Предпосылки. Учреждения и районные бригады нередко изолируют людей с нарушенной способностью к научению, демонстрирующих вызывающее поведение, часто не желая возвращать их под свою опеку. Такая ситуация усугубляется у тех из них, кто имеет судебно-психиатрический анамнез, однако неясно, по каким признакам дифференцировать лиц с вызывающим поведением и тех, кто совершает правонарушения. Кроме того, отсутствуют данные об эффективности их лечения. 

Цели. Проверить межгрупповые различия в проявлениях агрессии и результатах лечения у людей с нарушенной способностью к научению, демонстрирующих вызывающее поведение, с судебно-психиатрическим анамнезом и без такового. 

Метод. Данные клинических историй болезни 86 бывших стационарных пациентов (45 правонарушителей и 41 человек, которые не совершали правонарушений) специализированного отделения сравнивались по оценкам поведенческих расстройств и места выписки. 

Результаты. Испытуемые в группе правонарушителей достоверно реже проявляли агрессию по отношению к другим людям и гораздо реже использовали оружие, но достоверно чаще причиняли вред себе, чем в группе лиц, не совершавших правонарушений. В период пребывания в стационаре пациенты в обеих группах реже демонстрировали вызывающее поведение, но результаты лечения не имели достоверных различий. 

Выводы. Следует пересмотреть плохую репутацию людей с нарушенной способностью к научению, которые совершают правонарушения. 

Декларация об интересах. Авторы являются или были сотрудниками клинической бригады изучаемого специализированного отделения.

Затраты Национальной службы здравоохранения (NHS) и системы социального обеспечения, связанные с удовлетворением потребностей взрослых с нарушенной способностью к научению, составляют примерно 3000 млн фунтов стерлингов в год (Department of Health, 2003), из них затраты на лиц с проявлениями агрессии оцениваются в 50–140 млн фунтов стерлингов (Netten et al, 2001). Изменения в законодательстве и в системе оказания помощи привели к перемещению людей с нарушенной способностью к научению в сообщество, однако вызывающее поведение и особенно судебно-психиатрический анамнез могут быть препятствием на пути к возвращению некоторых из них в сообщество. Значимое большинство людей с нарушенной способностью к научению и вызывающим поведением исключаются из обычных учреждений (Vaughan et al, 2000), их лечат за пределами района проживания (Vaughan, 1999; Kearns, 2001) и выписывают с задержкой из-за отсутствия специальных структур для их размещения после выписки (Watts et al, 2000). Ярлык “правонарушитель” может еще больше перекрывать путь к медицинской помощи для этой группы, причем те, кто совершил правонарушение, раньше, чем те, кто не совершал их (Alborz, 2003), оказываются на попечении статутарного учреждения и исключительно долго находятся в психиатрическом стационаре (Holland et al, 2002). Это означает, что местные службы особенно неохотно предоставляют жилье людям с нарушенной способностью к научению, совершившим правонарушения. Однако вряд ли такое положение дел соответствует потребности; оно нарушает права человека, противоречит политике и рекомендациям правительства, увеличивает бремя, возлагаемое на Национальную службу здравоохранения (Home Office, 1990, 1995; Department of Health & Home Office, 1992; Department of Health, 1993, 2001). Таким образом, люди с нарушенной способностью к научению и сопутствующим судебно-психиатрическим анамнезом не имеют доступа к медицинской помощи и услугам, соответствующего их потребностям. Причина исключения этой группы людей из сферы услуг неясна, но может основываться на предположении о том, что они обычно более агрессивны и(или) или поддаются лечению хуже, чем другие. Однако нет данных, которые позволили бы обосновать, действительно ли люди с нарушенной способностью к научению, подозревающиеся в совершении правонарушений или совершившие их, отличаются от лиц с такой же патологией, у которых не было контактов с системой уголовного судопроизводства. В ранее проводившихся исследованиях оценивались показатели предоставления стационарной помощи людям с нарушенной способностью к научению и вызывающим поведением (Murphy & Clare, 1991; Murphy et al, 1991; Clare & Murphy, 1993; Gaskell et al, 1995) и сообщалось о положительных кратковременных результатах (Xenitidis et al, 1999). Однако не установлено, различаются ли проявления агрессии или результаты лечения у правонарушителей с нарушенной способностью к научению, которые находятся в стационарных учреждениях не судебно-психиатрического профиля. Поэтому мы сравнивали пациентов с нарушенной способностью к научению, поступивших в наше лечебно-диагностическое отделение по поводу “вызывающего” или “судебного” поведения, чтобы определить, имеются ли межгрупповые различия в проявлениях агрессивного поведения в период пребывания в нем и в месте их пребывания после выписки.

Исследование проводилось в стационарном отделении с обычным режимом для людей с нарушенной способностью к научению в легкой или умеренной степени и с выраженным расстройством поведения, освобожденных от ответственности. У многих из них был судебно-психиатрический анамнез.

Целевая популяция состояла только из пациентов с нарушенной способностью к научению и вызывающим поведением, поступивших в отделение с момента его открытия и до 31 января 2001 года (n = 121). За 14-летний период работы отделения не было статистически значимой разности между количеством поступивших правонарушителей и количеством тех, кто не совершал правонарушений. Мы исключили из исследования людей, которые находились в стационаре с целью обследования не более восьми недель, и тех, кто не был выписан к моменту сбора данных. В окончательную выборку были включены 86 лиц с нарушенной способностью к научению и вызывающим поведением, которых разделили на две исследуемые группы. Группа правонарушителей (n = 45) состояла из лиц, получавших лечение на основании судебно-психиатрического заключения (в соответствии с разделами 35, 37, 37/41 или 38 Закона об охране психического здоровья от 1983 года или с судебным решением о направлении на пробацию) в период их пребывания в отделении. Из группы “неправонарушителей” (n = 41) исключались люди, которые на данный момент были субъектами судебного приказа, или те, о ком было известно, что в прошлом им выносился приговор о лишении свободы или решение суда в соответствии с Законом об охране психического здоровья либо в прошлом их помещали в специализированную больницу.

Лица, которых мы включили в исследование (табл. 1), были преимущественно молодые (средний возраст 28 лет, с.о. = 8), белые, мужчины со средним коэффициентом интеллекта 66 по полному тесту (с.о. = 8,07). Примерно у 20% выборки средний коэффициент интеллекта превышал принятую верхнюю границу (70) для лиц с нарушенной способностью к научению в легкой степени. Это обусловлено тем, что в отделение направляют некоторых пациентов из психиатрической службы общего профиля для взрослых и в нем приняты более широкие критерии, пригодные для диагностики нарушенной способности к научению. Продолжительность госпитализации колебалась от 12 до 185 недель (средняя 69, с.о. = 37,68). Лица, исключенные из исследования, существенно не отличались от участников окончательной выборки по демографическим и клиническим характеристикам. В группе правонарушителей проявления агрессивного поведения присутствовали в большинстве изучаемых правонарушений (физическое нападение в 36% случаев и злоумышленное причинение ущерба в 20%); остальные правонарушения были представлены поджогами (27%), сексуальными преступлениями (16%) и кражами (13%). Приговоры к лишению свободы вынесены 16% лиц, а 27% ранее находились в спецбольнице.

Проводилось ретроспективное исследование. По историям болезни мы изучали:

а) характеристики пациентов: возраст, пол, этническая принадлежность и IQ;

б) данные о госпитализации и выписке: правовой статус; первоначальное место жительства и размещение после выписки, длительность госпитализации;

в) клинические данные: психиатрический диагноз в соответствии с критериями МКБ–10 (Всемирная Организация Здравоохранения, 1992), тип, частота и степень выраженности нарушений поведения.

Вызывающее поведение количественно оценивалось по записям в стационарных историях болезни о случаях неподобающего поведения, оформленным в соответствии со стандартными правилами больницы. Чтобы сравнивать результаты воздействия на вызывающее поведение, в обеих группах использовались три количественные оценки.

Суммарное количество случаев проявления каждого типа вызывающего поведения, зарегистрированное за период пребывания в стационаре, использовалось как индикатор поведенческого расстройства, а показатели частоты (количество инцидентов в месяц) рассчитывались для внесения поправки на продолжительность госпитализации. Уменьшением частоты проявлений вызывающего поведения в период пребывания в отделении считалось изменение их частоты на одного человека в неделю — от исходной (четырехнедельный период в течение 6–10 недель после госпитализации, чтобы предусмотреть “медовый месяц”) до конца пребывания в стационаре (последние четыре недели пребывания в отделении).

Тип вмешательства персонала (например, физическое стеснение, перевод или изоляция) использовался как оценка-“заместитель” для степени выраженности проявлений вызывающего поведения. Оценки рассчитывали ежемесячно, чтобы вносить поправку на продолжительность госпитализации, а результат “изменение степени выраженности” определяли как изменение исходной частоты случаев изоляции в конце пребывания в стационаре.

Двоичная характеристика результата (хороший или плохой) формировалась путем сравнения условий места проживания во время поступления в больницу и после выписки. Хорошим считался результат, если пациент выписывался в менее ограничивающие условия по сравнению с теми, в которых он пребывал до поступления (например, из тюрьмы в больницу или из больницы домой). Плохой результат — это отсутствие изменений в уровне ограничения или направление в более ограничивающие условия (например, из дома в больницу).

Таблица 1. Характеристики групп выборочного исследования (n = 86)

1. Пациент поступал в отделение добровольно и вынужден был лечиться в судебно-психиатрическом отделении.

2. Начало в детском или в подростковом возрасте.

Анализ данных

Частота проявлений вызывающего поведения

Были доступны данные (табл. 2) об особенностях поведения 85 пациентов (99%). Значимых различий между частотой всех случаев вызывающего поведения, агрессии против имущества, сексуального насилия и поджогов в обеих группах стационарных пациентов не отмечалось. Однако в группе лиц, не совершавших правонарушений, зафиксировано достоверно больше нападений на персонал (Р = 0,01) и на других пациентов (Р = 0,01), кроме того, достоверно чаще использовалось оружие (Р = 0,01). Наоборот, в группе правонарушителей значимо выше была частота случаев самоповреждений (Р = 0,02). Поскольку при проверке данных были выявлены потенциальные эффекты из-за выброса (резко выделяющиеся значения экспериментальных величин), анализ данных для определения частоты повторялся после исключения экстремальных значений; значимые различия сохранялись.

Анализ межгрупповых различий в лечебном эффекте, оценивавшемся по частоте проявлений вызывающего поведения, показал снижение показателя в конце пребывания в отделении по сравнению с исходным: с 0,79 до 0,36 случаев на человека в неделю в группе правонарушителей и с 0,23 до 0,11 в группе лиц, не совершавших правонарушений. Таким образом, наблюдалась тенденция (Р = 0,08, 95%-й ДИ 0,16–1,10) к уменьшению частоты проявлений вызывающего поведения в большей степени среди правонарушителей, чем среди лиц, не совершавших правонарушений, однако различие не было статистически значимым.

Пациенты, не совершавшие правонарушений, значительно чаще нуждались в мерах стеснения и перемещения, чем правонарушители (табл. 3). И снова после исключения потенциальных выбросов эти данные оставались статистически значимыми. Не отмечалось межгрупповых различий в частоте случаев изоляции или в изменении частоты случаев изоляции в период пребывания в отделении.

Таблица 2. Межгрупповые различия в нарушениях поведения

1 Количество инцидентов в месяц.

Таблица 3. Межгрупповые различия в степени выраженности вызывающего поведения

1 Количество инцидентов (в месяц), требующих мер физического стеснения, перемещения или изоляции.

Сравнив клинические и поведенческие факторы, описанные в историях болезни людей, поступивших в отделение обычного режима, мы обнаружили различия между людьми с нарушенной способностью к научению, совершившими правонарушения, и лицами с нарушенной способностью к научению и вызывающим поведением, не совершавшими правонарушений. В последней группе значительно больше было лиц с тяжелым расстройством развития, которые совершали нападения на других, вынуждали применять к ним меры физического стеснения и перемещения, а также использовали оружие в период пребывания в стационаре. Наоборот, правонарушители гораздо чаще причиняли повреждения себе и имели диагноз расстройства личности, у них отмечалась тенденция к более благоприятному результату лечения, если учитывать редуцирование проявлений вызывающего поведения.

Мы включали людей в группу правонарушителей, используя статус в соответствии с Законом охраны психического здоровья как индикатор совершения правонарушения. Однако он может не быть надежным маркером у людей с нарушенной способностью к научению и вызывающим поведением, потому что в службах для лиц с такой патологией толерантность к правонарушениям — даже к таким серьезным, как изнасилование, — очень высокая (Lyall et al, 1995; Hakeem & Fitzgerald, 2002). Нежелание преследовать преступное деяние в судебном порядке может быть вызвано тем, что многие считают уголовное преследование жестоким или малорезультативным, а возможно, такое поведение, хотя и считается вызывающим, не заслуживает юридического осуждения (Kearns, 2001). Таким образом, есть некоторые внешние факторы, которые могут предопределять, будет ли правонарушение трактоваться как вызывающее поведение у человека с нарушенной способностью к научению, тогда как у других — как заслуживающее судебного преследования. Однако сравнение людей на основе этого определения позволяет нам поставить вопрос, можно ли объяснить разный правовой статус (а следовательно, и “репутацию”) различием в проявлениях поведения или в результате лечения.

Поскольку изучаемая выборка состояла исключительно из стационарных пациентов, нельзя сделать выводы о пациентах, пребывающих за пределами стационара. Кроме того, наши результаты имеют ограничения, поскольку мы полагались на ретроспективные данные, следовательно, несмотря на то, что наша база данных формировалась на основании стандартизованных форм регистрации инцидентов, они могут быть неточными.
В ретроспективных исследованиях может существенно недоставать сведений, а записи об инцидентах могут не отражать реальное количество определенных типов инцидентов (Silver & Yudofsky, 1987; Aquilina, 1991). Однако эта систематическая ошибка должна в равной степени влиять на каждую группу. Кроме того, относительно редко наблюдалось вызывающее поведение (отличное от агрессии), поэтому мы комбинировали все типы вызывающего поведения, чтобы рассчитать показатель изменения поведения; как следствие, мы не можем комментировать групповые различия в изменении каждого типа поведения. Далее, мы использовали тип вмешательства как косвенную оценку степени выраженности проявлений поведения; хотя тяжесть инцидента является единственным фактором, который может быть причиной применения персоналом конкретного вмешательства, к другим факторам относятся уровень укомплектованности штата, характеристики отделения и факторы внешней среды (Rangecroft et al, 1997).

Анализ результатов размещения пациентов с целью проверки межгрупповых различий в изменении уровня ограничений в месте, куда они были выписаны (по сравнению с местом, из которого они поступали в стационар), показал тенденцию к улучшению в группе правонарушителей. Однако из-за небольшого количества пациентов в этой группе, поступивших из условий с меньшей степенью ограничения свободы, полученный результат, по-видимому, является максимальным эффектом и должен трактоваться осторожно. Наконец, мы не рассматривали, насколько различалась эффективность пребывания пациентов по месту жительства после выписки; следовательно, стабильность результата с течением времени неизвестна. В будущем для оценки эффективности лечения следует проследить за пациентами в период пребывания их в стационаре и после выписки по месту жительства для того, чтобы составить план последующих мероприятий в случае как успеха, так и неэффективности действующей в настоящее время практики (Badger et al, 1999). Показатели рецидивизма были бы информативной оценкой отдаленных результатов.

Несмотря на описанные ограничения, наши данные свидетельствуют о том, что между людьми с нарушенной способностью к научению и вызывающим поведением, которых считают правонарушителями, и теми, кто не совершал правонарушений, существуют различия.
В группе правонарушителей было меньше лиц с диагнозом глубокого расстройства развития (расстройство аутистического спектра). Это удивительно, поскольку можно было бы ожидать, что триада нарушений, связанных с расстройствами аутистического спектра, служит причиной более социально неприемлемых форм поведения и, следовательно, статистики правонарушений. Другие авторы также сообщали о высокой распространенности расстройств аутистического спектра среди заключенных (Department of Health & Home Office, 1992). Возможно, у лиц, опекающих пациентов, толерантность к правонарушениям повышается благодаря очевидности нарушенного функционирования у людей с аутизмом и нарушенной способностью к научению, поэтому менее вероятно, что они попадут в судебную систему. Однако после того как люди с расстройствами аутистического спектра оказываются в судебной системе, им трудно поставить клинический диагноз, поэтому их реже исключают из юрисдикции уголовных судов и направляют в медицинские и социальные службы. Тенденция к большей распространенности расстройства личности в группе правонарушителей согласуется с данными эпидемиологических исследований людей с нарушенной способностью к научению, в которых сообщалось о связи между расстройством личности и агрессивным или преступным поведением (Linaker, 1994; Vaughan et al, 2000).

Существенные различия в типе поведенческих нарушений указывали и на то, что сочетание нарушенной способности к научению и пребывания в нашем отделении по распоряжению суда повышало риск самоповреждений. Причина этого не установлена. Однако ранее сообщалось о высокой распространенности случаев самоповреждений среди лиц с нарушенной способностью к научению, с расстройством личности и в судебной популяции (Winchel & Stanley, 1991; Hillbrand et al, 1996; Haw et al, 2001). Поэтому комбинация таких индивидуальных факторов может оказывать кумулятивное влияние на риск самоповреждений в группе правонарушителей. С другой стороны, поскольку большинство людей в этой группе были направлены в отделение из медицинских учреждений закрытого типа, окружающая обстановка в них обостряла стремление к самоповреждениям. Возможно также, что те, кто уже подвергался судебному преследованию, имели более высокую мотивацию избегать конфликтов с законом, поэтому они направляют агрессию на себя, а не на других людей.

Таблица 4. Групповые различия в первоначальном месте жительства, условиях после выписки и результате размещения

1 В группе правонарушителей n = 37 из-за отсутствия данных (n = 6) или утраты во время контрольного обследования: смерть пациента (n = 1) или отсутствие без разрешения (n = 1).

 Участники группы, не совершавшие правонарушений, значимо чаще, чем в группе правонарушителей, совершали нападения на других людей и пользовались оружием. Аналогичные различия между “цивильными” и “судебно-психиатрическими” пациентами наблюдались в общей выборке стационарных пациентов психиатрического профиля (Agarwal & Roberts, 1996). Опять же, из этого можно было бы сделать вывод, что люди без юридических ограничений, направляя свою агрессию на других людей, должны потерять меньше, чем правонарушители. Мы также обнаружили значимое различие в тяжести инцидентов, при этом вероятность применения мер физического стеснения или перевода в другую палату выше в группе, участники которой не совершали правонарушений. Gudjonsson и коллеги (2000) сообщали об аналогичном различии между пациентами психиатрического стационара, которые находились на принудительном лечении по медицинским показаниям, и теми, кто был госпитализирован по решению суда в отделение усиленного режима. Это позволяет предположить, что в противоположность широко распространенному представлению люди с нарушенной способностью к научению, совершающие правонарушения, могут быть менее опасными, чем те, кто демонстрирует вызывающее поведение, но не имеет подтвержденного судебного анамнеза. Тем не менее к этому предположению следует относиться осторожно, поскольку группы могут различаться методами, которые использует персонал для того, чтобы справиться с проявлениями вызывающего поведения, а не степенью выраженности этих проявлений. Персонал может проявлять особую бдительность в отношении пациентов с судебным анамнезом, поэтому у них меньше возможности проявлять вызывающее поведение, поскольку персоналу удается более эффективно снижать риск. Какой бы ни была причина агрессивного поведения людей с нарушенной способностью к научению, наши данные свидетельствуют о том, что в основных службах NHS составленные персоналом планы помощи в случае агрессии должны учитывать судебный статус.

Lelliot и коллеги (1994) сообщали о том, что в анамнезе 43% пациентов, длительно пребывающих в психиатрическом стационаре, были случаи проявления серьезного насилия, опасного поведения или госпитализации в спецбольницы. Длительное принудительное пребывание пациентов в стационаре имеет неблагоприятные последствия и обратно пропорционально коррелирует с выпиской в сообщество (Watts et al, 2000). Это особенно касается людей с нарушенной способностью к научению, жизни которых в сообществе давно препятствует изолированная система помощи и институционализация. Данные нашего исследования не подтверждают предположение о том, что судебный статус ассоциируется с затянувшимся пребыванием в стационаре или что люди с нарушенной способностью к научению, которые совершали правонарушения, реже “идут дальше”. Гораздо большее количество участников группы правонарушителей были выписаны из больницы не по месту жительства, несмотря на более низкий показатель агрессии по отношению к другим людям по сравнению с группой лиц, не совершавших правонарушений. Тем не менее наши данные наглядно демонстрируют положительные результаты лечения в группе правонарушителей и тенденцию к большему редуцированию проявлений вызывающего поведения по сравнению с пациентами, не совершавшими правонарушений. Хотя эта тенденция не достигала статистической значимости, она подтверждает, что лечение в специальной больнице может в равной степени приносить пользу.

Мы выявили значимые клинические и поведенческие различия между людьми с нарушенной способностью к научению и вызывающим поведением в зависимости от их правового статуса. Люди с нарушенной способностью к научению, направленные на принудительное лечение в больницу по решению суда, менее опасны для других людей, но чаще причиняют вред себе, чем стационарные пациенты с нарушенной способностью к научению и вызывающим поведением, направленные на общих основаниях; кроме того, у них чаще диагностируют расстройство личности. Лиц, направленных в спецбольницу по поводу вызывающего поведения и(или) нарушений в психической сфере, у которых диагностировано расстройство аутистического спектра, достоверно реже госпитализируют в связи с уголовным преследованием.

Мы выявили клиническое улучшение в обеих группах пациентов с нарушенной способностью к научению. Кроме того, в группе правонарушителей отмечалась тенденция к большему редуцированию вызывающего поведения, а судебный статус не ассоциировался с затянувшимся пребыванием в стационаре. Полученные данные свидетельствуют о том, что лица с нарушенной способностью к научению, которые совершали правонарушения, реже демонстрируют вызывающее поведение, благодаря чему они получают возможность жить в обычных условиях. Поэтому не должно быть места терапевтическому нигилизму по отношению к этой игнорируемой группе людей. Необходимы дополнительные исследования, чтобы изучить отдаленные результаты этого вида помощи людям со сложными проблемами. В настоящее время проводится катамнестическое исследование этой когорты.

Мы выражаем благодарность помощникам психологов и особенно Sarah Addison, Isobel Blackman, Lucy Laing и Sheena Webb, которые помогали нам подтверждать клинические данные. Мы благодарны бригаде диагностической и лечебной службы за ведение историй болезни, а также Vasileios Nikolaou за его консультации по вопросам статистической обработки полученных данных.

· В исследовании изучалась система оказания стационарной помощи пациентам, поэтому полученные результаты нельзя экстраполировать на людей, которые находятся в других условиях.

· Анализ частоты и степени выраженности проявлений поведения как отдельных характеристик не позволяет количественно оценить общее расстройство поведения, а тип вмешательства является сравнительно грубой заместительной оценкой тяжести поведения.

· Отдаленные результаты размещения пациентов в сообществе после выписки не изучались.