Императивные галлюцинации представляют собой относительно распространенные симптомы высокого риска, свойственные шизофрении и вызывающие дистресс (Beck-Sander et al, 1977; Shawyer et al, 2003). По данным Shawyer и коллег (2003), средняя распространенность галлюцинаций составляет 53%, случаев подчинения им — 31%. Методов их лечения очень мало, к тому же ни один из них не подвергался систематической проверке. Эти данные свидетельствуют о том, что императивные галлюцинации очень характерны для группы пациентов, считающихся “резистентными к лечению”, и даже госпитализация не обязательно препятствует подчинению этим галлюцинациям (например, Jones et al, 1992). Однако в целом в разработке когнитивной терапии императивных галлюцинаций был достигнут прогресс, и мы считаем, что когнитивный подход особенно показан при подобных галлюцинациях. Кроме того, теория социальных рангов может объяснить когнитивное содержание специфических убеждений пациентов, испытывающих императивные галлюцинации (Byrne et al, 2003). Следуя принципам теории социальных рангов, авторы разработали метод когнитивной психотерапии императивных галлюцинаций, который нацелен не на уменьшение интенсивности голосов, а на ослабление восприятия власти этих галлюцинаций, причиняющих вред пациенту и мотивирующих его к выполнению их приказов (Birchwood et al, 2000). В этой статье мы описываем простое слепое рандомизированное контролируемое испытание с анализом в соответствии с намерением применить вмешательство. В этом испытании мы сравнили эффективность КПИГ в сочетании со стандартным лечением и отдельно СЛ в выборке испытуемых с императивными галлюцинациями, отнесенных к группе высокого риска подчинения на основании наблюдавшегося в последнее время выполнения приказов голосов. Главное предположение (и первоначальный результат) заключалось в том, что, вызывая сомнения в ключевых убеждениях относительно власти императивных голосов, группа КПИГ продемонстрирует более низкую степень послушания и более редкие случаи выполнения приказов голосов, а также более высокую степень сопротивления им (по сравнению с контрольной группой). Кроме того, предполагалась более слабая убежденность во власти и в социальном превосходстве голосов и в необходимости повиноваться им, а также редукция проявлений дистресса и депрессии. Какие-либо изменения в тяжести продуктивной психопатологической симптоматики или характеристик голосов (частота, громкость, содержание) не прогнозировались.

Испытуемых отбирали в местном полурежимном психиатрическом отделении для преступников, страдающих психическими расстройствами (Бирмингем, Солихал, Сэндвел и Вест-Мидлендс). Использовались следующие критерии включения в исследование: соответствие критериям диагностики шизофрении или родственного расстройства МКБ–10 и наличие у пациента императивных галлюцинаций на протяжении как минимум последних шести месяцев (World Health Organization, 1992). У пациентов в анамнезе должно было быть согласие с содержанием голосов, подчинение и выполнение “строгих” приказов голосов, включая причинение вреда самому себе, другим людям или совершение тяжелых асоциальных проступков. Исключались пациенты с первичным органическим расстройством и с зависимостью от психоактивных веществ.

Все процедуры отбора, скрининга и оценки результатов были организованы и выполнены опытным научным сотрудником (А.М.) в период между сентябрем 2000 года и июлем 2002. Со всеми направленными пациентами проводилось интервью с тем, чтобы установить, подходят ли они для включения в исследование, и получить их информированное (осознанное) согласие, а с теми, кто удовлетворял критериям включения, было проведено дополнительное интервью для определения измеряемых показателей исхода лечения (см. ниже). Пациенты, соответствовавшие критериям включения в исследование и выразившие согласие в нем участвовать, были в случайном порядке распределены в группы КПИГ и стандартного лечения. При этом независимая бригада исследователей подразделения клинических исследований в Бирмингеме использовала компьютеризированный генератор случайных чисел для того, чтобы гарантировать, что научный сотрудник, оценивая состояние в момент включения и после исследования, не будет знать, к какой группе относились испытуемые. Катамнестическое исследование проводилось через шесть и через 12 месяцев.

Расчеты мощности основывались на данных предыдущих испытаний эффективности когнитивной терапии, свидетельствующих об относительно бoльшей величине эффекта в 0,65 после лечения и 0,93 во время катамнестического исследования через 12 месяцев (Gould et al, 2001; Cormac et al, 2002); прогнозирование снижения степени, по меньшей мере, частичного повиновения с 95 до 50% для достижения мощности в 0,9 со значением a = 0,05 потребовало бы, чтобы выборки каждой из двух групп состояли из 23 испытуемых.

Количественные оценки познавательных способностей и проявлений поведения, симптомов и аффекта, имеющих отношение к предположениям, определяли до проведения испытания, непосредственно после него и во время катамнестического исследования. Для оценки познавательных функций и проявлений поведения использовались перечисленные ниже методы.

Опросник для оценки когнитивной сферы (Cognitive Assessment Schedule — CAS); Chadwick & Birchwood, 1995) предназначен для оценки переживаний и поведения, имеющих отношение к голосам, а также убеждений об их подлинности, о власти, целях и значении, а также о вероятных последствиях повиновения им или сопротивления.

Вопросник об убеждениях в отношении голосов (Beliefs about voices questionnaire — BAVQ; Chadwick & Birchwood, 1995; Chadwick et al, 2000) позволяет оценить ключевые убеждения, касающиеся слуховых галлюцинаций, включая доброжелательность, враждебность и две характеристики отношений с голосами: “контактирование” и “сопротивление”.

Шкала подчинения голосам (Voice Compliance Scale — VCS; Beck-Sander et al, 1997) используется
наблюдателем для оценки частоты императивных галлюцинаций и уровня подчинения / сопротивления каждому идентифицируемому приказу. Шкала VCS заполнялась в два этапа. На первом этапе эксперт-исследователь (A.N.) использовал форму структурированного интервью для того, чтобы получить от каждого испытуемого описание всех императивных галлюцинаций и связанных с ними проявлений поведения (подчинение или сопротивление) в течение предшествующих восьми недель в тех случаях, когда они чувствовали, что вынуждены были реагировать. Затем эксперт опрашивал либо ключевого работника, либо родственника для подтверждения информации и в случаях расхождения сведений фиксировал наихудшее поведение, отмеченное одной из двух сторон. Чтобы дополнительно подтвердить точность информации и гарантировать конфиденциальность распределения, через шесть месяцев после испытания к исследованию подключили научного сотрудника — специалиста в области поведения (K. R.). Он занимался проверкой зарегистрированных данных о приказах и о связанных с ними проявлениях поведения в виде подчинения или сопротивления, полученных во время интервью, опираясь на записи в историях болезни. Показатель согласия для строгих приказов составил 100%, что свидетельствовало о надежности данных. На втором этапе эксперт классифицировал каждое проявление поведения как: 1) неповиновение и невыполнение; 2) символическую уступку, т. е. выполнение безобидных и/или безвредных приказов; 3) уступку, т. е. подготовительные действия или жесты; 4) частичное выполнение, по меньшей мере одного строгого приказа; 5) полное выполнение по меньшей мере одного строгого приказа. Проявления поведения также оценивались независимо и вслепую с использованием объединенной информации, полученной от информантов тремя авторами (M.B., A.M. и P.T.). Надежность оценок (Fleiss, 1981) трех экспертов, использующих всю выборку через шесть месяцев, оказалась высокой (к = 0,78). Расхождения в оценках обсуждались, а затем принималась средняя. Шкала также имеет достаточную конструктную валидность
(см. “Результаты”).

Шкала для оценки различий во власти голосов (Voice Power Differential scale — VPD; Birchwood et al, 2000) позволяет измерить воспринимаемую относительную разницу между властью голоса и властью слышащего его пациента по компонентам власти, включая интенсивность, убежденность, доверие, способность причинять вред, превосходство и осознание. Каждый из компонентов оценивается по пятибалльной шкале, а затем рассчитывается итоговый показатель степени власти.

С помощью шкалы “всеведения” (Birchword et al, 2000) оценивают убеждения пациента в том, что его голосам известно о его личной информации.

Далее перечислены шкалы для оценки симптомов и уровня дистресса:

а) шкала позитивных и негативных симптомов (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS; Kay et al, 1987). Это широко применяемая, хорошо адаптированная шкала для всесторонней оценки психопатологической симптоматики;

б) оценочные шкалы психотической симптоматики (Psychotic Symptom Rating Scales — PSYRATS; Haddock et al, 1999). Позволяют оценивать тяжесть ряда параметров слуховых галлюцинаций и бредовых идей, включая степень и интенсивность дистресса, связанного с этими симптомами;

в) шкала Калгари для оценки депрессии при шизофрении (Calgary Depression Scale for Schizophrenia — CDSS; Addington et al, 1993). Специально разработана для оценки уровня депрессии у пациентов с диагнозом “шизофрения”.

Приведенные оценочные шкалы обладают удовлетворительными психометрическими свойствами, описанными в процитированных журнальных статьях.

Испытуемые, согласившиеся участвовать в испытании, были в случайном порядке распределены в две группы: “СЛ” и “КПИГ плюс СЛ” в течение шести месяцев. Научный сотрудник, ответственный за оценку результатов (A.N.), не был осведомлен о том, в какую группу входили испытуемые, поскольку им были даны инструкции не сообщать этих сведений.

Это лечение проводили бригады внебольничной психиатрической помощи. Описание различных услуг, предлагаемое участникам контрольной и исследуемой групп в течение испытания и за год до исследования, приведено в табл. 1, из которой видно, что лечение было комплексным (18 видов помощи и госпитализации)

Сведения о принимаемых лекарственных препаратах были зарегистрированы за 12 месяцев до испытания и во время его проведения.

В фокусе внимания находились оценки, формулировки и вмешательства относительно четырех основных дисфункциональных убеждений (и их функциональной связи с поведением и эмоциями), которые определяют соотношение силы власти клиента и голоса (социальный ранг): 1) голос обладает абсолютной властью и контролем; 2) клиент должен обязательно подчиниться или уступить, в противном случае он будет строго наказан; 3) отличительная особенность голоса (например, “дьявол”);
4) значение, придаваемое голосам (например, клиента наказывают за плохое поведение в прошлом). Используя методы общего эмпиризма и сократического диалога, психотерапевт стремится к тому, чтобы вызвать у пациента сомнения в силе власти основополагающих убеждений, оспорить и разрушить их. После этого используются поведенческие тесты, чтобы помочь клиенту получить доказательства, опровергающие его убеждения. Эти стратегии также применяются для формирования у клиента альтернативных убеждений в собственной власти и статусе и, наконец, там, где это целесообразно, исследовать источники когнитивной схемы так, чтобы у клиента было объяснение, почему у него в самом начале возникли такие убеждения в отношении голосов. Эти вмешательства нацелены на то, чтобы индивид мог освободиться от необходимости подчиняться или уступать голосам и таким образом ослабить дистресс. Когнитивная психотерапия императивных галлюцинаций проводилась M.B. и P.T. в соответствии с протоколом, разработанным одним из авторов этой статьи (S.B.) — клиническим психологом, имеющим опыт в области когнитивной психотерапии и прошедшим обучение КПИГ под наблюдением A.M., M.B. и P.T. Специалист в области поведения (K.R.), не участвовавший в испытании, используя Контрольный перечень вопросов по когнитивной терапии (Haddock et al, 2001), оценивал отобранные в случайном порядке и записанные на аудиокассету сеансы (всего 13) в начале, середине и в конце курса психотерапии. Средний показатель составил 54 (размах 51–56), свидетельствуя об очень высоком уровне соответствия. Все сеансы оценивались четырьмя и более баллами по каждому подразделу шкалы, где 0 соответствует “не отвечает требованиям”, 6 — “отлично”, 4 — “хорошо”. Шкала разделена на общую (программа, обратная связь, понимание, эффективность межличностных отношений и сотрудничество) и специальную (направляемое раскрытие симптомов, сосредоточенность на ключевых когнитивных структурах, выбор вмешательства, домашнее задание и качество вмешательства). Протокол психотерапевтического курса полностью описан в статье, опубликованной Byrne и соавторами (2003).

Данные о суточных дозах нейролептиков в начале испытания, через шесть и 12 месяцев после него были взяты из записей в историях болезни и пересчитаны в эквиваленте на хлорпромазин, при этом использовался метод пересчета, описанный в Британском справочнике лекарственных средств (British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2003). Пересчет дозы атипичного антипсихотического препарата в дозу типичного (хлорпромазина) в значительной степени произволен, однако мы применяли одну и ту же формулу к обеим группам; таким образом, статистическое сравнение между группами не пострадало.

Для проверки гипотез была использована программа общего линейного интерактивного моделирования в пакете программ обработки статистических данных для социальных наук (версия 10 для Windows). Применялась статистическая модель “терапевтическая группа х фактор времени”. Проверка каждой гипотезы фокусировалась на эффекте взаимодействия. Интересно было также определить, существуют ли какие-либо общие временныїе тенденции в обеих исследуемых группах (например, ослабление подчинения); с этой целью мы использовали “время” в качестве главного эффекта данной программы статистического анализа.

Чтобы проверить, было ли эффективно то или иное вмешательство, мы сравнивали показатели, полученные в начале испытания и через шесть месяцев; для оценки стойкости терапевтического эффекта сравнивались оценки, проведенные на исходном этапе и через 12 месяцев. Были также рассчитаны точные значения вероятности.

Из направленных и осмотренных 224 пациентов 69 соответствовали критериям включения в исследование, им было предложено участвовать в нем. Из них 31 отказались. Оставшаяся выборка из 38 пациентов прошла рандомизацию (рис. 1). Выборка включала 24 мужчины и 14 женщин, средний возраст которых составил 35,5 года (с.о. 10,4), она была широко представлена представителями разных этнических групп, включая 27 (71%) белокожих, шесть (16%) чернокожих выходцев из стран Карибского бассейна и четыре (14%) выходца из других/южноазиатских стран. Клинические и демографические характеристики терапевтической и контрольной групп приведены в табл. 2. Пациенты, которые отказались от участия в исследовании, не отличались от его участников по имеющимся характеристикам (пол, возраст, продолжительность заболевания).

Перечень назначенных нейролептиков в пересчете
на хлорпромазиновый эквивалент представлен в табл. 3. На начальном этапе между двумя группами не было отмечено различий (F = 2,0, незначимо — NS). В начале исследования в группе КПИГ 13/18 (72%) были назначены атипичные нейролептики, в том числе пять пациентов принимали клозапин; в группе СЛ атипичные нейролептики были назначены 13/20 (65%), включая семь пациентов, принимавших клозапин. Дисперсионный анализ повторных оценок “группа х время”, выполненный в отношении данных о лекарственных препаратах, подтвердил отсутствие общего различия между группами, однако выявил взаимодействие “группа х время” (F = 6,3, p = 0,005). Как следует из табл. 3, это было связано с неуклонным повышением доз назначенных нейролептиков в группе СЛ (t = 3,0, p < 0,01) и с незначительным, но значимым снижением в группе КПИГ (t = 2,3, p < 0,05). За период катамнестического наблюдения количество пациентов, принимающих атипичные нейролептики, не изменилось в обеих группах.

Все пациенты сообщали о двух и более приказах “доминирующего” голоса, один из которых, как минимум, был “строгим”. Наиболее строгими были приказы убить себя (25), убить других (13), причинить вред себе (12) и другим (14). Менее строгие приказы касались безвредного повседневного поведения (помыть посуду, мастурбировать, принять ванну) или неопасных асоциальных проступков (например, разбить окно, громко выкрикивать слова, публично ругаться). Более подробные данные, включая новые случаи и примеры подчинения и уступок таким приказам в выборке в целом, описаны в табл. 4.

Испытуемых расценивали как группу высокого риска подчинения голосам, поскольку 30 (70%) из них выполняли приказы, 14 (37%) проявляли покорность и 29 (76%) выражали страх, что, если они не подчинятся, голоса либо причинят вред, либо убьют их или их родственника.

Показатель подчинения голосам находится на верхнем уровне в ряду показателей, полученных в недавних исследованиях (Sawyer et al, 2003). Это обусловлено тем, что наша стратегия включения в выборку предусматривала выявление пациентов, которые подчинялись голосам в последнее время.

Пятеро участников выборки преследовались в судебном порядке или были предупреждены об ответственности из-за поведения, связанного с выполнением приказов голосов. Сюда вошли причинение незначительных телесных повреждений, тяжкие телесные повреждения, воровство и простое (без отягчающих обстоятельств) нападение. В течение последних трех лет трое испытуемых были госпитализированы (двое из них принудительно в соответствии с Законом о психическом здоровье от 1983 года) в связи с попыткой убить другого человека под влиянием голосов.

Еще одним показателем тяжести критической ситуации в этой выборке было назначение интенсивного и длительного стандартного лечения как на протяжении испытания, так и за год до его начала. Стандартное лечение предусматривало 17 видов помощи и госпитализации (см. табл. 1).

Другим показателем тяжести был тот факт, что на момент выражения согласия участвовать в испытании восемь пациентов были госпитализированы (двое в соответствии с разделом 3 и один — в соответствии с разделом 2 Закона об охране психического здоровья от 1983 года), еще пять пациентов были госпитализированы добровольно.

Как показано на диаграмме CONSORT (рис. 1), 38 из 69 испытуемых, соответствующих критериям включения в исследование, были распределены в случайном порядке: 18 — в группу КПИГ и 20 — в группу СЛ. Обе группы к началу исследования не различались существенно по каким-либо демографическим характеристикам, анамнезу заболевания или характеристикам голосов (табл. 2). В терапевтической группе было проведено в среднем 16 сеансов. Пятеро испытуемых (27%) из этой группы преждевременно выбыли из исследования, посетив от четырех до 12 сеансов. Такой показатель выбывания согласуется с данными других испытаний подобного типа (Norman & Townsend, 1999; Durham et al, 2003). Мы намеревались включить всех испытуемых из группы КПИГ в катамнестическое исследование, однако трое испытуемых через шесть месяцев и еще один через 12 месяцев не участвовали в нем, поскольку они отозвали свое согласие на участие. В контрольной группе двое не участвовали в катамнестическом исследовании, проводившемся через шесть месяцев (оба умерли: один естественной смертью, а другой вследствие самоубийства), и двое — через 12 месяцев. Таким образом, группы не различались по количеству пациентов, выбывших из катамнестических исследований.

Эти результаты не изменились, когда изменение дозы нейролептиков по прошествии времени использовалось как ковариата. Однако в группе СЛ повышение дозы нейролептиков коррелировало (r = 0,46, NS) c ослаблением подчинения, а в группе КПИГ с ослаблением подчинения коррелировало уменьшение количества принимаемых лекарственных препаратов (r = 0,63; P < 0,01). В начале испытания и во время катамнестического исследования корреляции между дозой лекарственных средств и подчинением или властью голосов не отмечалось.

По четырем главным характеристикам убеждений в отношении голосов были получены следующие результаты:

В соответствии с нашими предположениями именно концентрация внимания на власти голосов ответственна за редуцирование внешних проявлений подчиняемого поведения. Это предположение было проверено путем сравнения двух групп по степени подчинения во время катамнестического исследования и введения признака “власть голосов” как ковариаты, прогнозируя, что ковариата изменит терапевтический эффект незначимо. Через шесть месяцев две группы значимо различались по степени подчинения голосам (CVS: F = 7,3; P = 0,011); однако после внесения признака “власть голосов” как ковариаты различие становилось незначимым (F = 2,6; NS). Через 12 месяцев группы значимо различались, однако это различие снова исчезло после внесения поправки на показатель шкалы VPD через 12 месяцев (F < 1, NS).

Данные о двух основных зависимых переменных были следующими:

Результаты этого исследования в значительной степени соответствовали прогнозам:

Не выявлено корреляции между дозой нейролептиков и позитивными симптомами по шкале PANSS в каждый из оценочных моментов.

Теория социальных рангов применительно к переживаемым голосам утверждает, что подчинение властному лидеру (голосу) будет варьироваться в зависимости от разницы между властью лидера и властью подчиненного (человека, слышащего голос), уровня дистресса или переживаемого страха, а также от убеждений относительно неповиновения (см. Gilbert, 1992).

Мы можем проверять этот важный аспект нашей теории. Это поможет дополнительно оценить валидность шкалы подчинения голосам, если она правомерно коррелирует с этими шкалами, самостоятельно заполняемыми пациентами.

Матрица коэффициентов корреляции через шесть месяцев (когда шкала подчинения голосам дает боїльшую вариабельность показателей) отображена в табл. 7. Подчинение голосам значимо коррелировало с более выраженным дистрессом и властью голоса, а также с тенденцией к всеведению (сводный R = 0,55, P < 0,01).

Важно напомнить о том, что пациентов отбирали для данного исследования как принадлежащих группе высокого риска, поскольку они подчинялись “строгим” приказам причинить вред себе, другим людям или совершить тяжелые асоциальные поступки; они были очень расстроены; многие их них “потворствовали” доминирующему голосу, чтобы “выиграть время” и избежать, по их убеждению, катастрофических последствий. У многих отмечался судебно-психиатрический анамнез, и все получали помощь внебольничных бригад, которые направляли пациентов в специализированное учреждение из-за воспринимаемого риска, когда врачи осознавали необходимость поддерживать состояние равновесия в процессе их ведения.

Представленные в этой статье данные свидетельствуют о том, что КПИГ при условии хорошего качества и высокого уровня служб, осуществляющих СЛ, существенно влияет на риск подчинения, снижает уровень дистресса и предупреждает обострение депрессии (по сравнению с отдельно взятым СЛ). Данные предыдущего исследования о высоком уровне депрессии у пациентов этой группы (Birchwood et al, 2000) были подтверждены и в нашем испытании. Как известно, критерием включения в исследование были недавно наблюдавшиеся признаки подчинения голосам, поэтому существовала вероятность, что проявления подчиняемого поведения редуцируются в течение шести или 12 месяцев (“возврат к норме”); однако, учитывая статус этой группы как группы высокого риска, в дальнейшем можно было бы ожидать увеличения количества пациентов, подчиняющихся приказам голосов. Тем не менее 12-месячный клинический результат КПИГ был значимым. Возможно, еще важнее то, что в группе КПИГ факторы риска подчинения заметно редуцировались, особенно воспринимаемая власть голоса, его всеведение и способность контролировать, а также потребность потворствовать ему (14% пациентов из группы КПИГ потворствовали или подчинялись голосам — против 53% в группе СЛ).

Как мы и предполагали, ни характеристики голосов, ни их негативное содержание не изменились (в соответствии с самоотчетами испытуемых по шкалам PSYRATS), за исключением временного уменьшения воспринимаемой частоты на протяжении первых месяцев. Эти данные поддерживают нашу точку зрения (Birchwood & Spencer, 2002) о том, что когнитивно-поведенческая терапия наиболее эффективна в отношении убеждений (бредовых или других), а не в отношении психотических переживаний, в этом случае — слуховых галлюцинаций. Цель КПИГ состоит в том, чтобы фундаментально изменить характер отношений пациентов со своими голосами, вызывая сомнения во власти и всемогуществе голосов и таким образом снижая мотивацию подчиняться. Однако если такой терапевтический эффект будет поддерживаться, то снижение уровня дистресса могло бы оказывать благоприятное влияние на частоту голосов. В таком же русле мы ранее наблюдали сходство между характером и содержанием голосов и негативными мыслями при депрессии (Gilbert et al, 2001); редуцирование проявлений депрессии в данной выборке могло способствовать сокращению частоты голосов и ослаблять их негативное содержание, хотя с учетом времени наблюдения в этом испытании отмечались лишь ограниченные изменения.

Ослабление позитивной симптоматики по шкале PANSS было умеренным, но стойким в группе КПИГ, приводя к высокозначимому и устойчивому эффекту. По подшкале галлюцинаций отмечено незначимое снижение показателя через шесть месяцев, которое исчезло через 12 месяцев, еще раз подтвердив нашу точку зрения, что активность голосов сама по себе не подверглась влиянию. Показатель подшкалы бредовых идей свидетельствовал о значимом ослаблении их через шесть и 12 месяцев. Это могло действительно отражать наблюдаемые изменения воспринимаемой власти преследователя, в этом случае голоса. Показатель общей психопатологической симптоматики по шкале PANSS продемонстрировал наибольшее и самое устойчивое редуцирование ее, в особенности по признакам “социальное избегание”, “внимание” и “концентрация”.

Наш первичный зависимый критерий — подчинение приказам — не является простым понятием (Beck-Sander et al, 1977), поскольку подчинение может включать как скрытые, так и открытые действия, а пациенты могут потворствовать голосам, подчиняясь и менее строгим приказам (“безопасное поведение”). Наш метод оценки, разработанный на основе результатов нашей прежней работы (Beck-Sander et al, 1997), позволяет распознавать такие тонкости и заставляет получать информацию не только от клиента, но и от родственников и ведущих его специалистов. Данную шкалу оценивали три эксперта, прежде всего для того, чтобы установить надежность оценок нескольких экспертов.

Нас обнадеживает то, что исследование также позволило выявить (прогнозируемые) изменения степени власти голосов, выраженности дистресса / депрессии и подчинения им (которые главным образом измерялись с помощью шкал, основанных на данных самоотчетов), а также то, что эти изменения значимо коррелировали с нашей прежней оцениваемой характеристикой — подчинением. Действительно, при ковариационном анализе после внесения поправки на власть голоса влияние на подчинение становилось незначимым. Это придало силы нашему утверждению, что склонность к подчинению по-настоящему изменилась, а терапевтический эффект был опосредован ослаблением власти голоса. Когнитивная психотерапия императивных галлюцинаций оказала огромное влияние на результаты, однако отсутствие изменений (по данным самоотчетов) в активности голосов противоречит мнению, что проводимые пациентами оценки были ненадежными, а показатели лишь отражали действие гало-эффекта в пользу КПИГ по всем шкалам.

Данные, полученные на основе изучения особенностей назначения нейролептиков, других лекарственных препаратов и средств, применяющихся в период проведения испытания в общепсихиатрических учреждениях, свидетельствовали об отсутствии различий между группами и не объясняли эффект КПИГ, однако подтвердили высокий показатель пользования помощью в связи с воспринимаемым риском. Следовательно, маловероятно, что описанный нами в этой статье эффект КПИГ объясняется факторами, внешними по отношению к лечению. Паттерн использования нейролептиков в период исследования не различался в обеих группах, однако в группе СЛ все же отмечалось устойчивое повышение доз и незначительное снижение их в группе КПИГ. Это свидетельствует о том, что беспокойство по поводу риска привело к повышению доз у тех пациентов, с которыми КПИГ не проводилась; это могло отражать обеспокоенность у врачей, так же как и воспринимаемую пользу КПИГ.

Повышение доз нейролептиков коррелировало с ослаблением подчинения в группе СЛ; в группе КПИГ наблюдалась противоположная картина, т. е. ослабление подчинения соответствовало снижению доз лекарственных препаратов. Можно предположить, что участники группы СЛ принимали недостаточные дозы лекарственных препаратов и что повышение их объясняло ослабление подчинения (это не могло объяснять ослабление подчинения в группе КПИГ). По нашему мнению, это маловероятно по трем причинам: во-первых, в обеих группах пациенты получали лекарственные препараты в достаточном объеме в соответствии с нормами Британского справочника лекарственных средств (British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2003) и других методических рекомендаций, к тому же широко использовались атипичные нейролептики и клозапин; во-вторых, ни в какой из моментов исследования доза на самом деле не коррелировала с показателями подчинения голосам, их власти или PANSS; и наконец, использование дозы лекарства как ковариаты не влияло на результаты. Если бы группа СЛ принимала недостаточно лекарственных препаратов, это способствовало бы недооценке величины эффекта КПИГ, поскольку в таком случае менее вероятно, что со временем степень подчинения изменилась бы. Мы считаем, что такие различия в назначении лекарственных препаратов отражают, как мы указывали выше, (понятную) тревогу врачей в отношении пациентов этой группы очень высокого риска.

Тем не менее сохраняется вероятность того, что за эффект были ответственны неспецифические аспекты психотерапии. Однако мы считаем, что высокая корреляция между изменениями власти голосов и подчинения через шесть месяцев (0,63) убедительно поддерживает нашу точку зрения, что этот аспект отношений с голосом (его властью) является ключевой независимой переменной. На основании этих данных нельзя определить, явились ли наблюдаемые изменения результатом только влияния когнитивной психотерапии, хотя мы располагаем четкими доказательствами того, что психотерапевт строго придерживался протокола (см. Метод); таким образом, можно достаточно уверенно утверждать, что вмешательство само по себе было нацелено на власть голосов и на подчинение им.

Недостатком исследования, вероятно, является неоднородность заболеваний у участников выборки. Однако это было практическое испытание эффективности влияния КПИГ на императивные галлюцинации, и мы решили включить всех, кто соответствовал широким критериям психоза (независимо от клинического диагноза), чтобы повысить обобщаемость результатов исследования. Еще одним недостатком является несомненно неодинаковое количество пациентов с диагнозом шизофрении в каждой группе (16 — в группе СЛ, 11 — в группе КПИГ; табл. 2). Однако при более широком и часто используемом делении шизофрении и родственных ей расстройств на категории (МКБ–10, F20–23, которая включает шизоаффективные расстройства) эта очевидная разница становится несущественной в другом направлении (16 — в группе СЛ, 15 — в группе КПИГ). Пациенты с другими диагнозами также приемлемо распределяются, как и показатели позитивных и негативных симптомов. Мы хотели бы отметить, что показатель позитивных симптомов по шкале PANSS превышал 20 в обеих группах (c.o.); это указывает на то, что наша выборка была действительно “психотической”, независимо от клинического диагноза.

Мы считаем, что исследование имеет большое практическое значение, поскольку в значительной степени приближено к “реальной жизни”. У участников выборки в целом отмечался высокий уровень дистресса, и вообще они составляли группу высокого риска. Примерно 55% пациентов, соответствовавших критериям включения в исследование, приняли в нем участие (т. е. 38 из 69), 27% выбыли из группы КПИГ, что является средним показателем для когинитивно-поведенческой терапии в этой популяции (Norman & Townsend, 1999; Durham et al, 2003). Учитывая, что это была группа высокого риска, мы проанализировали причины отказов участвовать в исследовании. Мы обнаружили, например, что один пациент был убежден, что, если он откроет слишком много информации, голос может навредить ему или убить; другой боялся, что разговоры во время психотерапии усугубили бы голоса, и продолжил лечение лишь при условии, что только он будет решать, насколько раскрываться в разговорах о голосах.

Группа клиентов в этом исследовании — все испытывали императивные галлюцинации и в последнее время совершали действия, повинуясь их приказам, — в психиатрии является одной из типичных групп пациентов самого высокого риска, причиняющих серьезное беспокойство тем, кто занимается организацией их лечения, ответственным врачам и родственникам и особенно им самим. Эта группа обычно считается терапевтически резистентной как к лекарственной, так и к когнитивно-поведенческой терапии (КПТ); “традиционная” КПТ при психозе менее эффективна в отношении голосов (Birchwood & Spencer, 2002), и врачи признают устойчивость при лечении, о чем свидетельствует высокий показатель направлений на судебное расследование. Наше исследование показало, что многие клиенты ощущали себя беспомощными, оказавшись во власти голосов. Однако они увидели, что КПИГ дала им возможность осуществлять контроль, дистанцируясь от своих предположений в отношении власти голосов. Например, один клиент заявлял: “Я теперь знаю, что голос не может мне навредить — я сейчас чувствую, что управляю ситуацией. Я все еще слышу голоса, но они уже не такие властные, как прежде”. Другой пациент прямо приписывал улучшение своего состояния использованию “всех техник, которым она (S.B.) меня научила; не только исчезли голоса, но я сейчас хорошо сплю и ем”. Таким образом, КПИГ заполняет огромную брешь в лечении людей с постоянными, угнетающими голосами и заслуживает дальнейшей оценки.

Это исследование не было полным. Величина полученного эффекта имеет большое клиническое значение. Однако небольшой размер выборки и включение пациентов только одного региона страны свидетельствуют о необходимости воспроизвести величину эффекта в крупном рандомизированном контролируемом испытании, включающем пациентов разных местностей и с участием разных психотерапевтов, что позволит понять, для кого КПИГ наиболее эффективна и насколько стойким может быть результат. Важное значение имеет вопрос продолжительности лечения. Среди психиатров бытует мнение, что методы лечения шизофрении эффективны до тех пор, пока их активно используют (McGlashan, 1988); возможно, поэтому наиболее теоретическим и клинически значимым мог бы быть вопрос, “как долго должна продолжаться терапия, чтобы поддерживать лечебный эффект?”

И наконец, Turkington и соавторы (2003) отметили в недавней редакционной статье, что это исследование эффективности КПТ при шизофрении, хотя и многообещающее, слишком неточное и главная задача состоит в том, чтобы исследовать специфические вопросы, например вопрос о том, какие ингредиенты являются активными. Они утверждают, что испытания с оценками процесса “позволят дополнительно выявить ключевые элементы КПТ при психозах” (Turkington et al, 2003: с. 98). Несмотря на ее ограничения мы считаем, что настоящее исследование является шагом вперед в этом направлении, в котором проблема, логическое обоснование, вмешательство и результат четко определены и обладают теоретической целостностью и прозрачностью, опосредованной через процесс оценки власти голосов.

Исследование было поддержано грантом Министерства здравоохранения для P.T., M.B. и A.M. Мы благодарны всем участникам и персоналу психиатрических учреждений, внесшим свой вклад и поддержавшим проект. Нам хотелось бы также поблагодарить за консультацию профессора Paul Chadwick.