Вып. 28, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

АДДИКТОЛОГИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2003; 9: 280–288

Комментарий к статье "Какие методы наиболее эффективны в лечении зависимости от психоактивных веществ?"
Nicolas Seivewright
Адрес для корреспонденции: Nicolas Seivewright, Norfolk House, 4 Norfolk Street, Sheffield S1 2JB, UK.
Invited commentary on What works in drug addiction?

Nicolas Seivewright – психиатр-консультант по вопросам злоупотребления психоактивными веществами (Sheffield Care NHS Trust). Автор книги Community Treatment of Drug Misuse, Cambridge University Press, 2000.

Не многие разделы психиатрии привлекают так много внимания со стороны других специалистов и общественности, как злоупотребление психоактивными веществами. Это одна из самых главных социальных проблем нашего времени, создающая большие сложности для тех, у кого развилась зависимость, их ближайшего окружения и всего общества – не в последнюю очередь из-за преступности, связанной с наркотиками. Эффективно ли лечение наркотической зависимости – это не вопрос простого академического интереса, напротив, этот вопрос следует серьезно и корректно проанализировать с тем, чтобы можно было четко оценить баланс, которого необходимо достичь обществу, между принудительными, профилактическими мерами и лечением. Врачи нередко преувеличивают эффективность лечения, вероятно, отчасти из-за сугубо человеческого беспокойства о том, что заключение под стражу может усугубить состояние их пациентов. Однако такому искушению несомненно необходимо противостоять, так как реалии продолжающегося употребления наркотиков, даже несмотря на рекомендации, часто слишком очевидны. Я сталкивался с неквалифицированным слоганом “лечение действует” в разных ситуациях, включая лоббирование в правительственных кругах, однако такое чрезмерное обобщение бесполезно и умаляет значение жизненно важного сообщения о том, что это область, в которой профилактика выглядит несомненно лучше, чем ограничившееся попыткой лечение.

Как всегда, нет альтернативы тщательному анализу релевантных доказательств, и именно это сделал автор Luty в своем обзоре (Luty, 2003, эта статья). Он детально проанализировал данные, поддерживающие и не поддерживающие ряд фармакологических или нефармакологических подходов в лечении злоупотребления психоактивными веществами, что позволяет точно сориентировать стажеров и врачей общей практики, занимающихся лечением индивидов, имеющих проблемы с наркотиками. Описывая фармакологические методы лечения, автор сделал важное замечание, что пока не существует психотропных препаратов, которые бы продемонстрировали свою эффективность при злоупотреблении психостимуляторами, а концентрируя внимание на опиатах, он объясняет неизменный центр внимания клинических наркологических служб. Что касается опиатов, то здесь, несомненно, существует проблема физической зависимости, которую можно решить с помощью “заместительной” терапии или других методов детоксикации, тогда как при большинстве форм зависимости от других психоактивных веществ (не опиатов) необходимо доверять психосоциальным подходам, включая систематическое консультирование по поводу психоактивных веществ, методы, основанные на программе 12 шагов и на стационарной реабилитации. Luty правильно указывает, что эффективность этих подходов слабо подтверждается систематическими исследованиями. Действительно, ни один из этих методов не имеет базы данных, полученных после сравнения с поддерживающей метадоновой терапией. Таким образом, скептики могут заметить, что частота срывов остается высокой при всех методах лечения, кроме подходов, предусматривающих длительное назначение замещающих препаратов, и мы не должны стесняться признавать этот факт, оценивая разные исследования.

Несмотря на последовательные доказательства того, что метадон отчетливо снижает разнообразные показатели употребления запрещенных наркотиков, этот метод лечения на самом деле имеет некоторые нежелательные последствия, включая развитие болезненного пристрастия к метадону и риск передозировки. Действительно, вслед за большим количеством злоупотреблений в последние годы методика применения этого препарата изменилась в сторону ограничений: многие пациенты должны принимать метадон каждый день под наблюдением в аптеке. Это в свою очередь накладывает ограничения на образ жизни пациентов, и, учитывая это, приветствуются сообщения о том, что постепенно накапливаются положительные результаты в пользу методов лечения, альтернативных метадоновой терапии. Бупренорфин, частичный агонист опиатов, более безопасен и обладает более слабым аддиктивным действием по сравнению с метадоном и, вероятно, окажется более подходящим для детоксикации. Лофексидин эффективно ослабляет симптомы отмены опиатов при зависимости, поэтому более целесообразно применять этот препарат, чем его аналог клонидин при амбулаторном лечении, из-за менее выраженного гипотензивного эффекта. Интересно положение в отношении антагониста опиатов налтрексона, который используется для предотвращения рецидивов, так как доказательные обзоры менее обнадеживающие, чем мнение многих врачей, которые повседневно используют этот препарат после курса детоксикации. Luty делает уместное замечание, что налтрексон оказался в невыгодном положении в некоторых исследованиях, поскольку его предлагали как лекарственное средство, которое пациенты могли выбрать сами, одновременно имея возможность выбрать поддерживающую метадоновую терапию, несмотря на то, что на практике эти два метода лечения обычно назначают индивидам с диаметрально противоположной мотивацией.

Важным методом психологического лечения является мотивационное интервьюирование. Преимущества при наркотической зависимости, устойчивой к воздействию фармакологических методов, особенно при злоупотреблении кокаином, продемонстрировали другие специфические поведенческие подходы, такие как ситуационные вмешательства и воздействие стимулов. Наконец, учитывая, что наиболее спорные стратегии привлекают наибольшее внимание со стороны средств массовой информации, неудивительно, что недавно широкую огласку получило назначение диаморфина индивидам с героиновой зависимостью вслед за испытаниями, проведенными в Европе. Это касается ограничений метадона, так как некоторые пациенты не могут адаптироваться к отсутствию у него эйфоризирующих эффектов, однако диаморфин, вероятно, остается пригодным лишь для немногих потребителей, частично из-за того, что еще не разработан эффективный неинъекционный фармацевтический препарат. Преимущество метадона и бупренорфина, по меньшей мере, состоит в том, что они являются препаратами для приема внутрь (перорально и сублингвально) и останутся приоритетными средствами “отстранения” многих потребителей от инъекционных наркотиков из-за специфического вреда, ассоциирующегося с этим путем их введения.

ЛИТЕРАТУРА

Luty, J. What works in drug addiction? Advances in Psychiatric Treatment 2003; 9: 280–288.

 

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2006. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.