Психопатологические проявления, характерные для трех описанных в DSM–IV диагностических категорий расстройств пищевого поведения, — нервной анорексии, нервной булимии и расстройства пищевого поведения без дополнительных указаний (БДУ) (American Psy-chiatric Association, 1994) — различаются и имеют много общего (Fairburn & Harrison, 2003; Fairburn et al, 2003). Тесная связь между диагнозами дополнительно подчеркивается феноменом диагностического кроссовера (перехода из одного в другой) с течением времени (Fairburn & Harrison, 2003; Fairburn et al, 2003; Nielsen & Palmer, 2003). Несмотря на то, что такие изменения диагноза хорошо известны врачам, исследователи уделяли им мало внимания (Sullivan et al, 1996; Bulik et al, 1997; Keel et al, 2004). В частности, не изучен переход от одного диагноза к другому при трех расстройствах пищевого поведения. Цель нашего исследования – изучить динамику диагнозов расстройств пищевого поведения с помощью проспективной модели и стандартизованных диагностических методов, которые используют клинические границы.

Исследование было одобрено комиссией по исследовательской этике Цюрихского округа. Все испытуемые получили подробную информацию об исследовании и дали письменное информированное согласие. Испытуемых отбирали в течение 24 месяцев (с марта 1997 по март 1999 года). Критериями включения были: текущее расстройство пищевого поведения, диагностированное в соответствии с DSM–IV, возраст от 17 до 50 лет, умение говорить на немецком языке и женский пол. В целом было отобрано 277 женщин с клиническим диагнозом расстройства пищевого поведения: 64 пациентки, последовательно поступившие на лечение в стационарное отделение больницы Цюрихского университета, 57 амбулаторных пациенток психиатрического отделения этой же больницы и 30 женщин, отобранных через контакты с группами самопомощи при расстройствах пищевого поведения Цюрихского региона; дополнительная группа из 126 испытуемых с расстройством пищевого поведения была отобрана по объявлениям в местных газетах.

Все испытуемые участвовали в катамнестических исследованиях, проводившихся через 12 и 30 месяцев после начальной оценки. Каждый раз их приглашали на контрольное интервью в письменной форме. С теми, кто не ответил на приглашение, пытались установить контакт, повторно высылая письменные приглашения (до трех раз) и дополнительно с помощью телефона. Десять испытуемых, которые не приняли участия во втором катамнестическом интервью непосредственно, были проинтервьюированы по телефону; доказано, что такая процедура может быть приемлемой альтернативой при диагностике расстройств осей I и II (Rohde et al, 1997).

Средний возраст испытуемых на начало исследования составил 28,6 года (с.о. = 7,9), при этом страдающие нервной анорексией (средний возраст 26,6 года, с.о. = 7,4) и нервной булимией (средний возраст 28,9 года, с.о. = 8,1) были моложе испытуемых с расстройством пищевого поведения БДУ (средний возраст 31,6 года, с.о. = 7,3); z = 2,9, P = 0,004 и z = 2,2, P = 0,032 соответственно. Средний возраст начала расстройства пищевого поведения составил 17,1 года (с.о. = 4,1), и по этому показателю диагностические группы не различались между собой. Длительность расстройства пищевого поведения в случае нервной анорексии (в среднем 9,3 года, с.о. = 7,2) была меньше, чем в случае нервной булимии (в среднем 11,7 года, с.о. = 8,0) и в случае расстройства пищевого поведения БДУ (в среднем 14,4 года, с.о. = 9,4); соответственно z = 2,0, P = 0,041 и z = 2,4, P = 0,015.

За период исследования 88% испытуемых, завершивших исследование (n = 169), контактировали с амбулаторными учреждениями и 34% (n = 65) прошли стационарное лечение, 11% (n = 21) не получали ни амбулаторного, ни стационарного лечения.

Диагностика расстройств пищевого поведения проводилась с помощью немецкой версии структурированного клинического интервью для выявления расстройств оси I DSM–IV (SCID; Wittchen et al, 1997) четырьмя психологами (коэффициент надежности их оценок k = 0,8), которые контактировали с испытуемыми только во время проведения интервью. В соответствии с принципами DSM–IV расстройство пищевого поведения БДУ диагностировалось в том случае, если имелись признаки расстройства пищевого поведения, которые вызывали клинически значимые соматические и психосоциальные нарушения, однако состояние не соответствовало критериям диагностики нервной анорексии или нервной булимии (Fairbum & Bohn, 2005). Для оценки симптомов расстройства пищевого поведения пациентов, их анамнеза и вторичных нарушений было использовано структурированное интервью Европейского сообщества в области научных и технических исследований COST Action B6 (European Commission Directorate-General Science, Research and Development, 2005). Во время каждого катамнестического обследования процедура диагностики расстройства пищевого поведения была такой же, как и при первоначальной оценке состояния. Во все три периода оценки состояния каждый диагноз расстройства пищевого поведения проверял психиатр, имеющий большой опыт оценки пациентов с расстройствами пищевого поведения (G.M.). Кроме того, во время каждого обследования проводилось интервью для выявления всех терапевтических контактов, связанных с расстройством пищевого поведения, как до, так и во время проведения исследования.

Полную совокупность данных имела подгруппа, состоявшая из 192 испытуемых (т. е. их состояние оценивалось во время трех исследований). Их исходные диагнозы распределились следующим образом: 28,6% (n = 55) — нервная анорексия, 56,3% (n = 108) — нервная булимия и 15,1% (n = 29) — расстройство пищевого поведения без дополнительных указаний. В табл. 1 отражено распределение их диагнозов, поставленных во время двух катамнестических исследований и сгруппированных в зависимости от исходного диагноза.

Изменение диагноза (включая полную ремиссию расстройства пищевого поведения) теоретически могло бы происходить в 384 случаях (n = 19262). Для того чтобы изучить динамику изменения диагноза, мы оценили частоту возможных изменений. На рис. 1 отражены выявленные паттерны. Стабильность диагноза была наиболее высокой для нервной анорексии, за ней следовала нервная булимия и затем расстройство пищевого поведения БДУ. Нервная булимия продемонстрировала колебание как в сторону диагнозов других расстройств пищевого поведения и от них, так и в сторону диагноза “отсутствие расстройства пищевого поведения” и от него. Наименее стабильным диагнозом было расстройство пищевого поведения БДУ.

В табл. 2 отражена длительность расстройства пищевого поведения на момент начала исследования для каждого диагноза, измененного на момент катамнестической оценки через 30 месяцев. У пациенток с нервной анорексией длительность расстройства пищевого поведения ассоциировалась с сохранением диагноза через 30 месяцев (l² = 9,3, d.f. = 3, P = 0,026); в частности, женщины с сохраненным диагнозом имели более длительный анамнез расстройства пищевого поведения на начало исследования, чем те, которые через 30 месяцев находились в состоянии ремиссии (z = 3,0, P = 0,002). Аналогично, женщины с первоначальным диагнозом нервной анорексии, у которых возникло состояние стойкой ремиссии (отсутствие расстройства пищевого поведения при обеих повторных оценках), имели более короткий анамнез заболевания (в среднем 1,8 года, с.о. = 1,5) на момент начала исследования по сравнению с теми, у кого не было ремиссии в какой-либо (или в оба) из моментов повторной оценки (в среднем 9,9 года, с.о. = 7,2, z = 2,8, P = 0,002), и с теми, у кого диагноз нервной анорексии оставался прежним при обеих катамнестических оценках (в среднем 8,6 года, с.о. = 7,2; z = 2,6, P = 0,007). У пациенток с нервной булимией и расстройством пищевого поведения БДУ не отмечалась связь между длительностью расстройства пищевого поведения и изменением диагноза или стабильностью ремиссии. Также не установлена связь между возрастом начала расстройства пищевого поведения и изменениями в диагностическом статусе как в целой выборке, так и в любой из трех диагностических категорий.

Терапевтический опыт испытуемых классифицировался как контакт со специалистами (психотерапевт, психолог, психиатр или врач общей практики) в амбулаторных условиях или как стационарное лечение (психиатрическое или психотерапевтическое стационарное отделение, дневная клиника либо больница общего профиля). В начале исследования почти все испытуемые имели контакты с амбулаторными лечебными учреждениями по поводу расстройства пищевого поведения (97%, n = 186). Почти половина (49%, n = 94) прошли стационарное лечение. Только шесть (3%) испытуемых вообще не принимали никакого лечения. В течение всего периода исследования 88% испытуемых (n = 169) контактировали с амбулаторными лечебными учреждениями и 34% (n = 65) прошли стационарное лечение; 11% (n = 21) не получали лечения. Обращение за медицинской помощью (амбулаторное лечение против неамбулаторного; стационарное лечение против нестационарного) до включения в исследование или на протяжении периода исследования не коррелировало со стойкой ремиссией (т. е. с отсутствием симптомов расстройства пищевого поведения во время обеих повторных оценок) как во всей выборке, так и в диагностических подгруппах.

Это исследование посвящено проблеме изменения диагнозов расстройства пищевого поведения с течением времени, феномену, который почти не подвергался систематическому изучению. Цель этой работы — проследить на протяжении 30-месячного периода изменение диагнозов расстройства пищевого поведения в крупной выборке клинических случаев, уделяя особое внимание “перемещению” между тремя диагнозами расстройства пищевого поведения (DSM–IV).

Исследование позволило сделать три важных вывода. Во-первых, стабильность диагнозов оказалась низкой. Через 30 месяцев после исключения случаев стойкой ремиссии исходный диагноз сохранился только у трети испытуемых. Во-вторых, это было лишь отчасти обусловлено ремиссией, поскольку показатель ремиссии оказался низким во всех трех диагностических категориях, а стойкая ремиссия была редким явлением (13%). Такой результат заслуживает внимания, поскольку это было
естественное катамнестическое исследование, в котором 89% испытуемых имели контакты с лечебными учреждениями. Результаты исследования согласуются с широко распространенной точкой зрения, что расстройства пищевого поведения обычно являются самоподдерживающимися и тяжело поддаются лечению (Fairburn & Harrison, 2003). Эта точка зрения еще больше подкрепляется фактом, что наблюдаемые ремиссии часто были кратковременными, с последующим возвратом расстройства пищевого поведения. Третий результат, вероятно, наиболее поразительный. Несмотря на то, что обобщающий диагноз “расстройство пищевого поведения” был относительно стабильным, отдельные диагностические категории часто сменяли друг друга. В действительности изменение диагноза происходило почти в половине случаев. Такая тенденция отмечена у всех трех диагнозов расстройства пищевого поведения. Наиболее стабильным диагнозом была нервная анорексия, за ней следовали нервная булимия и затем расстройство пищевого поведения БДУ. Интересно отметить, что предшествующее течение прогнозировало исход только при нервной анорексии, при которой длительность анамнеза болезни положительно коррелировала со стабильностью диагноза.

Опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных изучению исхода нервной анорексии и булимии, и только в нескольких проанализировали течение расстройства пищевого поведения БДУ или изучили его как возможный исход нервной анорексии и нервной булимии (Fairburn & Bohn, 2005). Это очень важно, поскольку в последних исследованиях высказывается предположение, что расстройство пищевого поведения БДУ по тяжести сравнимо с двумя главными диагностическими категориями расстройства пищевого поведения, которые часто ему предшествуют (Fairburn & Bohn, 2005). В исследованиях по изучению исхода нервной булимии получены те же результаты, что и в нашем. Так, Bulik и коллеги (1997) сообщали, что у 54% пациентов с нервной анорексией в тот или иной момент в период наблюдения (средняя длительность 15,5 года) возникала нервная булимия, при этом средний период между началом нервной анорексии и ее трансформированием в нервную булимию составлял два года. Sullivan и коллеги (1998) установили, что у пациентов, которые не излечивались от нервной анорексии, она часто переходила в нервную булимию. Кроме того, результаты нашего исследования подтвердили клиническое наблюдение, что в процессе течения расстройства пищевого поведения возможен также переход от нервной булимии к нервной анорексии.

Данные пятилетнего катамнестического наблюдения также указывают на значительные колебания диагнозов расстройства пищевого поведения, а также на различия в стабильности и частоте ремиссии между диагностическими категориями, при этом самая высокая стабильность и самый низкий показатель ремиссии отмечались при нервной анорексии, по сравнению с булимией и расстройством пищевого поведения БДУ (Ben-Tovim et al, 2001), это согласуется с результатами нашего исследования. Однако в исследовании Ben-Tovim и коллег (2001) исход оценивался только однократно, и диагнозы выставлялись без использования стандартизованных инструментов.

Наши результаты также показали, что после исключения испытуемых со стойкой ремиссией часто происходило изменение диагностических категорий расстройств пищевого поведения подтипов “ограничительный” и “переедание–очищение”. Мы обнаружили, что испытуемые с подтипом “без очищения” имели более высокие показатели выздоровления по сравнению с испытуемыми с подтипом “переедание–очищение”, что согласуется с результатами других исследований (Eckert et al, 1995; Fichter & Quadflieg, 1997, 1999; Steinhausen, 2002),

Общие и специфические психопатологические проявления нервной анорексии, нервной булимии и расстройства пищевого поведения БДУ (Fairburn & Harrison, 2003; Fairburn & Bohn, 2005), а также частый “переход” пациентов от одного диагноза к другому, одновременно с фактом, что средний возраст начала заболевания одинаков во всех трех диагностических категориях, усиливают точку зрения, что между этими категориями так много общего, что их, возможно, лучше всего рассматривать как единую нозологическую единицу. Эти факты также отражают определенные ограничения современной диагностической схемы: например, незначительные изменения массы тела или поведения, связанного с употреблением пищи, могут привести к тому, что человеку ставят совершенно другой диагноз расстройства пищевого поведения по DSM–IV. Дискуссии по поводу сходства и различий между диагнозами расстройства пищевого поведения продолжаются несколько десятилетий.
В последнее время намечаются две тенденции. Одна – отображать сходства между диагностическими категориями расстройства пищевого поведения, а не концентрировать внимание на различиях между ними. Она является основой для “трансдиагностического” взгляда на расстройства пищевого поведения (Fairburn et al, 2003). Другая тенденция состоит в том, чтобы изучать классификацию расстройств пищевого поведения исходя из ее прогностической надежности (например, Strober et al, 1999; Bulik et al, 2000; Stice & Fairburn, 2003; Keel et al, 2004). Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что при рассмотрении классификации расстройств пищевого поведения следует учитывать их миграцию между диагнозами (Fairburn & Bohn, 2005).

Обращают на себя внимание определенные ограничения этого исследования. Случаи расстройства пищевого поведения БДУ были недостаточно представлены по сравнению с их процентным содержанием в специализированных амбулаторных клиниках расстройств пищевого поведения (Fairburn & Bohn, 2005). Большинство испытуемых имели определенный контакт с лечебными учреждениями и вполне вероятно, что лечение могло частично способствовать наблюдаемой смене диагнозов. Отказ от участия в исследовании ассоциировался с более молодым возрастом и более короткой продолжительностью расстройства пищевого поведения – возможными хорошими прогностическими признаками, – что могло обусловить низкий показатель ремиссии. Другим возможным ограничением может быть относительно короткий период катамнестического наблюдения (30 месяцев), однако здесь не было несоответствия, поскольку нашей целью было изучение колебания диагнозов, а не отдаленных результатов. Несомненно, необходимы дальнейшие исследования по изучению течения всего спектра расстройств пищевого поведения, в идеале с контролируемым лечением.

Результаты нашего исследования имеют значение, которое выходит за пределы нозологии: клиническая реальность общих, но специфических клинических признаков расстройств пищевого поведения наряду с переходом их диагнозов означает, что в основе психопатологических проявлений нервной анорексии, булимии и расстройства пищевого поведения БДУ, вероятно, лежат общие биологические (Uher et al, 2004) и психологические причинные и поддерживающие процессы (Fairburn et al, 2003). Значение этого заключается в том, что трансдиагностические подходы к исследованию психопатологических проявлений и эффективности лечения этих расстройств, а также их нейробиологии принесут пользу.

Исследование было поддержано Национальным фондом по делам науки Швейцарии (гранты 23-51968.97 и 32-63954 для G.M.) и Федеральным департаментам по делам науки и образования (Европейское сотрудничество в области научных и технических исследований, COST Action B6 — G.M.), Берн. G.C.F. поддержан Главным исследовательским сообществом Wellcome Trust, Лондон (046386).