Вып. 25, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ


Advances in Psychiatric Treatment 2004; 10: 180–188

ПОДДЕРЖИВАЕМОЕ ЖИЛЬЕ ДЛЯ ЛЮДЕЙ
С ТЯЖЕЛЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Rob Macpherson, Geoff Shepherd & Tom Edwards
Адрес для корреспонденции: Rob Macpherson, a psychiatric hospital in Horton Road, Gloucester GL1 3WL, UK. E-mail: rob.macpherson@glospart.nhs.uk
Supported accommodation for people with severe mental illness: a review
© 2002 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Rob Macpherson — психиатр-реабилитолог-консультант в Wotton Lawn, врач-консультант благотворительной организации, которая оказывает поддержку по месту жительства людям с тяжелыми психическими нарушениями. В прошлом работал в организации Rethink и в жилищной ассоциации по созданию поддерживаемых квартир. Geoff Shepherd — директор Partnership and Service Development for Peterborough Mental Health NHS Trust. Tom Edwards — ординатор-специалист в области психиатрии в Wotton Lawn, Gloucester.

Авторы описывают основные формы поддерживаемого жилья, доступные в Великобритании для людей с тяжелыми психическими расстройствами. Рассматриваются следующие вопросы: кто нуждается в поддерживаемом жилье и каким образом можно отбирать людей для различных типов жилья. Проводится обзор исторических тенденций и политики в этой сфере, анализируются основные данные научных исследований и эффективности затрат. Приводятся аргументы в пользу “тотального системного” подхода к оценке потребности в жилье в каждой местности. Авторы также рассматривают ключевые проблемы качества, которому следует уделять внимание для того, чтобы жилье было эффективным.

Обеспечение доступным по средствам, достаточно качественным, адекватно поддерживающим жильем — ключевой фактор в оказания помощи людям с тяжелыми психическими заболеваниями: в центре любой иерархии потребностей (Maslow, 1962) находятся базовые физиологические потребности, кров и безопасность, которые существенно влияют на качество жизни.

В Великобритании закрытие психиатрических больниц для длительного пребывания пациентов в корне изменило политику общественного здравоохранения государства в ХХ ст. Это привело к перераспределению значительных средств и ресурсов в структуры, обычно известные как службы внебольничной психиатрической помощи. В этой статье мы стремимся описать “смешанную экономику” помощи, доступной в настоящее время в Великобритании людям, у которых психическое заболевание нарушает их способность жить самостоятельно, независимо.

Следует отметить, что мы сосредоточиваемся исключительно на долговременном жилье для пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями и не обсуждаем другие важные службы неотложной стационарной помощи (описаны Boardman & Hodgson, 2000).

Что такое поддерживаемое жилье?

Различные формы поддерживаемого жилья с трудом поддаются определению из-за наличия различных систем их классификации, многочисленных характеристик статуса персонала, соотношения количества персонала и обслуживаемых пациентов, а также разнородности тех, кто оказывается в таком жилье. Более того, категории служб, которые традиционно обслуживали людей пожилого возраста (например, частные дома-интернаты и зарегистрированные дома престарелых), хотя нередко функционируют в сфере охраны психического здоровья взрослых, фактически обслуживают людей с различными нарушениями здоровья и часто требуют применения различных методов работы.

Различные формы поддерживаемого жилья

В этом разделе рассматривается разделение стандартных форм поддерживаемого жилья по таким показателям, как его устройство и снижение уровня зависимости пациентов. Другими словами, по мере рассмотрения описываемых далее типов жилья ожидаемый и обычно обеспечиваемый уровень поддержки и(или) наблюдения снижается. Однако важно признать, что не всегда можно поставить знак равенства между теоретическим уровнем зависимости и фактическим уровнем потребности. Во вставке 1 приведены основные типы поддерживаемого жилья.

Отделения для длительного пребывания пациентов

Обычно в более крупных больницах Национальной службы здравоохранения (NHS) отделения для длительного пребывания пациентов в основном укомплектованы меньшим количеством персонала, чем острые отделения. Их обеспечение в значительной степени варьируется, и в настоящее время в некоторых районах функционирующие службы совершенно официально не предоставляют непосредственной непрерывной стационарной помощи.

Общежития с высоким и средним уровнем укомплектования штата сотрудников

Эти общежития также известны как жилые единицы с круглосуточным обслуживанием подопечных. Их статус различный: начиная от общежитий, финансируемых и управляемых NHS, до частных лечебниц и домов для постоянного проживания подопечных, содержание которых обеспечивают частный и добровольный секторы. Обеспечение за счет добровольных пожертвований и благотворительных взносов может осуществляться через такие психиатрические благотворительные организации, как “Разум” и “Переосмысление”. Эти общежития часто занимают крупные старые особняки в жилых районах городов. Количество сотрудников на одну такую жилую единицу колеблется от 8 до 20 человек, обслуживающих 6–12 пациентов. Ночной персонал бодрствует либо спит по очереди. Подобные общежития более подробно описаны Shepherd (1998a).

Жилые единицы системы NHS с круглосуточным обслуживанием пациентов обычно функционируют как часть районной реабилитационной службы, тогда как дома частного и добровольного секторов не относятся к системе NHS и в них кто угодно может направлять больных.


Вставка 1. Поддерживаемое жилье и основные поставщики услуг (Lelliot et al, 1996)

Отделения для длительного пребывания пациентов: обычно в крупных больницах Национальной службы здравоохранения.

Общежития с высоким и средним уровнем укомплектования штата сотрудников (отделения с круглосуточным обслуживанием больных): обеспечиваются по-разному — непосредственно через NHS, с помощью частного и добровольного секторов и департаментов социальных служб местных органов власти.

Общежития с низким уровнем укомплектования штата сотрудников: преимущественно частный и добровольный секторы (некоторые создаются департаментами социальных служб местных органов власти).

Дома с обслуживающим персоналом: частный и добровольный секторы, некоторые департаменты социальных служб местных органов власти.

Групповые дома: добровольный сектор и некоторые департаменты социальных служб местных органов власти.

Совместное и групповое жилье / с высоким уровнем зависимости: в основном благотворительные организации и жилищные ассоциации.


Общежития с низким уровнем укомплектования штата сотрудников

В этих общежитиях персонал обычно работает только днем, количество сотрудников невелико, как правило два–три. Количество квалифицированного медицинского персонала здесь гораздо меньше, чем в отделениях для длительного пребывания пациентов или в острых отделениях (15% против соответственно 49 и 63%; Lelliott et al, 1996).

Дома с обслуживающим персоналом

Дома с обслуживающим персоналом также известны как поддерживаемые комнаты, сдаваемые в аренду, или фостерные дома для взрослых. В них обычно работает преимущественно неквалифицированный “персонал”, которому поручают уход за больными, в основном в соответствии с графиком обслуживания, составленным департаментом социальных служб местных органов власти. Обычно это небольшие семейные дома до трех жильцов и более крупные дома до 12 жильцов по типу поддерживаемого общежития, в котором живет и обслуживающий персонал. Anstee (1985) представил краткий обзор программы поддерживаемых комнат, сдаваемых в аренду.

Групповые дома

В этих домах нет персонала, обычно ими владеют и управляют департаменты социальных служб местных органов власти. В групповых домах живут не более пяти больных, которых обычно регулярно посещают вспомогательные работники из местных социальных или реабилитационных психиатрических служб.

Совместное и групповое (кластерное) жилье (с высоким уровнем зависимости)

В соответствии с этой недавно разработанной моделью помощи больные, живущие в отдельных квартирах или в комнате, снимаемой на двоих, находятся под наблюдением постоянного персонала либо вспомогательных патронажных работников, которых принимают на работу стационарные службы (NHS или социальные службы местных органов власти). Однако чаще ими занимаются благотворительные организации, например “Переосмысление”, или различные жилищные ассоциации. Предоставление этой формы жилья, которая была описана Carling (1993), приобрело широкий размах в течение последних 10 лет.

Кто нуждается в поддерживаемом жилье

Пациентов, которые могут получать пользу от “защищенного жилья”, нередко делят на три основные группы.

“Старые” пациенты, которые длительно находятся в больнице

В эту группу входят пациенты, которые были госпитализированы до движения деинституционализации, начавшегося в 1960-х годах, и оставались в стационаре. В настоящее время эта группа малочисленна, а во многих районах вообще отсутствует.

“Новые” пациенты, которые длительно находятся в больнице

Этот термин был предложен Mann и Cree (1976), чтобы обозначить пациентов, которых, несмотря на современные методы лечения и идеологию внебольничной психиатрической помощи, нельзя выписать из больницы из-за имеющейся психопатологической симптоматики, инвалидности или нарушений поведения.

Поколение внебольничной помощи

В настоящее время система медицинской помощи охватывает крупную группу пациентов, у которых в результате лечения клиническая картина заболевания улучшилась, однако они имеют резидуальную симптоматику и нуждаются в текущей помощи и поддержке, при этом семейная или аналогичная помощь им недоступна. В прошлом эти пациенты в течение длительного периода времени оставались в психиатрических больницах. Однако в современной системе здравоохранения некоторые из этих пациентов никогда не получали стационарную психиатрическую помощь.

Lamb (1998) описал последствия ликвидации учреждений для длительного пребывания пациентов в США, в частности участившиеся случаи тяжелых психических заболеваний в популяциях заключенных и бездомных. Он отмечает высокие показатели расстройств в остаточной популяции психиатрических больниц и утверждает, что нынешние психически больные не “институционализированы до степени инертности” длительным стационарным лечением. В Великобритании положение менее определенное, отчасти, возможно, из-за того, что были созданы альтернативные возможности для размещения пациентов вне больницы в поддерживаемом жилье разнообразной формы.

Несмотря на неоднократные попытки (Lelliot & Wing, 1994) оценить количество новых пациентов, которые находятся в психиатрических больницах в течение продолжительного времени, и на самом деле “подобрать” их для существующих учреждений с постоянным проживанием и обслуживанием, до сих пор неясно, каким методом оценивать потребность в поддерживаемом жилье среди представителей более широкой психиатрической популяции — поколения внебольничной помощи. Эта сфера остается непонятной и недостаточно исследованной. Возможности обеспечения жильем на местах варьируются в широких пределах и в значительной степени предопределяются историческими моделями развития (Lelliot, 1996). В лучшем случае предлагались неопределенные нормы для различных форм поддерживаемого жилья (Johnson et al, 1996). Нет простой системы оценки общей потребности в жилье в конкретном населенном пункте, не разработан и общепризнанный инструмент для оценки потребности в жилье на индивидуальном уровне (Strathdee & Jenkins, 1996).

Отбор пациентов для различных типов жилых единиц

В литературе описано несколько примеров систематического подхода к распределению жилья в соответствии с конкретными потребностями на местном уровне.

Теоретически пациентам с более развитыми навыками, необходимыми в повседневной жизни (способность к самообслуживанию, умение распоряжаться бюджетом и делать покупки), по-видимому, легче адаптироваться в условиях, требующих большей самостоятельности и независимости. Получены также данные о более высоких показателях психопатологической симптоматики (Simpson et al, 1989) и о более высоком уровне зависимости (Robson, 1995) у обитателей общежитий и у пациентов реабилитационных отделений больниц, чем у подопечных групповых домов. Schepherd и коллеги (1996) подтвердили это, тщательно проанализировав 25 жилых единиц в Лондоне. Они обнаружили интересный факт: соотношение персонала в районных домах не имело никакой связи со степенью зависимости пациентов.

Ключевой вопрос при подборе — выбор пациента, а поступающие новые данные литературы указывают на то, что пациенты все больше не удовлетворены традиционной “институциональной” моделью поддерживаемого жилья. Опрос показал, что обычно они отдают предпочтение индивидуальному жилью, которое позволяет сохранять право на частную жизнь. Кроме того, они предпочитают получать помощь по мере необходимости, а не на регулярной основе как приложение к их жилью (Tanzman, 1993; Rose & Muijen, 1997).

На практике различные типы поддерживаемого жилья в значительной степени пересекаются, учитывая различные типы пациентов, которым оказывают помощь.
В идеале местные органы власти должны располагать широким спектром жилья с различным уровнем поддержки, что позволяет максимально индивидуально подобрать необходимое жилье. Реальность скорее иная и представляет собой картину широкого географического разброса — как правило, с фрагментарными, плохо организованными системами распределения жилья среди людей с особыми потребностями и с полной неосведомленностью о неудовлетворенных потребностях внутри системы.

Недавно в некоторых странах были разработаны более систематические подходы к оценке потребности в жилье. Durbin и коллеги (2001) сообщали о канадском проекте, разработанном по поручению министра здравоохранения Онтарио и нацеленном на выявление альтернативных мест для пациентов, которые в настоящее время находятся в больнице. Процедура предусматривала многомерную оценку потребности с использованием Колорадского протокола оценки клиентов и с привлечением заинтересованных сторон для оценки потребности в системе в целом, а не в единственной программе. Было предложено пять уровней помощи; кроме того, удалось установить, что лишь 10% нынешних стационарных пациентов нуждаются в дальнейшем пребывании в больнице, а 60% могли бы жить самостоятельно в сообществе при соответствующей поддержке. Интересно будет проследить за результатами этого проекта.

Fitz и Evenson (1999) сообщили о новом оценочном инструменте, а именно об Опроснике St Louis для оценки навыков жизни в сообществе, который помогает врачам подбирать условия жизни, адекватные для людей с психическими расстройствами. Авторы пришли к выводу, что навыки жизни в сообществе, социальные навыки и проблемное поведение были основными характеристиками, влияющими на степень приспособления к окружающей бытовой обстановке. Bartlett и коллеги (2001), проанализировав 730 случаев госпитализации в острые отделения, установили, что 35% пациентов не подлежали лечению в них в какой-то период времени и многим, возможно, было бы полезно пребывание в альтернативных, главным образом внебольничных, службах. В 24% случаев направления на лечение по месту жительства считалось, что специальное жилье для пациентов, поддерживаемых медицинскими сестрами или лицами, опекающими их, было бы эффективной альтернативой стационарному лечению в остром отделении.

Исторические формы обеспечения жильем

В период между 1954 и 1996 годами было ликвидировано 110000 психиатрических коек, а взамен было организовано лишь около 13000 мест в общежитиях и домах разного типа; как следствие, сократилось на две трети количество жилых мест, доступных для людей с тяжелыми психическими заболеваниями (Lelliot, 1996). Наряду с изменением направления в сторону обеспечения жильем силами местных органов власти и добровольного сектора это привело к потере большего количества жилых единиц с круглосуточным обслуживанием (Faulkner et al, 1992). Результаты исследования, в котором изучались формы использования внебольничных служб и больничных отделений (Lelliot et al, 1996), свидетельствуют о том, что индивиды, составляющие группу с высоким риском проявления насилия, обычно исключаются из внебольничных служб, как следствие, возникает тенденция к “кристаллизации” наименее трудных пациентов, тогда как самые трудные остаются в наиболее беспокойных острых палатах или в отделениях NHS для длительного пребывания.

Во время аудита, проведенного в Великобритании, получен средний показатель распространенности — 6,1 новых пациентов, которые находятся в больнице в течение длительного времени, на 100 тыс. населения. В то же время многие английские службы имели мало психиатрических коек для длительного содержания больных: 31% новых пациентов, в течение длительного времени находившихся в больнице, размещались в острых отделениях, а половина из 47% пациентов, которых можно было разместить вне больницы, оставались в острых отделениях из-за недостатка доступных ресурсов. Проблема блокирования “острых” коек и усиление давления на стационарное обслуживание пациентов в острых отделениях наиболее очевидна в Лондоне и в крупных городах; проектная группа по мониторингу психиатрических служб центральной части Лондона сообщила об “истинном” среднем показателе занятости койки, составляющем 130% (MILMIS Project Group, 1995). Правительство, зная о таком давлении на общее обеспечение, в 1991 году издало руководство, в соответствии с которым должно быть увеличено количество коек для пациентов, нуждающихся в круглосуточном обслуживании (Department of Health, 1991). Принято ли это руководство во внимание, остается неясно: эти относительно дорогие отделения требуют значительного дополнительного финансирования, оцениваемого в пределах от 25000 до 50000 фунтов стерлингов на одну койку в год (Department of Health, 1996). Там, где больницы уже закрыты, исчезла четкая система, позволяющая определить новое финансирование этой приоритетной сферы правительства Великобритании. Целесообразно провести исследования, чтобы определить нынешний уровень обеспечения круглосуточным обслуживанием, и учесть полученные результаты для повышения уровня его обеспечения в обычных условиях.

Проблему давления на “острые” койки нельзя рассматривать изолированно (Shepherd, 1998b), поэтому, чтобы получить обоснованную оценку местности, следует попытаться выяснить, что могут предоставить больница, общежитие и поддерживаемое жилье в целом: количество различных форм жилья в значительной степени варьируется и адекватное количество одной из них может в некоторой степени компенсировать недостаток в других. Важно не упустить из виду бездомных людей, поскольку известно, что в этой популяции более высокий показатель распространенности психических расстройств и длительное пребывание в специальном поддерживаемом жилье может принести им особенную пользу.

Популяция заключенных с психическими заболеваниями

Высказывалось мнение (Murphy, 1992) о том, что ликвидация психиатрических коек усугубила проблемы, связанные с психическими расстройствами, с которыми сталкиваются в тюрьмах из-за нежелания общих психиатров, работающих в современных острых отделениях с кратковременным пребыванием больных, принимать из судов и тюрем пациентов, представляющих большую опасность. Brook и коллеги (1996) рассчитали, что в Англии и Уэльсе 880 мужчин нуждались в переводе из следственной тюрьмы в психиатрическую больницу для проведения лечения, было также установлено, что такие заключенные ждут перевода в нее в среднем 11 месяцев (Reed & Lyne, 2000).

Остается неясным, привела ли деинституционализация к реальному увеличению количества людей с тяжелыми психическими заболеваниями в пенитенциарной системе Великобритании. Однако Lamb (1998) уверен в том, что в США дело обстоит именно так. Он приводит два аргумента в поддержку этой точки зрения: огромное количество заключенных с психическими заболеваниями, а также значительная часть больных (по результатам наблюдения), которые находятся в системе уголовного судопроизводства, по многим характеристикам напоминают тех, кто обычно длительно пребывает в психиатрических учреждениях закрытого типа. В рамках
пенитенциарной системы Великобритании ясно, что тюрьмы иногда используются для того, чтобы дать пристанище трудным пациентам с проблемным поведением, которых нелегко приспособить к условиям современных острых психиатрических отделений NHS для кратковременного лечения; очевидно также, что незначительное количество людей с тяжелыми психическими заболеваниями необоснованно оказываются в системе уголовного судопроизводства.

Последние тенденции в сфере поддерживаемого жилья

Со времени первой волны закрытия стационарных отделений, из которых пациентов в основном переводили в общежития, групповые дома или в поддерживаемые арендованные комнаты, схема перераспределения средств и ресурсов продолжала развиваться в соответствии с изменением государственных ассигнований и изменением ожиданий всего населения. В течение последних 10 лет отказываются от практики предоставления жилья в групповых домах (Abrahamson et al, 1995), поскольку пациенты все чаще выражают недовольство тем, что приходится делить свой “дом” с другими, а также обеспокоены проблемами “геттоизации” и стигматизации. Будучи более приемлемыми для пользователей, новые формы программ по обеспечению жильем пациентов с высоким уровнем зависимости (Keck, 1990; Carling, 1993; Middleboe et al, 1998), по-видимому, смогут в какой-то степени удовлетворить потребность этой популяции. Ключевая проблема — поддержка пациентов с более проблемным поведением, которые совершают правонарушения или имеют сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами. Теоретически интенсивное лечение по месту жительства может содействовать подобным инициативам (Mueser et al, 1998), подкрепляя поддержку, обеспечиваемую в рамках нестатутарного жилищного сектора, и предлагая различные уровни поддержки в зависимости от потребности и изменений в состоянии здоровья.

Современные подходы к клиническому управлению рисками, подкрепляемому стандартами, разработанными в этой сфере руководством, также могут существенно влиять на общее использование и адекватное распределение поддерживаемого жилья для людей с тяжелыми психическими заболеваниями. Увеличение количества коек в отделениях с усиленным и обычным режимом, часто обеспечиваемых частными организациями и предназначенных для пациентов с проблемным поведением, следует также считать компонентом общих ресурсов.

Политические предпосылки

В соответствии с планом в отношении больниц NHS (Ministry of Health, 1962) началась реализация программы их закрытия и создание острых отделений в больницах общего профиля. В соответствии с документом “Медицинская помощь по месту жительства” (Department of Health and Social Security, 1981) ответственность за управление системой реабилитационной помощи была переложена с региональных органов здравоохранения на местные. Более того, Национальная служба здравоохранения и Закон о медицинской помощи по месту жительства от 1990 года дали право нестатутарным организациям управлять учреждениями с постоянным проживанием больных и поощряли их к этому. Инициатива “Партнерские отношения в действии” (Department of Health, 1998) содействовала формированию совместных служб медицинской и социальной помощи и созданию “перекрестного управления”. Программа “Поддержка людей” (Department of the Environment, Transport and the Regions, 2001) предназначалась для того, чтобы предоставлять жилье уязвимым людям (в том числе с психическими заболеваниями), надежно финансируемое и четко планируемое благодаря скоординированной межведомственной работе. Преимущество такого подхода — более широкие возможности оценивать и планировать потребность в жилье на местном уровне, однако вполне вероятно, что уровень установленной потребности может превышать доступное финансирование, поэтому новой системе обеспечения жильем могут препятствовать жесткие финансовые рамки.

Изменения к Закону об охране психического здоровья 1983 года также могут влиять на проблемы, связанные с жильем. Закон 1994 года о пациентах, живущих в сообществе, наделил полномочиями врачей размещать больных в определенном жилье после принудительного лечения в больнице. Однако применение этого закона, по-видимому, ограничено из-за практических трудностей, особенно при возникновении кризисных состояний. Ясно, что уровень использования этой части Закона об охране психического здоровья разный и не всегда соответствует требуемым нормам.

Данные научных исследований

Наиболее исследованный тип поддерживаемого жилья — общежитие, укомплектованное максимальным или средним количеством персонала, который осуществляет круглосуточное обслуживание подопечных.
Shepherd (1998a), а также Macpherson и Jerrom (1999) провели обзор исследований по изучению этого типа жилья. Такие жилые единицы могут эффективно поддерживать большинство пациентов, направляемых в них, через несколько лет некоторые из них могут быть переселены в другое жилье с более низким уровнем зависимости. Такие общежития обычно ассоциируются с улучшением социального функционирования, расширением социальной сети больных и редуцированием негативных симптомов при шизофрении. Пациенты и родственники обычно сообщают о большей удовлетворенности таким типом жилья, чем больницами. Но для некоторых пациентов они кажутся менее привлекательными из-за ощущения стигматизации и ограничительных условий. Качество исследований по изучению этой сферы варьируется — было проведено всего лишь одно рандомизированное контролируемое испытание (Hyde et al, 1987). И в исследованиях, и в практической работе при отборе пациентов для размещения упомянутая выше тенденция оставлять в больнице наиболее беспокойных индивидов еще больше затрудняет общую оценку работы таких структур в рамках всей системы медицинской помощи.

База данных о домах с обслуживающим персоналом, а также о совместном и групповом (кластерном) жилье менее обстоятельная, хотя обзор исследований, проведенных в этой области, наглядно продемонстрировал, что пользователи предпочитают жить в частных квартирах и получать более гибкую поддержку по месту жительства (Tanzman, 1993). В североамериканском исследовании (Keck, 1990) подход, нацеленный на обеспечение “нормальным жильем” в сочетании с “практической помощью”, оказался достаточно эффективным и ассоциировался с существенным снижением частоты госпитализаций. В других исследованиях, проведенных соответственно в США и Скандинавии, отмечалось повышение уровня самостоятельного социального функционирования (Segal & Kofler, 1993) и качества жизни (Middleboe et al, 1998) подопечных в комнатах для совместного и группового (кластерного) проживания. При сравнительной оценке, проведенной в США Nelson и коллегами (1997), установлено, что у живущих в поддерживаемых квартирах, групповых домах и пансионах с обслуживанием и питанием (аналогичных поддерживаемым арендованным комнатам) со временем отмечались положительные результаты в отношении работы и образования. Живущие в групповом жилье сообщали о том, что они ощущали боїльшую поддержку и подвергались менее жестокому обращению, чем те, кто находился в других условиях. Больные, живущие в поддерживаемых квартирах и групповых домах, меньше расходовали денег на аренду и чаще принимали решения в отношении различных аспектов собственной жизни.

В литературе мало данных о различиях в эффективности разных форм помощи по месту жительства. Возможно, в системе медицинской помощи это неудивительно, поскольку считается, что разные жилые единицы обслуживают различных пациентов (т. е. с разным уровнем зависимости) и с различной степенью выраженности проявлений проблемного поведения. Некоторым пациентам полезны поддержка со стороны группы, в которой он живет, и контакты с нею, иначе они могут оказаться одинокими, изолированными и заброшенными.

У пациентов пожилого возраста, лишенных поддержки, нередко ухудшается соматическое здоровье и снижается качество жизни. Практически, доступ к определенному набору различных форм поддерживаемого жилья, которое пациенты могут менять в зависимости от своей потребности и по своему выбору, в разные периоды их жизни и в разные стадии их заболевания — это идеал, к которому следует стремиться.

Данные исследования, проведенного группой оценки психиатрических служб

В исследованиях, проводившихся в этой сфере, изучаются общие последствия закрытия больниц в конкретной местности. Группа оценки психиатрических служб (Team for the Assessment of Psychiatric Services — TAPS) в процессе своей работы получила обширные данные о достижениях пациентов, длительно находившихся в больнице Friern и Claybury в Северном Лондоне и покинувших ее (Leff, 1997). Во время тщательно спланированной работы, которая предусматривала распределение “финансового дара” для каждого выписанного пациента, за ними внимательно наблюдали и оценивали их состояние в течение продолжительного времени после перевода из больницы для “хроников” под наблюдение медицинских работников по месту жительства. Через год после выписки 49% пациентов жили в крупных общежитиях, жилых домах или в домах инвалидов; 15% находились в районном стационарном жилье (обычно непосредственно предоставляемое больницами NHS общежитие); 12% жили самостоятельно; 6% находились в групповых домах с постоянным штатом персонала, 4% — в групповых домах без постоянного персонала (Beecham et al, 1997). Остальные находились в приюте или в фостерном доме. По сравнению с участниками контрольной группы, подобранными в соответствии с характеристиками испытуемых, которые оставались в психиатрической больнице, в группе выписанных из больницы пациентов редуцировались негативные симптомы, повысился уровень социального функционирования, расширилась социальная сеть и существенно усилилось чувство удовлетворенности. Однако позитивные симптомы, состояние соматического здоровья, частота случаев самоубийства и совершения правонарушений не различались в обеих группах. В целом затраты были чуть ниже в группе выписанных больных.

Общепризнано, что результаты программы TAPS наряду с результатами исследования жилья с круглосуточным обслуживанием и множества неконтролируемых исследований по изучению пациентов, живущих вне больницы (Borge et al, 1999), подтверждают ценность предоставления альтернативных возможностей жизни в сообществе для больных, которые длительно находились в психиатрических больницах.

Затраты, связанные с внебольничной помощью

Chosholm и Hallam (2001) анализировали затраты, связанные с изменением баланса между больничной и альтернативной формами предоставления долговременной помощи, ссылаясь на проект TAPS и крупное одномоментное поперечное исследование, проведенное в Англии и Уэльсе. Авторы пришли к выводу, что оказание помощи внебольничными службами следует рассматривать не как дешевую замену стационарной помощи, а как спектр предоставляемых возможностей, которые соответствуют разнотипным потребностям людей с нарушениями в психической сфере. Они также отмечали, что содержание в сообществе больных с наибольшими потребностями на самом деле может быть более дорогостоящим, чем в старых психиатрических учреждениях закрытого типа.

Необходимость “тотального системного” подхода

В результате изучения отдельных форм поддерживаемого жилья становится ясно, что ни одна из них не будет функционировать самостоятельно, независимо, поскольку существует сложная динамика всех видов помощи. Они обеспечиваются специализированными внебольничными психиатрическими службами и службами первичного звена медицинской помощи в дополнение к вспомогательным службам, прикрепленным к жилому блоку, в котором предусмотрены помощь и уход. Поэтому, несмотря на сделанный на основе изучения “новых” длительно находящихся в стационарах пациентов (Lelliott & Wing, 1994) вывод о том, что многие индивиды остаются в больнице из-за того, что потребности в жилье не удовлетворяются наличными местными ресурсами, утверждается (Shepherd et al, 1997), что одно лишь увеличение количества острых коек — не наилучшее решение. Для решения проблемы требуется комплекс мер, которые включают интенсивную поддержку на дому и различные стационарные и внебольничные службы, в частности надлежащим образом финансируемые бригады интенсивной помощи в местах пребывания больных и жилье с круглосуточным обслуживанием. Приводятся аргументы в пользу того, что для удовлетворения всех потребностей в специальном жилье в популяции следует видеть “перспективы системы”, задача которой — создать хорошо скоординированную, с четкими целями и действенную систему предоставления надлежащего жилья (Shepherd, 1998b).

Разработав механизм определения реального положения с обеспечением соответствующим жильем и удовлетворенных и неудовлетворенных потребностей в жилье в конкретной местности, удастся найти аргументы, которые помогут получить дополнительные ресурсы. Установлено (Audit Commission, 1994), что бюджет, позволяющий удовлетворять потребности пациентов после закрытия психиатрических больниц, на самом деле никогда не был адекватным. Поэтому в Программе “Поддержка людей” признается, что для надлежащего финансирования этой сферы понадобится увеличить ресурсы. Franklin (1998) подчеркнул значимость реальных интегрированных подходов, регулярной связи между различными организациями и совместных подходов к оценке потребности в жилье.

В исследовании, в котором формально анализировались оцениваемая пациентом потребность в сопоставлении с затратами и помощь, предоставляемая членам жилищно-строительного кооператива в Лондоне, Jдrbrink и коллеги (2001) установили, что простая связь между измеренными потребностями и уровнем оказываемой помощи или между уровнем предоставляемой помощи и улучшением базовых навыков повседневной жизни отсутствовала. Однако интересно то, что варьирование затрат было связано с потребностью и качеством условий в жилье. Kinane и Gupta (2001) изучали связь между пользованием услугами служб системы здравоохранения и затратами на оказание различных видов медицинской помощи. По мнению авторов, хотя изучавшиеся ими уязвимые обитатели домов-интернатов обходились системе здравоохранения сравнительно дешево, необходимо планировать межведомственную работу на местном уровне, чтобы избежать вопиющей несправедливости в оказании помощи и проблем, связанных с быстрым увеличением количества служб в определенной местности, что может привести к повышению показателя болезненности в районе обслуживания больницы.

Во вставке 2 перечислены различные типы жилья, которые должны быть доступны в каждом конкретном районе, кроме того, в этом перечне представлен спектр жилья, который должны требовать психиатры общего профиля и психиатры-реабилитологи. Потребность в жилье в конкретном районе будет зависеть от нынешнего уровня обеспечения всеми его типами, а определение этой потребности можно было бы рассматривать как “анализ белых пятен”.


Вставка 2. Варианты поддерживаемого жилья, которые должны быть доступны
в конкретной местности людям с психическими расстройствами

· Обычное жилье.

· Групповые дома без постоянного персонала.

· Квартиры для совместного и группового (кластерного) проживания (высокий уровень зависимости).

· Программы размещения взрослых.

· Программы предоставления жилья с обслуживающим персоналом.

· Специальные дома инвалидов для психически больных.

· Жилье NHS с круглосуточным обслуживанием.

· Стационарная помощь в острой стадии заболевания и более длительное лечение в больнице.

Отделения усиленного режима.


Проблемы качества помощи в поддерживаемом жилье

В настоящее время в новой, рассредоточенной, межведомственной системе внебольничной помощи вопросы качества оказываемой помощи и профессиональной подготовки персонала более сложные и, вероятно, более важные. Часто недостает информации о качестве помощи в различных типах жилья в общественном, частном или добровольном секторах, а помощь в этих условиях плохо или вообще не координируется на местном уровне. Allen и коллеги (1998) показали, что помощь может быть чрезмерно институционализированной в условиях общежитий, которые внешне выглядят современными; Shepherd и коллеги (1996) выявили, что качество помощи в районных домах в значительной степени зависит от личностных характеристик и ориентации руководителей проекта. Эффективное управление и поддержка со стороны внешнего руководства имеют особое значение в отдельных жилых единицах, которые могут оказаться в изоляции и формировать идиосинкразический стиль практики. Реальные проблемы могут возникать тогда, когда в сравнительно изолированных условиях плохо оплачиваемый, необученный персонал стремится контролировать своих подопечных, где возможно жестокое обращение, особенно с людьми пожилого возраста. Уменьшение изоляции и формирование системы профессиональной и консультативной поддержки в таком типе жилья, по-видимому, снижают подобные риски.

Стационарные учреждения, которые входят в систему NHS, в настоящее время настолько переполнены самыми тяжелыми пациентами (Carson et al, 1989), что их сотрудники практически не способны реагировать на кризисные состояния у пациентов, которые размещены в жилье частного сектора и нуждаются в госпитализации после усугубления их расстройства или несостоятельности. Это может вызывать трения между статутарными жилыми единицами и жильем добровольного сектора (независимым), который ощущает отсутствие поддержки со стороны первых. Эти проблемы можно решить лишь при реальном тесном сотрудничестве, которое могло бы включать поддержку (NHS) на местах независимых жилых единиц и совместные учебные программы. Аналогично, если необходимо эффективно решать проблемы, связанные со стигмой, должны использоваться согласованные и пролонгированные подходы к вовлечению меньшинства потенциально деструктивных членов общества с негативными установками и предубежденностью (Penn et al, 1994).

Основные факторы, которые гарантируют качество оказываемой помощи в различных типах жилья, приведены во вставке 3.


Вставка 3. Основные элементы высококачественной помощи в различных типах жилья

· Текущий мониторинг психиатрической помощи через систему поддерживающего ведения больных.

· Обучение персонала управлению рисками, умению воздействовать на проблемное поведение и проявляемые эмоции.

· Пакеты помощи, ориентированной на пациента, создают благоприятные возможности и предоставляют основные варианты для выбора в отношении того, как и где жить.

· Своевременное реагирование на проявления стигмы и активное устранение их там, где они пагубно воздействуют на подопечных любого типа жилья.

· Реальные партнерские отношения в работе между статутарными и другими типами жилых единиц.

Поощрение культуры, которая стимулирует сильное лидерство и открытый, основанный на доказательствах, подход в рамках отдельных жилых единиц.


Выводы

В своем обзоре Shepherd и Murray (2001) утверждали, что “обеспечение жильем должно занимать центральное место во внебольничной психиатрии”. В каждом районе необходимо разнообразие форм поддерживаемого жилья, в том числе с круглосуточным обслуживанием и с различными видами поддержки более низкого уровня. Получены ограниченные данные о ценности квартир для совместного и группового (кластерного) проживания с различным уровнем поддержки, хотя нередко они более привлекательны для потенциальных жильцов. Однако во многих районах, по-видимому, неизвестен общий уровень потребностей или даже нет ясности в отношении того, в какой степени и каким типом специального жилья обеспечены люди с тяжелыми психическими заболеваниями. Последняя программа правительства “Поддержка людей” позволит осуществлять более систематическую оценку потребностей и степени их удовлетворения в этой важной сфере и окажет непосредственное воздействие на другие аспекты оказания психиатрической помощи.

ЛИТЕРАТУРА

Abrahamson, D., Leitner, N. & Sasan, S. (1995) Readmissions from registered care homes. Psychiatric Bulletin, 19, 734–736.

Allen, C. I., Gillespie, C. R. & Hall, J. N. (1989) A comparison of practices, attitudes and interactions in two established units for people with a psychiatric disability. Psychological Medicine, 19, 459–467.

Anstee, B. H. (1985) An alternative form of community care for the mentally ill: supported lodging schemes. Health Trends, 17, 39–40.

Audit Commission (1994) Home Alone: The Housing Aspects of Community Care. London: Audit Commission.

Bartlett, C., Holloway, J., Evans, M., et al (2001) Alternatives to psychiatric in-patient care: a case-by-case survey of clinician judgements. Journal of Mental Health, 10, 535–546.

Beecham, J., Hallam, A., Knapp, M., et al (1997) Costing care in hospital and in the community. In Care in the Community: Illusion or Reality? (ed. J. Leff). London: John Wiley & Sons.

Boardman, A. & Hodgson, R. (2000) Community in-patient units and halfway hospitals. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 120–127.

Borge, L., Martinsen, E. W., Ruad, T., et al (1999) Quality of life, loneliness and social contact among long-term psychiatric patients. Psychiatric Services, 50, 81–84.

Brooke, D., Taylor, L., Gunn, J., et al (1996) The point prevalence of mental disorder in unconvicted male prisoners in England and Wales. BMJ, 313, 1524–1527.

Carling, P. J. (1993) Housing and supports for persons with severe mental illness: emerging approaches to research and practice. Hospital and Community Psychiatry, 44, 439–449.

Carson, J., Shaw, L. & Wills, W. (1989) Which patients first? A study from the closure of a large psychiatric hospital. Health Trends, 21, 117–120.

Chisholm, D. & Hallam, A. (2001) Changes to the hospital–community balance of mental health care: economic evidence from two UK studies. In The Treatment of Schizophrenia — Status and Emerging Trends (eds H. Brenner & W. Boeher), pp. 210–224. Kirkland: Hogrefe & Huber.

Department of the Environment, Transport and the Regions (2001) Supporting People — Policy into Practice. London: DETR.

Department of Health (1991) Residential Needs for Severely Disabled Psychiatric Patients: The Case for Hospital Hostels. London: Department of Health.

Department of Health (1996) The Spectrum of Care. London: HMSO.

Department of Health (1998) Partnerships in Action — New Opportunities for Joint Working between Health and Social Services. A Discussion Document. London: HMSO.

Department of Health and Social Security (1981) Care in the Community. London: HMSO.

Durbin, J., Cochrane, J., Goering, P., et al (2001) Needs-based planning: evaluation of a level of care planning model. Journal of Behavioural Health Services and Research, 28, 67–80.

Faulkner, A., Fidd, V. & Lindsey, J. (1992) Who Is Providing What? Information about UK Residential Care Provision for People with Mental Health Problems. London: Research and Development for Psychiatry.

Fitz, D. & Evenson, R. C. (1999) Recommending client residence: a comparison of the St Louis Inventory of Community Living Skills and global assessment. Psychiatric Rehabilitation Journal, 23, 107–112.

Franklin, B. J. (1998) Forms and functions: assessing housing need in the community care context. Health and Social Care in the Community, 6, 420–428.

Hyde, C., Bridges, K., Goldberg, D., et al (1987) The evaluation of a hostel ward. A controlled study using modified cost–benefit analysis. British Journal of Psychiatry, 151, 805–812.

Jдrbrink, K., Hallam, A. & Knapp, M. (2001) Costs and outcomes management in supported housing. Journal of Mental Health, 10, 99–108.

Johnson, S., Thornicroft, G. & Strathdee, G. (1996) Population-based assessment of needs for services. In Commissioning Mental Health Services (eds G. Thornicroft & G. Strathdee). London: HMSO.

Keck, J. (1990) Responding to consumer housing preferences: the Toledo experience. Psychosocial Rehabilitation Journal, 13, 51–58.

Kinane, C. & Gupta, K. (2001) Residential care homes for the mentally ill. Implications for a catchment area service. Psychiatric Bulletin, 25, 58–61.

Lamb, H. R. (1998) Deinstitutionalisation at the beginning of the New Millennium. Harvard Review of Psychiatry, 6, 1–9.

Leff, J. (1997) Care in the Community: Illusion or Reality? London: John Wiley & Sons.

Lelliott, P. (1996) Meeting the accommodation needs of the most severely mentally ill. Journal of Interprofessional Care, 10, 241–247.

Lelliott, P. & Wing, J. A. (1994) A national audit of new long-stay psychiatric patients. II: Impact on services. British Journal of Psychiatry, 165, 170–178.

Lelliott, P., Audini, B., Knapp, M., et al (1996) The mental health residential care study: classification of facilities and descriptions of residents. British Journal of Psychiatry, 169, 139–147.

Macpherson, R. & Jerrom, W. (1999) Review of twenty-four-hour nursed care. Advances in Psychiatric Treatment, 5, 146–153.

Mann, S. & Cree, W. (1976) New long stay patients: a national survey of 15 mental hospitals in England and Wales 1972/3. Psychological Medicine, 6, 603–616.

Maslow, A. (1962) Towards a Psychology of Being. London: Van Nostrand.

Middleboe, T., Mackeprang, T., Thalsgaard, A., et al (1998) A housing support programme for the mentally ill: need profile and satisfaction among users. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98, 321–327.

MILMIS Project Group (1995) Monitoring inner London mental illness services. Psychiatric Bulletin, 19, 276–280.

Ministry of Health (1962) The Hospital for England and Wales. London: HMSO.

Mueser, K., Bond, G., Drake, R., et al (1998) Models of community care for severe mental illness: a review of research on care management. Schizophrenia Bulletin, 24, 37–74.

Murphy, E. (1992) The effects of NHS reorganisation on forensic psychiatric services. Journal of Forensic Psychiatry, 3, 13–30.

Nelson, G., Brent Hall, G. & Walsh Bowen, R. (1997) A comparative evaluation of supportive apartments, group homes and board and care homes for psychiatric consumers/survivors. Journal of Community Psychiatry, 25, 167–188.

Penn, D., Greyman, K., Daily, T., et al (1994) Dispelling the myth of schizophrenia: what information is best. Schizophrenia Bulletin, 20, 567–578.

Reed, J. L. & Lyne, M. (2000). In-patient care of mentally ill people in prison. Results of a year’s programme of semi-structured inspections. BMJ, 320, 1031–1034.

Robson, C. E. (1995) Assessment of dependency level and community placement for the long term mentally ill. Psychiatric Bulletin, 19, 467–469.

Rose, D. & Muijen, M. (1997) Nursing doubts. Health Services Journal, 107, 34–35.

Segal, S. P. & Kofler, P. L. (1993) Sheltered care residences: ten-year personal outcomes. American Journal of Orthopsychiatry, 63, 80–91.

Shepherd, G. (1998a) Social functioning and challenging behaviour. In Social Functioning and Schizophrenia (eds K. T. Mueser & N. Tarrier), pp. 407–423. New York: Allyn Bacon.

Shepherd, G. (1998b) System failure? The problems of reductions in long stay beds in the UK. Epidemiology and Social Psychiatry, 7, 127–134.

Shepherd, G. & Murray, A. (2001) Residential care. In Textbook of Community Psychiatry (eds G. Thornicroft & G. Szmukler), pp. 309–320. Oxford: Oxford University Press.

Shepherd, G., Muijen, M., Dean, R., et al (1996) Residential care in hospital and in the community — quality of care and quality of life. British Journal of Psychiatry, 168, 448–456.

Shepherd, G., Beardsmore, A., Moore, C., et al (1997) Relation between bed use, social deprivation and overall bed availability, in acute psychiatric units and alternative residential options: a cross sectional survey, one-day census date and staff interviews. BMJ, 314, 262–266.

Simpson, C. J., Hyde, C. E. & Farragher, E. B. (1989) The chronically mentally ill in community facilities. A study of quality of life. British Journal of Psychiatry, 154, 77–82.

Strathdee, G. & Jenkins, R. (1996) Purchasing mental health care for primary care. In Commissioning Mental Health Services (eds G. Thornicroft & G. Strathdee). London: HMSO.

Tanzman, B. (1993) An overview of surveys of mental health consumers’ preferences for housing and support services. Hospital and Community Psychiatry, 44, 450–455.

Вопросы с множественным выбором

1. “Новые пациенты, длительно находящиеся в больнице”:

а) понятие, введенное Mann и Cree;

б) это больные, которые остались в психиатрической лечебнице в отделениях для длительного пребывания;

в) больше не существуют;

г) могут размещаться в остром психиатрическом отделении;

д) как правило, выписываются в совершенно независимое жилье.

 

2. При определении качества поддерживаемого жилья имеют значение следующие факторы:

а) успешная межведомственная работа;

б) связи со службами ежедневной помощи;

в) система поддержки для персонала;

г) наличие эффективной системы подачи жалоб;

д) внешний мониторинг.

 

3. Исследования поддерживаемого жилья для людей с психическими заболеваниями:

а) включают большое количество рандомизированных контролируемых испытаний;

б) указывают на то, что затраты на жилье с круглосуточным обслуживанием неэффективны;

в) включают важные данные из исследования, проведенного TAPS;

г) последовательно подвергают сомнению его эффективность;

д) обычно описательные и качественные при изучении квартир для совместного и группового (высокий уровень зависимости) проживания.

 

4. Жилье с круглосуточным уходом за больными:

а) всегда предоставляется непосредственно в системе NHS;

б) обычно рассчитано на 6–12 коек;

в) предоставляется во всех районах Великобритании;

г) в последних методических рекомендациях Министерства здравоохранения Великобритании считается недостаточным в некоторых регионах страны;

д) может быть зарегистрированным для приема пациентов, которые находятся на принудительном лечении в соответствии с положениями Закона об охране психического здоровья 1983 года.

 

5. Типы поддерживаемого жилья для людей с тяжелыми психическими заболеваниями включают:

а) фостерные программы для взрослых;

б) частные лечебницы;

в) квартиры для совместного и группового проживания;

г) жилые единицы с круглосуточным обслуживанием;

д) поддерживаемые арендуемые комнаты.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2005. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.