В последнее десятилетие существенно изменились наши взгляды на происхождение расстройств пищевого поведения. Нервная анорексия традиционно трактовалась как расстройство, объясняющееся социальными и культуральными особенностями, а не как биологическое или связанное с развитием расстройство (Nasser et al, 2000). На протяжении почти столетия с момента первой формализации концепции нервной анорексии, осуществленной Lasegue, это расстройство рассматривалось как неспецифический, зависимый от внешней среды женский невроз, корни которого прорастают в дисфункциональной семье. И только в 70-е годы появилось отдельное понятие нервной анорексии как невротического синдрома. Примерно в то же время Russell (1979) впервые описал нервную булимию, с тех пор показатель распространенности ее вырос, значительно превысив количество случаев нервной анорексии. Вскоре появилось описание расстройства пищевого поведения с эпизодами переедания. В 80-е годы расстройства пищевого поведения считались крайними проявлениями озабоченности общества худобой, при этом субклинические синдромы были широко представлены в популяции. В 90-е годы такая причинная связь сменилась гендерной динамикой, фокусируясь на власти и самоопределении, а не на связи с биологией женского пола. Современные социально-культуральные объяснения включают глобальные культуральные динамические процессы, например культуры в процессе изменения (общества, перенимающие западные идеалы), и смешение гендерных ролей. Однако понимание расстройств пищевого поведения больше всего изменилось в 90-е годы, когда совпадающие данные близнецовых и семейных исследований показали, что эти расстройства имеют генетический компонент.

Хотя ни у кого не вызывает сомнения, что социально-культуральные объяснения важны и существенны, анорексию, булимию и ожирение, возможно, лучше рассматривать как гетерогенные расстройства со сложной многофакторной этиологией, заключающейся во взаимодействии наследственности и окружающей среды, в особенности социальных факторов. Тем не менее об их этиологии известно мало, особенно о ее биологических компонентах, что значительно затрудняет разработку новых методов лечения.

Диагностика расстройств пищевого поведения представляет собой сложную задачу: диагноз может быть нестабильным, клинические признаки изменяются с течением времени, анорексия нередко сменяется булимией, кроме того, часто наблюдается сопутствующая патология, например тревожные расстройства и депрессия (Fairburn & Harrison, 2003). Оба эти заболевания могут иметь как общие, так и разные факторы риска, например соблюдение диеты. Эта комбинация частично совпадающих и различающихся признаков усложняет проведение исследования постоянных факторов риска, например генетических, и событий окружающей среды.

Таким образом, возникает вопрос о том, как можно усовершенствовать классификацию болезней, чтобы лучше отразить структуру, лежащую в основе расстройств пищевого поведения? Эмпирических данных для формулирования критериев DSM–IV расстройств пищевого поведения недостаточно, и некоторые авторы предполагают, что они не в полной мере описывают ключевые симптомы (Hebebrand et al, 2004). С одной стороны, современные критерии, используемые для определения заболевания, подвергались критике за чрезмерный акцент на патопластических признаках расстройств пищевого поведения, например на страхе полноты, которые во многих случаях отсутствуют; с другой стороны, тенденция объединять в одну группу расстройства пищевого поведения может маскировать важные различия, например самого пищевого поведения. Например, эпизоды переедания сопровождают весь диапазон массы тела, начиная от таковой при нервной анорексии и заканчивая ожирением. Для диагностических целей используются как формы пищевого поведения, так и форма тела. В клинических исследованиях нервная анорексия — ограничительный тип — возникает как отдельный фенотип, в настоящее время ее разделяют на два подтипа — ограничительный и с эпизодами переедания–самоочищения, однако очень часто наблюдаются переходы от одного подтипа к другому. В семейных исследованиях установлены четыре класса расстройств пищевого поведения, которые накапливаются в семьях: ограничительный тип нервной анорексии; с обсессивно-компульсивными симптомами и без них; комбинация очисти- тельного типа анорексии и нервной булимии; нервная булимия с провоцируемой рвотой (Keel et al, 2004).

Из-за временнoй нестабильности клинических синдромов, которая ставит в тупик исследование таких фиксированных маркеров, как гены, произошел сдвиг в сторону изучения более стабильных свойств, а именно особенностей личности и нейробиологических характеристик. Эти свойства присутствуют в детстве и предшествуют началу расстройства пищевого поведения, что связывает их происхождение с развитием (Connan et al, 2003). Особенно мощным фактором риска, предшествующим развитию заболевания, по-видимому, является перфекционизм в детском возрасте (Anderluh et al, 2003). Одни стойкие черты личности, очевидно, связаны со специфическими типами пищевого поведения, тогда как другие являются более общими (Karwautz et al, 2002). Например, индивиды с ограничениями (анорексия) и расторможенностью (булимия) в еде имеют общую черту личности — высокий уровень избегания вреда. Однако тип личности, стремящейся к новизне, наблюдается у лиц с расторможенным пищевым поведением, так же как и исследовательская возбудимость, импульсивность и экстравагантность (Vervaet et al, 2004). Импульсивность во время эпизодов переедания особенно заметна в плохом эмоциональном состоянии. И наоборот, ограничение себя в еде (наблюдаемое при ограничительном типе нервной анорексии) связано с компульсивностью. Поэтому интересно отметить, что включение навязчивости как части поведенческого фенотипа нервной анорексии может быть мощным инструментом анализа генетической связи (Devlin et al, 2002). Эти особенности личности, возможно, связаны с основными нейробиологическими параметрами.

Компульсивность может ассоциироваться с перцептивной и когнитивной ригидностью. Люди, страдающие нервной анорексией, не проявляют достаточной гибкости в остром состоянии, а по некоторым показателям и после выздоровления (Tchanturia et al, 2004). Эта — по-видимому, семейная — черта несвойственна пациентам с нервной булимией, которая ассоциируется с обсессивно-компульсивными проявлениями в детском возрасте. Таким образом, ригидность, возможно, является эндофенотипом, связанным с ограничением себя в еде. В свою очередь, согласно гипотезе, выдвинутой Strober (2004), такая ригидность, возможно, связана с затруднениями в устранении усвоенных в результате научения форм поведения.

В 80-е годы близнецовые исследования нервной анорексии в корне изменили традиционный взгляд на природу расстройств пищевого поведения, которую пытались объяснить культуральными и социальными факто- рами, и на сегодня признано большинством, что расстройства пищевого поведения имеют генетический компонент (Bulik et al, 2000). Пока что невозможно сделать окончательный вывод о соответствующем вкладе наследственных и средовых факторов в развитие расстройств пищевого поведения, однако вполне допустимо предполагать, что они способствуют развитию расстройства примерно в равной степени.

Многие проявления, связанные с расстройствами пищевого поведения, имеют и наследственный компонент. К ним относятся переедание, самостоятельное провоцирование рвоты, стремление к худобе, ограничение себя в еде и расторможенность (Bulik et al, 2000); многие из этих признаков являются количественными, поэтому их можно измерять в нормальной популяции. Признание того, что расстройства пищевого поведения имеют отчасти генетическую основу, подтолкнуло к проведению молекулярных исследований, направленных на выявление факторов наследственной предрасположенности. Помимо этого мотивом послужило и то, что почти ничего не известно об этиологии расстройств пищевого поведения, и открытие генов восприимчивости стало бы важным шагом в решении этой проблемы.

Молекулярный генетический анализ фокусируется как на анализе сцепления генов в пределах генома в семьях с множественными случаями заболевания с целью идентифицировать локусы генов в хромосоме, так и на изучении генов-кандидатов. Анализ сцепления генов в пределах генома не обнаружил локусы для широкой диагно- стической категории нервной анорексии и булимии, однако анализ родословных как минимум одной пары родственников с ограничительным типом нервной анорексии определил сцепление с хромосомой 1р34 (Grice et al, 2002), это согласуется с точкой зрения, что последний может быть отдельным фенотипом.

Чтобы преодолеть имеющиеся в настоящее время диагностические ограничения, были использованы также методы количественной генетики. Стремление к худобе и навязчивость наиболее тесно связаны с нервной анорексией, обусловливая новые генетические локусы на хромосомах 1 для смешанного показателя и 13 для стремления к худобе (Devlin et al, 2002). Нервная булимия, в особенности форма с самостоятельно провоцируемой рвотой, сцеплена с хромосомой 10 (Bulik et al, 2003), подкрепляя тем самым точку зрения, что эта форма является отдельным фенотипом. Интересно отметить, что это место также является известным локусом гена ожирения. Это согласуется с повышенной частотой случаев ожирения в семейном анамнезе при нервной булимии.

Ген мозгового нейротрофического фактора (BDNF) также задействован как ген восприимчивости к нервной анорексии. Этот белок участвует в регулировании пищевого поведения на уровне гипоталамуса, в том числе и в регулировании уровня серотонина, снижение которого вызывает депрессию. В многоцентровом европейском исследовании были получены веские доказательства того, что полиморфизм этого гена повышает восприимчивость ко всем расстройствам пищевого поведения – возможно, из-за его причастности к аффективной симптоматике (Ribases et al, 2004).

Еще один подход — изучать модели расстройств пищевого поведения у животных. Пищевое поведение у млекопитающих сходно, и многие из них (включая мышей и свиней) демонстрируют поведение, напоминающее расстройства пищевого поведения у человека (Owen et al, 2001). Например, у мышей и крыс, получавших пищу только по два часа в день и имевших доступ к “беличьему” колесу, развивалась поведенческая гиперактивность и снижалась масса тела так же, как и при нервной анорексии. Это указывает на наличие у млекопитающих фундаментальных типов поведения, которые могли бы объяснить некоторые фенотипы расстройств пищевого поведения у человека, а генетический анализ помог бы изучить их у грызунов с тем, чтобы использовать для моделирования новых форм лечения (Exner et al, 2000).

Все больше исследователи сходятся на том, что расстройства пищевого поведения являются комплексными расстройствами, возникающими под влиянием как генетических, так и социальных факторов, при этом компонент развития сильно связан с заболеванием взрослого (рис. 1).

Рис. 1. Эмпирическая структура расстройства пищевого поведения.
НАО – нервная анорексия, ограничительный тип

Anderluh, M. B., Tchanturia, K., Rabe-Hesketh, S., et al (2003) Childhood obsessive–compulsive personality traits in adult women with eating disorders: defining a broader eating disorder phenotype. American Journal of Psychiatry, 160, 242–247.

Bulik, C. M., Sullivan, P. F., Wade, T. D., et al (2000) Twin studies of eating disorders: a review. International Journal of Eating Disorders, 27, 1–20.

Bulik, C. M., Devlin, B., Bacanu, S. A., et al (2003) Significant linkage on chromosome 10p in families with bulimia nervosa. American Journal of Human Genetics, 72, 200–207.

Connan, F., Campbell, I. C., Katzman, M., et al (2003) A neurodevelopmental model for anorexia nervosa. Physiology and Behaviour, 79, 13–24.

Devlin, B., Bacanu, S. A., Klump, K. L., et al (2002) Linkage analysis of anorexia nervosa incorporating behavioral cova-riates. Human Molecular Genetics, 11, 689–696.

Exner, C., Hebebrand, J., Remschmidt, H., et al (2000) Leptin suppresses semi-starvation induced hyperactivity in rats: implications for anorexia nervosa. Molecular Psychiatry, 5, 476–481.

Fairburn, C. G. & Harrison, P. J. (2003) Eating disorders. Lancet, 361, 407–416.

Grice, D. E., Halmi, K. A., Fichter, M. M., et al (2002) Evidence for a susceptibility gene for anorexia nervosa on chromosome 1. American Journal of Human Genetics, 70, 787–792.

Hebebrand, J., Casper, R., Treasure, J., et al (2004) The need to revise the diagnostic criteria for anorexia nervosa. Journal of Neural Transmission, 111, 827–840.

Karwautz, A., Rabe-Hesketh, S., Collier, D., et al (2002) Pre-morbid psychiatric morbidity, comorbidity and personality in patients with anorexia nervosa compared to their healthy sisters. European Eating Disorders Review, 10, 255–270.

Kaye, W. H., Frank, G. K., Meltzer, C. C., et al (2001) Altered serotonin 2A receptor activity in women who have recovered from bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 158, 1152–1155.

Keel, P. K., Fichter, M., Quadflieg, N., et al (2004) Application of a latent class analysis to empirically define eating disorder phenotypes. Archives of General Psychiatry, 61, 192–200.

Nasser, M., Katzman, M. & Gordon, R. (2000) Cultures in Transition: Eating Disorders as a Global Marker Hove: Brunner/Routledge.

Owen, J., Treasure, J. & Collier, D. (2001) Animal Models of Eating Behaviour and Body Composition. Dordrecht: Kluwer.

Ribases, M., Gratacos, M., Fernandez-Aranda, F., et al (2004) Association of BDNF with anorexia, bulimia and age of onset of weight loss in six European populations. Human Molecular Genetics, 13, 1205–1212.

Russell, G. F. M. (1979) Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 9, 429–448.

Steiger, H. (2004) Eating disorders and the serotonin connection: state, trait and developmental effects. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 29, 20.

Strober, M. (2004) Pathologic fear conditioning and anorexia nervosa: on the search for novel paradigms. International Journal of Eating Disorders, 35, 504–508.

Tchanturia, K., Anderluh, B., Morris, R. G., et al (2004) Cognitive flexibility in anorexia and bulimia nervosa. Jour-nal of the International Neuropsychological Society, 10, 513–520.

Vervaet, M., van Heeringen, C. & Audenaert, K. (2004) Personality-related characteristics in restricting versus binging and purging eating disordered patients. Compre-hensive Psychiatry, 45, 37–43.