Приведенные далее рекомендации считаются первоочередными для выполнения.

Следующее руководство основывается на доказательствах. Ступенчатая схема, используемая для рекомендаций (A, Б, В), описана в приложении A; краткое описание данных, на которых основывается руководство, можно найти в полных методических указаниях (см. разд. 5).

Здесь приводятся рекомендации по выявлению, лечению и ведению пациентов с нервной анорексией, нервной булимией и атипичными расстройствами пищевого поведения (включая расстройство пищевого поведения с эпизодами переедания) в условиях первичной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Эти рекомендации разработаны для взрослых, подростков и детей в возрасте восьми лет и старше.

1.1.1.1. Оценка лиц с расстройствами пищевого поведения должна быть всесторонней и должна включать оценку соматического и психического состояния, социальных потребностей, а также полную оценку опасности для себя. В

1.1.1.2. Уровень риска для соматического и психического здоровья пациента следует оценивать по мере проведения лечения, поскольку он может возрастать – например, после изменения массы тела или в периоды перевода из одного учреждения в другое в случае нервной анорексии. В

1.1.1.3. В отношении лиц с расстройствами пищевого поведения, обращающихся в учреждения первичного звена медицинской помощи, врачи общей практики должны брать на себя ответственность за первоначальную оценку и первоначальную координацию медицинской помощи. Сюда относится определение потребности в неотложном соматическом и психиатрическом обследовании. В

1.1.1.4. Когда пациентом одновременно занимаются специалисты служб первичного звена и квалифицированной медицинской помощи, конкретные специалисты медицинских учреждений должны составить четкое соглашение относительно того, кто будет нести ответственность за контроль состояния пациентов с расстройствами пищевого поведения. Это соглашение составляют в письменной форме (использовать программный подход там, где это целесообразно), предоставляют пациенту и, если это уместно, его семье и лицам, осуществляющим уход. В

1.1.2.1. С пациентами и лицами, осуществляющими уход, если это уместно, следует проводить просветительскую работу и предоставлять им информацию о характере, течении и лечении расстройств пищевого поведения. В

1.1.2.2. В дополнение к предоставлению информации, членов семьи и лиц, осуществляющих уход, следует информировать о группах само(взаимо)помощи и группах поддержки, а также предоставлять возможность для участия в таких группах там, где они существуют. В

1.1.2.3. Специалисты системы здравоохранения должны осознавать, что многие лица с расстройствами пищевого поведения амбивалентно относятся к лечению. Кроме того, они должны распознавать последовательно возникающие потребности и проблемы, которые это вызывает. В

1.1.3.1. Следует оценивать состояние лиц с расстройствами пищевого поведения и лечить их как можно раньше. В

1.1.3.2. Раннее лечение особенно важно для лиц группы риска развития тяжелой кахексии, таких пациентов следует лечить в первую очередь. В

1.1.4.1. При злоупотреблении слабительными средствами следует рекомендовать постепенно сокращать применение подобных препаратов и информировать о том, что их прием существенно не снижает усвоение калорий. В

1.1.4.2. Лечение как подпороговых, так и клинических случаев расстройства пищевого поведения у лиц с сахарным диабетом жизненно необходимо из-за очень высокого риска нарушений соматического здоровья в этой группе. В

1.1.4.3. Лица с сахарным диабетом типа 1 и расстройством пищевого поведения нуждаются в интенсивном регулярном контроле соматического состояния из-за высокого риска развития ретинопатии и других осложнений. В

1.1.4.4. Беременные женщины с расстройствами пищевого поведения требуют тщательного контроля в течение всего периода беременности и в послеродовом периоде. В

1.1.4.5. Пациенты с расстройством пищевого поведения, провоцирующие у себя рвоту, должны регулярно проходить осмотры у стоматолога. В

1.1.4.6. Пациентам с расстройством пищевого поведения, провоцирующим у себя рвоту, следует организовать соответствующую консультацию по уходу за зубами, которая должна предусматривать: избегание чистки зубов после рвоты; полоскание рта некислотными жидкостями после рвоты; снижение кислотности в ротовой полости (например, ограничение кислых пищевых продуктов). В

1.1.4.7. Специалисты системы здравоохранения должны рекомендовать лицам с расстройствами пищевого поведения и остеопорозом или с родственными нарушениями в костях воздерживаться от физической работы, которая существенно повышает вероятность падений. В

1.1.5.1. Членов семьи, включая братьев и сестер, как правило, следует включать в процесс лечения детей и подростков с расстройствами пищевого поведения.
Среди рекомендуемых мер могут быть обмен информацией, советы по управлению поведением и облегчению общения. В

1.1.5.2. У детей и подростков с расстройствами пищевого поведения необходимо тщательно проверять рост и массу тела. При задержке развития или прекращении роста несмотря на адекватное питание следует обратиться за консультацией к педиатру. В

1.1.5.3. Специалисты системы здравоохранения, оценивая состояние детей с расстройствами пищевого поведения, должны проявлять бдительность в отношении признаков жестокого обращения (эмоционального, физического и сексуального) в течение всего процесса лечения. В

1.1.5.4. Следует соблюдать право детей и подростков с расстройствами пищевого поведения на конфиденциальность информации. В

1.1.5.5. Специалисты медицинских учреждений, работающие с детьми и подростками с расстройствами пищевого поведения, должны быть хорошо ознакомлены с национальными методическими рекомендациями и правилами своего работодателя в вопросах конфиденциальности. В

1.1.6.1. К целевым группам, подлежащим обследованию (скринингу), принадлежат молодые женщины с низким индексом массы тела по сравнению с возрастными нормами, не имеющие избыточной массы тела пациентки, обращающиеся за консультацией по поводу озабоченности массой тела, женщины с нарушениями менструального цикла или с аменореей, пациенты с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, с соматическими признаками голодания или с многократными случаями провоцирования у себя рвоты, а также дети с замедленным ростом. В

1.1.6.2. Во время скрининговых обследований на наличие расстройств пищевого поведения представителям специфических целевых групп следует задавать один или два простых вопроса (например, “Полагаете ли вы, что у вас есть проблемы с отношением к питанию?” “Вы чрезмерно беспокоитесь из-за своего веса?”). В

1.1.6.3. Молодых людей с сахарным диабетом (тип I) и не соблюдающих схему лечения следует проверять на наличие расстройства пищевого поведения и оценивать их состояние. В

1.2.1.1. Масса тела и индекс массы тела являются важными показателями, однако при нервной анорексии их не следует считать единственными показателями опасности для соматического здоровья (поскольку они ненадежны у взрослых и особенно у детей). В

1.2.1.2. Оценивая наличие у индивида нервной анорексии, следует учитывать результаты полной клинической оценки (повторяемой со временем), включая скорость потери массы тела, скорость роста у детей, объективные физические признаки и результаты соответствующих лабораторных анализов. В

1.2.1.3. Врач общей практики должен предлагать пациентам со стойкой нервной анорексией, которые не находятся под наблюдением специалистов учреждения, в котором оказывают квалифицированную медицинскую помощь, проходить ежегодное соматическое и психиатрическое обследование. В

Применение методов психотерапии должно сопровождаться регулярной проверкой соматического состояния пациента, включая массу тела и специфические показатели повышенного риска ухудшения соматического состояния.

1.2.2.1. К методам психологического лечения, которые можно применять при нервной анорексии, относятся когнитивно-аналитическая, когнитивно-поведенческая, интерперсональная психотерапия, фокусная психодинамическая терапия и методы семейной психотерапии, специально ориентированные на расстройства пищевого поведения. В

1.2.2.2. Принимая решение о выборе метода психотерапии, следует учитывать предпочтения пациента и, если это целесообразно, опекающего его человека. В

1.2.2.3. Во время проведения психотерапии следует ставить следующие цели: снизить риск, побудить к прибавке массы тела и здоровому питанию, устранить другие симптомы, связанные с расстройством пищевого поведения, а также облегчить восстановление соматического и психического здоровья. В

1.2.2.4. Большинство лиц с нервной анорексией можно лечить в амбулаторных условиях, при этом психотерапию (с контролем соматического состояния) проводит и оценивает риск ухудшения соматического состояния специалист медицинского учреждения, имеющий соответствующую квалификацию. В

1.2.2.5. Психотерапию нервной анорексии обычно следует проводить в амбулаторных условиях в течение минимум шести месяцев. В

1.2.2.6. Пациентам с нервной анорексией, если во время амбулаторной психотерапии наблюдается существенное ухудшение или завершение адекватного курса амбулаторной психотерапии не приводит к существенному улучшению состояния, следует предлагать более индивидуальные формы интенсивного лечения (например, перейти от индивидуальной терапии к комбинированной индивидуальной и семейной психотерапии или же проводить лечение в дневном или в обычном стационаре). В

1.2.2.7. Консультирование по вопросам питания нельзя считать единственным методом лечения нервной анорексии. В

1.2.2.8. У пациентов с нервной анорексией следует применять структурированный фокусированный на симптомах режим лечения, предусматривающий прибавку массы тела, чтобы достигнуть ее восстановления. Во время возобновления кормления важно тщательно проверять соматический статус пациента. В

1.2.2.9. Следует применять метод психотерапии, сфокусированной как на пищевом поведении, так и на отношении к массе и форме тела, а также на более общих психосоциальных проблемах, с ожиданием прибавки массы тела. В

1.2.2.10. В лечении пациентов с нервной анорексией не следует использовать строгие стационарные программы модификации поведения. В

1.2.2.11. После восстановления массы тела в стационаре лицам с нервной анорексией целесообразно предложить курс психотерапии в амбулаторных условиях, который фокусируется на пищевом поведении и на отношении к массе и форме тела, а также на более общих психосоциальных проблемах, в сочетании с регулярной оценкой риска ухудшения как соматического, так и психического здоровья. В

1.2.2.12. Длительность амбулаторного курса психотерапии и проверки соматического статуса после восстановления массы тела в стационарных условиях обычно должна быть не менее 12 месяцев. В

1.2.2.13. В лечении детей и подростков с нервной анорексией следует применять методы семейной психотерапии, которые нацелены непосредственно на расстройство пищевого поведения. В

1.2.2.14. Ребенку и подростку с нервной анорексией необходимы индивидуальные встречи с врачом, т. е. отдельно от членов семьи или от опекающего его человека. В

1.2.2.15. Вовлечение в психотерапевтический процесс сестер и братьев и других членов семьи будет полезным во всех случаях из-за влияния нервной анорексии на других членов семьи. В

1.2.2.16. У детей и подростков с нервной анорексией следует соблюдать баланс между необходимостью стационарного лечения и неотложного восстановления массы тела и образовательными и социальными потребностями юной особы. В

Накоплена крайне ограниченная база данных о лекарственной терапии нервной анорексии. Ряд лекарственных препаратов можно использовать в лечении сопутствующих состояний, однако необходимо проявлять осторожность, учитывая уязвимость соматического здоровья многих лиц с нервной анорексией. В

1.2.3.1. Лекарственные средства нельзя использовать как единственный или как основной метод лечения нервной анорексии. В

1.2.3.2. Следует проявлять осторожность при назначении лекарственных средств по поводу сопутствующих депрессивных или обсессивно-компульсивных симптомов, поскольку они могут исчезнуть благодаря лишь прибавке массы тела. В

1.2.3.3. При использовании лекарственных средств для лечения нервной анорексии следует тщательно проверять их побочные эффекты (особенно со стороны сердца) и обсуждать их с пациентом, поскольку у многих лиц с нервной анорексией отмечаются нарушения функций сердечно-сосудистой системы. В

1.2.3.4. Врачи должны знать об опасности лекарственных средств, которые удлиняют интервал QTc на ЭКГ (например, антипсихотические препараты, трициклические антидепрессанты, макролидные антибиотики, а также некоторые антигистаминные препараты). Пациентам с нервной анорексией и риском возникновения осложнений со стороны сердца не следует назначать лекарственные препараты с побочными эффектами со стороны сердечной деятельности. В

1.2.3.5. Если жизненно важно назначить лекарственные препараты, которые могут нарушить сердечную деятельность, целесообразно проводить ЭКГ-мониторирование. В

1.2.3.6. Всем пациентам с нервной анорексией при назначении лекарственного лечения следует делать специальную пометку, указывающую на риск развития побочных эффектов. В

Нервная анорексия несет в себе значительный риск возникновения соматических заболеваний. Осведомленность о риске, тщательный контроль и, если это целесообразно, тесная связь с опытным врачом имеют большое значение в лечении осложнений со стороны соматической сферы при нервной анорексии. В

1.2.4.1. У большинства пациентов с нервной анорексией целью лечения должно быть достижение средней еженедельной прибавки массы тела на 0,5–1 кг в условиях стационара и на 0,5 кг в амбулаторных условиях. Для этого пациенту необходимо еженедельно дополнительно получать от 3500 до 7000 калорий. В

1.2.4.2. Для восстановления массы тела лицам с нервной анорексией рекомендуется регулярная оценка соматического статуса, а в некоторых случаях лечение поливитаминами с минеральными добавками для перорального приема как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В

1.2.4.3. Полное парентеральное питание не следует применять у лиц с нервной анорексией, если у них нет существенных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. В

1.2.4.4. Врачи должны оценивать риск ухудшения соматического здоровья у пациентов с нервной анорексией. При выявлении такого риска частота оценки и характер исследований должны соответствующим образом корригироваться. В

1.2.4.5. Лица с нервной анорексией и те, кто осуществляет за ними уход, должны быть проинформированы, если у них высокий риск ухудшения соматического состояния. В

1.2.4.6. Вовлечение врача или педиатра с опытом лечения пациентов с нервной анорексией и риском ухудшения соматического состояния следует предусматривать для всех подобных индивидов. В

1.2.4.7. Для беременных женщин либо с текущей, либо с рецидивирующей нервной анорексией следует предусматривать более интенсивную медицинскую помощь в пренатальном периоде, чтобы гарантировать адекватное питание и развитие плода. В

1.2.4.8. У детей и подростков нельзя применять эстрогены для нормализации плотности костей, поскольку это может привести к преждевременному сращению эпифизов с диафизами. В

1.2.4.9. Всегда, когда это возможно, пациентов следует уговаривать лечиться раньше, чем разовьется тяжелая кахексия. Для этого требуется ранняя диагностика и раннее вмешательство. Первоочередной задачей должны быть эффективный контроль и вовлечение пациентов с крайне малой массой тела или с ее уменьшением. В

1.2.4.10. Кормление пациента против его воли должно быть последним средством в медицинской помощи и ведении пациентов с нервной анорексией. В

1.2.4.11. Кормление пациента против его воли – это высокоспециализированная процедура, требующая соответствующей квалификации в оказании медицинской помощи и в ведении лиц с тяжелыми расстройствами пищевого поведения и осложнениями со стороны соматического здоровья. Его можно проводить только в контексте Закона об охране психического здоровья от 1983 года или Закона о детях от 1989 года. В

1.2.4.12. Решение о кормлении пациента против его воли должно приниматься на основе четких правовых норм. В

В этом разделе рассматриваются аспекты системы оказания помощи, которые связаны с лечением и ведением пациентов с нервной анорексией. В

1.2.5.1. Большинство лиц с нервной анорексией следует лечить в амбулаторных условиях. В

1.2.5.2. Лечение лиц с нервной анорексией следует проводить в обычном или в дневном стационаре в том случае, если их состояние не улучшается после надлежащего амбулаторного лечения или отмечается существенная опасность совершения самоубийства либо серьезного самоповреждения. В

1.2.5.3. Стационарное лечение следует предусматривать для лиц с нервной анорексией, которая сопровождается высоким или умеренным риском ухудшения соматического здоровья. В

1.2.5.4. Если лица с нервной анорексией нуждаются в стационарном лечении, его следует проводить в лечебном учреждении, расположенном на разумном расстоянии, чтобы родственники и лица, осуществлявшие уход, имели возможность участвовать в лечебном процессе, а пациенты могли поддерживать социальные и профессиональные связи, а также чтобы не возникало трудностей при переводе из учреждения первичного звена медицинской помощи в учреждение квалифицированной медицинской помощи. В

1.2.5.5. Лиц с нервной анорексией, нуждающихся в стационарном лечении, следует направлять в отделение, в котором есть возможность квалифицированно возобновлять кормление и тщательно контролировать соматическое состояние (особенно в первые несколько дней после возобновления кормления) в комбинации с применением психосоциальных вмешательств. В

1.2.5.6. Врачи без специального опыта работы с лицами, страдающими расстройствами пищевого поведения, или в ситуациях неопределенности должны проконсультироваться у соответствующего специалиста при намерении принудительно госпитализировать пациента с нервной анорексией, независимо от его возраста. В

1.2.5.7. Врачи, ведущие пациентов с нервной анорексией, особенно с эпизодами переедания и самоочищения, должны быть осведомлены о повышенном риске самоповреждения и совершения самоубийства, особенно во время перевода из одного учреждения в другое или из отделения в отделение. В

1.2.6.1. Врачи должны убеждаться в том, что дети и подростки, достигшие нормальной массы тела, получают более калорийные продукты питания и необходимые питательные вещества, чтобы поддерживать дальнейший рост и развитие. В

1.2.6.2. При проведении лечебного питания детей и подростков с нервной анорексией следует включать лиц, которые о них заботятся, обучая их режиму или планированию приема пищи. В

1.2.6.3. Детей и подростков с нервной анорексией следует госпитализировать в предназначенные для определенного возраста лечебные учреждения (с возможностью отдельного обслуживания детей и подростков), в которых специалисты способны проводить просветительскую работу и осуществлять другие виды деятельности. В

1.2.6.4. Если подросток с нервной анорексией отказывается от жизненно важного лечения, следует рассмотреть вопрос о применении положений Закона об охране психического здоровья от 1983 года или право лиц с родительской ответственностью, чтобы не принимать во внимание отказ юной особы. В

1.2.6.5. Не следует безгранично полагаться на согласие родителей на лечение. Рекомендуется записывать в историю болезни пациента, на какой правовой основе будет проводиться лечение, это особенно важно при лечении детей и подростков. В

1.2.6.6. В отношении детей и подростков, когда на первый план выступает трудная проблема получения согласия на лечение, врачам необходимо получить заключение специалиста в области расстройств пищевого поведения. В

1.2.6.7. Если пациент с нервной анорексией и лица с родительской ответственностью отказываются от лечения, а лечение считается жизненно необходимым, следует получить юридическую консультацию для того чтобы рассмотреть дело в суде в соответствии с Законом о детях от 1989 года. В

1.3.1.1. Возможный первый шаг – побуждать пациентов использовать программу само(взаимо)помощи, основанную на доказательствах. Б

1.3.1.2. Врачи должны непосредственно поощрять и поддерживать пациентов, выполняющих программу само(взаимо)помощи, основанную на доказательствах, поскольку это может улучшить результаты. Для ограниченной подгруппы пациентов подобное лечение может быть достаточным. Б

1.3.1.3. Взрослым следует предлагать когнитивно-поведенческую психотерапию нервной булимии, специально адаптированную форму КПП. Курс лечения состоит из 16–20 сеансов, проводимых в течение 4–5 месяцев. A

1.3.1.4. Если лечение пациентов с нервной булимией оказывается неэффективным или они не хотят проходить курс когнитивно-поведенческой психотерапии, следует предложить другие психологические методы терапии. Б

1.3.1.5. Интерперсональную психотерапию следует рассматривать как альтернативу когнитивно-поведенческой, но пациентов следует предупреждать, что для достижения таких же результатов, как и при второй, потребуется 8–12 месяцев. Б

1.3.2.1. В качестве альтернативного или дополнительного первого шага к использованию программы само(взаимо)помощи, основанной на доказательствах, взрослым с нервной булимией можно предложить пробное лечение антидепрессантами. B

1.3.2.2. Пациентов следует информировать о том, что антидепрессанты могут сократить частоту эпизодов переедания и очиcтительных процедур, но отдаленные результаты такого лечения неизвестны. Все благоприятные эффекты быстро станут очевидными. Б

1.3.2.3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, особенно флуоксетин, являются препаратами первой очереди для лечения нервной булимии, учитывая их приемлемость, переносимость и способность редуцировать симптомы заболевания. Б

1.3.2.4. Для лиц с нервной булимией эффективная доза флуоксетина выше, чем при депрессии (60 мг в сутки). Б

1.3.2.5. Никакие лекарственные средства, кроме антидепрессантов, не рекомендуются для лечения нервной булимии. Б

У пациентов с нервной булимией возникают нарушения соматического здоровья вследствие некоторых форм поведения, связанных с основным заболеванием. Все врачи, занимающиеся пациентами с таким расстройством, должны быть осведомлены о возможных рисках и обязаны осуществлять тщательный контроль состояния здоровья.

1.3.3.1. У пациентов с нервной булимией, часто провоцирующих у себя рвоту или принимающих большое количество слабительных (особенно при недостаточной массе тела), следует оценивать водно-солевой баланс. В

1.3.3.2. При выявлении нарушения электролитного равновесия обычно достаточно сосредоточиться на устранении проявлений поведения, ответственного за подобное нарушение. В небольшом количестве случаев, когда для восстановления электролитного равновесия требуется их пополнение, рекомендуется назначать соответствующие средства для перорального приема, а не вводить их внутривенно, если не нарушена абсорбционная способность желудочно-кишечного тракта. В

Подавляющее большинство пациентов с нервной булимией можно лечить амбулаторно. К стационарному лечению этой категории лиц прибегают крайне редко, в первую очередь при риске совершения самоубийства или причинения себе серьезного вреда.

1.3.4.1. Подавляющее большинство пациентов с нервной булимией можно лечить в амбулаторных условиях. В

1.3.4.2. Для пациентов с нервной булимией, у которых отмечается риск совершения самоубийства или причинения себе серьезного вреда, следует предусматривать лечение в обычном или в дневном стационаре или же проводить более интенсивное амбулаторное лечение. В

1.3.4.3. Обычно лиц с нервной булимией госпитализируют в психиатрическое отделение, сотрудники которого имеют опыт работы с подобными пациентами. В

1.3.4.4. Врачи должны хорошо знать о том, что пациенты с нервной булимией, сопровождающейся недостаточным контролем влечений, особенно злоупотребляющие психоактивными веществами, реже положительно реагируют на стандартную программу лечения. Поэтому курс лечения следует адаптировать к имеющейся у пациента патологии. В

1.3.5.1. В лечении подростков с нервной булимией следует применять КПП–НБ, соответствующим образом адаптированную к их возрасту, обстоятельствам и уровню развития, а также, если это уместно, включать членов их семьи в лечебный процесс. В

1.4.1.1. При отсутствии данных, которыми можно руководствоваться в лечении пациентов с атипичными формами расстройств пищевого поведения (известных также как расстройства пищевого поведения без дополни- тельных указаний), помимо расстройства пищевого поведения с эпизодами переедания, врачу необходимо следовать руководству по лечению нарушения пищевого поведения, больше всего напоминающего расстройство пищевого поведения у конкретного пациента. В

1.4.2.1. Возможный первый шаг — побуждать пациентов с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания участвовать в программе само(взаимо)помощи, основанной на доказательствах. Б

1.4.2.2. Врачи должны непосредственно поощрять и поддерживать пациентов, выполняющих программу само(взаимо)помощи, основанную на доказательствах, поскольку это может улучшить результаты. Для ограниченной подгруппы пациентов этого может быть достаточно. Б

1.4.2.3. Когнитивно-поведенческую психотерапию расстройства пищевого поведения с эпизодами переедания (КПП–РППП), специально адаптированную форму КПП, следует применять в лечении взрослых с этим расстройством. A

1.4.2.4. Другие психологические методы лечения (интерперсональную психотерапию и модифицированную диалектическую поведенческую терапию) можно предлагать взрослым со стойким расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания. Б

1.4.2.5. Пациентов следует информировать о том, что все психологические методы лечения расстройства пищевого поведения с эпизодами переедания оказывают ограниченное влияние на массу тела. A

1.4.2.6. Применяя психологические методы в лечении пациентов с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания, следует предусматривать одновременное или последующее применение вмешательств, нацеленных на лечение сопутствующего ожирения. В

1.4.2.7. Подросткам со стойким расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания необходимы надлежащим образом адаптированные психологические методы лечения. В

1.4.3.1. В качестве альтернативного или дополнительного первого шага к использованию программы само(взаимо)помощи, основанной на доказательствах, пациентам с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания можно предлагать пробное лечение антидепрессантами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Б

1.4.3.2. Пациентов с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания следует информировать о том, что ингибиторы обратного захвата серотонина могут сократить частоту эпизодов переедания, однако отдаленные результаты такого лечения неизвестны. Для ограниченной подгруппы пациентов лечение этими препаратами может быть достаточным. Б

Все методические рекомендации NICE разрабатываются в соответствии с контекстом документа, который определяет, какие вопросы они будут охватывать, а какие не будут. Объем этих методических рекомендаций был установлен в начале их разработки после периода консультаций; они доступны на www.nice.org.uk/Docref.asp?d=22703.

Эти методические рекомендации распространяются на лиц в возрасте восемь лет и старше, страдающих нервной анорексией, нервной булимией и родственными заболеваниями, на тех, кто осуществляет уход, а также предназначены для всех врачей, которые оказывают помощь, проводят лечение и заботятся о лицах с расстройствами пищевого поведения. К ним относятся:

Хотя в этих методических рекомендациях рассматривается вопрос выявления расстройств пищевого поведения, в них нет ни доказательных рекомендаций в этом отношении, ни ссылок на доказательства относительно первичной профилактики или оценки.

Местные медицинские сообщества должны анализировать существующую практику лечения и ведения пациентов с нервной анорексией, нервной булимией и родственными расстройствами пищевого поведения (основные вмешательства), опираясь на эти методические рекомендации. При этом следует принимать во внимание наличие ресурсов, необходимых для реализации рекомендаций, изложенных в разделе 1, привлеченных лиц и применяемые методы, а также предусматриваемый график полной реализации их. В интересах пациентов — как можно быстрее реализовывать этот график.

Соответствующие местные клинические методические рекомендации, направления и протоколы оказания медицинской помощи необходимо анализировать в свете этого руководства и пересматривать соответственно. Методические рекомендации следует использовать в сочетании с Концепцией охраны психического здоровья национальной службы, с которой можно ознакомиться на www.doh.gov.uk/nsf/mentalhealth.htm

Предлагаемые критерии для аудита перечислены в приложении В. 

Их можно использовать как основу для местного клинического аудита на усмотрение лечебного учреждения.

Следующие рекомендации в отношении научных исследований позволят устранить пробелы в базе данных.

Национальный институт клинического мастерства подготовил это руководство по поручению Национального центра сотрудничества по вопросам охраны психического здоровья. Центр сформировал группу для разработки методических рекомендаций, которая проверяла данные и разрабатывала конкретные указания. Полные методические рекомендации (Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment and Management of Anore- xia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disor-ders) опубликованы Национальным центром сотрудничества по вопросам охраны психического здоровья, они доступны на вебсайте (www.bps.org.uk/eatingdisorders), вебсайте NICE (www.nice.org.uk/CG009fullguide-line) и на вебсайте Национальной электронной библиотеки для органов здравоохранения (www.nelh.nhs.uk).

Члены группы для разработки методических рекомендаций перечислены в приложении A. Информация о независимой группе экспертов приведена в приложении Б.

Предполагается, что пересмотр данных начнется через четыре года после даты выпуска этих методических рекомендаций. Пересмотр может начаться раньше чем через четыре года, если значимые данные, которые требуют изменений рекомендаций руководства, появятся раньше. Обновленные методические рекомендации будут доступны в течение двух лет после начала пересмотра данных.

Версия этих методических рекомендаций для индивидов с расстройствами пищевого поведения, членов их семей и лиц, осуществляющих уход, а также для широкого круга людей доступна на вебсайте NICE (www.nice.org.uk) или по линии связи NHS (тел. 0870 1555 455; ссылайтесь на справочный номер N 0407 для английской версии и на N0408 для английской и валлийской версий). Это хорошее начало для объяснения пациентам вида медицинской помощи, на который они могут рассчитывать.

“Быстрое справочное руководство” для специалистов системы здравоохранения также доступно на вебсайте NICE (www.nice.org.uk) или по линии связи NHS (тел. 0870 1555 455; (телефон 0870 1555 455; справочный номер N0406).

Адаптировано из Eccles, M and Mason, J (2001). How to develop cost-conscious guidelines.

Health Technology Assessment 5: 16. NHS Executive (1996) Clinical guidelines: using clinical guidelines to improve patient care within the NHS. London: DH.

Все данные были классифицированы в соответствии с принятой иерархией данных (см. таблицу ниже). Затем рекомендации были разделены на А, Б и В согласно соответствующим уровням данных. Эта классификационная схема основывается на схеме, разработанной группой по оценке клинических исходов при Управлении NHS (1996).

Профессор подростковой психиатрии, University of Liverpool; Cheshire and Merseyside Eating Disorders Service for Adolescents; Cheshire and Wirral Partnership NHS Trust

Содиректор, National Collaborating Centre for Mental Health University College London and Camden and Islington Mental Health and Social Care Trust Guideline Facilitator

Профессор психиатрического отделения расстройств пищевого поведения Guy’s, King’s and St Thomas’ School of Medicine King’s College London South London and Maudsley NHS Trust Lead, Topic Group on Physical Management

Старший научный сотрудник и профессор кафедры психиатрии, Oxford University Lead, Topic Group on Psychological Interventions

Старший лектор по психиатрии

University of Leicester

Lead, Topic Group on Service-level Interventions

Клинический консультант-психолог

Eating Disorders Team, Portsmouth Health Care NHS Trust

Исполнительный секретарь

Eating Disorders Association (March 2002–March 2003)

Клинический консультант-психолог

West Hampshire NHS Trust

Honorary Senior Lecturer, University of Southampton

Семейный психотерапевт

Phoenix Centre Eating Disorder Service

Cambridgeshire and Peterborough Mental Health Partnership, NHS Trust

Детский и подростковый психиатр

St George’s Eating Disorder Service, South West London and St George’s Mental Health NHS Trust

Врач общей практики

Highgate Group Practice, London

Медицинская сестра-консультант

Eating Disorder Service, Dorset Healthcare NHS Trust

Представитель пациентов, Лондон

Врач общей практики, 19 Beaumont Street, Oxford

Исполнительный секретарь, Eating Disorders Asso-ciation (December 2002 –January 2004)

Старший лектор по расстройствам пищевого поведения, Eating Disorders Unit, Institute of Psychiatry

Dr Catherine Pettinari, старший руководитель проекта

Dr Judit Simon, экономист в области охраны здоровья

Mr Lawrence Howells, научный сотрудник

Группа специалистов по проверке методических рекомендаций является независимой, они наблюдают за разработкой методических рекомендаций и отвечают за мониторинг их качества. В группу входят эксперты по методологии их разработки, специалисты органов здравоохранения и люди, хорошо знающие о проблемах, с которыми сталкиваются пациенты и лица, осуществляющие за ними уход. Ниже приведен список членов этой группы.

Врач общей практики, Stanmore

Директор, Patient Involvement Unit for NICE

College of Health, London

Представитель пациентов

Профессор геронтопсихиатрии

и почетный психиатр-консультант

Cheshire and Wirral Partnership NHS Trust

Профессор клинической психологии

School of Medicine, Health Policy and Practice

University of East Anglia, Norwich

Директор R&D, Newcastle,

North Tyneside and Northumberland

Mental Health NHS Trust

В разных медицинских учреждениях можно проводить один или несколько аудитов, чтобы убедиться в том, что:

В один аудит можно включать всех индивидов с расстройством пищевого поведения. В других случаях можно проводить отдельные проверки таких специфических групп, как:

Характеристики, которые можно использовать как основу для аудита

3. Методы семейной психотерапии в лечении нервной анорексии

4. Проверка соматического статуса при нервной анорексии

5. Когнитивно-поведенческая психотерапия в лечении нервной булимии у взрослых