Вып. 28, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

АДДИКТОЛОГИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2003; 9: 280–288

Какие методы наиболее эффективны в лечении зависимости от психоактивных веществ?
Jason Luty
Адрес для корреспонденции: Jason Luty, Marina House, Addictions Resource Centre, 63/65 Denmark Hill, Camberwell, London SE5 8RS, UK
What works in drug addiction?
© 2006 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Jason Luty — психиатр-ординатор. Автор ряда публикаций в области наркологии, работает в наркологической бригаде при больнице Модсли.

Лечение зависимости от запрещенных психоактивных веществ обычно предполагает комбинирование лекарственной терапии и психосоциальных подходов. Исследованиями подтверждена эффективность поддерживающей метадоновой терапии при опиатной зависимости. Меньше данных, подтверждающих эффективность бупренорфина (частичного агониста опиатных рецепторов), лофексидина (агониста a2-адренорецепторов) и налтрексона (антагониста опиатных рецепторов). Данные об эффективности детоксикации, одного из наиболее широко используемых методов лечения, неубедительны. Получены обоснованные доказательства эффективности такого психосоциального вмешательства, как мотивационное интервьюирование. Другие психосоциальные методы с минимальным контактом или вообще без него редко сравнивались в рандомизированных испытаниях, а сообщения об их эффективности часто неубедительны. Стационарные методы лечения, очевидно, не более эффективны, чем амбулаторные программы.

Зависимость от психоактивного вещества (или “аддикция”) диагностируется при наличии нескольких признаков (вставка 1). Злоупотреблением психоактивными веществами считают употребление не в медицинских целях, которое потенциально вредно для здоровья, но не удовлетворяет критериям диагностики зависимости. Министерство здравоохранения опубликовало методические рекомендации по лечению зависимости от психоактивных веществ (1999).

Во многих публикациях результатов испытаний сообщается о высокой эффективности методов лечения зависимости (National Consensus Development Panel, 1998). Однако только 20% испытуемых сообщают о воздержании от употребления всех запрещенных наркотиков, по меньшей мере на протяжении года, независимо от принимаемого лечения. Более того, очень часто показатель прекращения лечения составляет около 50%. Следует также отметить, что лишь половина пациентов с другими хроническими заболеваниями (например, артериальная гипертензия или сахарный диабет) полностью придерживаются схемы лечения, а высокий показатель прекращения лечения нередко отмечается при многих видах психотерапии.

Испытания эффективности методов лечения зависимости от психоактивных веществ имеют те же распространенные методологические недостатки, которые свойственны клиническим испытаниям в психиатрии в целом. К ним относятся: отсутствие анализа в соответствии с намерением применить вмешательство, нерандомизирование результатов, отсутствие контрольных групп, подобранных по социально-демографическим признакам, и искажение, связанное с непредвиденными изменениями при контакте с лечебными службами. В недавно опубликованном отчете правительства США сделан вывод, что “данные, полученные при обследовании самоотбираемых пациентов, оставшихся в терапии, оптимистично искажают полученные результаты в пользу эффективности” (National Research Council, 2002).

Не существует единого мнения относительно оценки результатов в испытаниях методов лечения зависимости. Анализ мочи (и слюны) может быть объективным показателем употребления наркотиков. Однако во многих публикациях о результатах испытаний приводятся субъективные показатели, например количество баллов по шкале тяжести зависимости (McLellan et al, 1980), 45-минутного полуструктурированного интервью, предусматривающего оценку психосоциального функционирования и употребления наркотиков. Результаты метаанализа часто отражают как величину эффекта, т.е. разницу средних показателей, разделенную на суммарное стандартное отклонение. Этот статистический метод позволяет провести прямое сравнение результатов испытаний, в которых были использованы разные показатели исхода. Для определения метода лечения со средней величиной эффекта (обычно 0,25–0,5), который, вероятно, будет клинически значимым, обычно достаточно провести испытание, предусматривающее сравнение 50–100 потребителей наркотиков с контрольной группой.

Фармакотерапия наркотической зависимости

Не существует эффективных лекарственных средств для лечения зависимости от психостимуляторов, хотя испытания нескольких препаратов проводились (Bruce, 2000; de Lima et al, 2002). Поэтому большинство исследований посвящены изучению эффективности лечения опиатной зависимости. Лекарственные средства, которые обычно применяются, перечислены в табл. 1.


Вставка 1. Диагностические признаки зависимости от психоактивных веществ

Наличие трех или более признаков в течение последнего года:

· компульсивная потребность принять вещество;

· увеличение количества потребляемого вещества;

· синдром отмены при употреблении меньшего количества вещества;

· развитие толерантности;

· пренебрежение другими видами активности в пользу употребления вещества (предпочтение);

· продолжающееся употребление, вопреки явным признакам вредных последствий.


Поддерживающая метадоновая терапия

Поддерживающее лечение заключается в длительном назначении препарата без снижения его дозы, в отличие от детоксикации, представляющей собой другой вид лечения, подразумевающий достижение в конечном итоге воздержания от приема психоактивных веществ (в том числе и назначаемых врачом).

Метадон, агонист опиоидных рецепторов длительного действия, используется для профилактики возникновения синдрома отмены у лиц с опиоидной зависимостью. Постоянный прием метадона приводит к перекрестной толерантности, ослабляя подкрепляющий эффект запрещенных опиатов. Ward и коллеги (1999) провели краткий, но содержательный обзор испытаний по изучению эффективности метадоновой терапии.

Таблица 1. Лекарственные препараты, применяющиеся в лечении опиоидной зависимости

Препарат Механизм действия Обычная дневная доза
Метадон Агонист опиоидных рецепторо 20–100 мг для приема внутрь
Бупренорфин Частичный агонист опиоидных рецепторов 8–24 мг под язык
Налтрексон Антагонист опиоидных рецепторов 50 мг для приема внутрь
Лофексидин Агонист a2-адрено-рецепторов 0,8–0,4 мг для приема внутрь

 На одной важной встрече, состоявшейся в США, специалисты отметили, что безопасность и эффективность поддерживающей метадоновой терапии “установлена однозначно” (National Cnsensus Development Panel, 1998). Во многих исследованиях были продемонстрированы преимущества поддерживающей метадоновой терапии: сокращение потребления наркотиков, снижение уровня преступности и показателя распространения передающихся с кровью вирусных инфекций, улучшение общего состояния здоровья и повышение социального статуса. Медиана показателя смертности индивидов с наркотической зависимостью, получавших поддерживающую метадоновую терапию, составляет 30% таковой у тех, кто не принимал такого лечения. Результаты анализов мочи в выборке из 435 клиентов программы поддерживающей метадоновой терапии показали, что почти половина из них после 12 месяцев были способны ежедневно воздерживаться от приема героина (Simpson et al, 1997). Среднее количество “преступных дней” сократилось с одиннадцати в месяц до четырех. Два крупных когортных исследования подтвердили, что количество случаев инфицирования ВИЧ было в пять раз выше среди тех, кто не был на поддерживающей метадоновой терапии, по сравнению с теми, кто принимал такое лечение (Ward et al, 1999).

В классическом двойном слепом исследовании 100 пациентов с героиновой зависимостью в случайном порядке были распределены в две группы: поддерживающей метадоновой терапии и метадоновой детоксикации (1 мг/день) (Newman & Whitehill, 1979). Показатели удерживания в программе составили 50% в группе поддерживающей терапии и 5% в группе детоксикации. Результаты анализов мочи, проведенных через два года, показали, что в группе поддерживающей терапии 70% испытуемых воздерживались от употребления запрещенных опиатов на протяжении предыдущего месяца.

Для предотвращения употребления героина обычно достаточно 60 мг метадона в день. Однако необходимо отметить, что его начальная доза должна быть менее 40 мг в день, для того чтобы предупредить случайную передозировку у индивидов с невысокой толерантностью к опиатам. В одном из исследований был сделан вывод, что у индивидов, у которых ежедневная доза метадона ниже 60 мг, риск рецидива в пять раз выше, по сравнению с теми, кто ежедневно принимает 80 мг метадона и более (Capelhorn & Bell, 1991). Двойное слепое испытание метадона у 193 индивидов с зависимостью от инъекционных опиатов показало, что в случайно отобранной группе испытуемых, принимавших 80–100 мг метадона, положительная реакция в моче наблюдалась у 53% выборки, тогда как в группе испытуемых, принимавших по 40–50 мг в день, анализ мочи дал положительный результат у 62% (Strain et al, 1999).

Ситуационные вмешательства при метадоновой поддерживающей терапии и лечении кокаиновой зависимости

Методика ситуационных вмешательств позволяет получать пациентам клинические привилегии или даже возможность продолжительного лечения при обязательном объективном подтверждении воздержания от приема запрещенных наркотиков.

McCarthy и Borders (1985) опубликовали результаты контролируемого испытания у 69 участников программ метадоновой поддерживающей терапии, которые были рандомизированы таким образом, что назначенное лечение у половины пациентов предполагалось прекратить, если после четырех месяцев подряд будет получен один (или более) положительный результат анализа мочи на содержание опиоидов. Анализ в соответствии с намерением применить вмешательство показал, что через год 48% пациентов в исследуемой выборке не употребляли наркотики (по сравнению с 31% в более либеральной контрольной группе). К сожалению, применение методов аверсивного контроля (например, снижение дозы метадона) у некоторых пациентов привело к тому, что они прекратили лечение. Stitzer и соавторы (1992) описали методы положительного контроля в исследовании 53 пациентов, получающих поддерживающую метадоновую терапию, которые в случайном порядке были распределены в группу с ситуационными привилегиями в виде приема метадона на дому (после двух последовательных недель отрицательных проб мочи на содержание наркотиков пациентам разрешалось принимать до трех доз в неделю на дому) и в группу без таких привилегий. За шестимесячный период исследования в группе с ситуационным вмешательством выявлено больше индивидов, воздерживавшихся от употребления наркотиков в течение как минимум четырех последовательных недель (32% против 8%) на протяжении шестимесячного испытания.

Сопоставимые результаты были получены в рандомизированном контролируемом испытании с участием индивидов с опиатной и кокаиновой зависимостью, в котором отрицательные пробы мочи подкреплялись ваучерами, обмениваемыми пациентами на потребительские товары (Higgins et al, 1994; Preston et al, 2000).

Опиоидная детоксикация

Фармакологическая детоксикация предусматривает использование веществ, включая метадон, бупренорфин, лофексидин или клонидин, относительно короткими курсами с целью подавления проявлений синдрома отмены. Ежедневную дозу метадона можно безопасно снижать на 1 мг за неделю в амбулаторных условиях или на 5 мг в день в стационаре. Детоксикация используется очень широко, поэтому данные о том, что она является одним из наименее эффективных методов лечения наркотической зависимости, могут вызывать удивление.

Самая главная проблема при опиоидной детоксикации состоит в скорости развития рецидива. В проведенном в США катамнестическом исследовании 10 тысяч индивидов с опиатной зависимостью (the Drug Abuse Reporting Program; Simpson & Friend, 1988) обнаружено, что у пациентов, начавших амбулаторную детоксикацию, показатель воздержания к моменту ее завершения был почти в два раза ниже по сравнению с другими методами лечения (12% против 18–21%). Результаты проведенного Newman и Whitehill рандомизированного контролируемого испытания (1979) по определению эффективности поддерживающей метадоновой терапии показали, что детоксикация давала плохие результаты. Национальная группа экспертов по согласованному развитию (National Consensus Development Panel) (1998) пришла к выводу, что “состояние полного отказа от приема наркотиков является оптимальной терапевтической целью, однако исследования показывают, что большинство индивидов с опиатной зависимостью не могут достигнуть ее или поддерживать длительное время”.

Другие вещества, используемые в лечении опиоидной зависимости

Клонидин и лофексидин являются агонистами a2-адренорецепторов, ослабляющими соматические симптомы отмены опиоидов. Опиоидная детоксикация с применением этих препаратов может быть завершена в течение 5–7 дней. Однако ни одно из этих веществ не может подавить такие симптомы, как влечение, апатия, бессонница, беспокойство и мышечные боли. Побочные эффекты этих препаратов включают седативное влияние и гипотензию, хотя при применении лофексидина эти явления встречаются реже.

В систематическом Кокрановском обзоре после сравнения результатов десяти исследований по изучению эффективности детоксикации с использованием агонистов a2-адренорецепторов и метадоновой детоксикации в течение 10 дней не было выявлено разницы, хотя после метадоновой детоксикации большее количество клиентов сохранили контакты с терапевтическими службами (Gowlin et al, 2002). Kleber и соавторы (1985) опубликовали результаты испытания по определению эффективности программы поддерживающей метадоновой терапии, в которой участвовали 49 пациентов, в случайном порядке распределенных в две группы: амбулаторной детоксикации клонидином и постепенного снижения дозы метадона в течение 30 дней. Процесс детоксикации завершили 40% пациентов, из них треть воздерживались от приема наркотиков при последующем наблюдении в течение шести месяцев. Такое же количество возвратилось в программу поддерживающей метадоновой терапии. Между двумя этими группами не было обнаружено каких-либо значимых различий в результатах.

Бупренорфин является частичным агонистом опиоидов и частичным антагонистом и назначается сублингвально. При приеме этого препарата возможен меньший риск передозировки и менее тяжелая зависимость, кроме того, отмечаются более мягкие проявления синдрома отмены, чем при применении метадона. В метаанализ были включены пять рандомизированных клинических испытаний, охватывающих 540 пациентов на протяжении 16–26 недель. Результаты показали, что бупренорфин сопоставим с метадоном в предупреждении употребления запрещенных наркотиков, однако он более дорогостоящий (Barnett et al, 2001). Около 50% анализов мочи на содержание запрещенных наркотиков были положительными. Установлено, что дозы бупренорфина 8–12 мг/день были такими же эффективными, как и доза 60–90 мг метадона (Schottenfeld et al, 1977). Существует более высокий риск, что пациенты могут вводить инъекционно бупренорфин, который предназначен для приема внутрь (по сравнению с метадоном для приема внутрь); чтобы удержать их от подобных попыток, разрабатывается комбинация бупренорфина с налоксоном (налоксон нейтрализует бупренорфин только в случае инъекционного введения).

Налтрексон, антагонист опиоидов, не обладает психоактивным действием и не вызывает зависимости. Налтрексон полностью блокирует воздействие опиатов и действует как “страховой полис” против их употребления. Этот препарат может ускорять возникновение острого состояния отмены, поэтому его следует применять только после воздержания от всех опиоидов (включая и метадон). Назначать препарат можно ежедневно или три раза в неделю. К сожалению, налтрексон оказался неэффективным в терапевтических условиях (Kirchmayer et al, 2002), хотя отдельные авторы, по-видимому, рассматривали его скорее как альтернативу метадону, а не как средство, которое позволит добиться полного воздержания от наркотиков. Так, в одном испытании только 15 пациентов из 300 выбрали налтрексон вместо детоксикации метадоном, а из этих 15 только трое продолжали употреблять налтрексон дольше двух месяцев (Fram et al, 1989).

L-альфа-ацетилметадол (LAAM), как и метадон, является агонистом опиатов длительного действия. В Соединенном Королевстве этот препарат не применяется, поскольку получены данные о его кардиотоксичности.

Сверхбыстрая детоксикация при опиоидной зависимости

При сверхбыстрой детоксикации индивидам с опиатной зависимостью под общей анестезией вводятся антагонисты опиатов (налоксон и налтрексон). Это приводит к острому состоянию отмены. Отсутствуют опубликованные данные о масштабных контролируемых испытаниях эффективности этой процедуры (O’Connor & Kosten, 1998). Применимость этого метода также ограниченна, поскольку вызывают беспокойство его безопасность, высокая стоимость и неизвестная эффективность. Недавно сверхбыстрая детоксикация была предметом расследования Главного медицинского совета после смерти пациента в период выздоровления, как следствие, участвовавший в лечении анестезиолог был лишен права практики (Bedenoch, 2002). Похоже, что в обозримом будущем врачи вряд ли будут проявлять какой-либо энтузиазм в отношении сверхбыстрой детоксикации, хотя менее интенсивные меры, включающие седацию, а не анестезию, не столь спорны.

Лечение инъекционными опиоидами

В Соединенном Королевстве специалисты, имеющие специальную лицензию, могут назначать героин лицам с зависимостью. Также практикуется парентеральное введение метадона, причем в данном случае лицензия не требуется. Hartnoll и соавторы (1980) опубликовали результаты проведенного в Лондоне двенадцатимесячного катамнестического испытания эффективности внутривенного введения героина в сравнении с пероральным введением метадона, в испытании участвовали 96 лиц с героиновой зависимостью. Пациенты, которые находились на поддерживающем лечении героином, в два раза чаще удерживались в лечении (74% против 29%). Однако процентное отношение оставшихся зависимыми от опиатов (назначенных врачом и запрещенных) через 12 месяцев было выше в группе поддерживающего лечения героином (90% против 70%). Группы не различались по таким показателям, как сообщаемая пациентами криминальная активность, общее состояние здоровья и трудоустройство. Эти данные значительно ослабили энтузиазм в отношении лечения инъекционными опиоидами. В другом испытании, проведенном в Соединенном Королевстве, не было выявлено каких-либо преимуществ инъекционного введения метадона над пероральным (Strang et al, 2000).

Некоторые энтузиасты утверждают, что лечение инъекционными опиоидами позволяет более эффективно вовлечь в лечение потребителей наркотиков, по сравнению с альтернативой использования оральных препаратов. Их оппоненты полагают, что такое лечение фиксирует инъекционное поведение и таким образом отсрочивает возможное воздержание от героина и, как следствие, поддерживает подобное поведение. Такое лечение дорого стоит, существует также риск тромбоза глубоких вен и инфекционных заболеваний. Перспектива получения инъекционных опиатов может также предоставлять некоторым потребителям наркотиков законное право не соглашаться на поддерживающую метадоновую терапию. Вероятность получить когда-либо инъекционное лечение существует для очень немногих пациентов, поэтому его общее влияние на уровень преступности будет незначительным. По-видимому, программы обмена игл позволяют в большей степени снизить риск вреда для здоровья, чем назначение инъекционных опиатов. Данные научных исследований не поддерживают широкое применение лечения инъекционными опиоидами.

Методы психосоциальных вмешательств

Интенсивность психотерапии

Многие исследования продемонстрировали, что наилучшими предикторами исхода являются интенсивность и продолжительность участия в программах лечения злоупотребления наркотиками (National Consensus Development Panel, 1998). Однако идея “чем больше, тем лучше” очень часто основывается на результатах неконтролируемых катамнестических исследований, в которых хорошие результаты объясняются в первую очередь мотивацией и отбором пациентов.

Kraft и соавторы (1997) опубликовали результаты исследования 100 пациентов с опиатной зависимостью, распределенных в случайном порядке в три терапевтические группы: поддерживающей терапии с минимальным контактом со специалистами; поддерживающей метадоновой терапии со стандартным консультированием в отношении наркотиков три раза в неделю; расширенной программы психосоциального вмешательства с ежедневным психологическим консультированием, семейной терапией, активной социальной работой, направленной на усиление перспективы получения работы, жилья и на решение других социальных проблем. Однако многие пациенты, распределенные в группу расширенной программы, посещали ее только один раз каждую неделю, несмотря на рекомендации делать это чаще. Все пациенты получали по 60–90 мг метадона в день. Воздержание от употребления опиатов и кокаина через год было на уровне 29, 47 и 49% в группах соответственно минимальных, стандартных и расширенных контактов. Эти результаты оказались менее благоприятными, чем результаты предшествующего частично рандомизированного испытания. В целом расширенная программа не имела значимого преимущества перед стандартным консультированием в отношении наркотиков, хотя и оказалась эффективнее поддерживающей метадоновой терапии с минимальными контактами. Это было подтверждено анализом эффективности затрат.


Вставка 2. Программа 12 шагов Анонимных наркоманов

1. Мы признали свое бессилие перед нашей зависимостью, признали, что потеряли контроль над собственной жизнью.

2. Мы пришли к убеждению, что только Сила, более могущественная, чем наша собственная, может вернуть нам здравомыслие.

3. Мы приняли решение перепоручить нашу волю и нашу жизнь Богу, как каждый себе Его представляет.

4. Мы глубоко и бесстрашно оценили себя и свою жизнь с нравственной точки зрения.

5. Мы в ошибках своих признались себе, Богу и какому-либо другому человеку.

6. Мы полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от всех наших недостатков.

7. Мы смиренно попросили Его исправить наши изъяны.

8. Мы составили список всех людей, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними.

9. Мы лично возмещали причиненный людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому.

10. Мы продолжали самоанализ и, когда ошибались, своевременно признавали это.

11. Мы стремились в молитве и путем размышления углубить сознательное прикосновение к Богу, как мы Его понимаем, молясь лишь о знании Его воли, которую нам предстоит исполнить, и о даровании силы для этого.

12. Достигнув духовного пробуждения, к которому привели эти шаги, мы старалась донести другим страдающим зависимостью смысл наших идей и применять эти принципы во всех наших делах.


Анонимные наркоманы и программа 12 шагов

Анонимные наркоманы представляют собой группы поддержки для проблемных потребителей наркотиков. Эти группы широко доступны и бесплатны для их участников. Применяя концепцию болезни в отношении злоупотребления наркотиками, они предлагают программу 12 шагов. Эта программа требует признания того, что зависимость является рецидивирующим заболеванием, требующим полного воздержания (вставка 2).

Участники должны осознать факт их зависимости и вред, который они причиняют себе и другим людям. Не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого испытания, в котором попытались бы определить эффективность группы Анонимных наркоманов и программы 12 шагов у индивидов с опиатной зависимостью. Тем не менее было проведено исследование 487 потребителей кокаина (все они в течение всего периода исследования проходили групповое консультирование по поводу наркотиков), которое предусматривало случайное распределение в три группы: индивидуального консультирования (основанного на программе 12 шагов), поддерживающей эмоциональной психотерапии или когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) с последующим наблюдением в течение года (Crits-Christoph et al, 1999). В исследование была включена третья часть индивидов с кокаиновой зависимостью, соответствовавших критериям отбора, из которых 28% завершили шестимесячные терапевтические программы. Употребление кокаина было в среднем снижено с 10 до всего лишь трех дней в месяц. Однако 71% из группы “индивидуальное плюс групповое 12-шаговое консультирование” воздерживались от употребления наркотиков как минимум на протяжении одного месяца, по сравнению с 55–60% в группе “групповое консультирование плюс формализованная психотерапия”. Психотерапевтические методы позволили удержать большее количество пациентов в лечении (33% закончили лечение по сравнению с 22% при консультировании по поводу наркотиков). Схожие результаты опубликовали Wells и соавторы (1994), которые провели контролируемое сравнение эффективности основанных на когнитивно-поведенческой терапии методов профилактики срывов с таковой программы 12 шагов, проводившейся в амбулаторных условиях с участием 110 потребителей кокаина. При оценке через год оба метода оказались одинаково эффективными, поровну распределились и дни употребления кокаина. В целом результаты исследований подтверждают, что программа 12 шагов, по меньшей мере, так же эффективна, как и другие структурированные методы психотерапии.

Профилактика срывов и когнитивно-поведенческая психотерапия

Методики профилактики срывов, использующие когнитивно-поведенческую терапию, основаны на работах Marlatt и Gordon (1985). В этих методиках учитывается, что злоупотребление психоактивными веществами является средством, позволяющим справляться со сложными ситуациями, с подавленным настроением и давлением со стороны сверстников. Терапевтические цели состоят в том, чтобы помочь пациентам осознавать ситуации повышенного риска и либо избегать их, либо справляться с ними без употребления наркотиков.

Irvin и коллеги (1999) опубликовали результаты метаанализа пяти рандомизированных контролируемых испытаний по изучению метода лечения, направленного на профилактику срывов при полинаркомании. В целом эффект был умеренным. Так, Carroll и коллеги (1994) сравнили эффективность основанного на КПТ лечения и обычного клинического лечения индивидов c кокаиновой зависимостью в течение года. Когнитивно-поведенческая терапия оказалась более эффективной только у пациентов с сопутствующей депрессией, а также у пациентов с высоким уровнем потребления кокаина. Wells и коллеги (1994) не обнаружили какой-либо разницы между профилактикой срывов, основанной на КПТ, и программой 12 шагов у пациентов с кокаиновой зависимостью (см. выше).

В одном рандомизированном контролируемом испытании с участием 64 пациентов, употребляющих амфетамины, сравнили эффективность 2–4 сеансов КПТ / мотивационного интервьюирования с практикой снабжения буклетом по самопомощи. Обычно пациенты посещали половину сеансов. Количество клиентов, воздерживающихся от употребления амфетаминов, в терапевтической группе по сравнению с группой самопомощи возросло с 21 до 38% (Baker et al, 2001).

В целом методы когнитивно-поведенческой терапии лучше исследованы, но, по-видимому, не более эффективны, чем другие психологические методы лечения зависимости.

Психодинамическая психотерапия

Существует широко распространенное мнение, что психодинамическая психотерапия малоприемлема для лиц, злоупотребляющих наркотиками; это показало испытание эффективности интерперсональной психодинамической психотерапии в сочетании с поддерживающей метадоновой терапией у 72 индивидов с опиатной зависимостью (Rounsaville et al, 1983). Сравнивалась еженедельная индивидуальная интерперсональная психотерапия с ежемесячной контрольной терапией с “редкими контактами”. Оба вида терапии длились шесть месяцев. Только 5% клиентов, соответствовавших критериям отбора для исследования, согласились пройти психотерапию и только 38% из них закончили программу интерперсональной терапии. Не было выявлено существенной разницы в результатах между двумя группами, хотя в обеих отмечено значительное улучшение. Woody и соавторы (1995) сообщили результаты сходного рандомизированного испытания поддерживающей эмоциональной психотерапии, в которой общая величина эффекта оказалась незначительной (0,26). Другим исследователям не удалось обнаружить преимущества психодинамической психотерапии при злоупотреблении психоактивными веществами (Crits-Cristoph et al, 1999).

Мотивационное интервьюирование / терапия усилением мотивации

Метод мотивационного интервьюирования, описанный Miller и Rolnick (2002), основан на теориях когнитивного диссонанса и нацелен на содействие благоприятному изменению установки. Короче говоря, информирование индивида с наркотической зависимостью о проблеме зависимости и о преимуществах трезвости обычно вызывает у клиента аргументы против воздержания. Это может подкреплять непрекращающуюся зависимость. Мотивационное интервьюирование побуждает клиентов к тому, чтобы они сами находили основания для попытки изменить собственное употребление наркотиков.

Систематический обзор позволил идентифицировать пять рандомизированных испытаний эффективности мотивационного интервьюирования при наркотической зависимости, включавших 800 пациентов (Dunn et al, 2001). Типичная величина эффекта составляла 0,5–0,6 (хотя доверительные интервалы были большими). В одном рандомизированном испытании с участием 122 индивидов с опиатной зависимостью было обнаружено, что мотивационное интервьюирование по сравнению с одним лишь санитарным просвещением повысило удержание в метадоновых программах через шесть месяцев с 50 до 70% (Saunders et al, 1995). Booth и коллеги (1998) сообщили результаты испытания с участием 4000 потребителей инъекционных наркотиков, обратившихся за помощью по поводу теста на ВИЧ. Испытуемые были в случайном порядке распределены в группу, в которой проводилось только тестирование, и в группу, в которой в дополнение к тестированию лица, занимающиеся санитарно-просветительной работой, проводили три сеанса мотивационного консультирования. Через шесть месяцев наблюдения последняя группа продемонстрировала в два раза меньший уровень употребления инъекционных наркотиков (20% против 45%) и в четыре раза более частое воздержание от их употребления (подтвержденное анализом мочи). В этой группе отмечен также значимо более низкий уровень арестов (14% против 24%).

Подкрепление со стороны сообщества, супружеская и семейная психотерапия

В процесс лечения, основанного на подкреплении, обычно вовлекаются партнеры или члены семьи клиентов, вознаграждающие их за воздержание, на основании обоюдного согласия. Stanton и Shadish (1997) провели метаанализ 15 рандомизированных контролируемых испытаний (включавших 1571 индивида с опиатной зависимостью), в которых сравнивалась супружеская / семейная психотерапия с индивидуальным консультированием, терапией в группе таких же индивидов и семейным психологическим просвещением. В шести испытаниях обследовались взрослые клиенты. Во время обследования через год методы семейной психотерапии продемонстрировали величину эффекта в 0,46, более высокую, чем при методах несемейной психотерапии. В группе семейной психотерапии был также более низкий показатель прекращения лечения (» 45% по сравнению с » 25%).

Методы подкрепления со стороны сообщества с привлечением членов семьи и супругов вполне применимы и демонстрируют определенную эффективность, хотя часто их игнорируют. Не у всех клиентов есть члены семьи или партнеры, которые готовы включиться в лечение злоупотребления психоактивными веществами. Однако там, где членов семьи можно привлечь в качестве ко-терапевтов, их можно побуждать к тому, чтобы они предоставляли своему родственнику согласованное вознаграждение за воздержание. Характер вознаграждения необходимо заблаговременно обсудить как с клиентом, так и с членом семьи. Члены семьи также осуществляют определенный надзор за клиентами и консультируют, могут оказывать поддержку, советовать или комментировать поведение в том случае, если родственник снова начинает употреблять наркотики, испытывает желание употребить их или попадает в рискованные ситуации.

Терапевтические сообщества и стационарные реабилитационные учреждения

Пациенты должны находиться в таких учреждениях, как правило, длительное время (от 12 до 18 месяцев). Клиенты непосредственно вовлечены в выполнение программы, включая процедуры отбора и выписки обитателей. Необходимым условием обычно является воздержание от употребления психоактивных веществ. Результаты нескольких крупных исследований подтверждают, что терапевтические сообщества эффективны, хотя процент завершения терапии в продолжительных стационарных программах часто составляет менее 20%.

Было проведено испытание с участием 585 индивидов мужского пола с героиновой зависимостью, которых распределяли в случайном порядке в группу поддерживающей метадоновой терапии или в группу терапевтического сообщества (Bale et al, 1980). Полученные в обеих группах результаты были сопоставимы. Примерно половина испытуемых, завершивших программу лечения, сообщали об употреблении героина в течение двенадцатого (и последнего) месяца испытания. К сожалению, только 18% испытуемых, распределенных в терапевтическое сообщество, фактически начали принимать участие в шестимесячных стационарных программах лечения. В целом только 10% испытуемых успешно прошли лечение в обеих программах, в которые они были распределены.

Национальное исследование результатов лечения представляет собой катамнестическое исследование 1075 клиентов (большинство с героиновой зависимостью), посещающих наркологические службы в Соединенном Королевстве (Gossop et al, 2003). Через пять лет 42% из тех, кто на начало исследования участвовал в амбулаторных метадоновых программах, регулярно употребляли героин, по сравнению с 39% индивидов, принимавших участие в стационарных программах в начале исследования (и в последующем выписанных). Хотя это исследование не было рандомизированным, его результаты поддерживают данные Северно-Американского исследования, продемонстрировавшего, что стационарные программы не более эффективны, чем амбулаторные, несмотря на более высокую стоимость.

Другие подходы

В недавнем правительственном отчете отмечалось, что “из-за отсутствия инвестирования в исследования и сбор информации, нация в оценке принудительных мер находится не в лучшем положении, чем это было 20 лет назад” (National Research Counsil, 2002).

Порядок прохождения лечения по поводу наркомании и процедуры контрольного тестирования были представлены в Соединенном Королевстве в Законе о расстройствах и об уголовной ответственности (Crime and Disorder Act) от 1998 года. Приказы о тестировании действуют от шести месяцев до трех лет. В соответствии с юридическими нормами суды могут требовать от преступников пройти лечение по поводу злоупотребления наркотиками при условии их согласия с таким предписанием. Преступники обязаны проходить тестирование на употребление нелегальных психоактивных веществ и “подчиняться” лечению. Если лечение оказывается неудовлетворительным или клиент повторно совершает преступление, суд может снова вынести приговор. Turnbull и соавторы (2000) опубликовали результаты пилотных программ, охвативших 210 правонарушителей. Процентное соотношение положительных анализов мочи на содержание опиоидов снизилось с 42 до 13%. Однако примерно у половины преступников была изменена мера пресечения из-за нарушения режима. Эти результаты неутешительны несмотря на публикации в США, в которых утверждается, что результаты принудительного лечения у преступников не хуже, чем у клиентов, пролеченных добровольно (Anglin & Hser, 1991).

Широкое распространение получили программы обмена игл, главная цель которых состоит в профилактике заражения ВИЧ и гепатитами. В большинстве исследований подтверждена эффективность этих программ в снижении уровня заражения передающимися через иглы и с кровью вирусными инфекциями, кроме того, они побуждают потребителей наркотиков обращаться за помощью. Программы обмена игл, по-видимому, не могут привести к снижению уровня потребления инъекционных наркотиков (Royal College of Psychiatrists, 2000). В одном исследовании, проведенном в Австралии, пришли к выводу, что показатель “эффективность затрат” варьирует от 50 до 7000 австралийских долларов на один сохраненный год жизни. Не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого испытания эффективности программы обмена игл или принудительного лечения наркомании с анализами мочи.

Выводы

Какие методы наиболее эффективны в лечении при наркотической зависимости? Результаты исследований демонстрируют, что метадон безопасен и очень эффективен по многим показателям, включая профилактику употребления запрещенных наркотиков. Бупренорфин, по-видимому, так же эффективен, хотя в некоторых странах он более дорогой. Получены корректные данные об эффективности мотивационного интервьюирования. Проведено мало рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивались другие методы психологического лечения с минимальным контактом или при его отсутствии. Однако там, где такие данные имеются, величина эффекта умеренная. Доказательств эффективности детоксикации очень мало, хотя это один из наиболее широко используемых методов лечения. Не доказано, что стационарные программы явно эффективнее амбулаторных.

ЛИТЕРАТУРА

Anglin, M. D. & Hser, Y. I. (1991) Criminal justice and the drug-abusing offender: policy issues of coerced treatment. Behavioural Sciences and the Law, 9, 243–267.

Baker, A., Boggs, T. G. & Lewin, T. J. (2001) Randomised controlled trial of brief cognitive–behavioural interventions among regular users of amphetamine. Addiction, 96, 1279–1287.

Bale, R. N., Stone, W. W. V., Kuldau, J. M., et al (1980) Therapeutic communities vs methadone maintenance. Archives of General Psychiatry, 37, 179–193.

Barnett, P. G., Rodgers, J. H. & Bloch, D. A. (2001) A meta-analysis comparing buprenorphine to methadone for treatment of opiate dependence. Addiction, 96, 683–690.

Bedenoch, J. (2002) A death following ultra-rapid opiate detoxification. Addiction, 97, 475–477.

Booth, R. E., Kwiatkowski, C., Iguchi, M. Y., et al (1998) Facilitating treatment entry among out-of-treatment injection drug users. Public Health Report, 113 (suppl. 1), s116–s128.

Bruce, M. (2000) Managing amphetamine dependence. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 33–40.

Capelhorn, J. R. & Bell, J. (1991) Methadone dosage and retention of patients in maintenance treatment. Medical Journal of Australia, 154, 195–199.

Carroll, K. M., Rounsaville, B. J. & Gordon, L. T. (1994) Psychotherapy and pharmacotherapy for ambulatory cocaine abusers. Archives of General Psychiatry, 51, 989–997.

Crits-Christoph, P., Siquel, L., Blaine, J., et al (1999) Psychosocial treatments for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 56, 493–502.

de Lima, M. S., de Oliveria Soares, B. G., Reisser, A. A., et al (2002) Pharmacological treatment of cocaine dependence: a systematic review. Addiction, 97, 931–949.

Department of Health (1999) Drug Misuse and Dependence – Guidelines on Clinical Management. London: Stationery Office.

Dunn, C., Deroo, L. & Rivara, F. P. (2001) The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioural domains: a systematic review. Addiction, 96, 1725–1742.

Fram, D. M., Marmo, J. & Holden, R. (1989) Naltrexone treatment – the problem of patient acceptance. Journal of Substance Abuse Treatment, 6, 119–122.

Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., et al (2003) The national treatment outcome research study: 4–5 year follow-up results. Addiction, 98, 291–303.

Gowing, L. R., Farrell, M., Ali, R. L., et al (2002) Alpha-2-adrenergic agonists in opioid withdrawal. Addiction, 97, 49–58.

Hartnoll, R. L., Mitcheson, M. C., Battersby, A., et al (1980) Evaluation of heroin maintenance in controlled trial. Archives of General Psychiatry, 37, 877–884.

Higgins, S. T., Budney, A. J. & Bickel, W. K. (1994) Incentives improve outcome in outpatient behavioural treatment of cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 51, 568–576.

Irvin, J. E., Bowers, C. A., Dunn, M. E., et al (1999) Efficacy of relapse prevention: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 563–570.

Kirchmayer, U., Davloi, M., Vester, A. D., et al (2002) A systematic review of the efficacy of naltrexone maintenance treatment in opioid dependence. Addiction, 97, 1241–1249.

Kleber, H. D., Riordan, C. E., Rounsaville, B., et al (1985) Clonidine in out-patient detoxification from methadone maintenance. Archives of General Psychiatry, 42, 391–394.

Kraft, M. K., Rothbard, A. B. & Hadley, T. R. (1997) Are supplemental services provided during methadone maintenance really cost-effective? American Journal of Psychiatry, 154, 1214–1219.

Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (1985) Relapse Prevention. New York: Guilford Press.

McCarthy, J. J. & Borders, O. T. (1985) Limit setting on drug abuse in methadone maintenance patients. American Journal of Psychiatry, 142, 1419–1423.

McLellan, A. I., Luborsky, L., Woody, G. E., et al (1980) An improved diagnostic instrument for substance abuse patients: the Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Diseases, 168, 26–33.

Miller, W. R. & Rollnick, S. (2002) Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behaviour. New York: Guilford Press.

National Consensus Development Panel (1998) Effective medical treatment of opiate addiction. Journal of the American Medical Association, 280, 1936–1943.

National Research Council (2002) Executive summary of the National Research Council’s report ‘Informing America’s policy onillegal drugs: what we don’t know keeps hurting us’. Addiction, 97, 647–652.

Newman, R. G. & Whitehill, W. B. (1979) Double-blind comparison of methadone and placebo maintenance treatment of narcotic addicts in Hong Kong. Lancet, 2, 484–488.

O’Connor, P. G. & Kosten, T. R. (1998) Rapid and ultra-rapid opioid detoxification techniques. Journal of the American Medical Association, 279, 229–234.

Preston, K. L., Umbricht, A. & Epstein, D. H. (2000) Methadone dose increase and abstinence reinforcement for treatment of continued heroin use during methadone maintenance. Archives of General Psychiatry, 57, 395–404.

Rounsaville, B. J., Glazer, W., Wilber, C. H., et al (1983) Short-term interpersonal psychotherapy in methadone-maintained opiate addicts. Archives of General Psychiatry, 40, 629–636.

Royal College of Psychiatrists (2000) Drugs: Dilemmas and Choices, p. 161. London: Gaskell.

Saunders, B., Wilkinson, C. & Phillips, M. (1995) The impact of a brief motivational intervention with opiate users attending a methadone programme. Addiction, 90, 415–424.

Schottenfeld, R. S., Pakes, J. R. & Oliveto, A. (1997) Buprenorphine versus methadone maintenance treatment for concurrent opioid dependence and cocaine abuse. Archives of General Psychiatry, 54, 713–720.

Simpson, D. D. & Friend, J. (1988) Legal status and long-term outcomes from addicts in the DARP follow-up project. In Compulsory Treatment of Drug Abuse (eds C. G. Leukefield & F. M. Tims), pp. 81–98 (National Institute of Drug Abuse Research Monographs, no. 86). Rockville, MD: US Department of Health and Human Services.

Simpson, D. D. , Joe, G. W. & Rowan-Szal, G. A. (1997) Drug abuse treatment retention and process effects on follow-up outcomes. Drug and Alcohol Dependence, 47, 227–235.

Stanton, M. D. & Shadish, W. R. (1997) Outcome, attrition and family-couples treatment for drug abuse: a meta-analysis and review of controlled, comparative studies. Psychological Bulletin, 122, 170–191.

Stitzer, M. L., Iguchi, M. Y. & Flech, L. J. (1992) Contingent take-home incentive: effects on drug use on methadone maintenance patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 927–934.

Strain, E. C., Bigelow, G. E., Liebson, I. A., et al (1999) Moderate- Vs high-dose methadone: a randomised trial. Journal of the American Medical Association, 281, 1000–1005.

Strang, J., Marsden, M., Cummins, M., et al (2000) Randomised trial of supervised injectable versus oral methadone maintenance. Addiction, 95, 1631–1645.

Turnbull, P. J., McSweeney, T., Webster, R., et al (2000) Drug Treatment and Testing Orders: Final Evaluation Report (Home Office Research Study 212). London: Home Office.

Ward, J., Hall, W. & Mattick, R. P. (1999) Role of maintenance treatment in opioid dependence. Lancet, 353, 221–226.

Wells, E. A., Peterson, P. L. & Gainey, R. R. (1994) Outpatient treatment for cocaine abuse: a controlled comparison of relapse prevention and twelve-step approaches. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 20, 1–17.

Woody, G. E., McLellan, A. T., Luborsky, L., et al (1995) Psychotherapy in community methadone programs. American Journal of Psychiatry, 152, 1302–1308.

Вопросы с множественным ВЫБОРОМ

1. К диагностическим признакам зависимости от психоактивных веществ относятся следующие:

а) компульсивность;

б) синдром отмены;

в) предпочтение;

г) пресыщенность;

д) толерантность.

2. Поддерживающая метадоновая терапия:

а) менее эффективна, чем детоксикация;

б) всегда должна быть прекращена после продолжающегося употребления запрещенных наркотиков;

в) обычно не должна начинаться с дозы, превышающей 40 мг;

г) эффективна по результатам рандомизированных контролируемых испытаний;

д) оптимально эффективна при ежедневной дозе 30 мг или меньше.

 

3. К лекарственным препаратам, часто рекомендуемым при наркотической зависимости, относятся:

а) налтрексон;

б) хлорпромазин;

в) диаморфин;

г) лофексидин;

д) хлордиазпоксид.

 

4. Программа 12 шагов в лечении зависимости:

а) по результатам исследований менее эффективна, чем методы, основанные на когнитивно-поведенческой терапии;

б) имеет сильный духовный компонент;

в) универсально эффективна при кокаиновой зависимости;

г) может комбинироваться с терапией усилением мотивации;

д) остается единственной эффективной стратегией профилактики срывов.

 

5. Большинство исследований показали, что наиболее эффективны следующие методы лечения зависимости:

а) поддерживающая метадоновая терапия;

б) семейная психотерапия;

в) программы обмена игл;

г) терапевтические сообщества;

д) мотивационное интервьюирование.

Ответы на вопросы c множественным выбором

  1      2      3      4      5

аВ    аН    аВ    аН    аВ

бВ    бН    бН    бВ    бН

вВ    вВ    вН    вН    вВ

гН     гВ     гВ     гВ    гВ

дВ    дН    дН    дН    дВ

В – верно. Н – неверно.

 

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2006. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.