В течение последнего десятилетия были достигнуты незначительные успехи и нет реального прорыва в лечении и ведении пациентов с нервной анорексией. Похоже, достигнута определенная консолидация мнений и практики. В клинических методических рекомендациях по расстройствам пищевого поведения, опубликованных по инициативе Национального института клинического мастерства (National Institute for Clinical Excellence — NICE), кратко описаны современные представления о качественной практике, а также указывается на явную нехватку качественных данных, на которых следует основывать ее.

Хотелось бы считать, что в течение десяти лет с того момента, когда я написал статью на эту тему, мы достигли значительных успехов в лечении нервной анорексии (Bob Palmer, APT, 1996). Однако я боюсь, что дело обстоит не так. Эта сфера продвигается вперед, но медленно. Поэтому настоящее описание не только охватывает практически ту же тему, что и предыдущая статья, но в принципе воспроизводит некоторые ее разделы без изменений. Однако больше всего изменилось отражение иной перспективы, если не новой сферы. Две статьи в какой-то мере дополняют одна другую. Как приличествует времени, в настоящей статье чаще упоминаются правительственные и другие документы.

Группа NICE обнаружила, что качественные данные о нервной анорексии практически отсутствуют (Fairburn, 2005). Принятый NICE стандартный метод классификации данных предусматривает создание иерархии: оценку А присваивают рекомендациям, базирующимся на обоснованных данных, полученных в адекватно проведенных рандомизированных контролируемых испытаниях, а более низкие оценки присваивают менее обоснованным данным. Однако ни одна из 48 специфических рекомендаций в отношении организации лечения нервной анорексии не получила оценку А, почти все они оценивались В, потому что основывались исключительно на “сообщениях” или на “мнениях” и(или) клиническом опыте уважаемых авторитетных специалистов (National Collaborating Centre for Mental Health, 2004: p. 24). Тем не менее методические рекомендации NICE являются важной разработкой, представляя собой хорошее краткое описание современной наилучшей практики лечения и ведения пациентов. Далее я приведу основные рекомендации Национального института клинического мастерства.

Ведение пациента начинается с установления диагноза. Однако диагностировать нервную анорексию обычно довольно просто. Действительно, это одно из немногих психических расстройств, которое можно определить на улице или в многолюдном помещении. Большинство молодых женщин, которые выглядят так, как будто у них нервная анорексия, вероятно, и имеют ее. Диагностические критерии в МКБ–10 (World Health Organization, 1992) и в DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994) в течение последнего десятилетия не пересматривались. Обе классификации схожи, однако в соответствии с МКБ–10 лицам с низкой массой тела, эпизодaми переедания и очищения организма устанавливают диагноз нервной булимии, тогда как в DSM–IV такое расстройство относится к подтипу нервной анорексии. В этом отношении критерии в DSM–IV согласуются с интуицией большинства врачей и, возможно, являются всеобъемлющими. Лишь в некоторых случаях может оставаться серьезное сомнение в диагнозе даже после тщательного первичного обследования. В таких редких случаях для психиатра или для другого специалиста, устанавливающего диагноз, важно избежать неопределенности, особенно в отношении возможной скрытой соматической причины потери массы тела. Нервная анорексия не должна быть диагнозом исключения, который устанавливается в том случае, если в результате врачебного обследования ничего не находят. Иногда психопатологическая симптоматика атипичная, но она все же должна быть. Диагноз следует устанавливать на основе имеющихся данных, а не методом исключения.

Когда возникает подозрение на наличие расстройства пищевого поведения, врач должен проверить массу тела и выяснить особенности пищевого поведения в дополнение к обычным упомянутым выше вопросам, которые помогают диагностировать психическое расстройство. Однако большое значение имеет и проверка общего психического статуса, поскольку у многих лиц, обращающихся по поводу нервной анорексии, бывает депрессия, тревога, другие симптомы или даже развернутые сопутствующие синдромы (Bulik, 2002). Кроме того, следует также рассмотреть возможный риск самоубийства и самоповреждений.

Необходимо оценивать и соматическое сoстояние пациентки. Представляет ли расстройство опасность для ее соматического здоровья? (В этой статье я постоянно ссылаюсь на пациентку. Большинство лиц с нервной анорексией — женщины, поэтому можно избегать неудобного выражения “он или она” или “они”.) Как правило, делают развернутый анализ крови, мочи, электролитов и печеночный комплекс у всех пациенток с существенной потерей массы тела, а большинству из них и электрокардиограмму. Кроме того, проверяют функцию щитовидной железы, чтобы исключить другую причину потери массы тела, связанной с тревогой, но на практике дифференциальная диагностика с гипертиреозом обычно довольно успешно проводится на основе клинических данных. Действительно, в целом врачи не должны игнорировать свой опыт и клиническую сметку. Выглядит ли пациентка очень плохо? Что она может делать? Отмечается ли у нее соматическая симптоматика? Проба с приседанием на корточки (предложите пациентке присесть на корточки, а затем подняться без посторонней помощи) полезна для оценки миопатии, а невыполнение ее является показателем того, что тело человека утрачивает способность компенсировать плохое питание. Только лишь масса или индекс массы тела (ИМТ — масса тела в килограммах, разделенная на рост в квадратных метрах) не является адекватным показателем риска. Имеет значение динамика потери массы тела. Так, пациентка с ИМТ = 12, у которой в течение многих месяцев сохраняется одна и та же масса тела, имеет меньший риск, чем другая с ИМТ = 14, потерявшая пять килограммов в течение последнего месяца. Аналогично, последствия значительной потери массы тела более серьезные в 13-летнем, чем в тридцатилетнем возрасте. Подробное обсуждение оценки риска расстройства для соматического состояния выходит за рамки этой статьи, но в методических рекомендациях NICE CG9 и в последнем документе Колледжа приводятся полезные описания (Royal College of Psychiatrists, 2005).

И, разумеется, необходимо взвешивать пациентку или стремиться делать это. Некоторые отказываются от взвешивания, и это ставит врача перед реальной дилеммой. Лучше ли оказывать давление в этом вопросе и подвергаться риску показаться человеком, который придает массе тела “слишком большое значение”? Или согласиться не взвешивать пациентку, тем самым упустив возможность получить важную информацию, и расписаться в своей беспомощности? Плохо контролируемая, эта дилемма может стать началом борьбы с пациенткой. Хорошо управляемая, она может стать благоприятной возможностью для анализа чувств и страхов пациентки в отношении массы тела наряду с трудностями и дилеммами, которые предстоит ей решать, чтобы найти какой-то выход из ситуации, связанной с расстройством. Когда перед пациенткой стоит вопрос жизни и смерти, было бы странно продолжать отказываться от взвешивания. Для взрослых полезно рассчитывать ИМТ. Для детей до 16 лет лучше всего обращаться к процентильным таблицам.

Оценка состояния пациентки с нервной анорексией гораздо больше, чем просто установление описательного диагноза. Важно решить еще две проблемы, и обе они относятся к значению опыта расстройства. Первая — это проблема установления контакта с пациенткой. Вторая — необходимость попытаться понять, почему эта пациентка заболела и почему это состояние у нее продолжается.

Во время первой встречи с пациенткой, страдающей нервной анорексией, важно помнить о том, что она оценивает специалиста так же, как и он ее. Производит ли врач впечатление умного и знающего, уверенного и заслуживающего доверия? Чувствует ли пациентка, что врач слушает ее? От ответов на эти вопросы зависит, будет ли она в конце первой встречи чувствовать себя в более безопасном или в более угрожаемом положении, а следовательно, в большей или в меньшей мере будет готова подумать о том, чтобы измениться или хотя бы согласиться еще раз прийти на прием к врачу.

Можно вполне предположить, что пациентка согласится на первое обследование с крайне смешанными чувствами. Разумеется, она не всегда много расскажет о них. Понятие “смешанные чувства” отличается от часто упоминаемого представления о том, что типичный индивид с нервной анорексией обязательно не поддается изменению. Иногда это описывается даже как составная часть болезни. Однако, по-видимому, точнее сказать, что человеку не нравится состояние, в котором он находится, но одновременно он и боится измениться и выйти из этого состояния. Потенциальная пациентка может чувствовать себя так, как будто она находится между дьяволом и глубоким синим морем. Однако в том случае, если врач слишком сильно подталкивает ее к изменениям, она, по-видимому, будет высказывать аргументы только против. Она будет, очевидно, просто противиться им. Как следствие, может начаться непродуктивная или даже опасная борьба. Задача врача, скорее, предоставить пациентке благоприятную возможность рассказать об обеих сторонах дилеммы. Чем раньше это сделать, тем лучше. Во время первого оценочного интервью целесообразно и полезно задать открытый вопрос о том, что она думает о выздоровлении. Затем следует активно способствовать анализу всего спектра мыслей и эмоций. Если пациентка настаивает на том, что у нее только отрицательное мнение о консультации, иногда полезно предложить ей отказаться от интервью. На практике пациенты почти никогда не делают этого. Из собственного опыта, полученного при обследовании нескольких сотен пациентов, помню, что только одна пациентка действительно ушла, но через какое-то время возвратилась. Однако возможность выбора (уйти или остаться) позволяет пациентке выразить в какой-то степени положительную заинтересованность в процессе обследования. Время, потраченное на выявление смешанных чувств и на подкрепление малейшего положительного желания измениться, — это время, потраченное с пользой даже в самом начале. Это начало налаживания контакта и в идеале начало психотерапевтических отношений, которые будут поддерживать пациентку на протяжении всего пути к выздоровлению.

Отношение пациентки к обследованию и потенциальному изменению зависит от того, какое значение для нее имеет опыт нервной анорексии. Поэтому еще одна задача оценки, помимо диагностики и оценки риска, — проанализировать такое значение. Врач должен продумать возможные ответы на вопрос “почему у этой пациентки развилась нервная анорексия и почему она не выздо- ровела?” Следует попытаться рассказать “историю” или на самом деле несколько историй о пациентке. Такие истории возникают благодаря стремлению к эмпатическому пониманию эмоций, мотивов и намерений пациентки. Задача — поразмышлять об источниках расстройства с точки зрения пациентки и о том, как она переживает свою болезнь сейчас. На что это сейчас похоже быть ею?

Я предпочитаю термин “история” чему-либо более высокопарному, поскольку важно, чтобы любое такое описание всегда допускало отклонения и считалось условным. История, которая отклоняется от истины и основывается на слишком уверенном резком переходе от описания пациентки или, еще хуже, выводится из какого-то общего или убеждения либо теоретизирования, может завести в тупик. Это может даже подвергнуть опасности крайне важные отношения с пациенткой. Однако хорошая история может стать неоценимым подспорьем для врача, стремящегося вовлечь пациентку в размышления и активное изменение.

Понимание ситуации пациентки может в значительной степени углубляться благодаря подключению значимых близких людей к процессу оценки. Особенно полезно поговорить с членами родительской семьи. Почти все детские и подростковые психиатры, а также многие взрослые психиатры обычно делают это систематически. Доступные истории прошлой жизни и причины расстройства обычно существенно обогащаются включением элементов, почерпнутых из сообщений с точки зрения родителей. Один ведущий авторитетный специалист Arthur Crisp рассматривает нервную анорексию как психологическое отступление перед лицом трудностей для пациентки и ее семьи, когда они сталкиваются с проблемами развития в подростковом возрасте, и полагает, что семью всегда следует привлекать к участию в оценочном процессе независимо от возраста пациентки (Crisp, 1980). Однако это не всегда возможно. Более того, пациентки иногда запрещают такое участие, и, если они взрослые, важно, чтобы у них обязательно была такая возможность. Действительно, в методических рекомендациях Национального института клинического мастерства CG9 подчеркивается, что даже юные пациентки должны иметь возможность на какой-то стадии обследования поговорить с обследующим врачом без присутствия родителей.

В идеале обследование должно завершаться установлением диагноза, кроме того, необходимо пробудить заинтересованность пациентки в том, чтобы решиться понять свое расстройство и подумать о том, как изме- ниться. У нее все еще могут оставаться смешанные чувства — на самом деле, если она не признает их, она может быть менее чем откровенной, — но она должна изъявлять готовность продолжать контакт и думать о том, чтобы избавиться от нервной анорексии. Врач должен найти общий язык, сформулировав дилеммы и будущие задачи.

Иногда полезно разделить задачи на три группы (вставка 1). Первую легко обсудить, но она может быть самой трудной для пациентки: это восстановление нормальной массы тела и стиля пищевого поведения, который будет поддерживать ее. Вторая и третья не очень сложны для выполнения, но их также непросто определить. Вторая задача предусматривает разделение представлений о массе тела и пищевом поведении и более широких личных проблем и смыслов, с которыми они переплелись. Это по сути выявление так называемой специфической психопатологической симптоматики расстройства. Третья задача — снова привести жизнь в движение и, возможно, найти новые и более адаптивные пути решения проблем, которые прежде всего способствовали заболеванию пациентки, и устранения каких-либо последствий его.

Так, с женщиной, которой в настоящее время 26 лет (она заболела нервной анорексией в 16-летнем возрасте, в пик подросткового возраста, осложнившегося последствиями жестокого сексуального обращения в шестилетнем возрасте), необходимо найти пути обсуждения как вновь оживших проблем подросткового возраста, так и того факта, что в течение десяти лет расстройство нарушило ее жизнь. В какой-то мере она может чувствовать себя старше своих ровесников из-за своего страдания, но в других отношениях она ощущает себя очень юной и плохо вооруженной из-за многих трудностей в развитии, которые большинство людей ее возраста успешно преодолели годами раньше.

Если существует три аспекта выздоровления, полезно разделить процесс организации лечения также минимум на два, а возможно, на три отдельные друг от друга этапа (Palmer & Treasure, 1999). Первый можно назвать “терапией”, представляющей собой личный контакт между отдельной пациенткой и отдельным врачом или, возможно, бригадой, задача которых достигнуть психологического изменения. Второй — “ведение пациентки” — предусматривает более широкие вмешательства, например госпитализацию или программу дневного стационара, нацеленную на создание условий, в которых пациентке было бы проще добиваться изменений. И последний, надлежащая “организация услуг”, необходим для обеспечения обоих видов помощи в соответствующей комбинации. Это разделение казалось бы излишне детализированным, если бы не тот факт, что разные формы реагирования на нервную анорексию временами кажутся запутанными. Сейчас мы обсудим каждый этап процесса организации лечения расстройства отдельно, хотя, разумеется, в практической работе они пересекаются.

К сожалению, не было получено убедительных данных о том, что какой-либо подход к лечению эффективнее другого (Fairburn, 2005). Это позволяет опытным психотерапевтам лечить в соответствии с собственными оценками и предпочтениями, не задумываясь о том, что лучше. Тем не менее достигнут определенный консенсус в отношении характера качественной психотерапии при нервной анорексии (вставка 3).

Лечение должно быть длительным. Более того, его следует продолжать с тем, чтобы заниматься проблемой смешанных чувств в отношении изменений, которые, по-видимому, в значительной степени сохраняются после начальной стадии установления контакта. Еще больше чем при других формах психотерапии самая главная задача — помочь пациентке почувствовать себя в безопасности и под контролем. Поэтому необходимо внимательно рассматривать такие вопросы, как надежность, последовательность, эмпатия и четкие границы. Следует также подчеркнуть, что психотерапевт должен быть гибким и готовым уделять внимание сложным вопросам, имеющим отношение к соматическому и психологическому состоянию. (Это утверждение имеет силу даже тогда, когда другой врач выполняет главную роль в контроле соматического состояния здоровья.) Психотерапевт, придерживающийся психодинамической ориентации, должен проявлять большую активность, чем обычно, тогда как психотерапевт, ориентирующийся на когнитивно-поведенческую терапию, должен тратить больше времени, чем обычно, на анализ сложного отношения пациентки к своему заболеванию. Так, первому иногда необходимо продумать несвойственные ему вопросы – тщательно разработанную диету пациентки и, возможно, использовать такие техники, как ведение дневника о приеме пищи, тогда как последний может включить в свои задачи анализ сложных переживаний пациентки в ответ на его психотерапевтические указания и их терапевтические отношения, в рамках которых они осуществляются.

В отношении подростков почти достигнут консенсус в том, что врачам целесообразно включать членов семьи в процесс лечения (вставка 4). Некоторые данные подтверждают, что это приносит пользу (Russell et al, 1987). Однако результаты отдельных исследований свидетельствуют о том, что это участие может быть в форме совместных сеансов семейной психотерапии (пациентка, члены семьи и психотерапевт встречаются вместе) или в форме семейного консультирования, когда врач встречается отдельно с пациенткой и отдельно с ее семьей (Eisler et al, 2005). Более того, в настоящее время значительный энтузиазм вызывает метод многосемейной психотерапии, когда во время интенсивных сеансов, обычно в течение нескольких дней, до шести семей встречаются вместе (Dare & Eisler, 2002). Данные о том, что у юных пациенток методы семейной психотерапии имеют преимущество над индивидуальной психотерапией, ограниченные и получены они главным образом из опыта работы квалифицированных специалистов и полных энтузиазма психотерапевтов. Вероятно, было бы ошибкой делать вывод о том, что все виды семейной психотерапии имеют преимущество перед всеми видами индивидуальной работы.