Вып. 28, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2006; 12: 221–227

Клинические ошибки и небрежность врачей 
Femi Oyebode
Адрес для корреспонденции: Femi Oyebode, Birmingham 
(Queen Elizabeth Psychiatric Hospital, Mindelsohn Way, Edgbaston, Birmingham B15 2QZ, UK.
Email:Femi.Oyebode@sbmht.wmids.nhs.uk

Clinical errors and medical negligence
© 2006 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Femi Oyebode — профессор, заведующий кафедры психиатрии Бирмингемского университета, с 2002 по 2005 год был главным экспертом Королевского колледжа психиатров, член Совета союза защиты врачей. Занимается изучением вопросов клинического риска и врачебной небрежности.

В этой статье обсуждаются определение, характер и источники клинических ошибок, а также возможные пути их предупреждения. Анализируется связь между клиническими ошибками и врачебной небрежностью, а также описываются характеристики судящихся сторон и последствия, которые приводят к судебному процессу. Описываются юридические аспекты врачебной небрежности и клинические ситуации, чаще всего связанные с предъявлением исков по поводу небрежности. Вероятно, не более чем один случай из семи неблагоприятных исходов в медицине приводит к подобному иску, и факторы, которые прогнозируют инициирование пациентами судебных тяжб, включают предшествующие плохие отношения с врачом и ощущение, что их не держали в курсе событий. В психиатрической практике фактическая частота исков по поводу небрежности неизвестна, но она неуклонно растет. Поэтому врачи должны быть осведомлены о существующих рисках и о том, какие сферы их практической работы наиболее рискованные.

В конце прошлого года Национальное агентство безопасности пациентов опубликовало книгу “Врачебная (медицинская) ошибка: как избежать ее, когда все идет не так, как нужно, и что делать, если она происходит” (National Patient Safety Agency, 2005). В этой коротенькой публикации помещены сообщения ведущих врачей о клинических ошибках, которые они сделали в какой-то момент своей практической деятельности. Это небольшая, но важная работа, нацеленная на изменение мнений в медицине о клинических ошибках и о том, как реагировать на них. Если эти успешные врачи (среди них президент Главного медицинского совета, президент Королевского колледжа анестезиологов и др.) могут откровенно признаваться в ошибках, то возникает мысль, что клиническая ошибка не служит доказательством абсолютной некомпетентности. Эта публикация является частью текущего отчета “Организация с памятью”, составленного главным врачом-специалистом (Department of Health Expert Group, 2000), в котором он перечислил некоторые факты в отношении неблагоприятных исходов, связанных с врачебной помощью в системе Национальной службы здравоохранения (National Health Service — NHS). К ним были отнесены исходы лечения за средний год:

· 1150 самоубийств, совершенных лицами, которые обращались в психиатрические службы в течение года, предшествующего событию;

· 40 убийств, совершенных лицами, которые обращались в психиатрические службы в течение года, предшествующего событию;

· 125 случаев смерти женщин в течение года после родов;

· 20000 случаев смерти в течение 30 дней после хирургической операции;

· 7800 случаев мертворождений и смерти младенцев.

Неявное предположение заключалось в том, что эти тяжелые исходы были предотвратимыми и служили доказательством клинической ошибки. Далее главный врач-специалист цитировал данные гарвардского исследования по изучению врачебной практики (1991) и австралийского исследования эффективности медицинской помощи (1995). Их результаты показали, что в стационарах зафиксировано от 3,7 до 16,6% случаев неблагоприятных последствий с причинением вреда, а частота неблагоприятных последствий лечения в стационаре, приводящих к стойкой инвалидности или к смерти, колебалась в пределах 0,7–3%. По его мнению, экстраполяция этих цифр на систему NHS дает количество потенциально неблагоприятных последствий в пределах 314000–1,4 млн, учитывая 8,5 млн стационарных случаев, и 60000–255000 потенциальных случаев стойкой инвалидности или смерти. Это существенные цифры по любой оценке. Помимо потенциального вреда для пациентов, возникает также проблема прямых затрат на лечение лиц, которым был причинен вред вследствие этих неблагоприятных исходов лечения, и, разумеется, затрат на судебный процесс. Прямые затраты оценивались примерно в 2 млрд фунтов стерлингов только при дополнительных койко-днях, при этом еще 2,4 млрд фунтов стерлингов составляли затраты, связанные с возможной ответственностью из-за существующих и ожидаемых исков.

Почти одновременно с опубликованием отчета главного врача-специалиста на другой стороне Атлантики в отчете межведомственной рабочей группы по качественной координации работы по сокращению количества врачебных ошибок, подготовленном президенту США, повторился перечень возможных и фактических видов вреда, причиняемого при оказании врачебной помощи (Quality Interagency Coordination Task Force, 2000). Рабочая группа пришла к заключению, что эти ошибки стоят $29 млрд ежегодно: сюда входят потерянный доход, инвалидность и затраты на медицинскую помощь, при этом последствия врачебных ошибок часто более тяжелые, чем последствия ошибок в других сферах деятельности, поскольку приводят к смерти или к инвалидности, а не к неудобствам, — следовательно, необходимы решительные действия в этой сфере. Приведены результаты ряда исследований, чтобы проиллюстрировать проблему: например, на среднего пациента отделения интенсивной медицинской помощи приходилось почти две ошибки в день, и это трансформировалось в уровень квалификации, составивший почти 99%. Одна из этих пяти ошибок была потенциально серьезной или фатальной. Подсчитано, что, если бы уровень эффективности функционирования составил 99,9% — это выше, чем в отделении интенсивной медицинской помощи, — в случае авиатранспортной компании и банковского учреждения это составляло бы соответственно два опасных приземления в день в международном порту O’Hare и 32000 чеков в час, которые оплачивались бы из чужих вкладов.

Из всего сказанного ясно, что клинические ошибки должны привлечь внимание более широкой общественности и государственных чиновников.


Вставка 1. Типы клинических ошибок

Диагностические

· Ошибочный или запоздалый диагноз.

· Невыполнение показанных лабораторных исследований.

· Выполнение ненужных лабораторных исследований.

· Отсутствие мер в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Лечебные

· Ошибка при выполнении процедуры.

· Ошибка при проведении лечения.

· Ошибка в дозировке лекарственного препарата.

· Предотвратимое откладывание начала лечения.

Превентивные

· Отсутствие профилактического лечения.

· Ненадлежащее наблюдение.

Другие

· Отсутствие коммуникации.

· Повреждение оборудования.

· Сбой системы.


Клиническая ошибка

Определение и характеристики ошибки

В отчете Института медицины США (Kohn et al, 1999) о повышении уровня безопасности системы медицинской помощи клиническая ошибка определяется как “невыполнение планируемого действия так, как намечалось, или использование ошибочного плана для достижения цели”. Другими словами, ошибки могут возникать при планировании действий или при выполнении их. В качестве примеров во вставке 1 приведены типы клинических ошибок. Kohn и коллеги перечислили неблагоприятные последствия лечения лекарственными препаратами и случаи неправильного переливания крови и внутривенных инъекций, хирургические травмы и операции не в том месте, где нужно, самоубийства, травмы или смерть вследствие применения мер физического стеснения, падения, ожоги, пролежневые язвы и ошибочную идентификацию пациента. По мнению авторов, высокие показатели ошибок с серьезными последствиями чаще всего бывают в отделениях интенсивной терапии, в операционных и в отделениях неотложной помощи.

Общепризнано, что ошибка, связанная с лекарственной терапией, — наиболее частая и предотвратимая причина вреда для пациента. Сюда относятся выдача не того лекарственного препарата, который нужен, или не в той дозе, неправильный путь введения лекарственного вещества, не тому пациенту или в неположенное время. Получены данные о том, что в больницах для пациентов с острыми заболеваниями частота неблагоприятных исходов лечения лекарственными препаратами составляет 6,5/100 поступлений, из них 1% — фатальные, 12% — угрожающие жизни и 28% — предотвратимые (Bates et al, 1995b). Такие же показатели получены в педиатрических стационарных отделениях (Kaushal et al, 2001), домах престарелых с медицинским обслуживанием (Gurwitz et al, 2000) и в клиниках для лечения амбулаторных пациентов пожилого возраста (Gurwitz et al, 2003). Более того, приблизительно совершается 5,3 ошибки на 100 рецептов на лекарственные препараты. Среди них пропущенная величина дозы (53%), ошибки в дозировке (15%), в частоте приема (8%) и в способе введения в организм (5%), но лишь 1% всех ошибок ассоциировался с неблагоприятными последствиями лечения лекарственными препаратами (Bates et al, 1995a). Кроме того, дополнительные ежегодные затраты, связанные с неблагоприятными последствиями лечения лекарственными препаратами у госпитализированных пациентов в 700-коечной клинической больнице, составляют около 5,6 млн американских долларов. В дополнение к этим неблагоприятным последствиям лечения лекарственными препаратами наблюдаются другие неприятные явления у госпитализированных пациентов, например раневые инфекции и осложнения при применении специальных методов исследования и лечения. По приблизительным оценкам почти половина неблагоприятных последствий в больницах ассоциируются с хирургическими операциями. Неблагоприятные последствия, не связанные с хирургическими операциями, включают диагностические и терапевтические ошибки (заблуждения и оплошность) и последствия, возникающие в отделениях скорой и неотложной помощи (Leape et al, 1995).

Значительная часть данных об ошибках при проведении лекарственной терапии получена из США. Однако в недавно опубликованном исследовании, проведенном в типичной британской клинической больнице в течение четырех недель, ошибки в назначении лекарственных препаратов выявлены в 1,5% случаев, при этом в 0,4% случаев они были серьезными. Большинство ошибок связаны с решениями о назначении лекарственного препарата (Dean et al, 2002). Почти нет эмпирических данных о клинических ошибках в психиатрических учреждениях. Однако нет оснований верить в то, что общая картина в психиатрических отделениях существенно отличается от той, которую мы наблюдаем в медицинских учреждениях общего профиля.

Объяснительные модели субъективной ошибки

Существует две модели причинной обусловленности субъективной ошибки, а именно персональный подход и системный подход. Первая модель сосредоточивается на ошибках индивидов: их обвиняют за забывчивость, за невнимательность или за моральную несостоятельность. Системный подход определяет обстоятельства и системы (при которых индивиды становятся источником ошибки) с целью понять происхождение ошибки и сформировать средства защиты, чтобы предотвратить ошибки или смягчить их последствия (Reason, 2000).

Системный подход признает, что большинство клинических ошибок происходят не вследствие грубой неосторожности отдельного человека или действий конкретной группы индивидов (Kohn et al, 1999). Наиболее распространенными системными недостатками, идентифицированными как основные клинические ошибки, являются недостаточное распространение информации о лекарственных препаратах и ограниченные сведения о пациенте, например отсутствие результатов анализов, необходимых для безопасного лечения (Leape et al, 1995).

Почти не вызывает сомнения, что персональный подход продолжает доминировать и учреждения с трудом преодолевают соблазн обвинять определенного индивида. Тем не менее многое можно сделать, чтобы улучшить рабочую обстановку, а следовательно, снизить вероятность клинической ошибки. Некоторые возможные тактики перечислены во вставке 2.


Вставка 2. Тактические приемы по сокращению количества клинических ошибок

· Уменьшение сложности задач.

· Оптимизация процесса обработки информации посредством использования протоколов или вспомогательных средств.

· Использование автоматической обработки данных в разумных пределах и когда необходимо.

· Применение мер стеснения, как при введении ингаляционных анестетиков.

· Смягчение нежелательных побочных эффектов замены лечения, особенно когда новые техники или методы лечения внедряются впервые.



Вставка 3. Организации, обладающие высокой надежностью (Reason, 2000)

На языке руководства организациями, обладающими высокой надежностью, считаются те, которые управляют сложными и требующими пристального внимания технологиями, чтобы избегать сбоев с катастрофическими последствиями, при этом сохраняя способность удовлетворять спрос в периоды максимальной загрузки. Примерами являются центры контроля движения воздушного транспорта, атомные электростанции и ядерные авианосцы.

Их определяющие характеристики следующие: это сложные, внутренне динамичные и (периодически) интенсивно интерактивные организации, которые выполняют трудные задачи под сильным давлением времени, однако имеют низкие показатели инцидентов и у них практически не бывает сбоев с катастрофическими последствиями. В обычных ситуациях их контролирует вышестоящий орган, но в неотложных случаях контроль осуществляют эксперты на месте.


Общепринято сравнивать сферу здравоохранения с авиакомпанией или с организациями, обладающими “высокой надежностью” (вставка 3), например с центрами контроля движения воздушного транспорта, которые должны выполнять явно недвусмысленные задачи. Такое сравнение, вероятно, вводит в заблуждение. Задачи больницы многочисленны и разнообразны, а система здравоохранения гораздо сложнее, чем любые организации, с которыми обычно сравнивают ее. Риск неблагоприятных событий и исходов как следствия взаимодействия с врачами усиливается уже повышенным риском неблагоприятного исхода, обусловленного заболеванием. Другими словами, люди находятся в больнице потому, что они больны. Процессы и процедуры, которым они подвергаются при этих обстоятельствах, ни сходны, ни идентичны, а обусловливаются уникальными историями и потребностями индивидов.

Профилактика

Предложено множество стратегий для снижения частоты совершения клинических ошибок. В отчете Института медицины (Kohn et al, 1999) отстаивалась идея о том, что необходимо создать руководство на уровне страны и разработать исследовательские инструменты, чтобы расширить базу знаний о безопасности пациентов. В этом отчете также предлагалась государственная система обязательного составления отчета об ошибках, который помогал бы руководителям и врачам идентифицировать ошибки и учиться на них. Более того, в отчете звучало требование повысить безопасность благодаря деятельности наблюдательных организаций, профессиональных групп и других структур. Наконец, в нем прямо предлагалось, чтобы организации системы здравоохранения гарантировали безопасные методы работы на уровне системы оказания медицинской помощи.

В Великобритании в отчете главного врача-специалиста (Department of Health Expert Group, 2000) выдвигалось требование внести изменения в работу системы NHS, предусматривающие унифицированные механизмы составления отчета о неблагоприятных последствиях и анализ их, более открытую культуру работы, которая позволит сообщать об ошибках или о недостатках в обслуживании и обсуждать их; механизмы, гарантирующие внедрение необходимых изменений в практическую работу после вынесенного урока; более широкое признание ценности системного подхода в предупреждении, анализе ошибок и извлечение урока из них. Отмечается несомненное сближение подходов и мнений по обе стороны Атлантики.

Врачебная небрежность

Количество исков по поводу врачебной небрежности не соответствует количеству случаев совершенных клинических ошибок. По данным Localio и коллег, полученным в ходе проведения гарвардского исследования медицинской практики, общий показатель исков по поводу врачебной небрежности составлял 0,13% на одного выписавшегося пациента. Этот показатель, по-видимому, гораздо выше, чем в Великобритании. Из включенных в исследование 280 пациентов, которые ощутили на себе неблагоприятные последствия клинической ошибки, только восемь человек подали иск по поводу врачевания в нарушение этики или закона. Это дало рассчитанное соотношение неблагоприятных последствий и исков по поводу недобросовестного лечения 7,6:1. По мнению Localio и коллег, это было явно завышенное соотношение, поскольку последствия, побудившие подавать иски по поводу недобросовестного врачевания, не соответствовали исследовательским критериям неблагоприятных последствий, вызванных клинической ошибкой.

Towse и Danzon (1999) установили, что в Великобритании ежегодно регистрируется 90 тыс. неблагоприятных клинических последствий, в том числе 13500 случаев смерти, однако иски подают лишь около 7000 человек и только в 2000 случаев возмещается причиненный ущерб. В течение 1996–1997 годов в Англии врачебная небрежность обошлась NHS в 235 млн фунтов стерлингов. По данным Dyer (1999), количество исков против врачей общей практики по поводу их небрежности возросло в 13 раз за период между 1989 и 1998 годами. Например, в 1989 году было 38 исков против врачей общей практики, членов Общества защиты врачей, но к 1998 году количество их возросло до 500. Больше всего увеличилось количество исков, которые в конечном счете были не удовлетворены или отклонены. Однако следует отметить, что расчеты для исков по поводу небрежности в системе NHS подлежат пересмотру. Fenn и коллеги (2005) утверждают, что частота случаев врачебной небрежности преувеличена и, хотя темпы роста увеличиваются, они никогда не дойдут до неконтролируемого взрыва, о котором иногда пишут.


Вставка 4. Какие факторы влияют на решение пациентов предъявить иск по поводу недобросовестного лечения?

· Плохие отношения с сотрудником органа здравоохранения или с врачом до заявленной травмы.

· Телевизионное рекламирование адвокатскими фирмами.

· Явные рекомендации медицинских работников или специалистов обращаться в юридическую консультацию.

· Впечатление, что врач или другой медицинский работник не предоставлял пациенту необходимую информацию регулярно.

· Финансовые интересы.


Ясно, что не все клинические ошибки приводят к предъявлению исков по поводу недобросовестного врачевания. Во вставке 4 приведены пять главных факторов, которые, по мнению Huycke и Huycke (1994), влияют на решение пациентов предъявить иск: только три из них могут быть подконтрольными непосредственно задействованному врачу. Поскольку это американское исследование, результаты его нельзя экстраполировать на Великобританию. Особенно это относится к последнему пункту в перечне, поскольку финансовые интересы — это, по-видимому, основная причина, побуждающая работающих индивидов предъявлять иск по поводу небрежности, когда неоплаченные медицинские счета равны 50% их годового дохода или превышают.

Rothschild и коллеги (2002) установили, что неблагоприятные последствия лечения лекарственными препаратами чаще всего приводят к предъявлению исков по поводу небрежности при применении антибиотиков, антидепрессантов, антипсихотических, сердечно-сосудистых препаратов и антикоагулянтов. Регистрируемые последствия часто были тяжелые, дорогостоящие и предотвратимые, почти половина их отмечалась у амбулаторных пациентов.

Отношение общественности к врачебной ошибке

Наибольшее беспокойство вызывают произошедшие в последнее время изменения в отношении общественности к клинической ошибке, усиление криминализации фатальных врачебных ошибок. Ferner (2000) сообщал об участившихся в Великобритании случаях обвинения врачей в простом (без злого предумышления) убийстве в период между 1970 и 1999 годами. В каждый из периодов 1970–1979 и 1980–1989 было только по два подобных случая. В 1990–1999 годах их стало 13, при этом обвинения были предъявлены 17 врачам. Ferner сделал вывод:

“В отношении большинства ошибок уголовное право неудовлетворительное. Признание врачей виновными в простом убийстве может удовлетворить жажду возмездия, но не позволяет уделить должное внимание способам предупреждения повторения трагедий”.

Усиление криминализации врачебных ошибок объясняют измененным отношением нашего общества к понятию “крайняя (грубая) небрежность”. Например, в 1925 году Апелляционный суд постановил, что в случае проявления крайней небрежности поведение обвиняемого должно выходить за пределы требования лишь компенсации, оно должно демонстрировать такое пренебрежение по отношению к жизни и безопасности других людей, чтобы приравниваться к преступлению против государства и к поведению, заслуживающему наказания (Holbrook, 2003). В судебном деле XIX века суд отмечал, что: “если было лишь какое-то проявление забывчивости, которая свойственна каждому, или если наблюдался незначительный недостаток квалификации ... было бы несправедливо начинать уголовный процесс против человека в отношении причинения такого ущерба”.

Далее суд привел пример грубой небрежности, когда хирург оперировал в состоянии алкогольного опьянения (Holbrook, 2003).

Сдерживающие факторы

Можно было бы утверждать, что предъявление исков по поводу последствий небрежности и увеличение суммы выплачиваемых компенсаций за причиненный ущерб должны удерживать от совершения клинических ошибок, однако доказательств такого результата практически нет. Хотя практикующие медицинские работники могут изменить методы своей деятельности так, чтобы быть явно более защищенными с юридической точки зрения, их деятельность, по-видимому, не сопровождается уменьшением ни количества предъявляемых исков, ни количества совершаемых ошибок. Более того, идея о том, что медицинские структуры системы здравоохранения будут участвовать в разработке планов, предусматривающих повышение качества медицинской помощи, и в инициативах по уменьшению количества клинических ошибок из-за желания сдерживать раскручивающиеся по спирали затраты на удовлетворение исков по поводу последствий небрежности, не подтвердилась фактами (Mello & Brennan, 2002). Частично это обусловлено несоответствием между теми, кому причинен ущерб вследствие врачебной небрежности, и теми, кто возбуждает иск, а также передачей затрат на возмещение причиненного ущерба по небрежности третьим сторонам (т. е. страховщики несут основное бремя затрат). Поэтому у медицинских служб не особенно велик стимул, чтобы принимать меры, направленные на сокращение клинических ошибок. Однако даже если бы медицинские службы принимали решительные меры, направленные на снижение вероятности совершения клинических ошибок, например признавая основанное на доказательствах руководство и настойчиво используя его как часть клинического управления или схемы повышения качества, остаются вопросы о том, насколько это само по себе влияло бы на определение врачебной небрежности.


Вставка 5. Три требования, подтверждающие врачебную небрежность

1. Обязанность соблюдать осторожность.

2. Несоблюдение обязательного стандарта медицинской помощи, необходимого для выполнения этой обязанности.

3. В результате причинен вред и(или) нанесен ущерб пациенту, который был предсказуемым и вполне предотвратимым и за который можно выплатить денежную компенсацию.


Обоснование иска по поводу врачебной небрежности

В случае врачебной небрежности должны быть соблюдены три условия. Во-первых, индивид, выдвигающий обвинение, вначале должен показать, что врач должен был соблюдать осторожность по отношению к подающему иск, во-вторых, этот долг был нарушен несоблюдением обязательного стандарта медицинской помощи, в-третьих, это несоблюдение причинило предъявляющему иск вред и(или) нанесло ущерб, за который можно получить денежную компенсацию и который был как предсказуемым, так и вполне предотвратимым (вставка 5).

В Соединенном Королевстве стандарт медицинской помощи в первую очередь определяется критерием Bolam:

“Критерием должен быть стандарт медицинской помощи, оказываемой человеком обычной квалификации, заявляющим о том, что он имеет этот особый навык” (Bolam v. Friern Hospital Management Committee, 1957).

Согласно критерию Bolam, возможно, существует несколько школ медицинской мысли относительно собственного медицинского руководства, которое позволяет практическим медицинским работникам опровергать обвинение в небрежности, если они могут наглядно продемонстрировать, что действовали в соответствии с практикой, утвержденной организацией других ответственных практикующих специалистов. Недавно уточненный критерий Bolam требует (чтобы быть приемлемым для судов), чтобы стандарт методов практической работы врача, определяемый критерием, поддавался логическому анализу (Bolitho v. City and Hackney Health Authority, 1997).

Существует вопрос относительно того, насколько клиническое руководство может влиять на решение судов в отношении стандартов медицинской помощи. Hurwitz (2004) утверждает, что если к судам обращаются с просьбой принять во внимание методические рекомендации, потому что в них описаны стандарты, которые обоснованы доказательствами, а не традицией, это усиливает то, что он называет нормативной динамикой закона, смещающего фокус с того, что традиционно, на то, что должно быть сделано. Риск, как его понимает Hurwitz, состоит в раболепном соблюдении клинических методических рекомендаций. Руководство NHS, очевидно, воспринимает это, заявляя, что:

“клинические методические рекомендации могут лишь помогать практическому специалисту, их нельзя использовать для того, чтобы обязывать применять определенные методы лечения, оправдывать или запрещать их. Независимо от силы доказательств, за объяснение их применения ответственность будет лежать на практическом враче” (Department of Health, 2004).

Иски по поводу небрежности в психиатрии, которые могут служить примерами

Нет легкодоступной базы данных, которая позволяет врачам оценивать риск предъявления иска в конкретной сфере клинической деятельности. Ситуация усложняется тем, что дела, которые подаются на рассмотрение в суде и, следовательно, находятся в сфере деятельности государства, не обязательно указывают на фактический риск конкретных сфер клинической работы. Много больше дел разрешается без судебного разбирательства либо вообще прекращается, а именно они дали бы более четкую картину структуры исков по поводу последствий небрежности в психиатрии.

Следующие примеры из разных сфер практической работы — в подобных случаях пострадавшие обычно предъявляют иски по поводу последствий небрежности — взяты из литературы, а также из опыта работы в рамках управления клиническим риском в NHS, консультативной работы в качестве эксперта и подготовки судебно-медицинских заключений. Эти примеры не исчерпывающие.

Диагностическая ошибка

Ошибка или запоздалая диагностика соматического заболевания

Диагностическая ошибка возможна в том случае, когда соматическое заболевание ошибочно диагностируется как психическое расстройство или происходит запоздалая диагностика соматического заболевания из-за вмешивающихся эффектов психического расстройства. Примерами могут служить запоздалый диагноз карциномы поджелудочной железы в связи с депрессией, ошибочный диагноз панического расстройства вместо инсулиномы (разновидность инсуломы) или острого психоза вместо энцефалита. Эти случаи основываются на первичности, обычно приписываемой соматическому заболеванию по сравнению с психическим. В таких ситуациях обычно утверждается, что не проведено надлежащее обследование, включая соответствующие лабораторные исследования. Если оглянуться назад, то клинический диагноз кажется бесспорным, а госпитализация в психиатрическую больницу явно нецелесообразной. Потенциальные средства защиты в этих случаях описаны во вставке 6.

Случаи самоубийства

Случаи самоубийства являются частой причиной предъявления исков по поводу врачебной небрежности. В случае предсказуемого, но непредвиденного самоубийства обычно предполагается, что врач не надлежащим образом оценил состояние пациента, а следовательно, не определил степень риска. В случае предсказуемого, но не предотвращенного самоубийства врача обвиняют в том, что отсутствовал должный надзор либо не были применены меры стеснения пациента, у которого уже установлен риск самоубийства. Преждевременная или небрежная выписка либо неоправданная свобода передвижения также могут быть поставлены в вину как основание предсказуемого, но непредвиденного самоубийства. Некоторые потенциальные средства защиты против этих обвинений перечислены во вставке 7.


Вставка 6. Средства защиты против обвинений в совершении ошибки или в запоздалой диагностике соматического заболевания

· Обоснованные данные литературы о связи между заболеваниями, например между карциномой поджелудочной железы и депрессией.

· Данные о совместной работе врачей-интернистов и психиатров, нацеленной на выяснение причин появления конкретных симптомов.

· Данные соответствующих лабораторных исследований.

· Данные о должной старательности и заботливости в процессе обследования и лечения пациента, включая частоту контактов и адекватность клинических записей.



Вставка 7. Средства защиты против обвинений в том, что врач не предотвратил самоубийство

· Врач действовал в соответствии с принятой клинической практикой.

· Отсутствие данных о суицидальном поведении было объяснимым.

· Разрешение свободы передвижения было оправданным, учитывая то, что пациент находился в открытой палате.

· Решение врача в отношении диагноза и(или) курса лечения было обоснованным.

· Чрезвычайные обстоятельства помешали или не позволили соблюсти надлежащие меры предосторожности или применить меры стеснения.

(Simon, 1992)


Ненадлежащее выполнение лабораторных исследований или действий в соответствии
с их результатами

Сюда относятся случаи, в которых необходимые лабораторные исследования не проводились или не принимались соответствующие меры при явно отклоняющихся от нормы результатах исследований. Например, пациента, который намеревался совершить самоубийство, прыгнув с высоты, не направили на рентгенологическое исследование с целью исключить возможное повреждение позвоночника или не было принято никаких мер в отношении пациента с лейкопенией, принимающего карбамазепин.

Ошибки в лечении

Ошибка в проведении лечения

Применение комбинации лекарственных препаратов, которая, как установлено, обычно вызывает неблагоприятные эффекты, часто становится предметом тяжбы. Например, при комбинировании лития и диуретических средств может повышаться концентрация лития (вплоть до токсической). Большинство исков по поводу небрежности в отношении применения этих лекарственных препаратов предъявляют тогда, когда врач общей практики назначает мочегонное средство пациенту, принимающему литий, и никто надлежащим образом не контролирует концентрацию этого вещества в крови или не принимает мер по результатам анализов. Нередко после назначения мочегонного средства пациент продолжает посещать психиатрическую клинику, поэтому психиатры могут быть вовлечены в тяжбу из-за нечетких договоренностей между врачом общей практики и психиатром относительно того, кто должен контролировать концентрацию лития. Следовательно, психиатр также может не проверять должным образом концентрацию лития или не принимать меры по результатам контроля.

Защита этих дел может быть безуспешной, потому что не соблюдается национальное руководство по регулярному мониторингу, и это свидетельствует о невыполнении обязанности.

Ошибка, связанная с непрерывным назначением лекарственных препаратов, показанных для кратковременного приема

Причиной предъявления исков может стать постоянное назначение таких лекарственных препаратов, как клометиазол (clomethiazole) и диазепам. В случае назначения клометиазола иски предъявляют тогда, когда врач общей практики продолжает назначать неопределенно долго лекарственный препарат, принимавшийся пациентом в период пребывания в стационаре, или не отменяет его во время последующих амбулаторных посещений или после госпитализации в психиатрическую больницу. Эти иски нередко инициируются против врача общей практики, но в дальнейшем могут коснуться и психиатра.

Антипсихотические препараты и дискинезия

Пациентам с биполярным аффективным расстройством приходится постоянно и в течение длительного времени принимать назначенные психиатрами антипсихотические препараты, обычно типичные. Иски предъявляют тогда, когда у пациентов развивается необратимая поздняя дискинезия как побочный эффект лекарственных препаратов, и эти иски основываются на предполагаемом неадекватном использовании антипсихотических препаратов в качестве профилактических средств при этом расстройстве.

Выводы

В этой статье речь идет о распространенных клинических ошибках и о возрастающей осведомленности общественности о них, а также проанализированы причины и характер этих ошибок. Почти нет данных эмпирических исследований по изучению клинических ошибок в психиатрии, однако нет оснований считать, что особенности их возникновения существенно отличаются от таковых в других сферах медицины. Это означает, что и в психиатрии, по-видимому, наиболее распространены ошибки, связанные с лекарственной терапией, за которыми следуют процедурные ошибки.

Практически отсутствует корреляция между количеством совершаемых клинических ошибок и количеством предъявляемых исков по поводу врачебной небрежности. Вероятно, не более чем одно из семи неблагоприятных последствий в медицине приводит к иску по поводу небрежности. Важно отдавать себе отчет в том, что практические врачи обычно считают, что многие иски по поводу небрежности предъявляют не из-за неблагоприятных последствий. Тем не менее факторы, которые предсказывают, что пациент будет инициировать судебный процесс, включают предшествующие плохие отношения с врачом и ощущение, что пациент не получал регулярно соответствующую информацию. В психиатрии все чаще предъявляются иски по поводу последствий небрежности, поэтому врачи должны знать о возможных рисках и о том, в каких сферах их профессиональной деятельности самый высокий риск.

Заявление об интересах

Нет.

ЛИТЕРАТУРА

Bates, D. W., Boyle, D. L., Vander Vliet, M. B., et al (1995a) Relationship between medication errors and adverse drug events. Journal of General Internal Medicine, 10, 199–205.

Bates, D. W., Cullen, D. J., Laird, N., et al (1995b) Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. JAMA, 274, 29–34.

Dean, B., Schachter, M., Vincent, C., et al (2002) Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance. Quality and Safe Health Care, 11, 340–344.

Department of Health (2004) Implementation of NICE Guidance. London: Department of Health.

Department of Health Expert Group (2000) An Organisation with a Memory. Report of an Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer. London: Department of Health.

Dyer, C. (1999) GPs face escalating litigation. BMJ, 318, 830.

Fenn, P., Diacon, S., Gray, A., et al (2005) Current cost of medical negligence in NHS hospitals: analysis of claims database. BMJ, 320, 1567–1571.

Ferner, R. E. (2000) Medication errors that have led to manslaughter charges. BMJ, 321, 1212–1216.

Gurwitz, J. H., Field, T. S., Avorn, J, et al (2000) Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. American Journal of Medicine, 109, 87–94.

Gurwitz, J. H., Field, T. S., Harrold, L. R., et al (2003) Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA, 289, 1107–1116.

Holbrook, J. (2003) The criminalization of fatal medical mistakes. BMJ, 327, 1118–1119.

Hurwitz, B. (2004) How does evidence based guidance influence determinations of medical negligence? BMJ, 329, 1024–1028.

Huycke, L. I. & Huycke, M. M. (1994) Characteristics of potential plaintiffs in malpractice litigation. Annals of Internal Medicine, 120, 792–798.

Kaushal, R., Bates, D. W., Landrigan, et al (2001) Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA, 285, 2114–2120.

Kohn, L. T., Corrigan, J. M. & Donaldson, M. S. (eds) (1999) To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academies Press.

Leape, L. L., Bates, D. W., Cullen, D. J., et al (1995) Systems analysis of adverse drug events. JAMA, 274, 35–43.

Localio, A. R., Lawther, A. G., Brennan, T. A., et al (1991) Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence. Results of the Harvard Medical Practice Study III. New England Journal of Medicine, 325, 245–251.

Mello, M. M. & Brennan, T. A. (2002) Deterrence of medical errors: theory and evidence for malpractice reform. Texas Law Review, 80, 1595.

National Patient Safety Agency (2005) Medical Error: How to Avoid It All Going Wrong and What To Do If It Does. London: NPSA. Available at
http://www.saferhealthcare.org.uk/IHI/Products/Publications/MedicalError.htm

Quality Interagency Coordination Task Force (2000) Doing What Counts for Patient Safety: Federal Actions to Reduce Medical Errors and their Impact. Rockville, MD: Quality Interagency Coordination Task Force.

Reason, J. (2000) Human error: models and management. BMJ, 320, 768–770.

Rothschild, J. M., Federico, F. A., Gandhi, T. K., et al (2002) Analysis of medication-related malpractice claims: causes, preventability, and costs. Archives of Internal Medicine, 162, 2414–2420.

Simon, R. I. (1992) Clinical psychiatry and the law. Washington, DC: American Psychiatric Association.

Towse, A. & Danzon, P. (1999) Medical negligence and the NHS: an economic analysis. Health Economics, 8, 93–101.

Bolam v. Friern Hospital Management Committee [1957] 2 All ER 118–128.

Bolitho v. City and Hackney Health Authority [1997] 3 WLR 1151–1161.

Вопросы с множественным выбором

1. В случае врачебной небрежности:

а) должны быть доказательства того, что врач не соблюдал осторожность;

б) небрежность причиняет вред и(или) ущерб, которые являются следствием невыполнения обязанности;

в) за причиненный ущерб должна выплачиваться компенсация;

г) причиненный ущерб может быть непредсказуемым или непредотвратимым;

д) стандарт медицинской помощи определяется критерием Bolam.

2. Известные факторы, влияющие на решение инициировать судебный процесс по поводу клинических ошибок:

а) тяжесть причиненного вреда;

б) локализация повреждения;

в) качество отношений между пациентом и врачом;

г) необходимость обращаться за компенсацией из-за финансовых трудностей;

д) рекламирование возмещения личного ущерба компаниями.

 

3. Потенциальные средства защиты против обвинения после предсказуемого самоубийства:

а) принятая клиническая практика;

б) обоснованное отсутствие сведений о суицидальном поведении;

в) оправданное разрешение свободы передвижения;

г) низкий уровень укомплектования сестринским персоналом;

д) отсутствие палаты интенсивной помощи.

 

4. Тактические приемы уменьшения клинических ошибок:

а) усложнение заданий;

б) использование специальных средств стеснения;

в) использование протоколов;

г) использование автоматизированных устройств;

д) уменьшение сложности заданий.

5. Характеристики организаций, обладающих высокой надежностью:

а) сложные задания;

б) интенсивные интерактивные процессы;

в) непрерывное выполнение трудных заданий;

г) высокая частота инцидентов;

д) низкие показатели отказов с катастрофическими последствиями.

 

Ответы на вопросы c множественным выбором

  1      2      3      4      5

аВ    аН    аВ    аН    аВ

бВ    бН    бВ    бВ    бВ

вВ    вВ    вВ    вВ    вН

гН     гВ     гН    гВ     гН

дВ    дВ    дН   дВ    дВ

В – верно. Н – неверно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2006. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.