Двадцать пять лет назад Gerald Russell опубликовал статью, в которой описал расстройство, дав ему название “нервная булимия” (Russell, 1979). Прошло совсем немного времени и его признали распространенным заболеванием, поражающим примерно одну из ста молодых женщин в странах Запада (Fairburn & Beglin, 1990). Возникнув из неведения, нервная булимия приобрела широкую известность: сегодня этот термин знаком практически каждому и является темой ежедневных обсуждений. Подобное возникновение является не уникальным (возможно, другой подобный пример — посттравматическое стрессовое расстройство), но все же редким явлением. В своей статье Russell описал новое расстройство как “предшествующий вариант нервной анорексии”. Его достижение в том, что он выделил этот синдром из многих случаев нервной анорексии, которые наблюдал в учреждении специализированной (третичной) медицинской помощи (Russell, 2004). В это же время другие специалисты также отмечали подобные состояния в других медицинских учреждениях (Vandereycken, 1994), однако именно Russell дал и определение синдрому, и название, которое останется и дальше. Исследователь сам отмечал, что новое расстройство “должно быть подвергнуто наблюдению и точно описано, прежде чем станет достоянием эпидемиологов”, т. е. до того как оно будет признано как нечто реально существующее и поддающееся исследованию (Russell, 2004). Именно его всестороннее клиническое описание позволило другим распознавать и выявлять это расстройство. Пригодность этой концепции признана в равной степени как врачами, так и исследователями. В течение десятилетия вслед за признанием нервной булимии заметно повысилось внимание к этому расстройству, как следствие, стали появляться публикации (Theander, 2002).

В течение последней четверти столетия критерии концепции нервной булимии до некоторой степени претерпели изменения. Тем не менее признаки, описанные Russell в его первой статье, дают четкое направление для разработки диагностических критериев. Наиболее ранним определением, по американским канонам, был диагноз, приведенный в DSM–III, который звучал просто — “булимия” и оказался проблематично широким, так как требовал наличия эпизодов переедания и не более того (American Psychiatric Association, 1987). Этот диагноз заменили “нервной булимией”, при этом набор диагностических критериев был гораздо ближе к предложенным Russell. Эти критерии в дальнейшем были усовершенствованы с включением в DSM–IV подтипов (American Psychiatric Association, 1994), причем суть первых не изменилась. В Международную классификацию болезней Всемирной организации здравоохранения нервная булимия была включена с момента публикации МКБ–10 в 1992 году (World Health Organization, 1992). Однако МКБ–10 имеет одну особенность: в ней нервная булимия представлена как расстройство, которое предшествует диагнозу нервной анорексии, другими словами, нервной булимии отводится место “предшествующего варианта”. Так, лицам, соответствующим критериям нервной булимии по МКБ–10, ставят этот диагноз даже в том случае, если они имеют очень низкую массу тела. В DSM–IV такие случаи отнесены к категории “нервная анорексия” (подтип с эпизодами переедания / самоочищения), название, вытекающее из другого ведущего критерия и лучше всего соответствующее интуиции большинства врачей, а также имеющее тот же уровень надежности, что и тяжелая депрессия (Wade et al, 2000). Несмотря на эти вариации ясно, что нервная булимия должна быть полно и надежно представлена в обеих основных классификационных системах.

Идентификация нервной булимии послужила заметным стимулом к проведению исследований по изучению методов лечения с весьма положительными результатами. Один из ранних многообещающих методов лечения, разработанный на основе психодинамических традиций, в дальнейшем застыл на мертвой точке (Lacey, 1983). Именно те, кто работает в рамках когнитивно-поведенческой терапии (у кого-то может появиться искушение сказать: “как всегда”), достигли определенного успеха в решении проблемы нового расстройства, а также в разработке и оценке специфических методов лечения (Fairburn et al, 1993b). Они проделали это с энтузиазмом. В настоящее время получены надежные доказательства высокой эффективности определенной формы терапии, известной как когнитивно-поведенческая терапия нервной булимии (cognitive-behavioural therapy for bulimia nervosa — CBT—BN), которая может приводить к полной ремиссии симптомов почти в половине случаев и улучшать состояние у гораздо большего количества пациентов (Fairburn et al, 1993a; Agras et al, 2000). Центральную роль в этом отношении сыграла Оксфордская группа, руководимая Christopher Fairburn, которая продолжает совершенствовать свой метод лечения (Fairburn et al, 2003). Другим психологическим методом лечения нервной булимии с убедительной базой данных является интерперсональная психотерапия, которая была включена в исследования как сравниваемый метод лечения
и оказалась действенной, хотя и менее эффективной, чем когнитивно-поведенческая психотерапия (Fairburn, 1997). В руководстве по лечению расстройств пищевого поведения, недавно опубликованном Национальным институтом клинических данных, проанализированы результаты большого количества испытаний психологических методов лечения и лекарственной терапии этих расстройств, а также представлены четкие рекомендации в пользу CBT–BN (National Collaborating Centre for Mental Health, 2004). Этот массив тщательно проведенных исследований по изучению эффективности методов лечения контрастирует с ничтожно малым количеством соответствующих данных о том, что помогает при “старшем” расстройстве пищевого поведения – нервной анорексии. В статье Russell с ее грозным подзаголовком нервная булимия, возможно, представлена как что-то вроде уродливой сестры, однако на сегодня роль Золушки играет нервная анорексия.

Итак, очень многое произошло за четверть века с тех пор, как в статье Russell впервые была описана нервная булимия. Но, вообще, было ли это расстройство действительно новым? Это хороший вопрос, а ответ на большинство хороших вопросов — и “да”, и “нет”. “Нет” отражает точку зрения, что и до 70-х годов почти наверняка наблюдались отдельные случаи, которые сейчас можно было бы назвать “нервная булимия” (Vendereycken, 1994; Russell, 2004). “Да” отражает тот факт, что полученные данные позволяют предположить, что такие случаи были редкими, но непосредственно перед публикацией статьи Russell (Russell, 2004) их частота сущест- венно увеличилась. Что же привело к такому увеличению? Этот вопрос еще лучше предыдущего, однако на него невозможно дать простой или определенный ответ. Тем не менее очевидная стремительность появления новых случаев свидетельствует о том, что значительную роль в этом процессе играют психосоциальные факторы. Насколько мне известно, никто не предполагает инфекционное или токсическое происхождение этого расстройства, а совокупность генов не может быстро изме- нить ситуацию. Разумеется, это не означает, что генетические факторы не имеют к нему отношения, поскольку изменения в окружающей среде могут проявить прежде скрытую уязвимость. Генетическая предрасположенность к нервной булимии свидетельствует о том, что значительная часть ее может быть общей с нервной анорексией, заболеваемость которой осталась почти такой же (Strober & Bulik, 2002). Значимость социальных факторов дополнительно подтверждается неравномерным распределением расстройства в разных обществах и подгруппах. Нервная булимия, по-видимому, является преимущественно “городским” и “западным” расстройством. Однако его все чаще выявляют в более богатых, городских и прозападных группах населения по всему миру (Nasser, 1997). Вопрос о том, какая совокупность новых психосоциальных факторов могла бы поспособствовать возникновению нового расстройства, остается предметом предположений (Palmer, 1998). Russell практически воздерживается от таких предположений, однако подчеркивает, что со временем следует ожидать изменения проявлений расстройства (Russell, 2004). Такая концепция патопластичности подразумевает, что существуют некоторые более базисные (обычное используется прилагательное — “основные”) состояния, которые претерпевают изменения. Что мы можем сказать об этой основной нозологической единице? Обоснованно ли считать, что ее можно было бы исследовать и описать? Ответ на этот вопрос зависит от того, следует ли в данном случае рассматривать расстройство как реальное состояние в реальном мире, подлежащее такому исследованию, или как полезный концептуальный инструмент, который необходимо придумать, дать ему определение и разработать. В данном случае имеет место диалектика двух подходов к рассмотрению расстройств. Практические врачи могут получать удовлетворение, время от времени обдумывая эти сложные вопросы, однако они склонны поддерживать любое обобщение, которое помогает им в их работе, какой бы ни была глубина его происхождения. В этом отношении нервная булимия как идея несомненно доказала свою ценность.

Концепция нервной булимии, определенная Gerald Russell, выдержала испытание использованием и исследованием на протяжении четверти столетия. Вполне вероятно, ее полезность подтвердится и в обозримом будущем. Тем не менее остаются сложные вопросы и проблемы, которые на первый план выдвигает диагностика. Так, постепенно растет осознание того, что два главных расстройства пищевого поведения, как их определяют на сегодня, не охватывают многие случаи клинически значимого расстройства пищевого поведения. Действительно, в большинстве серий хорошо диагностированных случаев в соответствии с критериями
DSM–IV устанавливается единственный окончательный диагноз — “расстройство пищевого поведения без дополнительных указаний” (Fairburn & Harrison, 2003; Turner & Bryant-Waugh, 2004). По этой причине классификацию расстройств пищевого поведения нельзя рассматривать как окончательную или даже как удовлетворительную. Более того, велись дискуссии относительно того, насколько настоящие диагностические категории действительно формируют (или должны) методы лечения. Так называемый трансдиагностический подход к расстройствам пищевого поведения делает акцент на общих признаках и процессах у людей, страдающих расстройствами пищевого поведения, а не на том, что их разделяет (Fairburn et al, 2003). Однако рассмотрение таких вопросов ни в коей мере не подрывает значимости вклада тех, кто наблюдает и определяет паттерны расстройства. На самом деле эти дискуссии и проблемы не были бы возможны без концептуальных инструментов, которые они предоставляют. В психиатрии, даже в эпоху многофакторного анализа и молекулярной медицины, не приуменьшается роль клинического наблюдения и детального исследования феноменов и психических состояний. Мы должны чтить мыслящих и творческих врачей, выдающимся представителем которых является Gerald Russell, и бережно относиться к их вкладу.