Предпосылки. В период с 1988 по 1993 год заболеваемость нервной анорексией оставалась стабильной, а заболеваемость нервной булимией увеличилась в три раза (данные служб первичного звена медицинской помощи). 

Цели. Определить, оставалась ли стабильной заболеваемость нервной анорексией и продолжала ли увеличиваться заболеваемость нервной булимией в период с 1994 по 2000 год. 

Метод. Была просмотрена База данных по изучению общей практики (General Practice Research Database) на наличие новых случаев нервной анорексии и нервной булимии за период с 1994 по 2000 год. Для женщин в возрасте от 10 до 39 лет были рассчитаны годовые показатели заболеваемости, которые сравнивались с показателями предыдущих пяти лет. 

Результаты. В 2000 году показатель заболеваемости по данным служб первичного звена медицинской помощи составил 4,7 и 6,6 на 100 тыс. населения соответственно для анорексии и булимии. Заболеваемость нервной анорексией оставалась удивительно стабильной в течение исследуемого периода. В целом отмечалось повышение уровня заболеваемости булимией, однако показатели снизились после достижения ими максимального значения в 1996 году.

Выводы. Результаты этого исследования являются дополнительным подтверждением стабильности показателей заболеваемости нервной анорексией. Низкий уровень распознавания симптомов и изменения в частоте пользования службами медицинской помощи, возможно, способствовали наблюдаемым изменениям заболеваемости нервной булимией. 

Декларация интересов. Нет.

Тенденции заболеваемости тем или иным расстройством имеют большое значение для концептуализации его этиологии и планирования работы системы здравоохранения. В некоторых исследованиях был использован метаанализ для того, чтобы определить, изменилась ли заболеваемость расстройствами пищевого поведения с течением времени, однако исследователи главным образом концентрировали внимание на нервной анорексии. Предыдущие результаты указывают на незначительное глобальное возрастание показателей заболеваемости нервной анорексией на протяжении ХХ столетия (Keel & Klump, 2003), при этом в странах Европы начиная с 70-х годов отмечается стабильный уровень заболеваемости (Hoek & van Hoeken, 2003). Только в трех исследованиях специальное внимание было уделено тенденциям заболеваемости нервной булимией, что было связано с более поздним выделением этого расстройства в отдельную диагностическую категорию и тенденцией сообщать о его распространенности, а не о заболеваемости. Тем не менее в ранее проводившихся исследованиях в Соединенном Королевстве с 1988 по 1993 год было обнаружено (по данным служб первичного звена медицинской помощи) трехкратное увеличение заболеваемости нервной булимией (Turnbull et al, 1996). В этой связи возникают два важных вопроса: остался ли уровень заболеваемости нервной анорексией таким же стабильным, и продолжает ли показатель заболеваемости нервной булимией расти так же стремительно, как и в прежние годы?

Мы проанализировали годовые показатели заболеваемости расстройствами пищевого поведения в рамках служб первичного звена медицинской помощи, расширяя тем самым работу, выполненную Turnbull и коллегами (1996). База данных по изучению общей практики (General Practice Research Database — GPRD; http://www.gprd.com) была просмотрена на наличие новых зарегистрированных случаев нервной анорексии и нервной булимии в период с 1994 по 2000 год включительно. Эта база данных охватила примерно 250 врачей общей практики и более трех миллионов пациентов (около 5% всего населения Соединенного Королевства). Хотя центральные лондонские и более мелкие службы были представ- лены недостаточно, пациенты составили репрезентативную выборку населения Соединенного Королевства в отношении возраста и пола. Диагностическая информация регистрировалась с помощью модифицированной версии Оксфордской медицинской информационной системы (Oxford Medical Information System (OXMIS)) или Считывающей классификационной системы (в зависимости от рассматриваемого года). Высокое качество записи информации было подтверждено раньше (Walley & Mantgani, 1997; Jick et al, 2003).

База данных по изучению общей практики была исследована на наличие впервые поставленных диагнозов нервной анорексии и нервной булимии в период между 1 января 1994 и 31 декабря 2000 года. Годовые показатели заболеваемости рассчитывались для когорты женщин в возрасте 10–39 лет, в ней зарегистрировано подавляющее большинство случаев. Эта группа изучалась в ранее проводившемся исследовании (Turnbull et al, 1996). Показатели заболеваемости рассчитывались путем деления количества случаев расстройства пищевого поведения, диагностированных на протяжении года, на общее количество людей этой возрастной группы, зарегистрированных врачами общей практики в том же году. Эти годовые показатели затем сравнивались с цифрами, полученными с использованием того же метода, что и в период с 1988 по 1993 год (Turnbull et al, 1996). Кроме того, показатель заболеваемости для общей популяции в 2000 году был рассчитан и стратифицирован в зависимости от возраста и пола.

В течение исследуемого периода были изменены формальные диагностические критерии нервной булимии. Однако в GPRD были использованы диагнозы, выставленные врачами общей практики, а не психиатрами, что минимизировало влияние этих изменений. Кроме того, параллельные записи случаев и направления к специалисту в тот год, когда заболеваемость достигла пика, сравнивались с таковыми в последнем году, чтобы определить, изменились ли диагностические подходы.

За исследуемый период годовые показатели заболеваемости для диагностированной нервной анорексии оставались стабильными в женской возрастной группе 10–39 лет (рис. 1). В 1988 году этот показатель составил 18,5 на 100 тыс. населения (95%-й ДИ 10,2–26,9), в 2000 — 20,1 на 100 тыс. (95%-й ДИ 15,0–25,2), при этом в промежуточные годы отмечались минимальные отклонения. В 2000 году скорректированный на возраст и пол показатель заболеваемости нервной анорексией, диагностированной в службах первичного звена медицинской помощи, составил 4,7 на 100 тыс. населения (95%-й ДИ 3,6–5,8). Показатель заболеваемости значительно варьировался в зависимости от возрастной группы и пола (табл. 1). Среди женщин он составил 8,6 на 100 тыс. населения (95%-й ДИ 6,5–10,6) по сравнению с 0,7 на 100 тыс. (95%-й ДИ 0,1–1,3) среди мужчин, т. е. соотношение относительного риска у мужчин и женщин определяется как 12:1. Наиболее высокий показатель заболеваемости — 34,6 на 100 тыс. населения (95%-й ДИ 22,0–47,1) — был выявлен среди девушек в возрасте от 10 до 19 лет.

Результаты для нервной булимии существенно отличаются. Как показали Turnbull и коллеги (1996), по данным служб первичного звена медицинской помощи для начала 90-х годов было характерно заметное увеличение заболеваемости среди женщин в возрасте от 10 до 39 лет, которое продолжалось вплоть до 1996 года. Хотя в целом отмечено возрастание количества случаев нервной булимии с 1988 по 2000 год, показатель заболеваемости снизился на 38,9% по сравнению с максимальным значением (рис. 1). В 2000 году скорректированная на возраст и пол заболеваемость нервной булимией по данным служб первичного звена медицинской помощи составила 6,6 на 100 тыс. населения (95%-й ДИ 5,3–7,9). Показатель заболеваемости среди женщин составил 12,4 на 100 тыс. (95%-й ДИ 9,9–14,9) по сравнению с 0,7 на 100 тыс. (95% ДИ 0,1–1,3) среди мужчин, т. е. соотношение относительного риска у женщин и мужчин определяется как 18:1. Наиболее высокий уровень заболеваемости — 35,8 на 100 тыс. населения (95%-й ДИ 23,0–48,6) Ч отмечен среди девушек в возрасте от 10 до 19 лет.

Для того чтобы проконтролировать изменение критериев, применяемых в отношении нервной булимии, диагностическая валидность была проанализирована в подгруппе случаев, отобранных в случайном порядке из зарегистрированных в 1996 (n = 26) и 2000 (n = 19) годах. Ретроспективное подтверждение диагнозов сопровождалось значительными трудностями из-за ограниченности доступной информации. Случаи определялись как “вероятная нервная булимия”, если в историях болезни были отмечены все, кроме одного критерия DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994). В 17 случаях (37,3%) отсутствовала доступная информация, достаточная для подтверждения диагнозов. Из оставшихся случаев количество диагнозов (в %) либо “явной”, либо “вероятной” нервной булимии” было практически одинаковым в 1996 и 2000 годах (соответственно 82,3 и 81,8%). Важно отметить, что остальные случаи считались расстройствами пищевого поведения (либо “без дополнительных указаний”, либо нервной анорексией).

Показатель заболеваемости нервной анорексией на уровне служб первичного звена медицинской помощи оставался довольно стабильным на протяжении 12 исследованных лет. И наоборот, количество зарегистрированных случаев нервной булимии за этот же период возросло. Однако за пиком случаев нервной булимии в 1996 году последовал спад их количества, который почти полностью объяснялся снижением показателя заболеваемости среди женщин в возрасте от 20 до 39 лет. В 1993 году показатель заболеваемости в этой группе составил 56,7 на 100 тыс. населения (95%-й ДИ 49,2–64,3) (Turnbull et al, 1996), однако к 2000 году он снизился до 28,6 на 100 тыс. (95% ДИ 21,4–35,8). Наоборот, уровень заболеваемости нервной булимией среди девушек в возрасте от 10 до 19 лет оставался относительно стабильным: 41,0 на 100 тыс. населения в 1993 году по сравнению с 35,8 на 100 тыс. в 2000 году (Turnbull et al, 1996).

Стабильность уровня заболеваемости нервной анорексией согласуется с опубликованными данными обзора, проведенного Hoek и van Hoeken (2003), а показатель заболеваемости, скорректированный на возраст и пол, сопоставим с таковым, полученным в другом исследовании в рамках первичного звена медицинской помощи (Hoek et al, 1995). Наши данные свидетельствуют о том, что наблюдавшаяся ранее (по данным служб первичного звена медицинской помощи) тенденция роста заболеваемости нервной булимией не продолжилась, следовательно, приведенный здесь показатель заболеваемости, скорректированный на возраст и пол, ниже, чем другие сравниваемые цифры (Hoek et al, 1995; Soundy et al, 1995). Наши данные о том, что девушки в возрасте от 10 до 19 лет имеют самый высокий риск развития как нервной анорексии, так и нервной булимии, согласуются с полученными в других эпидемиологических исследованиях данными о том, что расстройства пищевого поведения возникают в старшем подростковом возрасте (Soundy et al, 1995; Lucas et al, 1999; Levinsohn et al, 2000).

Сильной стороной нашего исследования является использование общенациональной репрезентативной базы данных первичного звена медицинской помощи. Благодаря структуре системы здравоохранения Соединенного Королевства большинство пациентов попадают в поле зрения врачей общей практики, даже если впоследствии их направят в специализированные службы. Кроме того, 20% пациентов с нервной анорексией и 40% пациентов с нервной булимией проходят лечение исключительно в службах первичного звена медицинской помощи (Turn-bull et al, 1996). Более того, динамика заболеваемости оценивалась с использованием одного и того же метода на протяжении всего периода исследования, а не зависела от результатов метаанализа. Однако использование базы данных служб первичного звена само по себе является ограничением, которое заключается в том, что приведенные цифры представляют клинически значимые случаи, а не те, которые удовлетворяют критериям DSM–IV. Это очень напоминает картину, наблюдаемую в других исследованиях клинических случаев. Некоторые специализированные службы последовательно сообщают о том, что наиболее распространенным диагнозом являются “расстройства пищевого поведения без дополнительных указаний”, и эти случаи не менее тяжелые по проявлениям или длительности заболевания, чем те, которые удовлетворяют всем диагностическим критериям (Millar, 1998; Ricca et al, 2001; Fairburn & Harrison, 2003; Turner & Bryant-Waugh, 2004). Второе ограничение заключается в том, что в данном исследовании приведены случаи, идентифицированные врачами общей практики; таким образом, наше исследование не позволяет оценить истинную распространенность этих расстройств в популяции. Это ограничение является общим для всех эпидемиологических исследований, в которых используются данные из реестров служб.

Возможно несколько объяснений пика заболеваемости нервной булимией в 90-е годы и его последующего спада. Вполне вероятно, что сегодня пациенты могут обращаться за медицинской помощью в разные источники. За период исследования учрежденная в Соединенном Королевстве Ассоциация расстройств пищевого поведения (Eating Disorder Association) (http://www.edauk.com) зафиксировала резко возросший спрос на обмен сообщениями в Интернет и расширение пользования электронной почтой (S. Ringwood, Eating Disorder Association, личное сообщение, 2004). Возможно, сегодня пациенты обращаются в разные службы поддержки, а не полагаются исключительно на своего врача общей практики. Другое возможное объяснение – изменение внимания со стороны специалистов или общественности к симптомам расстройств пищевого поведения. Более ранний период роста заболеваемости нервной булимией, возможно, стал результатом возросшего стремления выявлять и регистрировать новую и “модную” диагностическую категорию. В соответствии с этой теорией уменьшение количества выявленных случаев отображает сокращение количества научно-исследовательских публикаций о расстройствах пищевого поведения. В период между 1960 и 2000 годами количество ссылок на расстройства пищевого поведения в целом и на булимию в частности увеличивалось значительно быстрее, чем общее количество ссылок в Medline (Thean-der, 2002). Однако на протяжении 90-х этот процесс замедлился, и публикации, посвященные расстройствам пищевого поведения, в настоящее время появляются немного реже, чем публикации общемедицинского характера. Возможно, в период интенсивного академического интереса врачи были больше настроены на симптомы расстройств пищевого поведения и их диагностику. Это могло оказать специфическое влияние на нервную булимию, поскольку обычно она является скрытым заболеванием, в то время как нервную анорексию распознавать легче.

Интенсивное внимание со стороны прессы Соединенного Королевства к булимии в 90-е годы также, возможно, способствовало росту уровня заболеваемости. Например, первые упоминания о борьбе принцессы Дианы с булимией появились в книге Эндрю Мортона “Диана: ее правдивая история”, вышедшей в 1992 году (Morton, 1992), и последующий интерес средств массовой информации, возможно, заставил обратить внимание на симптомы булимии и повысил уровень осведомленности общественности об этом расстройстве. Следует отметить, что смерть принцессы в 1997 году совпала с началом снижения уровня заболеваемости нервной булимией. Возросшая осведомленность приводит к высокой заболеваемости другими расстройствами, включая аутизм и хроническое растяжение сухожилий травматического характера (Brogmus et al, 1996; Kaye et al, 2001). Отождествление себя с общественным деятелем, “сражающимся” с собственной булимией, возможно, временно ослабляет чувство стыда, связанное с этим расстройством, и первое время вдохновляет женщин обращаться за помощью. В этой связи можно предположить, что пик заболеваемости в 90-е годы, вероятно, был вызван выявлением хронических случаев расстройства, а не истинным ростом заболеваемости в населении. Этот вывод подтверждается данными о том, что современный спад уровня заболеваемости в большей степени связан с уменьшением количества случаев в старшей возрастной группе (женщины в возрасте от 20 до 39 лет).

Чтобы установить, будет ли в Соединенном Королевстве и дальше снижаться уровень заболеваемости нервной булимией, или это начало стабилизации, которая напоминает стабилизацию уровня заболеваемости при нервной анорексии, необходимы дополнительные исследования. Результаты этой работы свидетельствуют о важности более интенсивных усилий, направленных на выявление и лечение расстройств пищевого поведения, особенно у девочек-подростков. Даже нарушение пищевого поведения субклинического уровня у подростков повышает риск развития широкого спектра соматических и психических нарушений в молодом периоде взрослости (Johnson et al, 2002), а симптомы расстройства пищевого поведения в подростковом возрасте резко повышают риск развития расстройств пищевого поведения у молодых взрослых (Kotler et al, 2001). Более того, Национальный институт клинического мастерства (National Institute for Clinical Excellence) (2004) недавно обратил внимание на отсутствие исследований по изучению нервной булимии у подростков. Учитывая то, что по данным служб первичного звена медицинской помощи эта возрастная группа сегодня демонстрирует наиболее высокую заболеваемость булимией, необходимо возобновить акцент на исследованиях в этой области.