальность пользовался (и все еще пользуется) дурной славой из-за ставших известными случаев нарушения сексуальных границ старшими психоаналитиками. Психотерапевты как специалисты (конкурентами которых, возможно, было только духовенство) остаются основными виновниками серьезных нарушений границ. В конечном счете ясно, что границы нарушаются тогда, когда психотерапевты предпочитают действовать, а не размышлять.

В идеальных условиях подобные взаимоотношения при явном различии в силе власти врача и пациента не допускались бы. В реальной жизни жестокое обращение продолжается и спектр лиц, демонстрирующих такое поведение, и форм жестокого обращения расширяется. Получены некоторые данные (Lazarus, 1995), по крайней мере в США, о том, что частота новых случаев жестокого сексуального обращения со стороны психиатров (измеряемая количеством случаев на 1000 психиатров) снижается. Неизвестно, является ли это следствием
сдерживающего эффекта на учащение случаев отказа от карьеры с профессиональной ответственностью, чтобы застраховаться от нарушения границ, или постоянно возрастающего размера компенсации за причиненный ущерб. Хотелось бы надеяться, что на это повлияли образование и стажировка, нацеленные на повышение уровня осведомленности в этой области. Научное исследование, проведенное в Австралии (Vamos, 2001) в медицинской школе (программа ординатуры), показало, что при применении самого незначительного вмешательства можно было существенно повысить уровень осведомленности — эта осведомленность позволяет избежать нарушений в будущем. Возможно, цифры в исследовании были слишком низкими, чтобы считать такое утверждение обоснованным, но принципы, которые обосновывают такое вмешательство, можно легко понять.

В любой образовательной программе необходимо как минимум учитывать универсальность феномена и осознавать, насколько легко могут нарушаться границы. Эротические чувства к своим пациентам являются нормальной эмоциональной реакцией: например, Garrett (2002) отмечает, что до 85% выборки голландских гинекологов-мужчин и 80–85% участников группы американских психологов сообщали о таких чувствах. Как использовать эти эмоциональные реакции, чтобы понять пациентов, — это, возможно, высокое мастерство, которое необходимо старательно усваивать. Важно также понять различие между чувствами “нравится” и “люблю”, если понадобится, с помощью персональной психотерапии. Важно распознавать эти чувства в самом начале, чтобы можно было принять надлежащие меры для завершения лечения. Часто мало знать о необходимости соблюдения границ. Нельзя научить этическим нормам в вакууме, поэтому принципы переноса и контрпереноса должны быть частью любой учебной программы независимо от того, будут ли стажеры в дальнейшем заниматься психотерапией или нет. Неправильная интерпретация переноса — это, вероятно, наиболее частая причина нарушения границ и тренинг в этой области может быть наиболее полезным вмешательством.

Часто упоминалось, что работа консультанта (супервизия) лучше всего предотвращает случаи опасной практики. Она не только является необходимым условием клинической работы, но и благотворно влияет на проведение любой формы психотерапии. Никогда нельзя быть слишком старым или слишком старшим (по должности) для супервизии, а изучение анамнеза правонарушителей в этой области часто показывает, что они работали самостоятельно, изолированно, без супервизора. При появлении сомнений следует проконсультировать специалиста, а не “друга”. Это особенно правильно для психотерапевтов, которые переживают личные трудности, независимо от того, являются ли (или не являются) источником этих трудностей личные взаимоотношения.

Вмешательство на личном уровне приносит двойную пользу: оно повышает уровень осведомленности и, следовательно, постепенно способствует уменьшению количества инцидентов. На уровне учреждения вмешательство дает более думающих и нравственных врачей.
В целом издержки, связанные со ставшим известным случаем сексуального жестокого отношения специалиста, работающего в учреждении, не поддаются оценке, даже если можно возместить судебные издержки. По закону от учреждения могут требовать крупных компенсаций за работающих в нем врачей. Только наличия правил или методических рекомендаций, если они невыполняются либо досконально не выясняется их соблюдение, будет недостаточно, если решение об ответственности становится делом судов.

Известный американский психоаналитик своего времени Frieda Fromm-Reichman обычно шутила, неоднократно повторяя: “Не вступайте в сексуальные отношения со своими пациентами; вы только разочаруете их”. Она также чрезвычайно недооценивала проблему. Цена сексуального контакта с пациентом огромная — для профессии и для обеих вовлеченных сторон. Сексуальный контакт между психотерапевтом и пациентом всегда неэтичный с профессиональной точки зрения; кроме того, он обязательно губительный. Можно поспорить в отношении того, любая ли форма нарушения границ непременно вредна и, следовательно, неэтична. Не все незначительные нарушения постепенно прогрессируют до полностью сформировавшихся сексуальных отношений, но каждый такой случай, вероятно, начинается с какого-то “незначительного” нарушения. Gorovitz (1982: pp. 167–168) полагает, что хорошие “лыжники” могут путем объяснений проложить лыжню по любому “скользкому склону” этических проблем, но, вероятно, это именно тот склон, которого стоит избегать независимо от наших навыков ходьбы на лыжах. Дискуссия на страницах научных трудов убедительно показывает, что ничего хорошего не возникает из любого из этих правонарушений, что обе стороны могут существенно пострадать. Хотя эротические чувства у обеих сторон типичны для взаимоотношений, формирующихся при оказании медицинской помощи, лишь около 10% действуют в соответствии с ними (Garrett, 2002). Ответственность за изучение наших чувств и мыслей лежит только на нас, и в нашей власти предотвратить переход от мыслей и чувств к действию. Нам помогут образование, осведомленность и, что важно, супервизия, но они не могут остановить нас, если мы не будем заниматься самоанализом. Никогда не следует использовать пациента для того, чтобы делиться своими неприятными эмоциями, не следует также рассчитывать на то, чтобы он нес это тяжелое бремя. В конечном счете следующее предупреждение, хотя и предписывающее, остается полезным напоминанием:

“Знать, что уместно, и никогда не пересекать линию, за которой возникают сексуальные отношения, — это ВСЕГДА обязанность [психотерапевта] (College of Physicians and Surgeons of Ontario, 1991).

д) обучение решению проблем, связанных с границами и переносом, может защитить стажеров от нарушений их в будущем.

Ответы на вопросы с множественным выбором