В литературе описаны теоретические модели коммуникации между врачом и пациентом, но ни одна из них не кажется адекватной для решения проблемы общения в клинической практике в случае имитируемого расстройства. Теоретические модели в основном предусматривают откровенное общение и уважение автономии пациента. При имитируемом расстройстве врач сталкивается с ложью и (само)разрушительным поведением пациента, который тем или иным способом пытается втянуть в это поведение и врача. Больше не вызывает сомнения то, что врач должен высказывать свое мнение о наличии имитируемого расстройства, не настаивая на том, чтобы пациент смирился с этим диагнозом. Однако часто легко нарушается равновесие между автономией пациента и открытым общением, с одной стороны, а также сохранением здоровья пациента, честностью врача и конструктивными отношениями между врачом и пациентом — с другой. В этой статье описывается гносеологическая модель, которая позволит достичь благоприятного исхода конфронтации при лечении имитируемого расстройства. Анализ проблемы с точки зрения системной теории поможет врачу оценить, какую информацию и в какой стадии лечения целесообразно использовать, сохраняя при этом отношения “врач–пациент”. 
Ключевые слова: конфронтация, гносеология, имитируемое расстройство, честность врача, отношения “врач–пациент”, уважение автономии, системная теория, модель лечения.

Введение

В теоретических моделях коммуникации между врачом и пациентом в клинической практике обычно предусматривается наличие честности у врача, открытое общение и уважение автономии пациента (Quill & Brody, 1996). Однако при имитируемом расстройстве врач сталкивается с ложью и самодеструктивным поведением. Кроме того, он может считать, что это поведение угрожает его профессиональной честности, поскольку пациент тем или иным путем пытается втянуть врача в это поведение, например, настаивая провести ему калечащую хирургическую операцию. Больше не вызывает сомнения то, что врач должен сообщать свое мнение о наличии имитируемого расстройства, не настаивая на том, чтобы пациент принял этот диагноз (Feldman & Eisendrath, 1996; Van der Feltz-Cornelis, 2000). Однако равновесие между автономией пациента и открытым общением (с одной стороны), а также сохранением здоровья пациента, честностью врача и конструктивными отношениями между врачом и пациентом (с другой стороны) часто легко нарушается в случае имитируемого расстройства: поступали сообщения об агрессии (Carny, 1980), самоубийствах (Justus et al, 1980), отказе от лечения (Davis, 1974), о депрессии (Spivak et al, 1994), психозе (Hengeveld, 1992), а также о подаче жалоб (Van Moffaert & Michielsen, 1997) как следствии конфронтации.

Попытки описать приемлемую в большинстве случаев психотерапевтическую модель для лечения пациентов с имитируемым расстройством не дали ожидаемых результатов из-за неоднородности характеристик пациентов. Многие пациенты не подходят для психотерапии, обычно из-за особенностей личности, а многие врачи считают, что трудно иметь дело с последовательной лживостью, опасной для отношений между врачом и пациентом (Van Moffaert & Michielsen, 1997). Учитывая подобные ограничения возможностей применять психотерапевтические методы в этой группе пациентов, возникает вопрос, может ли гносеологическая модель, четко нацеленная на решение проблемы лживости в отношениях между врачом и пациентом, служить полезным концептуальным инструментом.

Brody (1987) полагает, что теоретические модели следует комбинировать с эмпирическим изучением особенностей коммуникации между врачом и пациентом в медицинской практике, чтобы обеспечивать продуктивную перекрестную валидизацию теоретических моделей и эмпирических исследований. Недавно Naess и коллеги (2001) описали в нашем журнале свою попытку осуществить это. Чтобы стимулировать обсуждение теоретических вопросов, мы представим гносеологическую модель коммуникации в рамках отношений “врач–пациент”, основываясь на сообщении о клиническом случае имитируемого расстройства (Van der Feltz-Cornelis, 2000).

При имитируемом расстройстве, иногда называемом патомимикрией или синдромом Мюнхгаузена, индивид обращается к врачу по поводу соматических симптомов, либо мнимых, либо вызванных преднамеренно, заявляя, что они являются признаками реального патологического состояния. Цель такого индивида — взять на себя роль больного (Van Moffaert & Michielsen, 1997). В этом определении уже подразумевается лживость. Пациенты не лгут преднамеренно для того, чтобы получить какую-то материальную выгоду; это была бы симуляция. В какой-то степени они осознают, что сами вызывают собственные симптомы или причиняют себе телесные повреждения, тем не менее они неспособны — по неясным для себя причинам — облечь свое поведение в слова, не говоря уже о том, чтобы определить проблему, которую следует обсудить с врачом.

До сих пор не проведено ни одного рандомизированного исследования эффективности лечения имитируемого расстройства. Нет единственного метода лечения этого состояния, поскольку эти пациенты составляют разнородную группу. Текущая психиатрическая помощь, сотрудничество с хирургом или с другим врачом, а также неизбежная конфронтация лучше всего подошли бы более хорошо функционирующему пациенту с основным диагнозом расстройства личности. Однако все это не даст эффекта у лиц с синдромом Мюнхгаузена с откровенно агрессивным поведением, с тяжелыми психическими заболеваниями, сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами и симуляцией болезни ради их получения. Более того, намерение допускать членовредительство может вызывать беспокойство. Такие пациенты могут представлять непосредственную опасность для себя и нуждаются в недобровольной госпитализации в психиатрическое отделение для предотвращения причинения вреда себе. Лечебный подход и гносеологическая модель, предложенная в этой статье, применимы к более хорошо функционирующим пациентам.

Пациентка Б. посещала амбулаторный хирургический кабинет по поводу послеоперационной раны на голени, которая не заживала в течение шести месяцев. Хирург подозревал членовредительство и несколько раз предполагал, что она каким-то образом причастна к замедлению процесса выздоровления, но никогда откровенно не говорил ей об этом. Вместо этого они регулярно говорили о лечении раны, которое, по ее мнению, должно быть другим, не таким, какое проводил он. Пациентка считала, что рану необходимо лечить открытым методом и дренировать. Хирург поместил ее в свое отделение для наблюдения, надеясь объективно подтвердить членовредительство, и проконсультировал со штатным психиатром, который предложил провести диагностическое интервью с пациенткой. Хирург в течение трех недель пытался убедить пациентку получить консультацию у психиатра, но она согласилась только на то, чтобы психиатр зашел в отделение на чашку кофе. Когда наконец она решила посетить амбулаторную психиатрическую клинику при больнице, ее выписали из отделения и направили в амбулаторную хирургическую клинику и в амбулаторную психиатрическую клинику больницы для постоянного наблюдения. Во время пребывания в хирургическом отделении ее ни разу не застали в момент членовредительства.

После того как она трижды не явилась на прием в психиатрическую клинику, психиатр сообщил об этом хирургу. Только после его повторных настойчивых требований она начала посещать психиатра. Пациентка была дисфоричной и демонстрировала себя как зависимую от инвалидной коляски женщину. Она с гневом рассказывала о несчастном случае, после которого ей пришлось перенести операцию на голени, а также настаивала на том, чтобы ей ампутировали ногу. Хотя в течение нескольких месяцев терапевтические отношения слегка улучшились в том смысле, что она вовремя являлась на прием к врачу, тем не менее она требовала — и добилась — консультации еще в одной больнице. Ей порекомендовали ампутировать голень и сделать это в ее больнице. Однако первый хирург и психиатр в присутствии ее участковой медицинской сестры заявили о том, что они не склонны проводить ампутацию, поскольку опасаются возникновения новой послеоперационной раны. Затем они сообщили ей о своих подозрениях, что она сама каким-то образом препятствовала лечению, возможно, не отдавая себе в этом отчета. Они предложили ей наложить гипсовую повязку на всю ногу, при этом она должна будет еженедельно сообщать о своем состоянии в больницу для контроля. Пациентка никак не прокомментировала их предположение о членовредительстве, но согласилась носить гипсовую повязку. Вскоре она обратилась к психиатру с жалобами на симптомы депрессии и интенсивное чувство возбуждения, из-за которого она просыпалась по ночам. С нею еженедельно проводили психотерапевтические сеансы, обсуждая несколько ранних и недавно пережитых личных потерь, а также назначили тразодон и бензодиазепины. Пациентка была благодарна психиатру за то, что могла говорить с ним. Психиатр сообщил, что она всегда может продолжить участие в сеансах в клинике, даже если станет ходить на обеих ногах. Рана на голени зажила в течение следующих нескольких недель, а пациентка продолжала посещать клинику на протяжении нескольких последующих лет. Депрессия завершилась ремиссией. Тема членовредительства никогда не возникала.

Этот случай показывает, насколько трудно бывает в клинической практике, встречаясь лицом к лицу с пациентами с имитируемым расстройством, дать им возможность сохранять свою автономию в принятии решений о медицинской помощи. Клинические прогностические факторы, влияющие в таких случаях на последствия конфронтации, обсуждались в другой работе (Van der Feltz-Cornelis, 2000).

Beauchamp и Childress (1994) считают, что автономные решения о лечении должны быть свободными и должны основываться на четырех предпосылках: (1) пациент должен располагать полной информацией, понимать ее и последствия разных вариантов решения; (2) он должен быть дееспособным; (3) не должен подвергаться внешнему давлению; (4) решение о лечении должно быть последовательным. Разумеется, если необходима неотложная медицинская помощь, например пациент находится в коматозном состоянии, эти условия не выполняются. В этом случае можно использовать другие модели, например патерналистскую (Emanuel & Emanuel, 1992). Однако из этого клинического случая становится ясно, что факторы, связанные с пациентом, в частности обработка информации, внутренней и межличностной, могут создавать помехи, но не настолько, чтобы следовать патерналистской модели.

Что касается первого условия относительно автономного решения о лечении, следует сообщать вероятный диагноз и прогноз заболевания наряду с другой соответствующей информацией. Хирург несколько раз тщетно пытался обсудить с пациенткой возможное членовредительство и его прогноз, но неизбежно добивался лишь очень незначительного успеха при помощи консультирующего психиатра после длинной цепи событий. В этом случае ни пациентка, ни врач не говорят откровенно, сообщая информацию. Quill и Brody (1996) в своей модели “расширенной автономии” признают, что обсуждение расхождений и обмен идеями по поводу лечения между врачом и пациенткой может занимать много времени, но в этой модели предполагается честный обмен мнениями.

В Нидерландах пациенты имеют право сохранять свою автономию на принятие решения о медицинской помощи до тех пор, пока они не станут физически несостоятельными из-за потери сознания (Gevers, 2001) или психически некомпетентными вследствие психоза либо глубокой деменции (Roscam Abbing, 1997). У этой пациентки не было ни психоза, ни деменции. Согласно голландскому законодательству она не была недееспособной. Однако во время встречи с хирургом казалось, что она не может понять его указания по поводу лечения раны, не может адекватно реагировать на его озабоченность тем, что, возможно, она препятствовала заживлению раны, кроме того, пациентка долго не принимала его настоятельную рекомендацию обратиться за консультацией к психиатру, а вместо этого настаивала на ампутации голени, или по меньшей мере проконсультироваться еще с одним хирургом. Казалось, что пациентка мало способствовала формированию отношений “врач–пациент”. С другой стороны, хирург тоже не доверял ей, подозревая членовредительство и пытаясь найти подтверждение этому во время ее госпитализации в хирургическое отделение. Хотя у пациентки не отмечалось явных признаков недееспособности, ее способность обрабатывать предоставляемую информацию была ограниченной, что приводило к серьезным проблемам коммуникации, которые расстраивают отношения “врач–пациент” и соответствующее лечение.

Пациентка настаивала на ампутации голени, хирург рекомендовал обратиться за консультацией к психиатру, она настаивала на том, чтобы психиатр порекомендовал ампутировать ногу. Поэтому оба врача назначили консультацию еще одного хирурга. Второй хирург из другой больницы был сторонником ампутации, но отказался выполнить операцию; пациентке пришлось возвратиться к своему хирургу и психиатру, которые предложили ей наложить гипсовую повязку, что явно ограничивало свободу. В течение всего периода такого давления врачи упорно пытались сохранить свою профессиональную монолитность, не нарушая, насколько возможно, отношений “врач–пациент”, и в то же время по возможности максимально продемонстрировать уважение к автономии пациентки, одновременно стараясь предотвратить трагедию, т. е. ампутацию ноги.

Этот случай наглядно демонстрирует твердое решение врачей и пациентки о лечении, а также их конфликт. На самом деле вызывает удивление, что в конце концов они пришли к согласию и решили сохранить взаимоотношения, залечить рану и оказать пациентке надлежащую психиатрическую помощь по поводу симптомов депрессии. Как они достигли этого?

Возник конфликт между автономией и сохранением здоровья, а также между ценностями врачей и пациентки. Она воспользовалась своим правом калечить себя и молчать об этом. Врачи пытались обсуждать эту проблему, но, поскольку пациентка не реагировала на их попытки, они полагали, что также должны хранить молчание и ждать подходящего момента, чтобы возвратиться к обсуждению этой темы. Поведение пациентки врачи воспринимали как угрозу своей профессиональной честности, и одновременно они постоянно ощущали сильную опасность для ее здоровья. Кроме того, врачи опасались, что она хочет прекратить отношения с врачами и инициировать судебный процесс.

Первая цель — сохранить отношения “врач–пациент”. Вторая — улучшить здоровье пациентки. Конфликтующие приоритеты — автономия пациентки и честность врачей.

В некоторых культурах, по-видимому, больше, чем в наших, лживость интерпретируется как адаптивный механизм, при этом общество принимает лгунов, более того, они даже могут становиться его успешными членами. Может ли быть такой подход полезным в лечении имитируемого расстройства? Если мы посмотрим на него с этой точки зрения, то, если пациентка калечит себя, но неспособна об этом рассказать, это можно расценивать как механизм адаптации, нацеленный на то, чтобы избежать более серьезных проблем. Вначале они будут замещать этот механизм адаптации другим. Как упоминалось, бoїльшим злом, которое необходимо предотвратить, являются психоз, депрессия, самоубийство или агрессия в межличностных отношениях. Что врачи могут предложить пациентке взамен, чтобы побудить ее реканализировать свои усилия? Это долговременная цель лечения.

Врачи в течение какого-то времени избегали откровенного общения с пациенткой, чтобы сохранить отношения “врач–пациент”. Это, по-видимому, не соответствовало современным взглядам на отношения между врачами и пациентами, в которых все больше ожидают откровенности по отношению к больным. В таких ситуациях врачи должны справляться с собственными интенсивными эмоциями, которые можно рассматривать как проявления контрпереноса, возникающего из-за того, что они чувствуют себя бессильными остановить саморазрушительное поведение пациента (Ford, 1983). Такие чувства могут препятствовать рациональному подходу к проблеме (Smeele & van der Feltz-Cornelis). Велико искушение попасть в ловушку — например, упорствующее любопытство, желание разоблачить пациента и с триумфом унизить его, дать выход своему возмущению, обвинить и применить наказание (Ford, 1999).

Учитывая упомянутые выше трудности, была представлена гносеологическая модель отношений между врачом и пациентом для лечения имитируемого расстройства. Для этого используется концепция системы знаний Bertrand Russell (Russell & Whitehead, 1910–1913), а также Gцdel (1931), которая предполагает подробное описание трех типов характеристик в языке, соответствующих трем различным уровням языка. Она не позволяет формулировать какое-либо утверждение, которое относится к тому же уровню языка. Утверждение, относящееся к более низкому уровню, можно сформулировать только на более высоком уровне, в метаязыке. Эти инсайты уже применялись в некоторых сферах, например в искусственном интеллекте (Wiener, 1965; Hofstдdter, 1980).

Этот подход также имел значение для глубинной психологии (Galatzer-Levy, 1995) и психиатрии (Watzlawick et al, 1967; Marmor, 1983; Van Peursen, 1988). Головному мозгу приписывают опосредующую и регулирующую роль в трансакциях наряду с континуумом “общество–разум–мозг–тело” в биопсихосоциальной модели для исследований в психиатрии (Reiser, 1980). Mohl (1981) обсуждает пять вариантов применения теории систем в консультативной психиатрии. Он утверждает: “Отмечается, что термин “системы” имеет три разных значения: как метатеоретический конструкт, как процесс принятия решения, как организующий конструкт”.

Вообще при обычном общении допускается, что гладкая передача информации происходит между социальным окружением и пациентом, внутренне у пациента и назад социальному окружению — в этом случае врачу — и что разные компоненты такой системы могут свободно влиять друг на друга. Но в случае, описанном в нашей статье, дело обстоит не так. При имитируемом расстройстве мы сталкиваемся с другой системой знаний. В соответствии с этими инсайтами к пациентке с имитируемым расстройством можно применить следующую систему знаний (рис. 1).

В этой системе знаний передача информации не происходит гладко ни в мыслях пациентки, ни от пациентки к окружающим ее лицам. Стрелки располагаются в одном направлении. Обратная связь блокируется. Пациентка не может охарактеризовать себя и не способна признать, что она занимается самокалечением. Она не получает никакой обратной связи в отношении своего членовредительства или мотивов для таких действий. Она не будет принимать никакой внешней информации, даже если ей предложат ее. Она перемещается в кругу людей, занимая время врачей и свое.

Рис. 1. Система знаний у пациентки с имитируемым расстройством

Как мы уже знаем, бывает полезно допускать, что в системе знаний пациента с имитируемым расстройством отсутствует способность получать от других людей определенную информацию о себе и еще меньше обобщать такую информацию. Такой подход лишен морализирования и позволяет врачу уважать автономию и ценности пациентки.

С точки зрения такого подхода мы можем определить адаптацию как способность системы включать в себя петли обратной связи и адекватно обрабатывать полученную информацию с тем, чтобы интегрировать ее в личность пациентки. Исходя из теории систем эта долговременная цель лечения даст возможность пациентке в конце концов отказаться от своего саморазрушительного поведения. Введение хирургом, врачом первого уровня в системе, консультанта-психиатра как врача второго уровня можно рассматривать как выражение метауровня в теории систем. Также психотерапевтические отношения между пациенткой и психиатром можно рассматривать как отношения “врач–пациент” второго уровня.

Внимание к пациентке и предоставление пространства в рамках этих терапевтических отношений для того, чтобы она продолжала хранить молчание и причинять себе телесное повреждение, в течение некоторого времени могут облегчать желаемый интегративный эффект благодаря скрытому сигналу: пациентку — какой бы нелепой она ни была — принимают, а ее встречи с врачом считают легитимным занятием. Это сберегает отношения “врач–пациент” второго уровня и помогает сохранить отношения первого уровня с хирургом.

Однако в то же время очень важно четко изложить скрытый сигнал о том, что используемый ею механизм адаптации в дальнейшем даст слишком деструктивные последствия, что подвергнет опасности ее здоровье, поэтому лучше подойти к решению проблемы с другой точки зрения, например открыто признав и обсудив ее эмоциональное состояние. Это позволит устранить деструктивные и саморазрушительные аспекты в отношениях “врач–пациент”, а также соблюсти равновесие с честностью врача.

Ясно, оба сигнала — это попытки восстановить самооценку пациентки. Таким образом отношения сами по себе выполняют интегративную функцию, которая в конечном счете позволит пациентке отказаться от своего симптома. Это укрепляет автономность больной. На схеме показана система (накопления, хранения и обработки) знаний терапевтических отношений с психиатром, которые можно рассматривать как уровень II отношений “врач–пациент” (рис. 2).

Психиатр является частью более крупной системы, может консультироваться с коллегами и хорошо осведомлен о рассматриваемых здесь случаях. Он инкорпорирует поведение пациентки в дополнительную систему обработки информации, в терапевтические отношения. С этой целью необходимо постоянно пытаться устанавливать контакт с системой знаний пациентки. Это означает создание петли обратной связи на том уровне, на котором пациентка способна принять ее. Прежде чем это произойдет, психиатр должен вначале создать систему для пациентки, которая способна воспринять обратную связь. Это достигается путем формирования терапевтических отношений, при которых можно обсуждать эмоциональные переживания и отношения в социальном окружении пациентки и периодически повышать ее самооценку. После этого можно предлагать разные варианты для адаптации, и в течение этого очень продолжительного периода терапевтические отношения с психиатром будут выполнять функцию дополнительной системы знаний. Затем пациентке можно давать новые потоки информации — она возникает по мере того, как пациентка реагирует на значимые события или встречается с родственниками или с другими специалисты системы медицинской помощи, — которую перекачивает психиатр. В этой модели система знаний психиатра и пациентки объясняется терапевтическими отношениями.

Рис. 2. Система знаний в рамках лечения пациентки с имитируемым расстройством

Как можно видеть на рис. 2, этот сценарий увеличивает поток обратной связи, хотя через не настолько прямые каналы, как это показано на рис. 1. В представленной системе терапевтические отношения с психиатром необходимы как дополнительная система, тогда как альтернативный механизм адаптации формируется пациенткой при помощи психиатра. Между тем понижающая регуляция самокалечащего поведения — это шаг в правильном направлении.

Во время лечения наступает момент, когда конфронтация необходима, а также возможна. На рис. 3 показаны две формы отношений “врач–пациент” и процесс обработки информации, который необходим для того, чтобы можно было эффективно применить метод конфронтации. Уровень I отношений “врач–пациент” — это отношения между хирургом и пациенткой, уровень II отношений “врач–пациент” — это терапевтические отношения с психиатром. Излишне говорить, что уровни I и II рассматриваются не иерархически, а гносеологически, как объяснялось выше.

Как следует из рис. 3, терапевтические отношения остаются сохранными, в то же время облегчая свободный обмен информацией между пациенткой и ее социальным окружением. Кроме того, показано, что в рамках терапевтических отношений обмен информацией об эмоциональных переживаниях в настоящий момент усилился. Решающее значение имеет достижение момента, позволяющего поставить ее перед фактом членовредительства. Обмен информацией обеспечивает ей поддержку со стороны психиатра во время использования приема конфронтации, который осуществляет хирург в присутствии психиатра и участковой медицинской сестры пациентки. Во время применения этого приема хирург и пациентка свободно обмениваются информацией о результатах наблюдения за раной. Хирург сообщает ей о том, что это членовредительство. Это однонаправленная информация, пациентке не нужно реагировать на нее — стрелка идет только от хирурга к пациентке. Если бы пациентка подтвердила заявление хирурга, стрелка стала бы двунаправленной. Конфронтация служит для того, чтобы устранить барьеры у пациентки, которые заблокировали обратную связь между эмоциональными переживаниями, поведением и самоповреждением. Поскольку способность полностью проникнуть в этот процесс вряд ли будет вполне достаточной, стрелки, указывающие на обратную связь, изображены пунктирными линиями. Барьеры преодолеваются, потому что навыки коммуникации у пациентки укрепляются в рамках ее терапевтических отношений с психиатром и благодаря им, а психиатр в свою очередь имеет тесную связь с хирургом. Это еще раз подчеркивает необходимость формирования действенных терапевтических отношений, как это представлено на рис. 2, прежде чем наступит подходящий момент для применения конфронтации.

Если мы посмотрим на эту модель с точки зрения упомянутых выше четырех условий Beauchamp и Childress, то увидим, что особенно улучшаются раскрытие и понимание информации и повышается компетентность пациентки. Результат — боїльшая гибкость относительно согласованности решения о лечении и меньшая потребность во внешнем давлении во время разрешения конфликта.

Рис. 3. Система знаний в рамках лечения пациентки с имитируемым расстройством

Очень интересная и трудная задача — выяснить, почему и как у пациентки с имитируемым расстройством формируется способность проникнуть в суть своих проблем и как ее бессознательная мотивация, по крайней мере в некоторой степени, становится доступной для самоанализа. В более общем плане это относится ко всем психическим заболеваниям, но при имитируемом расстройстве проблемы более заметны из-за лживости и выраженных деструктивных тенденций. Предпринималась попытка проанализировать эту проблему исходя из наиболее важных целей и особенностей психотерапии, но до сих пор невозможно было определить согласованную программу психотерапевтического лечения этой категории пациентов (Hengeveld, 1992). Расстройства и характеристики личности неоднократно упоминались как тяжелые факторы, разрушающие попытки психотерапевтического лечения этих пациентов (Carney, 1980; Davis, 1974; Feldman & Eisendrath, 1996). Общий знаменатель этих характеристик личности — паттерны дисфункциональной коммуникации (АРА, 1994), из которой вытекает то, что упомянутая выше гносеологическая модель, сосредоточивающаяся на паттернах коммуникации в отношениях “врач–пациент”, могла бы служить полезным концептуальным инструментом.

Второй вопрос — возможно, мы слишком много большой акцент делаем на автономности пациента. Свидетельствует ли членовредительство об отсутствии базы для автономности? Kant (1981) и Mill (1859) отклонили бы этот случай как пример неавтономного индивида. Интересно отметить, что в соответствии с принципом гуманности Kant на врача была бы возложена обязанность сохранить ногу пациентке, тогда как принцип свободы Mill позволил бы сделать хирургическую операцию, поскольку это никому не причинило бы вреда, кроме пациентки, — это циничная точка зрения с позиций современной медицинской этики (Gauthier, 1993). Пациентка страдает психическим расстройством, которое блокирует ясное мышление, имеющее отношение к своему случаю заболевания. Оно составляет самостоятельную основу ее компетентности. Однако, по-видимому, логично думать, что в голландском законодательстве больные, подобные нашей пациентке, считаются компетентными до тех пор, пока у них не разовьется психоз (Roscam Abbing, 1997). Таким образом, врачей принуждают считать их компетентными и уважать их автономность. Кажется, мы отдаем автономности настолько большой приоритет, что не способны критически оценивать, когда ее предоставлять, а когда этого не следует делать.

С другой стороны, если бы эту пациентку заставили наложить гипсовую повязку немедленно и удерживали ее в стационаре до тех пор, пока не зажила бы рана, если бы ее лечили как некомпетентного, неавтономного индивида, каким бы был отдаленный исход этого случая заболевания? Пациентка, несомненно, чувствовала бы себя униженной и, вероятно, понадобились бы серьезные пожизненные ограничения и госпитализация в психиатрический стационар. Однако поскольку врачи сосредоточивались на открытом общении и оказании помощи, уважительном отношении, она не искала другого хирурга, готового выполнить ее требование за оплату. Это могло бы быть убедительным аргументом для более общей применимости этой гносеологической модели.

При лечении пациентов с имитируемым расстройством врачи должны смириться с тем, что вначале пациенты не способны выявить определенную информацию. Если бы они сделали это, они пересекли бы границы своей текущей системы знаний, не владея необходимыми для этого адаптационными механизмами. Если врачи понимают лживость как механизм, необходимый для того, чтобы не раскрывать боёлее серьезные проблемы, и если они соглашаются с тем, что пациенты бессильны поступать иначе, они открывают потенциальный путь для выхода из терапевтического тупика. Поэтому врачи должны стремиться добраться до сути способа адаптации пациентки и овладеть им, придерживаясь девиза: “Если ты в Риме, поступай, как поступают римляне”. Это будет означать приятие того, по крайней мере, временно, что не все можно обсуждать в рамках отношений “врач–пациент”, но все же патерналистская модель не подходит. Врачи будут ощущать угрозу своей профессиональной честности: они будут понимать, что пациент, который настаивает, например, на калечащей операции, использует их.

Пользуясь предложенной моделью, врачи могут пытаться применять ее для того, чтобы устанавливать уровень I прочных отношений “врач–пациент”, а также вводить психиатра как уровень II отношений “врач–пациент”. В процессе лечения пациента они должны консультировать друг друга и оценивать, какую информацию можно и целесообразно сообщить. Это даст возможность применить конфронтацию с тем, чтобы прекратить саморазрушительные действия, заботясь о пациенте и улучшая его здоровье, в то же время уважая и в конечном счете укрепляя его автономность.

Описание случая заболевания и рисунки 1 и 2 были заимствованы с разрешения Van der Feltz-Cornelis C.M. De leugen bij de nagebootste stoornis in kennistheoretisch perspectief. In: De leugen regeert. G.F. Koerselman and W. Van Tilburg (Red.). Amsterdam, Stichting Psychoanalyse en Psychiatrie 2000, pp 31–43.