Gill McGauley — судебный психотерапевт-консультант траста West London Mental Health NHS и старший лектор по судебной психотерапии в St George’s Hospital Medical School, представитель по судебной психотерапии в Комитете по вопросам психотерапии и в судебно-психиатрическом специализированном консультативном Комитете Королевского колледжа психиатров. Martin Humphrey — судебный психотерапевт, специалист-ординатор в South West London и трасте St George’s Mental Health NHS, Лондон. Он стажер с двойной аккредитацией в психотерапии и судебной психиатрии, проявляет особый интерес к медицинскому образованию.

Пациенты судебно-психиатрических учреждений часто используют примитивные бессознательные механизмы психологической защиты. Чрезмерное или неадекватное применение этих механизмов искажает восприятия у пациентов, и если они действуют в соответствии с этими восприятиями, это может привести к неадекватному и опасному поведению (Bateman, 1966a). Особенно это актуально в условиях судебно-психиатрических учреждений, где эти процессы вызывают реакции у персонала и учреждения в целом, возникающие вследствие их бессознательной ответной реакции на спроецированные аспекты внутреннего мира своих пациентов или в результате мобилизации бессознательных механизмов психологической защиты у персонала и учреждения, которые направлены на снижение уровня внутренней тревоги. Если относиться к этим процессам без должного внимания, они ослабляют терапевтический потенциал окружающей обстановки и снижают эффективность определенных психотерапевтических задач, независимо от того, относятся они к вопросам удержания, оценки состояния или лечения.

В статье анализируется вклад, который может внести судебная психотерапия в решение проблем содержания и в лечение пациентов судебно-психиатрического профиля в разных режимах, описано нынешнее состояние организации психотерапевтической помощи и приведены комментарии относительно разработок, которые, как мы надеемся, появятся в будущем.

Хотя за последнее десятилетие интерес к судебной психотерапии заметно возрос, эта специальность все еще относится к числу развивающихся (Norton & McGauley, 2000). У пациентов судебно-психиатрического профиля имеются сложные и стойкие нарушения в психической сфере, требующие применения широкого спектра терапевтических вмешательств. Судебные психотерапевты должны тесно сотрудничать с судебными психиатрами, а также с теми психиатрами, которые работают в стационаре и во внебольничных службах, или входить в состав их клинических бригад, а также работать бок о бок с другими специалистами, оказывающими психологическую помощь. Рассматривая терапевтические вмешательства в отношении пациентов судебно-психиатрического профиля, страдающих тяжелыми расстройствами и имеющих комплексные потребности, в ходе клинической дискуссии следует руководствоваться результатами оценки их терапевтических потребностей. Однако понимание того, что динамическая судебная психотерапия может учитывать прошлый опыт и текущее психическое состояние пациента, поможет принимать решения.

Несмотря на то, что интерес к судебной психотерапии формировался в разных условиях содержания пациентов (вставка 1), ее применяли крайне редко. В режимных отделениях доступных ресурсов недостаточно, так что если в учреждении и есть судебный психотерапевт, он лишь отчасти может удовлетворить существующую потребность в лечении и наблюдении.

Вставка 1. Условия для проведения судебной психотерапии

Строгий режим — больницы, тюрьмы (включая терапевтические сообщества строгого режима).

Усиленный режим — региональные отделения усиленного режима.

Общий режим — местные судебно-психиатрические отделения.

Неохраняемые стационарные учреждения — стационарные терапевтические сообщества в стационарах и специализированных стационарных отделениях.

Неохраняемые амбулаторные учреждения — нестационарные терапевтические сообщества, дневные стационары и специализированные центры.

Сообщество — пациенты, находящиеся под наблюдением судебно-психиатрических бригад по месту жительства.

В основе психодинамической терапии лежит концепция непрерывности лечения, осуществляемого психотерапевтом. Однако структура судебно-психиатрических служб и выдвигаемые ими требования очень часто приводят к задержкам и нарушению последовательности в лечении пациентов. Нередко это происходит в те периоды, когда пациенты перемещаются между учреждениями и уровнями режима содержания, от строгого к усиленному и к общему режиму, через неохраняемые судебно-психиатрические службы к общепсихиатрическим службам и к жизни в сообществе.

Оказание помощи в тюремных службах часто ограничивается особыми отделениями или учреждениями, функционирующими как демократические терапевтические сообщества (например, тюрьма Grendon Underwood в графстве Бакингемшир, Великобритания). Подтверждена также эффективность терапевтических сообществ в отделениях строгого режима (Reiss et al, 1996), однако роль судебных психотерапевтов в них часто ограничивается доступными ресурсами. В идеале судебный психотерапевт должен входить в состав многопрофильной бригады специалистов, которые проводят всестороннюю оценку, лечение и наблюдение, интегрированные в рамках сообщества.

Хорошо организованные стационарные неохраняемые демократические сообщества предлагают комплексные программы для пациентов с расстройствами личности. Эти сообщества, а также дневные стационары для пациентов судебно-психиатрического профиля имеют двойное значение. Во-первых, некоторые пациенты судебно-психиатрического профиля с расстройствами личности способны толерантно относиться к структуре — в таком случае лечение будет эффективным; другие могут воспользоваться данным ресурсом в том случае, если их состояние настолько удовлетворительное, что их можно выписать из режимного учреждения. Во-вторых, результаты некоторых экспериментальных и квазиэкспериментальных исследований (Bateman & Fonagy, 1999, 2001; Chiesa & Fonagy, 2000) доказывают высокую эффективность таких лечебных программ для специфической группы пациентов с расстройствами личности. В этих исследованиях поднимается острый вопрос о применимости таких лечебных режимов по отношению к группе пациентов судебно-психиатрического профиля с расстройствами личности, пребывающих в режимных учреждениях.

Судебная психотерапия чаще всего проводится в стационарных условиях, однако возможно и амбулаторное лечение. В частности, этим занимаются и в таких специализированных центрах, как клиника Portman в Лондоне, которая была организована для оказания помощи преступникам, здесь также проводят динамическую психотерапию для пациентов с парафилиями и расстройствами половой идентичности.

От степени тяжести и типа клинических проявлений, с которыми приходится иметь дело судебным психотерапевтам, зависит, в какое конкретное учреждение будет направлен пациент. На верхнем конце градиента режима (т. е. в отделениях строгого и усиленного режима) судебный психотерапевт будет оказывать помощь в основном мужчинам со сложной и вызывающей напряжение психопатологической симптоматикой, которые совершили насильственные и агрессивные действия в отношении других людей или в отношении себя. Большинство из них в детстве страдали от насилия и были лишены родительского внимания, росли в дисфункциональных семьях или в учреждениях по “уходу за детьми”, где воспитание в лучшем случае было неадекватным, а в худшем — небрежным и жестоким.

В последнее время значительным стимулом к развитию судебной психотерапии и к разработке программ стажировки по этой специальности были результаты эффективного использования ее в лечении расстройств личности (Department of Health, 1994; Royal College of Psychiatrists, 1999), однако в режимных судебно-психиатрических учреждениях приходится заниматься преимущественно лицами, совершившими преступление и страдающими психотическими расстройствами. Такие пациенты традиционно не рассматриваются как объект внимания общей психотерапии, однако они очень часто находятся в поле зрения судебной психотерапии. По мнению McGauley (2002), применение психодинамического подхода в лечении пациентов, страдающих психотическими расстройствами, поможет справиться с их клиническими проблемами, а также будет способствовать снижению риска.

У большинства пациентов, содержащихся в учреждениях строгого режима, очень часто отмечаются сопутствующие расстройства одновременно осей I и II DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994) или расстройства одной из них. Пациенты с расстройствами личности, содержащиеся в учреждениях строгого и усиленного режима, уязвимы в отношении психотических эпизодов. Даже если у них не развивается явное психотическое расстройство, когнитивные процессы их внутреннего мира могут подчиняться конкретизированному психотическому мышлению (ригидная психотическая организация мышления). Кроме того, эффективное лечение пациентов с психотическими расстройствами часто демаскирует основное расстройство личности.

На более низких уровнях режима, т. е. в неохраняемых или в амбулаторных условиях, судебный психотерапевт может наблюдать многих пациентов с менее выраженным компульсивным стремлением выражать подавленные желания опасными действиями. В целом степень возможной непосредственной связи психотического мышления с агрессивным поведением значительно ниже, однако психопатологическая симптоматика у пациентов может быть не менее сложной.

Считают, что судебная психотерапия выполняет четыре основные функции (вставка 2). Эти функции реализуются в различных условиях, в которых может работать судебный психотерапевт, однако вклад каждой из них определяется характером условий и особой ролью психотерапевта. Например, судебные психотерапевты, работающие в учреждениях строгого и усиленного режима, в большей степени занимаются оценкой и консультациями, тогда как те, кто работает в терапевтических сообществах или в специализированных амбулаторных отделениях, значительную часть своего времени посвящают лечебной работе.

Непосредственная клиническая работа осуществляется в учреждении или в организации, предусматривает оценку и лечение пациентов индивидуально, в группах или в специальных лечебных условиях, например в терапевтических сообществах.

Хотя у большинства пациентов судебно-психиатрического профиля тяжесть их психопатологической симптоматики препятствует применению формализованной психодинамической терапии, тем не менее очень полезно провести основанную на психодинамическом подходе оценку их состояния (вставка 3). Иногда оценивается, какой вклад может внести психодинамическая терапия в комплексную оценку и лечение пациента, а также определяется способность пациента участвовать в лечении.

Если точнее, то оценка может пролить свет на природу бессознательных импульсов и убеждений, которые ранее проявлялись (и проявляются в настоящее время) в поведении пациента и в его взаимодействиях, а также на структуру его механизмов психологической защиты. Оценка не только позволяет выяснить, способен ли пациент справляться с неприятными аффективными состояниями, но и определяет, до какой степени они проецируются на окружение, вызывая необдуманные и агрессивные действия.

Одной из характерных особенностей пациента судебно-психиатрического профиля является то, что он совершил конкретное правонарушение, и в процессе оценки можно определить прежнее и настоящее психическое состояние по мыслям и фантазиям, связанным с этим преступлением. Таким образом, судебная психотерапия помогает многопрофильной бригаде принимать решения об излечимости, особенностях ведения пациента и оценке риска совершения им преступления.

Просьба оценить состояние тяжело больных и возбужденных пациентов не всегда сопровождается просьбой провести курс психотерапии. На более низких уровнях режима или в неохраняемых условиях предметом оценки может быть способность пациента участвовать как в индивидуальном лечении, так и в составе группы или терапевтического сообщества. Один из ключевых вопросов, на который следует ответить при любой оценке, касается способности пациента проявлять любознательность и интерес к тому, кем он был и кем является, повышая таким образом уровень понимания себя.

Процесс оценки будет также варьироваться в зависимости от типа учреждения, доступного метода лечения и характера нарушений у пациента. Иногда судебного психотерапевта просят оценить возможность приема пациента. Очень полезны встречи, во время которых бригады врачей, лечащих и принимающих пациента, вместе с судебным психотерапевтом обсуждают его состояние, прежде чем выписать или перевести в другое место. В учреждениях усиленного и строгого режима из-за сложного характера нарушений у пациента или из-за слишком плохого самочувствия для того, чтобы выдержать одноразово длительный процесс оценки, эту процедуру можно проводить в течение нескольких недель, при этом встречи с врачом приспосабливаются к способности пациента поддерживать контакт. Если состояние пациента оценивают для дальнейшего приема в терапевтическое сообщество, эту функцию может выполнить группа членов сообщества (персонал и пациенты), чтобы определить, соответствует ли пациент требованиям включения в группу.

Главная задача лечения заключается в том, чтобы пациент мог развить способность осознавать свое психическое состояние и его функции. Под воздействием лечения он может начать осознавать, кто он, что совершил и как это влияет на его психическое состояние и на психическое состояние других людей. Помогая пациентам осознать их собственное психическое состояние, судебные психотерапевты стремятся научить их избегать неприятных мыслей и сдерживать эмоциональные состояния, под влиянием которых они совершают импульсивные действия. Польза для пациентов может заключаться в более реалистичном восприятии собственной ценности, более устойчивом чувстве идентичности и ослаблении психотических и параноидных тревожных переживаний. Способность пациентов устанавливать и поддерживать более зрелые межличностные отношения также может улучшаться, поскольку их взгляд на окружающий мир становится более реалистичным и менее искаженным структурой их внутреннего мира. Польза для общества может состоять в снижении уровня разрушительного и криминального поведения и более адекватном доступе пациентов к органам здравоохранения и другим ресурсам.

Пациенты могут проходить индивидуальную, групповую психотерапию или участвовать в лечебных программах в терапевтических сообществах и в дневных стационарах, использующих эти и другие методики психологического лечения (Bateman, 1996b; Norton, 1996). Welldon (1993, 1996) рассматривает применение группового психоанализа у пациентов судебно-психиатрического профиля в амбулаторных условиях. Cox (1976) изучил эффективность групповой психотерапии в режимных учреждениях, подчеркивая ее роль как в облегчении раскрытия, так и в мониторинге проявлений поведения и переживаний пациентов. Sohn (2000) описал, каким образом индивидуальное лечение пациентов с психотическими расстройствами позволяет объяснить связь между их психотическим состоянием и насильственным поведением и то, как жертва и нападающий могут быть связаны во внутренних психотических переживаниях последнего.

Характер окружения также влияет на процесс психотерапии и на организацию ее проведения. Для судебных психотерапевтов, работающих в режимных учреждениях, проблемы безопасности являются повсеместными и временами вступают в противоречие с задачей проведения лечения. Вместе с членами многопрофильной бригады судебный психотерапевт должен дифференцировать пациентов, которые добились значительного психологического прогресса и их можно перевести в менее строгие условия, пациентов, состояние которых по-прежнему остается тяжелым, и тех, кто ошибочно убеждает себя, что его состояние лучше, и занимается либо сознательным обманом, либо наблюдается бессознательная ложная уступчивость.

Никогда не следует забывать о том, что пациент судебно-психиатрического профиля совершил и способен совершить. Однако в режимных учреждениях готовность среднего медицинского персонала проявлять бдительность, а также физические устройства безопасности (например, аварийные кнопки и индивидуальные средства оповещения) защищают судебного психотерапевта во время осмотра пациентов. В неохраняемых условиях работа судебного психотерапевта может значительно усложняться, если он обладает неполной или сомнительной информацией о поведении пациента между психотерапевтическими сеансами. В таких условиях судебный психотерапевт должен намного чаще оценивать, достаточный ли объем лечения получает пациент, чтобы предупредить “импульсивный” переход к деструктивным действиям.

Судебные психотерапевты исполняют роль супервайзеров не только для психотерапевтов и стажеров, осуществляющих непосредственную клиническую работу, но и в отношении других специалистов в области судебной психиатрии, которые применяют разные методы лечения. Иногда психодинамическая оценка случая заболевания — часто на основе феноменов переноса и контрпереноса — может быть очень полезной для проводимого лечения.

Характер внутреннего мира пациента с тяжелыми расстройствами означает, что здесь всегда есть определенная степень проигрывания (воплощения в действие). Это может в основном проявляться в рамках психотерапии, например при формировании бредового переноса или при внезапном прекращении пациентом лечения. В других случаях в условиях судебно-психиатрического учреждения это может выражаться в переходе к действию, например в возникновении эротоманической бредовой привязанности к кому-то из персонала или в серьезном нападении. В такие моменты нельзя ждать до следующего по графику сеанса супервизии, поскольку необходима “неотложная консультация”.

Супервизия психотерапевтов осуществляется на индивидуальной и групповой основе. Групповая супервизия предоставляет возможности для обучения и стажировки как психиатров, так и специалистов другого профиля. Это очень важно в таких условиях, как терапевтические сообщества и дневные стационары, где понимание динамики разных терапевтических групп является ключевым компонентом лечения. Групповая супервизия психотерапевтов, работающих с особыми группами пациентов, гарантирует, что знания о психотерапевтической работе и психическом состоянии пациентов будут доступны коллегам-врачам. В режимных учреждениях судебные психотерапевты периодически отсутствуют; пациенты же находятся там всегда. Психическое состояние и поведение пациентов могут ухудшаться, и в такие моменты информация о пациентах и психотерапевтической работе, которая становится доступной благодаря групповым сеансам, очень важна и позволяет другим, в том числе информированной клинической бригаде, оказывать пациенту временную поддержку до тех пор, пока не будет доступен его психотерапевт.

Очень важно, чтобы во время сеансов супервизии и в группах поддержки персонала обращали внимание на психодинамические процессы, которые возникают в результате ведения и лечения пациентов судебно-психиатрического профиля, и помогали персоналу понять их. Этого можно добиться либо в пределах учреждения, либо во время консультаций внешних специалистов.

Как отмечает Hook (2001), посещение конференций с демонстрацией клинических случаев, консультативные осмотры пациентов и совещания членов клинической бригады могут быть образовательными друг для друга и позволяют формировать рабочие отношения, которые ослабляют у разных специалистов фиксацию на искаженных и предвзятых взглядах. Такие клинические форумы позволяют судебному психотерапевту непосредственно отчитаться перед клинической бригадой о результатах оценки пациентов и лечебной работы. Психотерапевт должен обращать внимание как на то, что именно следует обсудить с их пациентами в лечении перед встречей, так и на сохранение необходимого баланса между информированием бригады и гарантированием адекватного уровня конфиденциальности терапевтического процесса. Во время клинических встреч психотерапевт также узнает о тех аспектах поведения пациентов, об их достижениях и проблемах, которые не были замечены им во время сеансов психотерапии.

Этот вид работы представляет собой консультацию для учреждения или службы, основанную на сведениях о психодинамических процессах в коллективе. В случае необходимости она осуществляется внешним консультантом. В свете недавних расследований глубже осознается необходимость понять, как психопатологическая симптоматика пациентов влияет на учреждение на всех уровнях. Поэтому, чтобы институциональная супервизия была эффективной в судебно-психиатрических условиях, ее следует проводить для всего персонала — от вспомогательных медицинских работников до исполнительного директора.

При институциональной супервизии могут проводиться вмешательства, которые действуют на трех уровнях (вставка 4). Первый уровень — это супервизия клинической работы с пациентами. В общих чертах или в случае явной опасности для других лиц или для пациента эта работа обсуждается с другим персоналом. На втором уровне персоналу помогают осмыслить положение пациентов в контексте отделения, в котором они проживают, а также понять их взаимодействия с другими пациентами и с персоналом. На третьем уровне исследуют, как психопатологические проявления у пациентов бессознательно влияют на систему, в которой они содержатся, как на уровне отделения, так и на уровне учреждения в целом. Границы, регулирующие обмен информацией, устанавливаются таким образом, что поток информации от первого ко второму уровню вмешательства должен быть меньшим, чем от второго обратно к первому.

Одна из целей институциональной супервизии заключается в том, чтобы понять, как психопатологическая симптоматика пациентов воплощается в действие и становится частью конкретных аспектов функционирования учреждения. Это особенно важно в тех случаях, когда в судебно-психиатрических условиях находятся пациенты с перверзной психопатологической симптоматикой, которые побуждают учреждение реагировать сговором, цинизмом и жестокостью. Институциональная супервизия позволяет также анализировать и освещать характер системы социальной защиты учреждения. Hinshelwood (1993), основывая свое исследование на работах Menzies (1959) и Spillius (1990), описывает противоречие, специфическое для судебно-психиатрических учреждений, а именно: поскольку пациенты судебно-психиатрического профиля находятся в конфликте с обществом, а учреждение служит обоим, учреждение сталкивается с внутренним конфликтом. В отношении тюрем (и режимных судебно-психиатрических учреждений) Hinshelwood описывает его как конфликт между тюремной функцией учреждения, выступающего в роли представителя подвергающегося опасности общества, и попечительной, лечебной и реабилитационной функцией в отношении своих обитателей или пациентов. Если этот конфликт присутствует внутри и между персоналом, тогда в учреждении возникает конфликт культур — “забота против жесткости”. В судебно-психиатрических учреждениях конкретные личные тревожные переживания, против которых формируется психологическая защита, сводятся к страху лишения жизни или морального разложения. Такая защита может приобретать форму “забывания” персоналом обстоятельств тяжелого преступления или агрессивного поведения пациентов и бессознательного формирования позиции “псевдозабота”. Может распространяться информация о том, что пациент спокоен, а следовательно, в отделении нет проблем с его поведением. Если учреждение также легкомысленно вступает в соглашение, пациент или заключенный может быть преждевременно выписан либо досрочно освобожден.

В других случаях, пытаясь контролировать собственные внутренние страхи относительно насильственного или разрушительного криминального поведения пациентов, персонал может бессознательно занять жесткую, контролирующую позицию. Последствия такой культуры, которая становится доминирующей в учреждении, описаны в нескольких сообщениях о результатах исследований (Health Advisory Service, 1988; Department of Health, 1992).

Судебные психотерапевты могут содействовать оценке риска и управлению им, анализируя часто расстроенный внутренний мир пациента, его реакции на внешний мир, а также смешение внутренних переживаний пациентов и переживаний тех, кто за ними ухаживает (McGauley, 1977). Используя психодинамические принципы и пытаясь понять бессознательный смысл преступного деяния в памяти пациента, судебная психотерапия может предоставлять информацию, имеющую большое значение для других сфер управления риском. Например, важно рассмотреть бессознательное отношение пациента к своему учреждению, особенно если планируется перевод. Также важна бессознательная интерпретация пациентом смысла применения лекарственных препаратов, где несоблюдение графика их приема может привести к возобновлению активной психотической симптоматики и, следовательно, к повышению риска агрессивного поведения (Taylor, 1985). В этих сферах психодинамический подход суммирует ряд динамических факторов риска, которые дополняют статические факторы и соответствующие актуарные элементы оценки риска.

В отношении преступников с длительным сроком тюремного заключения судебная психотерапия, по мнению Cox (1976), должна проводиться на гуманной основе, чтобы они могли как можно лучше психологически адаптироваться к содержанию их под стражей. Для некоторых пациентов лечение может быть большей частью паллиативным (учитывая влияние на них учреждения), а не изменяющим (учитывая их собственный внутренний мир). Независимо от формы оказания помощи в будущем всегда будут пациенты судебно-психиатрического профиля с более тяжелыми расстройствами, при этом рядом с ними будут работать специалисты разного профиля. Следовательно, персонал всегда должен будет понимать мало осознаваемые и более странные сообщения своих пациентов. Кроме того, он часто нуждается в поддержке из-за высоких требований к работе с пациентами, страдающими тяжелыми расстройствами личности и психозами и часто пытающимися разрушить общепринятую точку зрения на взаимодействия (например, границы между персоналом и пациентом или между пациентом и пациентом).

Судебный психотерапевт может также проводить супервизию для поддержки персонала, работающего с зависимыми пациентами с хроническим течением болезни и с неблагоприятным прогнозом, которые никогда не будут настолько безопасными, чтобы их можно было освободить.

В условиях сообщества пациенты судебно-психиатрического профиля часто нуждаются в длительной помощи, которая может включать периодическое помещение в стационар. Stein и Adshead (1999) подчеркивают, что пациенты с хроническим течением болезни могут возбуждать у специалистов чувство гнева, безысходности и фрустрацию. До тех пор пока такие реакции не станут понятными, эти чувства будут бессознательно воплощаться в действие в терапевтических отношениях, которые в таком случае могут искажаться, становясь оскорбительными или небрежными, или, наоборот, с пациентами могут обращаться бездумно либо с презрением.

Судебные психотерапевты часто вовлекаются в многопрофильную, межведомственную и судебно-медицинскую работу, работая также в таких учреждениях, как тюрьмы, где на них возложены двойные обязательства — перед их пациентами и перед работодателями. Эти ситуации могут провоцировать конфликт, связанный с конфиденциальностью. Cordess (2001) отмечает наметившуюся в последнее время тенденцию предоставлять, а не защищать информацию, как следствие, усиливается ожидание, что доступ к информации будут иметь другие специалисты, которые имеют иные обязанности и роли.

Традиционно конфиденциальные отношения между пациентом и психотерапевтом более пристально исследуются во время работы судебного психотерапевта. Можно утверждать, что в режимных учреждениях (характер учреждения имеет значение) существует более низкий порог разглашения информации. Однако напряжение, которое испытывает судебный психотерапевт, решая, в каком объеме сообщать о клинических данных другим специалистам, может усиливаться, если, как указывает Kaul (2001), учреждение реагирует карательными мерами, например изолирует заключенного в ответ на обнаружение садистских фантазий. Учреждение может прибегнуть к альтернативным мерам в ответ на подобные ситуации. Например, если психотерапевт сообщает о ярких и психотических по характеру эротических фантазиях пациента в отношении кого-либо из персонала, бригада должна проводить с ним больше психотерапевтических сеансов, а средний медицинский персонал — обеспечить более интенсивный уход за пациентом.

На повседневном уровне судебному психотерапевту часто приходится решать непростой вопрос: какие данные клинической работы и в каком объеме следует сообщать клинической бригаде. Сообщение ограниченных сведений опасно, поскольку психотерапия станет обособленной деятельностью, а это может означать, что клинические решения, например планы о переводе из отделения или о выписке, могут приниматься без учета психотерапевтической работы. Судебный психотерапевт должен постоянно в общих чертах информировать клиническую бригаду о характере внутреннего мира пациента и о том, как это влияет на его психическое состояние и внешние проявления поведения.

В этой статье описан особый вклад, который судебные психотерапевты могут внести в лечение и организацию содержания пациентов судебно-психиатрического профиля и других преступников, страдающих психическими расстройствами. Их роль не ограничивается лишь психотерапевтической работой или супервизией психодинамической терапии. На самом деле многие пациенты судебно-психиатрического профиля в режимных учреждениях страдают слишком тяжелыми расстройствами или слишком возбуждены, чтобы извлечь непосредственную пользу из лечения.

Судебные психотерапевты играют важную роль в консультативной работе с психотерапевтами, осуществляющими другие виды психологического лечения, а также с другими специалистами в области психиатрии, главным образом с медицинскими сестрами, которым приходится длительно контактировать с возбужденными и причиняющими беспокойство пациентами. Судебный психотерапевт может вносить свой вклад и в работу учреждения в целом, наблюдая за его функционированием и консультируя по психотерапевтическим проблемам, которые следует учитывать в отношении усовершенствования службы, а также по вопросам клинического управления, имеющего отношение к проведению психодинамической терапии.

Большинство пациентов судебно-психиатрического профиля остаются в судебно-психиатрических учреждениях или службах не до конца своей жизни. За пределами судебно-психиатрических учреждений, где возможности обеспечения физической безопасности ограниченные, управление риском во многом зависит от понимания динамических процессов у пациента. Кроме того, чтобы добиться соблюдения лечебного режима и терапевтического прогресса, необходима вовлеченность пациента и поддержание терапевтического альянса без использования физических средств защиты и административных мер безопасности, а иногда и без системы законодательства об охране психического здоровья. Судебные психотерапевты помогут специалистам повысить уровень квалификации и приобрести навыки, необходимые для того, чтобы улучшить их способность справляться с такими ситуациями. Однако это требует постоянного диалога не только между представителями судебной психиатрии и психотерапии, но и между представителями этих дисциплин и других родственных специальностей.

д) необходимость получить консультацию по лекарственной терапии.

Ответы на вопросы с множественным выбором