Нервная анорексия обычно начинается в среднем подростковом возрасте и сопровождается серьезными нарушениями в психической и соматической сферах. Однако до сих пор исследованы лишь несколько психологических методов лечения этого истощающего заболевания. Одно вмешательство, которое предусматривает участие родителей в процессе лечения подростков, оказалось многообещающим, особенно у пациентов с небольшой продолжительностью заболевания, а именно менее трех лет. Эффект семейной психотерапии (по результатам обследования через пять лет) оказался устойчивым. В этой статье приведен обзор всех доступных на сегодняшний день исследований по изучению эффективности психологических методов лечения подростков с нервной анорексией: контролируемых испытаний и исследований серии случаев. Почти все они предусматривали вовлечение родителей в процесс лечения. Эти исследования показали, что большинство пациентов, даже с тяжелой формой заболевания, можно достаточно успешно лечить амбулаторно при условии, что их родители также будут участвовать в лечении. В таком формате семейной психотерапии родители рассматриваются скорее как ресурс, а не как препятствие. Оптимизм в отношении этих обнадеживающих результатов необходимо все же умерить, пока не будут проведены широкомасштабные рандомизированные испытания. 

Ключевые слова: нервная анорексия, подростки, семейная психотерапия

Нервная анорексия представляет собой серьезное заболевание, оказывающее огромное влияние на жизнь многих индивидов и их родственников. Это расстройство обычно начинается в подростковом возрасте и поражает около 2% девочек и 1% мальчиков [1, 2]. Для этого заболевания характерны постоянные усилия со стороны пациентов, направленные на снижение массы тела, часто приводящие к тяжелому истощению и сопровождающиеся специфической психопатологией, которая включает патологический страх ожирения. Жесткая диета обычно приводит к потере массы тела, а также к аменорее [3].

Если утраченная масса тела не восстанавливается, могут возникнуть серьезные соматические осложнения, например брадикардия, периферические отеки и остеопороз [4–6]. Результатом нервной анорексии могут быть другие осложнения: задержка физического развития, роста и бесплодие [7], диффузная, изредка очаговая, атрофия головного мозга [8], низкая социальная активность [9, 10], низкая самооценка [11] и высокая частота сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами, а также сопутствующих расстройств настроения и личности [12, 13].

Исход нервной анорексии в большинстве случаев пессимистический. Только 44% пациентов, наблюдавшихся по меньшей мере четыре года после начала заболевания, считаются выздоровевшими, т. е. имеют массу тела не ниже чем на 15% от идеальной, четвертая часть остаются тяжело больными и еще 5% становятся жертвами заболевания и умирают [14]. В других исследованиях [15, 16] сообщается о высоком уровне смертности, достигающем 20% у взрослых с хроническим течением нервной анорексии.

Достигнут всеобщий консенсус относительно тяжести нервной анорексии и высокой смертности среди индивидов с этим заболеванием, однако исследований психосоциальных методов лечения этой категории пациентов проведено недостаточно. Результаты нескольких опубликованных исследований относительно взрослых, страдающих этим заболеванием, спорные, однако в отношении подростков с нервной анорексией вырисовывается более оптимистическая картина. В тех немногих исследованиях методов лечения, которые были посвящены этой категории подростков, в лечение были вовлечены родители, и в большинстве публикаций об этих исследованиях приводятся положительные результаты. Цель этой статьи состоит в том, чтобы глубже изучить результаты этих исследований с участием подростков и рассмотреть семейную психотерапию как перспективный метод лечения этой популяции пациентов.

Оптимизм, вызванный результатами исследования, проведенного Minuchin, в основном уменьшают лежавшие в его основе методологические недостатки. Оценку пациентов проводили члены лечащей бригады, лечебные группы не сравнивались, продолжительность катамнестического наблюдения в значительной степени варьировалась (от 18 месяцев до семи лет). Однако это исследование не претендовало на то, чтобы считаться клиническим испытанием, поэтому его следует оценивать по достоинству за то, что оно способствовало разработке методов лечения нервной анорексии. Следовательно, лежащие в основе исследования теоретические принципы и результаты клинического применения метода, разработанного Minuchin, послужили основанием для ряда контролируемых исследований по изучению эффективности семейной психотерапии, которые были инициированы в больнице Модсли в Лондоне.

Первое контролируемое исследование, которое основывалось на результатах работы Minuchin, было проведено в больнице Модсли в Лондоне [19, 20]. Оно заключалось в сравнении эффективности амбулаторной семейной психотерапии (СП) и индивидуальной поддерживающей психотерапии после восстановления массы тела пациентов в условиях стационара. Это исследование охватывало 80 пациентов всех возрастов, последовательно поступающих в больницу Модсли. В одну из четырех подгрупп пациентов (n = 21) вошли подростки (возраст начала заболевания < 18 лет, средний возраст 16,6 года) с короткой продолжительностью заболевания (< 3 лет). Всех исследуемых вначале помещали в стационар (среднее пребывание в стационаре 10 недель) для восстановления массы тела, затем в случайном порядке распределяли в одну из групп амбулаторного лечения с последующим катамнестическим наблюдением. После одного года амбулаторного лечения в подгруппе подростков значимо лучшие результаты были у тех, кто прошел семейную психотерапию (по сравнению с индивидуальным лечением). Через пять лет по данным катамнестического обследования хороший результат отмечен у 90% участников группы СП, тогда как в группе индивидуальной психотерапии положительный результат был достигнут лишь у 36% [21]. Прогресс в лечении определялся с помощью Шкалы для оценки результата Моргана-Рассела (Morgan Russell Outcome Assessment Schedule) [22], в соответствии с которой признаком хорошего исхода является восстановление нормальной массы тела и менструального цикла.

Применявшаяся в этом исследовании семейная психотерапия содержала некоторые аспекты подхода Minuchin, однако существенно отличалась от него. Самым важным было то, что Russell и его коллеги, в отличие от Minuchin, побуждали родителей упорно прилагать усилия до тех пор, пока у их детей не будет достигнута нормальная масса тела. В методике клиники Модсли решение общих проблем подростка и семьи откладывалось до тех пор, пока не удавалось взять под контроль расстройство пищевого поведения.

После этой плодотворной работы исследовательская группа клиники Модсли провела еще два исследования, в которых сравнивались разные формы семейной психотерапии при нервной анорексии у подростков [23, 24]: семейная психотерапия, применявшаяся в оригинальном исследовании клиники Модсли в ее объединенном формате, и раздельная семейная психотерапия. Терапевтические цели обеих форм лечения были одинаковыми, обе реализовывались в амбулаторных условиях. Больше всего заслуживает внимания тот факт, что на протяжении всего периода исследования в стационарном лечении не нуждался ни один из участников исследования, проведенного Le Grange [24], и только 10% когорты Eisler [23]. В стационар помещали обычно в тех случаях, когда при помощи семьи не удавалось достичь восстановления массы тела или когда участвовавший в исследовании психотерапевт считал, что продолжение амбулаторного лечения опасно для соматического здоровья пациента. В целом результаты обоих исследований были сходными. Независимо от типа семейной психотерапии в среднем 70% пациентов достигли хорошего или удовлетворительного результата (восстановилась масса тела или возобновился менструальный цикл) к концу лечения. В описании семейной психотерапии клиники Модсли отмечено, что предварительные результаты пятилетнего наблюдения над когортой Eisler [23] показывают, что у 75% пациентов отмечен хороший результат, у 15% удовлетворительный и у 10% неблагоприятный исход (масса тела не восстановилась и отсутствовала менструация).

Группа клиники Модсли также приступила к реализации более интенсивного лечения пациентов, не реагирующих на типичную амбулаторную семейную психотерапию [26]. Вместе с группой в Германии [27] были сделаны предварительные шаги в разработке интенсивной программы для подростков с нервной анорексией и их семей под названием “многосемейная дневная психотерапия” (МСДП). Этот метод имеет некоторое сходство с семейной психотерапией, применявшейся в более ранних исследованиях клиники Модсли, и позволяет семьям раскрывать собственные ресурсы для того, чтобы помочь восстановить массу тела у голодающих подростков. Членов семей побуждают анализировать, насколько взаимосвязаны между собой расстройство пищевого поведения и типы взаимодействия в семье и насколько эта связь препятствует семье возвратиться к нормальному курсу развития. Эта программа полностью отличается от амбулаторной формы семейной психотерапии тем, что обмен опытом между семьями и интенсивность терапевтической программы (семьи встречаются вместе на протяжении нескольких дней подряд) представляют собой уникальный опыт для этих семей. Разработчики метода МСДП утверждают, что акцент на помощи семьям в поиске их собственного решения здесь еще более очевиден, чем при проведении СП [26, 27].

Эта работа с подростками, страдающими нервной анорексией, все еще находится на стадии развития, поэтому сейчас можно говорить лишь о предварительных результатах. Обе исследовательские группы отмечают заметное редуцирование симптоматики в нескольких случаях, включая прибавку массы тела, возобновление менструального цикла, снижение частоты случаев переедания, вызывания у себя рвоты и злоупотребления слабительными средствами. Все родители и большинство пациентов-подростков (80%) расценивают совместную работу с другими семьями в условиях дневного стационара как “полезную” и “желательную”, при этом сохраняется низкий уровень прерывания лечения. В частности, родители, участвовавшие в МСДП, считают это лечение полезным из-за его совместного характера и возможности обмениваться с другими семьями идеями о том, как справляться с их общим затруднительным положением [27, 28].

Важным шагом вперед со времени завершения оригинальной работы в Модсли было воплощение ее результатов в разработке руководства по семейной психотерапии, которая применялась почти во всех лондонских исследованиях [29]. Это руководство было разработано с тем, чтобы точно отразить содержание и процедуры этого специфического метода лечения. Первое контролируемое исследование за пределами Соединенного Королевства и первое, в котором использовалось руководство по семейной психотерапии, было выполнено исследовательской группой в Стэнфорде (Калифорния) [30]. В этом исследовании 86 подростков в возрасте от 12 до 18 лет в случайном порядке были распределены в две группы: краткосрочной (10 сеансов в течение шести месяцев) или длительной (20 сеансов в течение 12 месяцев) семейной психотерапии. Анализ в соответствии с намерением применить вмешательство не обнаружил различий между этими двумя группами. Однако результаты post hoc-анализа свидетельствовали о том, что пациенты с тяжелыми обсессивно-компульсивными формами поведения, имеющими отношение к их расстройству пищевого поведения или возникшими в нездоровых семьях, нуждались в применении более длительного курса семейной психотерапии.

В трех исследованиях серии случаев также использовалась описанная в руководстве семейная психотерапия. В первом из них Lock и Le Grange [31] описывают процесс разработки руководства по методу клиники Модсли и сообщают о результатах исследования 19 подростков с нервной анорексией, которые составляли часть выборки описанного выше рандомизированного испытания [30]. Эти авторы сообщают о благоприятном исходе в большинстве случаев. Более того, полученные ими результаты подтверждают, что благодаря использованию этого руководства ценный метод лечения теперь можно более широко испытывать в контролируемых, а также в неконтролируемых условиях. Во втором исследовании серии случаев Le Grange и соавторы [32] сообщают данные, собранные до начала лечения и после его завершения, о 45 подростках, страдающих нервной анорексией и прошедших курс семейной психотерапии в соответствии с руководством. В целом их результаты оказались благоприятными, т. е. в 89% случаев наступило выздоровление либо значительное улучшение при амбулаторном лечении за относительно короткий период времени (в среднем 10 месяцев; среднее количество психотерапевтических сеансов 17). Авторы пришли к выводу, что их серия предоставляет предварительные доказательства выполнимости амбулаторной семейной психотерапии, которая делает акцент на благотворном влиянии активного участия родителей в лечении подростков с нервной анорексией. В самом последнем исследовании серии случаев, проводившемся с использованием описанной в руководстве семейной психотерапии (это было открытое исследование 20 подростков с нервной анорексией), Loeb и коллеги [33] отметили высокие показатели удержания пациентов в терапии и существенное редуцирование специфической и ассоциированной психопатологии.

Проведено сравнение эффективности поведенческой системной семейной психотерапии (ПССП), основанной на методе клиники Модсли, и личностно-ориентированной индивидуальной психотерапии (ЛОИП) [34, 35]. Исследователи сообщают о значительном ослаблении симптомов нервной анорексии к моменту завершения лечения. Более двух третей пациентов (67%) достигли целевой массы тела, у 80% возобновился менструальный цикл. Состояние пациентов продолжало улучшаться; по данным катамнестического обследования через год в среднем 75% из них достигли целевой массы тела, у 85% начался или возобновился менструальный цикл. Однако между двумя методами лечения отмечались существенные различия. Пациенты из группы ПССП добились достоверно большей прибавки массы тела (по сравнению с пациентами из группы ЛОИП) как на момент завершения лечения, так и при обследовании через год. Точно так же в группе ПССП возобновление нормального менструального цикла отмечалось значимо чаще, чем в группе ЛОИП. Оба метода лечения привели к одинаковым результатам по таким показателям, как отношение к еде, депрессия и связанные с приемом пищи семейные конфликты. Ни в одной из двух групп не сообщалось о частых семейных конфликтах, связанных с приемом пищи, как до, так и после лечения. Оба метода лечения привели к соизмеримому улучшению отношения к еде и редуцированию проявлений депрессии, однако ПССП вызывала более быструю терапевтическую реакцию.

Метод поведенческой системной семейной психотерапии был смоделирован после разработки метода клиники Модсли, однако он отличается по некоторым важным, хотя и малозаметным аспектам. Во-первых, Robin и коллеги [35] определяли подростков, участвовавших в исследовании, как “неуправляемых” и неспособных позаботиться о себе, в то время как родителей обучали осуществлять программу поведенческой психотерапии, нацеленной на восстановление массы тела. Этим ПССП несколько отличается от метода клиники Модсли, в котором предусматривалось, чтобы родители проводили анализ и при помощи психотерапевтов находили оптимальный путь восстановления нормальной массы тела у своего ребенка-подростка, страдающего нервной анорексией. Во-вторых, Robin и коллеги [35] расширили фокус терапии с тем, чтобы включить познания и проблемы в “структуру семьи”, хотя родители все же управляли процессом восстановления массы тела. Метод Модсли обычно не допускает никаких “послаблений” до тех пор, пока не будет восстановлена нормальная масса тела. Как в ПССТ, так и в методе клиники Модсли право контролировать прием пищи возвращается подростку в том случае, если удастся достичь целевой массы тела, и в конечной стадии лечения внимание в дискуссиях концентрируется на проблемах подростка, таких как индивидуация, сексуальность и карьера.

Только в одном исследовании семейная психотерапия проводилась в стационарных условиях. Geist и коллеги [36] сравнили два метода лечения: семейную психотерапию и семейное групповое психологическое просвещение. Эффект этих вмешательств сложно оценивать, поскольку почти половина курса семейной психотерапии проходила в условиях стационарного отделения. Наиболее существенная прибавка массы тела (76%) была достигнута до выписки из больницы, при этом оба семейных вмешательства давали одинаковый терапевтический эффект. Авторы утверждают, что психологическое просвещение и семейная психотерапия одинаково эффективны, однако первое оказывается более дешевым методом вовлечения семьи в процесс лечения [36].

После плодотворных работ Minuchin [17, 18] и Rassell [19, 20] и в дополнение к описанным выше исследованиям серий случаев были опубликованы результаты нескольких меньших по объему исследований серий случаев, в которых применялась семейная психотерапия [37–45]. Несмотря на небольшие размеры выборок, все эти исследования продемонстрировали важность привлечения родителей в процесс выздоровления подростков, страдающих нервной анорексией. Вместе взятые, результаты исследований свидетельствуют об эффективности семейной психотерапии, хотя на основе данных неконтролируемых исследований, описывающих относительно небольшую серию случаев, можно делать только предварительные выводы. Тем не менее вместе с работой Minuchin, а также контролируемыми исследованиями предварительные результаты этих исследований дополнительно подчеркивают важность вовлечения семей в лечение подростков с нервной анорексией.

Результаты большинства исследований с участием подростков, страдающих нервной анорексией, свидетельствуют о том, что семейная психотерапия эффективна у более юных пациентов с короткой продолжительностью заболевания и что для достижения выздоровления большинство из них не нуждаются в госпитализации. В основном 70% пациентов достигли нормальной массы тела к моменту завершения лечения, а у большинства начался или возобновился менструальный цикл. Через пять лет после лечения от 75 до 90% пациентов полностью выздоравливают и не более 10–15% остаются тяжело больными [23, 25].

Вовлечение родителей в процесс лечения их детей, страдающих нервной анорексией, по-видимому, дает хорошие результаты, однако можно сделать лишь предварительные выводы. Семейная психотерапия поощряет родителей к тому, чтобы они играли активную роль в восстановлении массы тела подростков, и на сегодня, похоже, имеет некоторые преимущества над более “стандартными” советами родителям проявлять свое участие в понимании и поддержке своих детей, но не вмешиваться в проблемы, связанные с пищевым поведением. Тем не менее многие аспекты относительно эффективности семейной психотерапии остаются без ответа. Например, из-за ограниченных данных неясно, как лучше вовлекать родителей в лечение или насколько необходимо их активное вовлечение. Eisler [23] и Le Grange и их коллеги [24] считают, что в решении семейных и индивидуальных психологических проблем объединенная семейная психотерапия имеет преимущество над раздельной формой этого метода лечения. Однако объединенная форма семейной психотерапии может быть малоэффективной в семьях, в которых наблюдается высокий уровень враждебности или критического отношения к подростку, страдающему нервной анорексией. Участие этих семей в лечении может оказаться сложной задачей [46, 47], особенно в тех случаях, когда члены семьи встречаются вместе на сеансе. Подобная проблема, возможно, связана с наличием у родителей чувства вины и самоосуждения и может усиливаться вследствие возникающих во время сеансов критических замечаний или конфронтации [48]. С другой стороны, вполне возможно, что семейная психотерапия, применяемая в формате, изложенном в руководствах, позволит изменить критическое отношение родителей, таким образом повышая уровень согласия на участие в лечении [31, 32].

Семейная психотерапия, основанная на современных, хотя и ограниченных данных, по-видимому, является методом выбора при нервной анорексии у подростков. Этот высокий статус следует снизить из-за недостаточного количества исследований других методов лечения нервной анорексии. Например, личностно-ориентированная индивидуальная психотерапия также подает хорошие надежды, однако этот метод применялся только в одном контролируемом исследовании [35]. Более того, в литературе описано применение когнитивно-поведенческой и психодинамической терапии в лечении подростков с нервной анорексией [49, 50], однако эти подходы систематически не оценивались. Этим объясняется отсутствие сведений об их относительных достоинствах по сравнению с семейной психотерапией. Многосемейная дневная психотерапия [27] также является многообещающим методом, но пока нет систематических данных, подтверждающих ее эффективность. Однако в настоящее время исследовательская группа клиники Модсли более методично занимается изучением эффективности этого интенсивного метода лечения. Другой сферой, требующей дальнейшего изучения, является определение сравнительной эффективности стационарного лечения и амбулаторной психотерапии, особенно при нервной анорексии у подростков. Gowers с коллегами в Соединенном Королевстве начали разрабатывать это направление [51].

Наша осведомленность относительно наилучшего метода лечения нервной анорексии у подростков ограничена из-за небольшого количества недостаточно мощных исследований, однако в последние несколько лет появились некоторые перспективные разработки. Наиболее полезным из них, вероятно, стало руководство по семейной психотерапии клиники Модсли [29]. С момента его публикации работа исследовательской группы Модсли получила распространение за пределами места ее происхождения. Особенно в США семейная психотерапия нервной анорексии у подростков была принята с определенным энтузиазмом [31–33]. Сейчас нам также больше известно, насколько интенсивной должна быть семейная психотерапия для того, чтобы это вмешательство оказалось наиболее эффективным. В какой-то степени это противоречит традиционному мнению, что самые юные пациенты могут получить пользу от сравнительно краткосрочной амбулаторной семейной психотерапии [30]. И наконец, относительная эффективность семейной психотерапии может быть установлена только посредством тщательно проведенного и мощного рандомизированного контролируемого испытания. В настоящее время такое многоцентровое испытание проводится в Чикаго и Стэнфорде [США].

В заключение следует отметить, что семейная психотерапия, несмотря на многие затруднения в течение последних 25 лет, постепенно стала признанным ценным методом лечения нервной анорексии у подростков и важным вкладом в развитие полезных вмешательств при этом расстройстве. Однако для определения значимости истинной роли семьи в лечении нервной анорексии крайне необходимо дальнейшее ее изучение в формате рандомизированных контролируемых испытаний.

Работа автора была поддержана грантом Национального института психического здоровья (США) (National Institute of Mental Health) (R01 MH070620).