Вып. 28, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ


British Journal of Psychiatry 2003; 182: 284–286

Адекватно ли используются психостимуляторы 
при лечении расстройств у детей и подростков?
Joseph M. Rey1 and Michael G. Sawyer2
Адрес для корреспонденции: Professor J. M. Rey, Coral Tree Family Service, PO Box 142, North Ryde, NSW 1670, Australia. 
E-mail: jrey@mail.usyd.edu.au

Are psychostimulant drugs being used appropriately to treat child and adolescent disorders?
© 2003 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

1 University of Sydney and Child and Adolescent Mental Health Services, New South Wales South Australia
2 Adelaide University and Women’s and Children’s Hospital, Adelaide, South Australia

Возрастающее применение психотропных лекарственных препаратов для лечения расстройств у детей и подростков вызывает беспокойство в обществе. Речь идет прежде всего о таких стимуляторах, как амфетамины и метилфенидат. Действительно ли случаи назначения стимуляторов ограничиваются только состояниями, в лечении которых они эффективны? Действительно ли врачи делают слишком большой акцент на применении лекарственных препаратов и не используют эффективные методы нелекарственной терапии? Является ли беспокойство по поводу чрезмерного использования стимуляторов реакцией неосведомленной общественности?

Фармакоэпидемиология психостимуляторов

Мы располагаем скудной информацией о фармакоэпидемиологии стимуляторов, особенно о ситуации в Европе. Общая распространенность применения стимуляторов у детей составляет 1–6% в США (Jensen et al, 1999; Angold et al, 2000; Barbaresi et al, 2002), 2% в Австралии (Sawyer et al, 2002), 5% в Канаде (Poulin, 2001) и 0,03% в Великобритании (Kewley, 1998). Получены достоверные данные об участившихся случаях применения психостимуляторов в США, Канаде и Австралии, хотя эти данные значительно различаются как между отдельными странами, так и между отдельными регионами внутри стран (Jensen et al, 1999).

Данные исследований, в которых были обследованы популяционные выборки подростков с гиперактивным расстройством с дефицитом внимания (ГРДВ) и оценено использование стимуляторов ЦНС, обобщены в табл. 1. Даже в странах с высоким показателем назначения этих лекарственных средств, например в США и Австралии, многие дети с ГРДВ не получают их.

Исследование детей, не страдающих гиперактивным расстройством с дефицитом внимания, которых лечили психостимуляторами

Данные исследований, представленные в табл. 1, показывают также, что с помощью психостимуляторов было пролечено значительное количество детей, состояние которых не соответствовало критериям диагностики ГРДВ. Хотя частота применения психостимуляторов в популяционных выборках была небольшой (0,5–4%), она составила от 18 до 72% от общего количества подростков, которым были назначены эти препараты. Поскольку использовались разные диагностические критерии и разная методология, невозможно провести прямое сравнение между исследованиями. В исследованиях с применением критериев DSM–III–R (American Psychiatric Association, 1987) сообщается о распространенности ГРДВ, которая составила от 3,4 до 5,1%. В проведенном в Австралии исследовании (Sawyer et al, 2002), в котором были использованы критерии DSM–IV (Американская ассоциация психиатров, 1994), выявлен уровень распространенности 11,2 или 9,9% в том случае, если учитывалось нарушение психосоциального функционирования. Такой уровень соответствовал уровню, о котором сообщали Barabaresi и коллеги (2002) для рочестерской когорты, где совокупная распространенность к 19-летнему возрасту составила 7,5% (или 9,4%, если в расчеты включалось “определенное” и “вероятное” ГРДВ).

Нет ничего удивительного в том, что на определение количества пролеченных детей с ГРДВ и без такового огромное влияние оказали использовавшиеся диагностические критерии. Так, если бы в исследовании, проведенном в Австралии (мы не располагаем подобной информацией для других публикаций), вместо какого-либо подтипа для выявления детей с ГРДВ использовался только комбинированный подтип, процентное содержание детей, не соответствовавших критериям диагностики ГРДВ, но получающих психостимуляторы, возросло бы с 23% от общего количества принимающих психостимуляторы (14879 детей в возрасте от шести до 17 лет по всей Австралии) до 56% (350232). Комбинированный подтип диагностируется при одновременном присутствии симптомов невнимательности, импульсивности и гиперактивности. Два других подтипа являются новыми диагностическими категориями, впервые представленными в DSM–IV: для диагностики подтипа расстройства с невнимательностью необходимы только симптомы невнимательности, а для подтипа с импульсивностью–гиперактивностью — только симптомы импульсивности и гиперактивности. Комбинированный подтип имеет много общего (но не идентичен) с ГРДВ по DSM–III–R и гиперактивным расстройством по МКБ–10 (World Health Organization, 1992), соответствует традиционному конструкту ГРДВ, а также представляет собой наиболее изученную и обоснованную форму данного состояния (почти все исследования методов лечения включали участие пациентов с этим синдромом). Поэтому при сравнении исследований наиболее адекватно учитывать показатели распространенности, полученные при включении испытуемых только с комбинированным подтипом ГРДВ. Следовательно, полученные данные сходны во всех исследованиях, результатами которых мы располагаем: половина или больше из всех детей, пролеченных психостимуляторами, не соответствовали критериям диагностики комбинированного подтипа этого расстройства (Jensen et al, 1999; Angold et al, 2000; Sawyer et al, 2002). Другими словами, несмотря на то, что большинство детей с ГРДВ не принимают психостимуляторы, почти половина тех, кто получает такое лечение, не страдают комбинированной формой, а другая половина, вероятно, соответствует критериям подтипов расстройства с невнимательностью и гиперактивностью–импульсивностью, если полагаться на данные исследования, проведенного в Австралии. Таким образом, можно сделать вывод, что количество подростков, принимающих психостимуляторы и не страдающих ГРДВ, в США и Австралии непозволительно большое.

Такие выводы могут быть некорректными, поскольку используемые в эпидемиологических исследованиях оценочные инструменты могут способствовать неполной или неправильной диагностике ГРДВ или невозможна полная диагностика, которая обычно проводится в клинических условиях (когда может быть принята во внимание другая информация). Более того, известно несколько причин, по которым детям, не страдающим ГРДВ, могут назначать психостимуляторы. Во-первых, у них могут быть субсиндромальные формы данного состояния, которые, тем не менее, приводят к нарушению психосоциального функционирования. Во-вторых, у некоторых детей может быть неправильно диагностировано причиняющее беспокойство, недисциплинированное поведение (например, из-за неправильной интерпретации неподчинения, проблем с учебой или трудного поведения при ГРДВ). В-третьих, врачи в обычной практике могут назначать психостимуляторы не только при ГРДВ, но и при других эмоциональных и поведенческих нарушениях, пытаясь справиться с трудными детьми или улучшить успеваемость в школе. Наконец, и это наиболее важно, бывает так, что лечение психостимуляторами настолько ослабляет симптомы у детей с ГРДВ, что они на момент интервьюирования при проведении эпидемиологических исследований не соответствуют критериям диагностики.

К сожалению, ограниченность данных не позволяет подтвердить или опровергнуть эти выводы, поэтому необходимы дальнейшие исследования. Однако в одном многоволновом исследовании было продемонстрировано, что 56% пролеченных детей, не страдающих ГРДВ, начали получать психостимуляторы после первого интервью (Angold et al, 2000). До начала лечения психостимуляторами эти дети не удовлетворяли критериям диагностики ГРДВ. При оценке, проведенной до начала лечения психостимуляторами, у 74% не наблюдалось симптомов ГРДВ (по сообщениям родителей), у 27% отмечался один симптом и у 2% три. В следующем году, в течение которого эти дети принимали стимуляторы ЦНС, было обнаружено: у 56% не наблюдалось симптомов, у 2% – один, у 2% — два, у 38% — три и у 2% — одиннадцать. Авторы пришли к выводу, что небольшое количество симптомов у детей, которые начали принимать стимуляторы в период исследования, нельзя объяснить лечебным эффектом лекарственных препаратов.

Клинические методические рекомендации

В лечебной практике одновременно наблюдается чрезмерное, недостаточное и неадекватное назначение психостимуляторов, а различия, по-видимому, характерны для каждой страны, региона или медицинского учреждения (Jensen et al, 1999). Как показали результаты исследования эффективности комбинированного лечения детей с ГРДВ и многих других исследований (Taylor, 1999), психостимуляторы эффективно редуцируют основные симптомы ГРДВ краткосрочно и среднесрочно. Тем не менее продолжаются дискуссии относительно того, до какой степени лечение детей с диагнозом ГРДВ должно включать эти препараты и какова роль различных видов психотерапии (Taylor, 1999).

В соответствии с рекомендациями Национального института клинического мастерства (The National Institute for Clinical Excellence – NICE) метилфенидат следует использовать в лечении детей с тяжелым гиперкинетическим расстройством (в общем эквивалентным комбинированной форме ГРДВ). Это означает, что психостимуляторы нельзя рекомендовать детям с подтипами ГРДВ с невнимательностью или с импульсивностью и гиперактивностью. По оценкам, приведенным в руководстве, примерно 1% детей в населении страдают этой тяжелой формой заболевания, однако NICE не дает каких-либо дополнительных рекомендаций относительно их выявления (National Institute for Clinical Excellence, 2000). Утверждения подобного типа оставляют открытой дверь для различий в интерпретации. Еще большей проблемой может быть ситуация, когда врачи не владеют достаточными навыками психиатрической диагностики, особенно такого состояния, как ГРДВ, при диагностике которого полагаются на сообщения информантов (например, родителей), а не на непосредственное наблюдение или обследование детей практикующими врачами.

Наоборот, в методических рекомендациях Американской педиатрической академии отмечается, что с момента установления диагноза (любого из подтипов) врачи должны рекомендовать лечение психостимуляторами и/или поведенческую терапию (American Academy of Pediatrics, 2001). Если следовать этим рекомендациям, то в соответствии с результатами исследования, проведенного в Австралии, до 17% всех мальчиков в возрасте от шести до 12 лет могут иметь показания для назначения психостимуляторов. Несмотря на то, что большинство врачей посчитали бы такую цифру неприятной, она на самом деле вполне реальна: исследование в двух школьных районах Виржинии показало, что 17% белокожих мальчиков в начальной школе принимали психостимуляторы (LeFever et al, 1999).

Таблица 1. Распространенность лечения психостимуляторами гиперактивного расстройства с дефицитом внимания в популяционных исследованиях 75-1

 

1Если ГРДВ не специфицировано иным способом, оно включено как ГРДВ.
2Кумулятивная распространенность к возрасту 19 лет.
3Если включены «определенное» и «вероятное» ГРДВ.
4Когда учитывается нарушение психосоциального функционирования (подробные сведения можно получить у автора).

ВЫВОДЫ

Учитывая наличие ограниченных данных, особенно по Соединенному Королевству, невозможно сделать какие-либо общие выводы. Получено много данных об эффективности психостимуляторов при комбинированном подтипе ГРДВ, однако беспокойство может вызывать количество детей, не страдающих этим расстройством, которым назначают психостимуляторы в США и Австралии, – главным образом из-за того, что ГРДВ представляет собой хроническое состояние и лечение обычно длится годы, а не недели. Появляются новые методические рекомендации по лечению ГРДВ, однако они противоречивы и оставляют слишком много места для интерпретации. Важно обсудить вопрос о том, где мы должны провести границу в лечении психостимуляторами. Следует ли их назначать только тем пациентам, которые удовлетворяют критериям тяжелого гиперкинетического расстройства? Или любой из форм ГРДВ? Нужно ли лечить и тех, кто “почти” удовлетворяет критериям его диагностики? Европейским странам, в которых показатель назначения психостимуляторов ниже, поможет американский и австралийский опыт. Первым шагом может быть мониторинг тенденций назначения этих препаратов.

“Лакмусовой реакцией” может быть более адекватное назначение препаратов и повышение эффективности лечения ГРДВ, равно как и достижение правильного баланса между фармакологическими и психологическими методами лечения. Если врачи, фармацевтическая индустрия и те, кто принимает решения, потерпят неудачу в этом направлении, отрицательные последствия (которые уже начали проявляться) могут воспрепятствовать прогрессу в этой сфере, а проигравшими окажутся дети.

Декларация интересов: оба автора участвовали в Австралийском исследовании.

ЛИТЕРАТУРА

American Academy of Pediatrics (2001) Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 108, 1033–1044.

American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd edn, revised) (DSM–III–R). Washington, DC: APA.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). Washington, DC: APA.

Angold, A., Erkanli, A., Egger, H. L., et al (2000) Stimulant treatment for children: a community perspective. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 975–984.

Barbaresi, W. J., Katusic, S. K., Colligan, R. C., et al (2002) How common is attention-deficit/hyperactivity disorder?

Incidence in a population-based birth cohort in Rochester, Minn. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 156, 217–224.

Jensen, P. S., Kettle, L., Roper, M. T., et al (1999) Are stimulants overprescribed? Treatment of ADHD in four US communities. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 797–804.

Kewley, G. D. (1998) Personal paper: attention deficit hyperactivity disorder is underdiagnosed and undertreated in Britain. BMJ, 316, 1594–1596.

LeFever, G. B., Dawson, K. V. & Morrow, A. D. (1999) The extent of drug therapy for attention deficit-hyperactivity disorder among children in public schools. American Journal of Public Health, 89, 1359–1364.

National Institute for Clinical Excellence (2000) Guidance on the Use of Methylphenidate (Ritalin, Equasym) for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in Childhood. Technology Appraisal Guidance no. 13. http://www.nice.org.uk/cat.asp?c=11652.

Poulin, C. (2001) Medical and nonmedical stimulant use among adolescents: from sanctioned to unsanctioned use. Canadian Medical Association Journal, 165, 1039–1044.

Sawyer, M. G., Rey, J. M., Graetz, B., et al (2002) Use of medication by young people with attention-deficit/hyperactivity disorder. Medical Journal of Australia, 177, 21–25.

Taylor, E. (1999) Development of clinical services for attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1097–1099.

World Health Organization (1992) Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD–10). Geneva: WHO.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2006. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.