Вып. 29, год 2006

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ


Отчет совета СR130, Июль 2005 года

Методические рекомендации по лечебному питанию 
при нервной анорексии
Отчет совета СR130
Guidelines for the nutritional management of anorexia nervosa
Council report СR130

Участники рабочей группы

Anthony P. Winston (Председатель) Консультант по расстройствам пищевого поведения, отделение расстройств
пищевого поведения центра “Woodleigh Beeches”, больница г. Уорик.

Simon Gowers Профессор подростковой психиатрии Ливерпульского университета, почетный консультант-
психиатр, Честерская служба для подростков с расстройствами пищевого поведения.

Alan A. Jackson Профессор и директор Института питания человека, Саутгемптонский университет.

Kylie Richardson Старший диетолог, Честерская служба для подростков с расстройствами пищевого поведения.

Paul Robinson Консультант-психиатр, служба для лиц с расстройствами пищевого поведения, Лондонская
независимая королевская больница.

Alan Shenkin Профессор клинической биохимии Ливерпульского университета.

Kate Williams Главный диетолог, доверительный фонд государственной службы здравоохранения южного
Лондона и Модсли.

Выражение благодарности

Мы благодарны профессору Tim Cole, врачам Mike Stroud и Sue White за их советы.

Королевский колледж психиатров, Лондон

Одобрено советом: октябрь 2004 года

Обязательно для пересмотра 2008

Основные положения и рекомендации

Лечебное питание пациентов, страдающих нервной анорексией, составляет важную часть их лечения. Однако в публикациях принципам такого вмешательства уделено сравнительно мало внимания, поэтому современная практика основывается главным образом на опыте, а не на опубликованных данных. Литература о других формах неправильного питания содержит некоторые рекомендации, но в ней не берутся в расчет аспекты, специфичные для нервной анорексии. В настоящих методических рекомендациях отображена эта проблема. Там, где это возможно, они основываются на опубликованных результатах исследований; в тех же областях, где такие исследования не проводились, рекомендации основаны на консенсусе мнений специалистов, представляющих разные дисциплины.

Таким образом, эти методические рекомендации необходимо считать временными, а не рассматривать их как окончательный документ. Авторы надеются, что они не только окажутся полезными в клинической практике, но и послужат стимулом к дискуссиям и научным исследованиям в этом важном аспекте оказания помощи пациентам. Предполагается, что со временем руководство изменится на основе приобретенных новых знаний и более глубокого понимания алиментарных аспектов нервной анорексии.

Общие соображения

Алиментарные вмешательства необходимо рассматривать в рамках общего психологического контекста пациента. Основной целью является коррекция состава тканей тела, однако она возможна только при наличии правильного клеточного функционирования. Это требует коррекции биохимических нарушений до достижения прибавления массы тела. Чтобы определить дефицит конкретных белков, жирных кислот и микроэлементов, можно использовать собранный диетологом анамнез питания, который содержит информацию о потреблении жидкости, употреблении алкоголя и кофеина, курении, об использовании витаминных пищевых добавок и о результатах измерения массы тела и роста.

Биохимические и метаболические нарушения

Гипокалиемия обычно является результатом провоцируемой у себя рвоты и/или злоупотребления слабительными средствами; часто необходимы добавки. В основе стойкой гипокалиемии может лежать гипомагниемия или гипокальциемия. Измерение уровня электролитов в сыворотке крови может вводить в заблуждение, поскольку может скрывать существенный общий дефицит в организме. Гипонатриемия возникает в результате диареи и рвоты, злоупотребления мочегонными или чрезмерного употребления воды. Быстрая коррекция гипонатриемии и использование гипертонических растворов опасны.

Может возникать дефицит фолиевой кислоты, а у тех пациентов, которые избегают пищи животного происхождения, возможен дефицит витамина В12. Однако дополнительное введение железа опасно на ранних стадиях возобновления питания. Дефицит цинка вызывает нарушение вкусовых ощущений, а также разнообразные нейропсихические симптомы. У многих пациентов наблюдается дефицит тиамина, и повышение углеводного обмена в период возобновления питания может истощать недостаточные его резервы.

На ранних стадиях возобновления питания – именно в этот период высок риск возникновения нарушений баланса жидкости, биохимических и сердечно-сосудистых отклонений — следует тщательно контролировать состояние пациентов. Особый риск составляют пациенты с очень низкой массой тела, те, у кого в прошлом наблюдались биохимические отклонения или кто принимал слабительные средства, а также пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, инфекционное заболеваниие и декомпенсация основного органа. Нарушения обмена электролитов наиболее вероятны в течение одной–двух недель возобновления питания. В начале возобновления питания существует риск гипофосфатемии и острого дефицита тиамина. Биохимические признаки нарушения функции печени могут отмечаться в начале или на протяжении периода возобновления питания. Они, по-видимому, могут проходить самостоятельно, однако должны быть исключены другие причины дисфункции печени. Замедленное опорожнение желудка может быстро вызывать чувство насыщения и ощущение переполнения желудка или вздутия. В таком случае помогает частое дробное питание; можно применить также метоклопрамид (metoclopramide), обычно в небольших дозах (5 мг три раза в день), однако это нередко дает лишь ограниченный эффект.

Возобновление питания

При хроническом голодании потребность в энергии снижена. Следовательно, прибавке веса можно способствовать, обеспечивая вначале относительно низкое поступление калорий и затем постепенно его повышая. Для тех пациентов, которые не проходят лечение в специализированном отделении расстройств пищевого поведения, лучше всего использовать индивидуальный подход. В специализированных отделениях может быть применена стандартизованная программа. Оптимальной обычно считается еженедельная прибавка веса на 0,5–1,0 кг, у большинства пациентов этого удается добиться при ежедневном потреблении 2200–2500 ккал (9200–10000 кДж). Скорость прибавления массы тела снижается по мере увеличения массы тела из-за повышения обмена веществ и увеличения физической активности. Обычная вегетарианская диета, как правило, может быть принята без трудностей. Строгая вегетарианская диета создает особые проблемы в отношении достижения адекватного потребления калорий и обеспечения необходимым количеством фосфатов.

На ранних стадиях возобновления питания у некоторых пациентов могут возникать периферические отеки. Особенно часто это наблюдается у пациентов, злоупотреблявших слабительными или провоцировавших у себя рвоту перед поступлением на лечение. В тяжелых случаях это приводит к быстрому увеличению массы тела на несколько килограммов. Отеки в период возобновления питания необходимо дифференцировать с сердечной недостаточностью, другие симптомы которой отсутствуют. Можно избежать многих неблагоприятных последствий возобновления питания или свести их к минимуму, начав с приема небольшого количества пищи и постепенно увеличивая его. Быстрое повышение метаболической нагрузки может провоцировать биохимическую декомпенсацию и демаскировать скрытые дефициты.

Общепринято определять целевую массу тела в начале лечения. Хотя не существует четкого согласия относительно того, как он должен определяться, для этого часто используется индекс массы тела (ИМТ) равный 19–20 кг/м2. Однако эта величина представляет собой минимальный нормальный вес, основанный на популяционных нормах, и не всегда является оптимальной для отдельного индивида. На сегодня получено недостаточно данных, которые позволили бы обосновать рекомендации относительно нормального веса в отдельных этнических группах. Некоторые специалисты рекомендуют использовать ультразвуковую эхографию для оценки зрелости яичников как маркера восстановления адекватного веса.

Зондовое кормление

Зондовое кормление играет ограниченную роль, однако в некоторых ситуациях может быть необходимым. Обычно предпочитают назогастральный путь, однако назоеюнальное кормление помогает преодолеть проблемы, связанные с замедленным опорожнением желудка. Стандартные продукты, используемые для введения через зонд, не содержат достаточного количества фосфатов, необходимых для удовлетворения потребности в них у тяжелоистощенных пациентов, и в таких случаях рекомендуются соответствующие добавки. До начала кормления стоит использовать добавки витаминов В и С. Могут потребоваться дополнительные минеральные добавки. Во время зондового кормления иногда развивается гипергликемия.

Дети и подростки

Дети отличаются от взрослых как физиологически, так и по своему психологическому развитию. У них лечебное питание нельзя отделить от других аспектов лечения. Службы для детей и подростков должны соответствовать возрасту пациентов и укомплектовываться врачами, имеющими опыт работы с пациентами младшего возраста. В идеале дети препубертатного и старшего подросткового возраста должны проходить лечение в разных учреждениях.

Соматическое состояние пациентов младшего возраста обычно вызывает большее беспокойство, чем взрослых. Они обладают более низкими запасами энергии, и истощение у них может развиваться значительно быстрее; обезвоживание у детей также возникает быстрее, чем у взрослых. У детей и подростков ИМТ должен использоваться осторожно. Несмотря на то, что он является надежным показателем худобы, он плохо отражает резервы жира у детей. У подростков изменение ИМТ не является достоверным показателем изменения запасов жира, белков и углеводов. Если нервная анорексия возникает до завершения развития, она останавливает его и приводит к уменьшению роста, следовательно, потеря веса будет недооценена, если полагаться только на ИМТ. Нервная анорексия у подростков может формироваться без потери веса тела, если он остается устойчивым на протяжении стадии ожидаемого развития. Нормы индекса массы тела варьируются с возрастом, поэтому оценка ИМТ у детей и подростков должна соответствовать процентилям ИМТ. В этой возрастной группе сложно определять и целевой вес.

Зондовое кормление можно считать жизненно важным в лечении детей и подростков, когда соматический статус ухудшается до такой степени, что возникает серьезный риск смерти. Описанные выше положения относительно взрослых применимы также и к пациентам младшего возраста.

Рекомендации

У пациентов, страдающих нервной анорексией, следует оценить особенности их питания.

При поступлении в больницу рекомендована надлежащая оценка состояния питания (упитанности). В отделениях должно быть четкое указание, определяющее, кто будет проводить такую оценку.

Пациенты должны пройти всестороннее соматическое обследование.

Необходимо провести детальное лабораторное обследование на момент первоначальной оценки соматического статуса и повторно при поступлении в стационар. В случае обнаружения значительных отклонений следует обратиться к соответствующим специалистам за консультацией.

Количество пищи должно быть вначале ограниченным и увеличиваться медленно.

Для стационарных пациентов обычно рекомендуется прибавка веса 0,5–1,0 кг в неделю.

На ранних стадиях возобновления питания следует тщательно контролировать биохимические показатели крови, признаки сердечно-сосудистых отклонений и нарушений водно-солевого баланса; во всех случаях нарушений электролитного обмена и парентерального замещения их строго рекомендовано ЭКГ-мониторирование.

Использование добавок, содержащих микроэлементы, рекомендовано как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Дополнительное введение тиамина per os рекомендовано амбулаторным и стационарным пациентам при быстром прибавлении массы тела.

Зондовое кормление должно проводиться клинической бригадой опытных и квалифицированных в этой области специалистов.

Пациенты, подвергающиеся зондовому кормлению, должны находиться под тщательным наблюдением; необходимо регулярно контролировать уровень электролитов в сыворотке крови и быстро корригировать какие-либо нарушения.

Зондовое кормление следует начинать медленно, используя стандартное изотоническое — 1 ккал/мл (4,2 кДж/мл) — питание, доставляемое через назогастральный зонд небольшого диаметра.

Парентеральное введение витаминов В и С должно проводиться до начала зондового кормления и, возможно, после.

Добавки фосфатов рекомендованы до начала зондового кормления; могут потребоваться также дополнительные добавки минералов.

При проведении зондового кормления всегда необходимо обращаться за помощью к диетологу, также рекомендуется, чтобы в каждом отделении был соответствующий письменный протокол.

Прибавка веса более 0,5 кг в неделю не рекомендуется амбулаторным пациентам.

У амбулаторных пациентов, которые добиваются прибавки веса 0,3 кг и более в неделю, должен регулярно оцениваться уровень электролитов в сыворотке крови.

Пациентов с хроническим заболеванием стоит нацеливать на низкий, но безопасный вес с целью избежать поступления в стационар и максимально повысить качество жизни.

К ограничениям в еде по религиозным мотивам необходимо относиться с уважением до тех пор, пока они не станут представлять угрозу для выздоровления. Необходимо заботиться о том, чтобы используемые лекарственные препараты и пищевые добавки не противоречили религиозным и культурным установкам пациента.

Детей и подростков следует лечить в соответствующих их возрасту учреждениях, которые укомплектованы врачами, имеющими опыт работы с этой группой.

Индекс массы тела у детей и подростков должен использоваться осторожно и желательно, чтобы он соответствовал процентилям ИМТ.

При оценке целевого веса у детей и подростков необходимо брать в расчет процентили преморбидного веса и роста, вес и рост родителей и нормальный вес для роста в процентилях.

У детей и подростков целевой вес должен регулярно корректироваться на протяжении периода возобновления питания, принимая во внимание созревание.

Пубертатное развитие должно поддерживаться, где возможно, в пределах двух стандартных отклонений возрастных норм.

1. Введение

Организация качественного лечебного питания пациентов с нервной анорексией требует внимания ко многим сферам. Большое значение имеет тщательная оценка диеты пациента и контроль над возобновлением питания в контексте его культурных, этнических и религиозных истоков. Контроль соматического состояния также важен. Однако любое алиментарное вмешательство неизбежно имеет психологический смысл для пациента; следовательно, нормализация состояния питания (упитанности) должна всегда рассматриваться в широком психологическом контексте. Алиментарные вмешательства без учета психологического контекста вряд ли будут успешными. Как и в случае других аспектов лечения нервной анорексии, может возникнуть необхо- димость в обсуждении с пациентом сложных проблем, при этом вопросы мотивации имеют первостепенное значение. Важно тесное сотрудничество между специалистами, осуществляющими психологическую терапию, и теми, кто ответственен за медицинскую помощь пациенту и за его питание.

Корректирование состава тканей организма, несомненно, является основной целью лечебного питания, однако оно может быть достигнуто только при условии правильного клеточного функционирования. У пациентов с выраженной недостаточностью питания происходят два отдельных, но связанных между собой процесса. Во-первых, недостаточное потребление пищи приводит к истощению и функциональным изменениям во всех тканях. Во-вторых, общая метаболическая реакция на инфекционное заболевание, травму или другой стресс приводит к дополнительной потере питательных веществ и повреждению клеток. Ясно, что целью лечения должно быть возвращение к норме состава тканей организма, однако это требует наличия соответствующего метаболического механизма. Следовательно, первым шагом должно быть восстановление этого механизма, при этом восстановление тканей является вторым фактором в ранней стадии лечения. Лечебное питание при тяжелых случаях нервной анорексии можно рассматривать как три последовательных стадии: реанимация, восстановление и насыщение.

Реанимация

Тяжелая недостаточность питания является критическим состоянием с медицинской точки зрения, при котором необходимо безотлагательно устранить гипотермию, гипогликемию и нарушение электролитного обмена. Необходимо осторожно устранять обезвоживание и по мере возможности стабилизировать деятельность сердечно-сосудистой системы. Нужно также выявлять и лечить инфекционные заболевания (некоторые из них не имеют четких клинических проявлений).

Восстановление

Тканевые функции невозможно восстановить, если не будут восстановлены клеточные механизмы. Для этого необходимо устранить дефицит множества специфических питательных веществ, который невозможно выявить с помощью стандартных биохимических анализов.

Насыщение

Нарушенный состав тканей тела можно безопасно корректировать только после надлежащего восстановления клеточных механизмов. Поэтому на ранней стадии лечения агрессивные попытки ускорить прибавку веса потенциально опасны. Упрощенческий подход к коррекции нарушений биохимического состава крови также рискован — например, лечение низкого содержания альбумина в плазме крови посредством диеты с высоким содержанием белка или лечение анемии дополнительным введением железа.

2. Оценка питания

Определенная форма оценки питания должна быть частью общего обследования пациентов с нервной анорексией, а формализованная оценка состояния питания (упитанности) целесообразна при поступлении в стационар. Мы рекомендуем отделениям, занимающимся лечением пациентов с нервной анорексией, четко указывать, кто будет проводить ее. Однако в начале лечения не обязательно исследовать все нарушения питания. Первоначальная оценка должна осуществляться в соответствии с местным протоколом и включать только те аспекты, которые важны для принятия неотложных решений. К ним относятся:

недавнее изменение привычек, связанных с приемом пищи;

скорость потери массы тела;

переедание;

провоцирование у себя рвоты и злоупотребление слабительными;

функционирование органов желудочно-кишечного тракта;

гидратация;

ограничение ассортимента приемлемых продуктов;

другие состояния, при которых может возникнуть необходимость в лечебном питании (например, сахарный диабет);

наличие состояний, которые влияют на пищевые потребности (например, инфекционное заболевание или созревание);

употребление алкоголя.

Анамнез питания

Анамнез питания, собранный диетврачом, является надежным средством оценки привычного потребления пищи у пациентов с нервной анорексией (Hadigan et al, 2000). Он позволяет установить дефицит определенных белков, жирных кислот и микроэлементов. Пациентам с нервной анорексией свойственно преувеличивать энергетическую ценность потребляемых ими продуктов, однако показателем ее дефицита является масса тела, которую легко определить. Кроме данных о потреблении пищи этот анамнез должен содержать информацию о следующих факторах, которые могут влиять на лечебное питание.

Потребление жидкости

Часто отмечается чрезмерное потребление жидкости, которое могут использовать для облегчения провоцирования у себя рвоты или для манипуляции массой тела. Ограничение потребления жидкости используется для снижения веса (Lowinger et al, 1999).

Употребление кофеина

Пациенты с нервной анорексией часто употребляют большое количество кофеина в форме кофе, чая и низкоэнергетических газированных напитков, поскольку кофеин подавляет аппетит и способствует снижению веса тела. Ограничение доступа к этим напиткам может вызывать синдром отмены кофеина.

Употребление алкоголя

Чрезмерное употребление алкоголя повышает потребность в витаминах группы В, которые должны предоставляться в виде добавок (Department of Health, 1991).

Курение табака

Курение повышает потребность в витаминах-антиоксидантах, особенно витамине С (Department of Health, 1991); следует рекомендовать пищевые источники витамина С. Если потребляемые продукты не содержат необходимого количества витамина С (например, в случае больничной диеты), необходимо применять добавки.

Использование витаминных добавок

Следует проявлять осторожность, чтобы предупредить риск отравления витаминами A и D при чрезмерном использовании добавок (Department of Health, 1991).

Измерение веса и роста

Рост и вес должен быть измерен (соответственно в килограммах и метрах) и рассчитан ИМТ (в кг/м2) как один из показателей тяжести голодания. Взвешивание следует по возможности проводить постоянно в одно и то же время суток и при одних и тех же условиях. У лиц моложе 20 лет с длительным ограничением потребления пищи в анамнезе в период возобновления кормления рост может увеличиваться; при этом увеличение роста увеличивает нормальный вес, который должен быть достигнут.

3. Клиническая оценка и мониторинг

Пациенты должны пройти всестороннее соматическое обследование, при этом особое внимание необходимо обратить на степень гидратации пациента, функционирование сердечно-сосудистой системы, мышечную гипотрофию и целостность кожных покровов. Часто проявляется постуральная гипотония; обычно она обуслов- ливается гиповолемией и в некоторых случаях уменьшением минутного сердечного выброса. Следует регистрировать внутреннюю температуру тела (измеренную, например, с помощью тимпанического термометра), поско- льку при тяжелых формах нервной анорексии часто наблюдается гипотермия. Тест на способность приподняться, сесть на корточки и встать (sit up, squat, stand (SUSS) test) (прил. 2) позволяет получить клинические показатели мышечной силы и может быть использован для контроля прогресса.

Длительное провоцирование у себя рвоты может привести к эрозии зубной эмали, вызывая боли, может развиваться связанный с этим кариес или даже абсцесс; также возможны болезненные ощущения в полости рта и горле. Тяжелое голодание приводит к атрофии ткани десен и выпадению зубов. Дефицит рибофлавина может быть причиной возникновения трещин на губах, особенно в области углов рта, а дефицит железа и цинка вызывает глоссит и потерю вкусовых ощущений. Дефицит витамина С приводит к кровоточивости десен (Newton & Travess, 2000). Эти проблемы требуют применения специфических пищевых добавок.

4. Лабораторная оценка и мониторинг

Детальная лабораторная оценка рекомендуется при первичном обследовании и еще раз при поступлении в стационар. Рекомендуемые первоначальные скрининговые исследования приведены в прил. 3; в зависимости от состояния пациента могут потребоваться дополнительные исследования. При обнаружении существенных отклонений необходима консультация соответствующего специалиста. На ранних стадиях возобновления питания высок риск возникновения биохимических нарушений, и мониторинг должен отражать это. Особому риску подвержены пациенты с очень низким весом, с предшествующими биохимическими нарушениями, а также индивиды, практикующие очистительные процедуры.

Низкое содержание гемоглобина может указывать на дефицит железа. Однако уровень гемоглобина может повыситься искусственно вследствие дегидратации, а кажущаяся анемия в начале лечения может быть результатом задержки жидкости и гидремии; следовательно, получаемые результаты необходимо интерпретировать с осторожностью. Кроме того, уменьшение массы тела сопровождается уменьшением массы эритроцитов. Железо меньшей массы эритроцитов не может выделяться, следовательно, оно накапливается, связываясь в виде ферритина. Источником повышенного риска является несвязанное железо, которое действует как центр для образования свободных радикалов и, следовательно, повреждения клеток. Таким образом, у индивидов с выраженной недостаточностью питания существует препятствие для эффективного использования железа и в этой ситуации никакую пищевую добавку невозможно использовать для достижения хороших результатов. Пищевые добавки железа в ранней стадии возобновления питания у этой категории пациентов ассоциировались с повышенным показателем смертности. Как только устраняются острые метаболические нарушения и восстанавливается клеточный метаболизм, возвращается способность к восстановлению функций тканей и массы эритроцитов. Вначале железо извлекается из депо, чтобы удовлетворить требованиям восстановления клеток и увеличения массы эритроцитов, однако в определенной стадии этот резерв исчерпывается и тогда может возникнуть потребность в пищевых добавках железа. Наблюдается также дефицит фолиевой кислоты, а у тех, кто избегает пищи животного происхождения, может отмечаться дефицит витамина В12.

Гипокалиемия обычно является следствием провоцируемой у себя рвоты и(или) злоупотребления слабительными средствами. Вероятно, понадобятся добавки, хотя в некоторых случаях бывает достаточно рекомендации употреблять продукты с высоким содержанием калия (например, все фрукты и овощи, молоко и кофе) (Connan et al, 2000). В основе стойкой гипокалиемии может лежать гипомагниемия или гипокальциемия. Гипонатриемия может быть следствием диареи и рвоты, злоупотребления мочегонными средствами или чрезмерного потребления воды (Cuesta et al, 1992; Santonastaso et al, 1998). Гипонатриемия может вызвать спутанность сознания и в экстремальных случаях отек мозга и судороги. Способ купирования гипонатриемии зависит от причины: замещение соли и воды необходимо в случае дегидратации, тогда как гипонатриемию, вызванную разбавлением, следует лечить ограничением потребления жидкостей. Следует сделать биохимическое исследование и обратиться к терапевту. Быстрая коррекция гипонатриемии и использование гипертонических растворов опасны из-за риска развития сердечной недостаточности и демиелинизации центральных волокон варолиева моста (Stecker, 1995; Laureno & Karp, 1997). На содержание альбумина в сыворотке крови влияют другие — не связанные с потреблением белка — факторы, поэтому его следует интерпретировать с осторожностью.

5. Лечебное питание пациентов в стационаре

Энергетические потребности

Процесс потребления энергии в течение периода возобновления питания требует достижения компромисса между необходимостью восстановления нормального питания как можно быстрее и физической и психологической способностью пациента переносить кормление. При хроническом голодании энергетические потребности снижены из-за уменьшения массы клеток тела, а также из-за наличия защитной метаболической реакции на голодание. Таким образом, можно добиться прибавки веса при относительно низком потреблении энергии в начале и постепенном его повышении; это дает пациенту время для адаптации к возрастающему потреблению (Strober et al, 1997). Интенсивность потребления зависит от мотивации пациента, а также от уровня поддержки и наблюдения, который может быть обеспечен.

Индивидуальный подход может быть наилучшим вариантом для пациентов, которые не проходят лечение в специализированном отделении расстройств пищевого поведения (Salisbury et al, 1995). В таких отделениях можно использовать стандартизованную программу, предусматривающую соответствующую гибкость в отношении индивидуальных потребностей. При тяжелом заболевании зубов необходимо изменить диету: вначале нужна жидкая пища, затем ее можно заменить мягкой до восстановления ощущения комфорта во рту. Фруктовые соки и другие кислые напитки можно разводить; нужно избегать уксуса, очень соленых блюд и слишком горячей или холодной пищи.

Руководство по энергетическим потребностям приведено в прил. 1. Сначала количество предлагаемой пищи должно быть ограниченным, затем его медленно увеличивают. Начального потребления должно быть достаточно, по меньшей мере, для того, чтобы предотвратить дальнейшую потерю массы тела. У большинства пациентов, вес которых составляет менее 45 кг, при отсутствии интенсивных физических упражнений это может быть достигнуто при ежедневном потреблении 1400 ккал (5900 кДж). Это обоснованный начальный уровень для возобновления питания в условиях стационара для всех, за исключением самых тяжелых больных. Такой уровень потребления должен поддерживаться до тех пор, пока не будет подтверждено, что кишечник нормально функционирует (т. е. присутствуют кишечные шумы) и что водная перегрузка, если такая имеется, начинает устраняться. На последнее указывает стабилизация веса, и это обычно происходит на 7–10-й день. После этого употребление пищи можно увеличивать настолько быстро, насколько позволит уровень наблюдения и поддержки.

Еженедельная прибавка веса на 0,5–1,0 кг обычно считается оптимальной. Предварительные данные исследований свидетельствуют о том, что минимальная прибавка веса 0,5 кг в неделю приводит к большей прибавке веса на момент выписки, чем использование более высокого минимума (Herzog et al, 2004). Увеличение массы тела на 1 кг в неделю требует потребления энергии, на 1000 ккал (4200 кДж) в день превышающей потребность в питательных веществах для поддержания жизни. Потребление 2200–2500 ккал (9200–10500 кДж) в день позволит добиться прибавки веса на 0,5–1,0 кг в неделю у большинства пациентов. Интенсивность прибавки снижается по мере увеличения веса в связи с повышением скорости обмена веществ и физической активности. Иногда целесообразно увеличить потребление энергии, что позволит компенсировать это или уменьшить скорость прибавки веса, чтобы было легко остановиться на согласованной величине массы тела.

Целевой вес

Общепринятой практикой во многих отделениях является определение целевого веса в начале лечения. Это позволяет сделать более четкой программу лечения и снизить уровень тревоги у пациента по поводу разрешения набрать лишний вес. Отсутствует четкое согласие относительно того, как определять целевой вес. Достаточно распространенная практика заключается в том, что он рассчитывается исходя из минимального нормального веса тела, например ИМТ 19 или 20 кг/м2. Это, по-видимому, необходимо модифицировать исходя из индивидуальных обстоятельств, например, если преморбидный стабильный вес пациента был значительно выше или ниже указанного. Иногда стоит согласиться на более низкий целевой вес — например, в качестве части плана специализированного лечения или в резистентных случаях, когда многократные попытки лечения не приводят к достижению нормального веса. В некоторых отделениях предпочитают пределы целевого веса, а не одну величину его.

В европейских и североамериканских популяциях ИМТ в пределах 19–25 кг/м2 принято считать “здоровым”, однако существует неопределенность в отношении того, следует ли эти величины применять в других этнических группах. К сожалению, нижняя граница нормального ИМТ не достаточно хорошо установлена для таких групп. Клинический опыт свидетельствует о том, что у женщин азиатского происхождения менструация может возобновляться при более низком весе, чем у женщин европейского или североамериканского происхождения. Несмотря на то, что менструация часто используется как маркер адекватного восстановления веса, она не обязательно служит признаком оптимального веса исходя из долгосрочного состояния здоровья. В настоящее время недостаточно данных, на которых можно было бы обосновывать рекомендации относительно здорового веса для специфических этнических групп.

Нацеленность на достижение нормального веса приводит к длительной госпитализации, однако клинический опыт свидетельствует о том, что выписка до этого момента позволяет пациенту избежать сложного психологического перехода к нормальному весу. Получены ограниченные данные исследований о том, что выписка с низким весом ассоциируется с более неблагоприятным исходом и более высоким показателем повторной госпитализации (Baran et al, 1995; Howard et al, 1999). Следует подчеркнуть, что целью является минимальный здоровый вес, а не идеальный. Возобновление менструаций может использоваться как физиологический маркер восстановления адекватного веса, хотя пациенток необходимо проинформировать, что менструации могут задерживаться на несколько месяцев после восстановления нормального веса. В качестве альтернативы можно предложить пациентке добиться ИМТ = 19 кг/м2, а затем начать последовательные ультразвуковые исследования яичников; далее прибавка веса продолжается до тех пор, пока не будет обнаружен доминантный фолликул. Такой подход позволит избежать споров с пациентками, часто возникающих, когда специалисты определяют “здоровый” вес.

Зондовое кормление

Зондовое кормление играет ограниченную роль в лечении нервной анорексии; однако в некоторых ситуациях без него не обойтись. Если принимается решение о необходимости зондового кормления, обычно предпочитают назогастральный путь. Такое решение подкрепляет мнение, что зондовое кормление является кратковременным мероприятием, менее опасным для соматического здоровья, чем другие процедуры. В исключительных обстоятельствах может рассматриваться возможность гастростомии или еюностомии, однако эти процедуры более инвазивны и стома требует тщательной обработки с целью минимизировать риск инфицирования (Neiderman et al, 2000). Кормление через назоеюнальный зонд представляет собой менее инвазивную процедуру, которая позволяет преодолеть проблемы, возникающие в результате замедленного опорожнения желудка и желудочного рефлюкса. Однако введение назоеюнального зонда гораздо сложнее введения назогастрального и должно проводиться гастроэнтерологом. Зондовое кормление должны проводить опытные и квалифицированные члены клинической бригады, которые обязаны ознакомиться с методическими рекомендациями, опубликованными Британским обществом гастроэнтерологов (Stroud et al, 2003) и содержащими детальные рекомендации. Принимая решение проводить зондовое кормление, всегда необходимо консультироваться с диетологом, а отделению рекомендуется иметь в своем распоряжении письменный протокол применения такой процедуры.

Решение о назначении зондового кормления относится к числу сложных и трудных, поэтому всегда должно приниматься осторожно. Эта процедура необходима в том случае, если речь идет о сохранении жизни пациента, однако ее можно практиковать в минимально короткий промежуток времени. Иногда пациенты предпочитают искусственное кормление, поскольку это лишает их чувства ответственности за прием пищи (Neiderman et al, 2000). У пациентов, находящихся в критическом состоянии, зондовое кормление позволяет добиться более высокой степени контроля над потреблением пищи. Однако назогастральное кормление может приносить страдания пациенту и возобновлять переживания, связанные с сексуальным насилием. Зондовое кормление может быть очень полезным в восстановлении веса за короткий период времени, однако оно не требует от пациента активного участия в процессе выздоровлении и, следовательно, играет ограниченную роль в долгосрочный период. Поэтому рекомендуется проводить его до тех пор, пока у пациента не исчезнет опасность для соматического состояния (т. е. при ИМТ = 14 кг/м2), а не продолжать до тех пор, пока не будет достигнут нормальный вес.

В период проведения зондового кормления пациенты нуждаются в тщательном контроле соматического состояния из-за связанных с ним возможных рисков, в особенности при нарушениях водно-солевого баланса. Чтобы свести к минимуму осложнения, зондовое кормление рекомендуется начинать медленно. Нарушения электролитного баланса чаще всего возникают в первую–вторую неделю зондового кормления. Уровень электролитов в крови должен проверяться как минимум раз в день, с немедленной коррекцией дефицитов. До стабилизации состояния пациента необходимо еженедельно исследовать функцию печени и проводить развернутый анализ крови. Вначале уровень глюкозы в крови должен проверяться каждые 4–6 часов. Тщательно должен фиксироваться водный баланс.

В начале зондового кормления существует риск гипофосфатемии и острого дефицита тиамина. Стандартные продукты для кормления через зонд не содержат столько фосфатов, сколько необходимо для удовлетворения потребности пациентов с выраженным истощением вследствие голода; поэтому таким пациентам рекомендуется вводить фосфатные добавки до начала кормления (Birmingham et al, 1996). Могут понадобиться дополнительные минеральные добавки. До начала зондового кормления пациентам рекомендовано внутривенное введение витаминов группы В и С. Получено мало эмпирических данных, которые позволили бы обосновать рекомендации относительно дополнительного парентерального введения витаминов, однако Британское общество гастроэнтерологов (Stroud et al, 2003) рекомендует добавлять их как минимум на протяжении первых трех дней лечебного кормления. Комитет по безопасности лекарственных средств сообщает, что существует риск потенциально серьезных неблагоприятных аллергических реакций при парентеральном введении тиамина (Pab-rinex). Такие реакции можно свести к минимуму, вводя его в разведенном виде посредством инфузионного насоса (например, в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% декстрозы в течение 30 мин); при этом должны быть в наличии средства для неотложной помощи при анафилаксии. Во время зондового кормления может развиться гипергликемия, поэтому следует проводить тщательный контроль содержания глюкозы в крови.

Зондовое кормление должно осуществляться через назогастральный зонд небольшого диаметра (5–9 FG). При длительном кормлении назогастральные и назоеюнальные зонды необходимо менять каждые 4–6 недель и вводить через другую ноздрю. Во время использования зонда каждый раз следует проверять его положение по длине наружной части и подтверждать правильность введения измерением рН или рентгенографически.
Следует использовать стандартную изотоническую — 1 ккал/л (4,2 кДж/мл) — пищу. Концентрированные смеси бесполезны, они вызывают чрезмерную осмотическую нагрузку на кишечник и чрезмерную водную нагрузку на почки.

Возможен ряд режимов. Зондовое кормление может проводиться непрерывно на протяжении 20 из 24 часов в сутки с четырехчасовым отдыхом ночью. В других случаях кормление можно приостановить во время приема пищи, чтобы позволить пациенту продолжить есть самостоятельно. Иногда дополнительное кормление проводят только ночью. Кормление следует начинать с низкой интенсивностью, чтобы минимизировать риск развития осложнений. Британское общество гастроэнтерологов рекомендует начинать с 20 ккал (84 кДж)/кг массы тела в день или даже с 10 ккал/кг (42 кДж/кг) в день и меньше у пациентов с тяжелой кахексией (Stroud et al, 2003).

Важно поощрять пациентов к употреблению пищи несмотря на назогастральное кормление, если они физически способны переносить ее. Персонал должен убедиться, что компоненты пищи приемлемы для пациента с точки зрения многолетней практики (например, вегетарианство), а также религиозных или культурных обычаев в отношении пищевых ограничений. На ранней стадии зондового кормления пациенты часто чувствуют себя хуже, а не лучше. Полезно объяснять пациенту причины испытываемого им дискомфорта (например, вздутие живота, задержка жидкости, быстрое увеличение массы тела) и успокоить его. Информация о режиме кормления и о времени, когда будет прибавка, может послужить для пациента стимулом для увеличения перорального потребления при понимании, что частота зондового кормления будет уменьшаться по мере увеличения массы тела. Планирование возобновления приема пищи следует начинать сразу же, как только зондовое кормление будет проводиться на постоянной основе. Важно объяснить план пациенту и, если это уместно, его семье. При переходе на пероральную диету рекомендуется сокращать зондовое кормление постепенно, чтобы предупредить острое уменьшение веса и позволить пациенту компенсировать его, увеличивая прием пищи.

6. Осложнения при возобновлении питания

В период возобновления питания может возникнуть ряд осложнений, некоторые из них могут быть тяжелыми, поэтому настоятельно рекомендуется контролировать соматическое состояние. К группам самого высокого риска относятся пациенты с очень низким ИМТ (ниже
12 кг/м
2); пациенты, строго ограничивавшие себя в еде, провоцировавшие рвоту, злоупотреблявшие слабительными средствами или сильно переедавшие (по данным анамнеза); пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, инфекционные заболевания или недостаточность основного органа. Клинический опыт свидетельствует о том, что можно избежать многих неблагоприятных последствий возобновления питания или свести их к минимуму, начиная с небольшого количества пищи и постепенно увеличивая его. Внезапное увеличение метаболической нагрузки может провоцировать возникновение биохимической декомпенсации, а чрезмерное потребление белка опасно для пациентов с нарушением функции почек или печени.

Нарушения электролитного обмена

Во время возобновления питания возможны нарушения обмена электролитов, которые иногда собирательно называют “синдромом возобновленного питания”. Необходимо иметь в виду, что результаты измерения уровня электролитов в крови могут вводить в заблуждение, поскольку скрывают значительный общий дефицит их в организме (Powers et al, 1995). Метаболические потребности при возобновлении питания могут демаскировать скрытые дефициты, а сложные перемещения электролитов между внутриклеточным и внеклеточным пространствами дополнительно осложняют биохимическую картину (Solomon & Kirby, 1990). Применение внутривенных растворов может осложнять нарушения. Возможно возникновение гипокалиемии, гипокальциемии и гипомагниемии (Palla & Litt, 1988; Koh et al, 1989; Greenfield et al, 1995; Connan et al, 2000). При дефиците электролитов может возникнуть необходимость в пероральном или внутривенном замещении в зависимости от степени его тяжести (прил. 4). Внутривенное замещение электролитов должно проводиться под наблюдением врача. Во всех случаях электролитных нарушений и во время внутривенного замещения настоятельно рекомендуется электрокардиографический мониторинг.

Гипокалиемия

Гипокалиемия может возникать из-за потери калия, обусловленной злоупотреблением слабительными или метаболическим алкалозом вследствие рвоты. С начала возобновления питания необходимо потреблять достаточное количество калия (минимум 66 ммоль/день). Этого можно достигнуть путем включения в диету по меньшей мере 600 мл молока в день, разбавленных фруктовых соков, картофеля и овощей. Некоторые пациенты, возможно, выпивают чрезмерное количество кофе, который содержит много калия. При уменьшении количества потребляемого кофе необходимо позаботиться о достаточном уровне калия, прекращая очистительные процедуры и обеспечивая дополнительное поступление пищевого калия из альтернативных источников.

Гипофосфатемия

Во время возобновления питания быстро развивается гипофосфатемия; в тяжелых случаях она может стать причиной сердечной и легочной недостаточности, делирия и судорожных приступов. У плохо питающихся пациентов обычно возникает дефицит фосфатов. При возобновлении питания повышается метаболизм углеводов, поэтому резервы фосфатов истощаются. Всасывание большого количества углеводов, как это бывает во время возобновления питания, может привести к стремительному падению уровня фосфатов в сыворотке крови (Solomon & Kirby, 1990; Fisher et al, 2000; Winston & Wells, 2002; Hearing, 2004). Поэтому необходимое количество фосфатов следует дополнительно вводить с продуктами питания. Высокое соотношение фосфатов и углеводов может быть достигнуто при включении в диету 600 мл молока в день и при избегании употребления сахара и продуктов с высоким содержанием сахара в первую неделю возобновления питания. Приводились доводы в пользу применения фосфатных добавок с целью профилактики (Fisher et al, 2000), однако они не были подвержены оценке.

Гипомагниемия и гипокальциемия

Во время возобновления питания может развиваться гипомагниемия, в связи с чем возникает необходимость в пероральных добавках. Однако следует применять их с осторожностью из-за риска вызвать диарею, которая усугубляет другие нарушения, связанные с электролитами и жидкостью. Гипокальциемия встречается редко, однако в публикациях она описывается.

Нарушение функции печени

В начале и во время возобновления питания возможны лабораторные подтверждения нарушения функции печени в виде повышения уровня аспартатаминотрансферазы (Jones et al, 1999). Причина таких отклонений неизвестна, однако они свидетельствуют о жировой инфильтрации печени. Она, очевидно, является нетяжелым состоянием, однако необходимо исключить другие причины дисфункции печени.

Замедленное опорожнение желудка

У многих пациентов вследствие замедленного опорожнения желудка рано возникает чувство насыщения и переполнения желудка или вздутие живота. В редких случаях это приводит к растяжению желудка или даже к перфорации, особенно если стенка кишечника тонкая или ранее травмирована (Robinson, 2000). Иногда необходимо устанавливать границы времени питания, однако должно быть достаточно времени для того, чтобы можно было принимать пищу довольно медленно. Кроме того, пациенту удобнее разделить пищу на шесть приемов и “перекусов” в день, а не принимать пищу реже, но в большем количестве. Можно применить метоклопрамид (metoclopramid), обычно в небольшой дозировке (по 5 мг три раза в день), однако его эффективность часто ограниченная. Многие пациенты жалуются на схваткообразные боли в животе; при них изредка эффективны спазмолитические лекарственные препараты, но чаще всего удается легко справиться с ними путем разъяснения и убеждения.

Запор

Запор для некоторых пациентов может быть проблемой, особенно для тех, кто злоупотреблял слабительными средствами. Обычно его можно устранить, употребляя достаточное количество жидкости и пищевой клетчатки вместе (если необходимо) со средствами для разжижения стула или со слабительными, действующими на уровне толстого кишечника. Помогает обычная диетотерапия, в частности обильное количество жидкости, регулярное питание и (когда это безопасно) достаточное количество пищевой клетчатки. Использование стимулирующих слабительных не рекомендуется.

Осмотический стресс

Считается, что при строгом голодании нарушается целостность стенки кишечника, а следовательно, становится возможным усиленное осмотическое перемещение воды в кишечник после еды. Это может вызывать такие симптомы, как тошнота, вздутие живота, диарея и головокружение, особенно если пациент получает много углеводов. Ограничение осмотической пищи помогает контролировать эти симптомы. В диете следует ограничить содержание натрия, назначая бессолевую диету (60–70 ммоль/день). Фруктовые соки необходимо разводить водой до 50%-й концентрации, нужно также избегать других напитков с высоким содержанием сахара или хорошо их разводить. Необходимо отказаться от употребления большого количества сахара или искусственных его заменителей, а любые пищевые добавки должны быть изотоническими.

Отеки при возобновлении питания

У некоторых пациентов на ранних стадиях возобновления питания возникают периферические отеки. Особенно часто это происходит, по-видимому, у пациентов, злоупотреблявших слабительными средствами или вызывавших рвоту перед поступлением на лечение. В тяжелых случаях это может приводить к быстрой прибавке веса на несколько килограммов, но обычно они проходят через 7–10 дней. Отеки в период возобновления питания необходимо дифференцировать с сердечной недостаточностью, другие симптомы которой отсутствуют. Сердечная недостаточность действительно иногда наблюдается и чаще всего в тех случаях, когда пациенты подвергаются искусственному кормлению, особенно парентеральному. Этиология отеков в период возобновления питания на сегодня мало изучена: возможно, они являются следствием дисрегуляции секреции вазопрессина и/или альдостерона. В большинстве случаев гипоальбуминемия, по-видимому, не является главным фактором.

Обычно проблему решают путем объяснения и убеждения: если возможно, необходимо избегать применения диуретиков, поскольку они могут обострить нарушения. Полезно обеспечить потребление необходимых белков. Рекомендуется ограничить употребление натрия для профилактики или лечения отека в период возобновления питания, однако отсутствуют данные научных исследований, свидетельствующие в пользу такой практики. У некоторых пациентов на самом деле истощаются запасы соли или воды, особенно у недавно поступивших на лечение и злоупотреблявших очистительными процедурами (по данным анамнеза). У этих пациентов недостаточность натрия может привести к вторичному гиперальдостеронизму и к ренальной потере калия с последующей гипокалиемией. Поэтому такой группе пациентов необходимо восстановление циркулирующего объема и осторожное замещение натрия.

7. Лечебное питание амбулаторных пациентов

Многие принципы восстановительного питания в условиях стационара можно также применить и в отношении амбулаторных пациентов. Однако они представляют собой гетерогенную группу, и здесь наиболее эффективен индивидуальный подход. Оптимальная интенсивность прибавки веса определяется рядом факторов, включая текущий вес, уровень мотивации, частоту контактов и возможности осуществлять контроль состояния соматического здоровья. С точки зрения риска осложнений при слишком быстрой прибавке веса, прибавка более чем на 0,5 кг в неделю, вероятно, неблагоразумна. Пациентам, достигающим значительного прибавления веса (на 0,3 кг и более за неделю), рекомендован регулярный контроль уровня электролитов в сыворотке крови. Мы также рекомендуем назначать добавку с полным набором микроэлементов. Пациенты должны находиться под клиническим наблюдением, чтобы не пропустить появление отеков и других осложнений, связанных с возобновлением питания.

8. Лечебное питание пациентов с хронической анорексией

Если постоянным признаком стиля жизни пациента является ограничительная диета, составным элементом лечения должно стать обучение достижению хорошего питания. Цель заключается в том, чтобы гарантировать, что пациент знает, как удовлетворить пищевые потребности, используя доступные продукты питания. Особое внимание следует уделить энергетической ценности продуктов, протеину, кальцию, железу, цинку, витаминам В12 и D. Необходимо рассмотреть возможность длительного применения пищевых добавок, включая добавки кальция и витамина D у пациентов с низкой минеральной плотностью костей и дефицитом железа у менструирующих пациенток.

Для некоторых пациентов с длительным течением нервной анорексии лучше всего поддерживать безопасный вес, достаточный для того, чтобы обеспечить определенный уровень качества жизни и предотвратить поступление в стационар. Обычно для этого необходим ИМТ минимум 15 кг/м2. Для поддержания низкой массы тела требуется низкокалорийная пища, однако при этом необходимы основные питательные вещества, по меньшей мере, на таком же высоком уровне, как и у здоровых людей (при отсутствии менструаций исключением является железо). Следовательно, чтобы добиться потребления с пищей всех необходимых питательных веществ, нужна диета с высокой общей плотностью питательных веществ. Это можно внести в план во время обсуждения с пациентом: употребление продуктов, которые пациент, по его мнению, способен переносить, и которые доступны в контексте культурных и религиозных обычаев. При планировании диеты особое внимание должно быть уделено следующему:

регулярному, стабильному потреблению углеводов для предупреждения неравномерного изменения массы тела;

достаточному потреблению белков, особенно у вегетарианцев, у тех, кто избегает употребления молочных продуктов, и у пациентов с повышенной потребностью в белках (например, при инфекционном заболевании);

достаточному потреблению незаменимых жирных кислот;

достаточному потреблению питательных веществ, необходимых для поддержания минеральной плотности костей (кальций, витамин D, магний);

железу и цинку у тех, кто не употребляет красное мясо;

жирорастворимым витаминам;

потребности в длительном, хорошо сбалансированном приеме витаминных и минеральных добавок;

потребности в добавке специфических пищевых веществ, которыми сложно обеспечить в достаточном количестве с помощью диеты, особенно при повышенной потребности в них.

При планировании лечения необходимо обратить внимание на то, как справиться с чувством голода. У большинства людей невозможно устранить чувство голода, пока масса тела остается низкой, хотя некоторые отрицают это чувство, или, по-видимому, не испытывают его. Помочь пациенту справиться с чувством голода и предупредить непреодолимую тягу может ряд методов: регулярное, частое питание и “перекусы”; медленная еда; включение, если возможно, достаточного количества крахмалистых углеводов и жиров в диету; придумывание блюд с разными продуктами. Некоторые индивиды признательны за включение контролируемого количества продуктов, которые им нравятся, однако им тяжело позволить себе это.

9. Пищевые добавки

Дефицит микроэлементов

При нервной анорексии обнаруживается дефицит ряда микроэлементов (Casper et al, 1980; Thibault & Roberge, 1987; Philipp et al, 1988; Rock & Vasantharajan, 1995; Hadigan et al, 2000). Хотя клиническое значение многих их них неясно, мы рекомендуем назначать поливитамины и микроэлементы в пероральной форме.

Дефицит цинка вызывает нарушение восприятия вкуса, а также разнообразные нейропсихопатологические симптомы. Высказывается предположение, что использование цинковых добавок повышает интенсивность прибавки веса (Birmingham et al, 1994), однако эти данные пока еще нуждаются в подтверждении; в настоящее время использование цинковых добавок в обычном порядке нельзя рекомендовать. У многих пациентов с нервной анорексией отмечается дефицит тиамина (Winston et al, 2000), кроме того, повышение метаболизма углеводов при возобновлении питания истощает недостаточные резервы тиамина. Применение тиамина в пероральной форме с целью профилактики рекомендовано для амбулаторных пациентов и тех, кто быстро набирает вес. При отсутствии данных о подходящей дозе тиамина мы рекомендуем 25 мг в день; в случае подтверждения дефицита могут потребоваться более высокие дозы. Биохимические исследования могут подтвердить дефицит тиамина (см. прил. 3).

Дефицит рибофлавина вызывает ангулярный стоматит, а дефицит железа — глоссит. Дефицит витамина С может вызывать кровоточивость десен (Newton & Travess, 2000). Для устранения этих явлений может потребоваться специфическая пищевая добавка. Потребность в витамине D при нервной анорексии выше средней в связи с риском развития остеопороза (Zipfel et al, 2000), и это один из аргументов в пользу назначения витамина D как составного элемента возобновления питания.

Жидкие добавки

Использование жидких пищевых добавок вместо пищи в целом не рекомендовано, поскольку они препятствуют нормализации диеты и восстановлению нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. Однако их можно использовать в некоторых специфических обстоятельствах, в частности для обеспечения такого дополнительного потребления энергии, при котором пациент может научиться съедать нормальный объем пищи, а не вынужден будет потреблять чрезвычайно большое количество еды. Иногда пациент воспринимает жидкие добавки как “лекарство”, а не как пищу, и в таком виде они для него более приемлемы; поэтому они могут выполнять кратковременную роль в лечении амбулаторных пациентов.

Продукты с низкой энергетической ценностью

Пациенты, страдающие нервной анорексией, часто употребляют большое количество продуктов с низкой энергетической ценностью и низким содержанием жира. В стационарной программе возобновления питания включение таких продуктов сложно оправдать, поскольку это выглядит как принятие убеждения пациента в их необходимости. У амбулаторных пациентов постепенная замена низкоэнергетических продуктов другими более подходящими продуктами должна быть одной из целей лечения. Однако сразу же после достижения здорового веса для выздоравливающих пациентов, возможно, наиболее целесообразно употреблять общую с другими членами семьи пищу, даже если она включает низкоэнергетические продукты или с низким содержанием жиров.

10. Строгая и обычная вегетарианская диета

Вегетарианство

Основной вопрос в лечении вегетарианцев заключается в том, должно ли изменение этого аспекта диеты быть целью лечения. Вегетарианская диета может быть социальной нормой, в таком случае оспаривать ее неуместно. Однако среди больных нервной анорексией вегетарианство встречается значительно чаще, чем в общей популяции. Когда вегетарианство возникает наряду с нервной анорексией, возможно, было бы оправданным рассматривать его как часть психопатологии (Sullivan & Damani, 2000). В соответствующих случаях необходимы: тщательно собранная история развития вегетарианства, детальное изучение его осуществления на практике и места, которое оно занимает в социальной, культурной и религиозной среде пациента. Все усилия должны быть направлены на уважение личных убеждений пациента. Такая информация служит основой для адекватного лечения.

В обычной для Соединенного Королевства диете мясо и рыба обеспечивают существенную часть некоторых необходимых пищевых веществ. Безусловно, необходимо удостовериться, что эти вещества адекватно замещаются. Добавки, содержащие поливитамины и микроэлементы, обеспечат многими из необходимых микро- элементов. Следует позаботиться о том, чтобы любые применяемые лекарственные препараты и пищевые добавки согласовывались с диетой пациента: например, желатиновые капсулы неприемлемы для абсолютных и строгих вегетарианцев.

Строгое вегетарианство

Строгие вегетарианские диеты имеют более низкую плотность энергии, чем обычная диета (Langley, 1995). Достижение достаточно высокого потребления энергии для того, чтобы обеспечить необходимую прибавку веса, потребует очень большого общего объема пищи. Это сложно переносить пациенту с соматическими и физиологическими нарушениями, вызванными голоданием.
В частности, существует риск развития острого расширения желудка (Robinson, 2000). Железо не так хорошо абсорбируется из овощей, как из животных продуктов питания, а высокое содержание в растениях фитата препятствует абсорбции неорганических элементов, в особенности железа, цинка и кальция. Потребление кальция может быть ниже, чем рекомендуется вегетарианскими диетами (Lightowler & Davies, 2000). Обеспечение достаточным количеством фосфатов для предупреждения гипофосфатемии на ранних стадиях возобновления питания затруднительно, если диета не содержит молока, в таких случаях необходимы фосфатные добавки.

11. Религиозные и культурные особенности

Многие религии, включая иудаизм, христианство, индуизм, буддизм и ислам, вводят некоторые диетические исключения или периоды соблюдения поста как часть религиозного обряда (Collins et al, 1993). Возможно, понадобятся советы соответствующего священнослужителя или советника по культуре. Если индивид, следуя религиозному обряду, исключает некоторые продукты из диеты и принадлежит к религиозной общине, члены которой придерживаются такой же диеты, несомненно, дальнейшее ее соблюдение считается нормальным, и пациенту необходимо позволить делать это. Даже недавно принятые религиозные пищевые ограничения, которых не придерживаются члены семьи и социальное окружение пациента, обычно следует уважать. Оспаривать основанные на религиозных убеждениях ограничения в диете можно только тогда, когда для этого есть явные основания, и следует делать это деликатно.

Во время стационарного лечения требования к диете по религиозным убеждениям должны признаваться точно так, как и в отношении любого другого пациента. Многие религии разрешают послабление ограничений в еде во время болезни, тем не менее многие индивиды предпочитают продолжать их. Вообще к этому нужно относиться с уважением до тех пор, пока такие ограничения не станут угрозой для лечения и выздоровления. В такой ситуации неоценимой может быть помощь священнослужителя. Можно восстановить питание с низкой массы тела без нарушения нормального религиозного обычая, хотя это может представлять собой практические проблемы. Соблюдение поста, а также экстремальные диеты, исключающие очень большое количество продуктов (например, вегетарианская диета буддийской секты “дзэн”), несовместимы с безопасным выздоровлением при очень низком весе.

Поставщики продуктов для больниц могут воспользоваться доступными замороженными или охлажденными продуктами для кошерной, мусульманской или индусской вегетарианской диеты, если такую пищу невозможно приготовить на месте. Эти продукты можно использовать для составления нормальной и адекватной диеты, хотя для пациентов, у которых возобновление питания начинается с очень низкого веса, необходимо осторожно подбирать продукты. Иногда необходимо дополнить диету, чтобы повысить ее энергетическую ценность и добиться прибавки веса. К продуктам, которые можно добавлять, относятся сухие завтраки, бисквиты (возможно, для обеспечения некоторыми из них понадобятся надежные поставщики), соевое молоко и соевые десерты. В случае необходимости допустимо использовать патентованные энергетические добавки; к ним относятся олигосахаридные порошки и жидкости, а также смеси, содержащие жиры и олигосахариды. Однако необходимо гарантировать, что любые применяемые пищевые добавки и лекарственные средства совместимы с религиозными и культурными обычаями пациента (например, желатиновые капсулы неприемлемы для определенных религий).

12. Особые потребности детей и подростков

Лечебное питание детей и подростков, страдающих нервной анорексией, нельзя отделять от других аспектов их лечения. Всегда необходимо помнить, что дети не являются просто маленькими взрослыми ни физиологически, ни по их психосоциальному развитию. Независимо от того, проводится лечебное питание в стационаре, в амбулаторных условиях или в дневном стационаре, учреждение должно соответствовать возрасту пациентов и должно быть укомплектовано врачами, имеющими опыт работы с детьми и подростками. Дети препубертатного и старшего подросткового возраста находятся на очень разных стадиях развития и в идеале должны лечиться в разных учреждениях. В Соединенном Королевстве детские психиатрические стационарные учреждения обычно лечат детей до 13–летнего возраста, а подростковые — в возрасте от 13 до 16 лет. Подростки в возрасте 16–18 лет часто проходят лечение в учреждениях для взрослых, однако их социальные, семейные и образовательные потребности наиболее полно могут быть удовлетворены в условиях подросткового отделения.

План лечения всегда следует ясно представить пациенту и там, где это возможно, установить сотрудничество. Разъяснения по поводу плана лечения должны быть представлены в форме, соответствующей возрасту пациента и уровню его понимания. Подростки обычно ничего не знают о своих пищевых потребностях и об интенсивности нормального созревания в подростковом возрасте. Жизненно важно вовлекать родителей (или тех, кто их замещает) в диетотерапию, поскольку они имеют родительские права и будут совместно определять потребление пищи дома. Таким образом, родителей нужно включать в какую-нибудь программу диетотерапевтического образования и планирования приема пищи; также необходимо обратить внимание на их собственные убеждения и установки.

Физиологические факторы

Физиологические отличия от взрослых

Количество публикаций, посвященных осложнениям со стороны соматического здоровья у пациентов младшего возраста, относительно ограниченное. Несмотря на низкий уровень смертности в этой возрастной группе, соматическое здоровье детей и подростков, как правило, вызывает большее беспокойство, чем у взрослых. Они обладают более низкими запасами энергии, истощение может развиваться значительно быстрее, у детей также быстрее, чем у взрослых, возникает дегидратация. Хотя ИМТ широко используется как индикатор запасов жира в теле у взрослых, у детей и подростков его следует использовать с осторожностью. Обычно ИМТ является ценным указателем худобы, однако у детей он плохо отражает резервы жира. У подростков изменения ИМТ не являются надежным индикатором изменения запасов жира, белков или углеводов (Trocki & Shepherd, 2000). Нервная анорексия, которая возникает до завершения созревания, приводит к задержке развития и снижению роста; следовательно, потеря веса будет недооценена, если оценка будет основываться только на ИМТ. Можно утверждать, что более точную оценку потери веса можно получить путем расчета ИМТ, основываясь на прогностическом (предполагаемом) для конкретного возраста росте, а не на фактическом.

Нормы ИМТ варьируются с возрастом, поэтому мы рекомендуем, чтобы любые оценки ИМТ в этой возрастной группе соотносились с процентилями ИМТ (Cole et al, 1995). Таблицы процентилей доступны на сайте Фонда развития детей (Child Growth Foundation (http://www.healthforallchildren.co.uk)), и мы рекомендуем использовать их для контроля прогресса у подростков моложе 20 лет, чтобы учитывать возможность задержки развития с резким ускорением в старшем подростковом периоде. Однако нет единого мнения по поводу того, как использовать эти диаграммы в диагностике нервной анорексии. Поэтому в качестве приблизительного показателя мы рекомендуем использовать второй процентиль как точку отсечения, позволяющую предположить, что подросток (мальчик или девочка) страдает нервной анорексией. Это предложение прагматическое, учитывая недостаток данных, которые позволили бы обосновать рекомендацию, и этот сложный вопрос необходимо рассматривать в свете будущих исследований. Однако этот показатель согласуется с определением “значительного снижения веса” как веса ниже второго процентиля, сформулированным Фондом развития детей. В таблице процентилей ИМТ для девочек, разработанной Фондом развития детей, вторая линия процентилей дает ИМТ 15,5 кг/м2 в возрасте 14 лет, 16,3 кг/м2 в возрасте 16 лет, 16,9 кг/м2 в возрасте 18 лет и 17,4 кг/м2 в возрасте 20 лет; цифры для мальчиков значительно отличаются. Однако для подтверждения диагноза врачам нужно применить другие международные диагностические критерии, например отсутствие ожидаемой прибавки веса в период созревания.

Эффект развития

В то время как у взрослых средний вес остается стабильным из года в год, в период развития нормальный (и, следовательно, ожидаемый) вес ежегодно увеличивается. Развитие особенно быстро протекает в период полового созревания, при этом у девочек средний вес увеличивается от 34 кг в 11 лет до 48 кг в 13 лет, т. е. на 41% за два года. У мальчиков вес возрастает в среднем от 41 кг в 13 лет до 57 кг в 15 лет, прибавка веса составляет 39% (Tanner & Whitehousе, 1966a,b). У здоровых детей такой прирост требует ежедневного положительного энергетического баланса около 170 ккал (715 кДж) в сутки.

Роль половой зрелости

Пациенты младшего возраста составляют смешанную группу детей препубертатного возраста, тех, кто достиг половой зрелости, и подростков постпубертатного возраста. Оценку полового развития необходимо выполнять с использованием норм стадийности Tanner (Tanner, 1978). Для оценки менархе и мониторинга выздоровления полезна ультразвуковая эхография тазовых органов. При планировании целевого веса должна учитываться связь между весом и завершением полового созревания. Первый менструальный цикл обычно начинается при весе около 45 кг, поэтому маловероятно, что половое созревание завершается при более низком весе.

Оценка целевого веса

Из-за высокой интенсивности ожидаемого развития в раннем подростковом возрасте и влияния, оказываемого ограничением потребления энергии на рост скелета, оценка целевого веса в этой возрастной группе более сложная. Нервная анорексия у подростков может развиваться без потери веса, если он остается стабильным на стадии ожидаемого развития. Иногда у детей даже медленное увеличение веса может приводить к тому, что они переходят в другую классификационную группу (исходя из проценталей) и, следовательно, к относительному похудению, если такое увеличение ниже ожидаемого.

При оценке ожидаемого веса необходимо принимать в расчет процентили преморбидного роста и веса, рост и вес родителей, а также нормальное соотношение веса и роста в процентилях. Расчеты целевого веса нуждаются в постоянном пересмотре во время возобновления питания, поскольку может начаться резкое ускорение развития. Половое развитие должно поддерживаться там, где это возможно, в пределах двух стандартных отклонений возрастных норм; оценить стадию развития помогает ультразвуковая эхография органов малого таза.

Потребности в пероральном кормлении

В Соединенном Королевстве средняя расчетная потребность здоровых девочек в возрасте от 11 до 18 лет в энергии колеблется в пределах 1845–2110 ккал (7750–8860 кДж) в день; для мальчиков того же возраста этот размах составляет 2220–2755 ккал (9325–11570 кДж) в день (Department of Health, 1991). Так же как и взрослые, дети и подростки нуждаются в высококалорийной диете, чтобы добиться прибавки веса, особенно при достижении минимально здорового уровня. Многие авторитетные исследователи полагают, что страдающие анорексией девочки-подростки нуждаются в 3000 ккал (12600 кДж) ежедневно для достижения полного восстановления веса, в то же время Американская ассоциация психиатров (Anonymous, 2000) рекомендует 70–100 ккал/кг (295–420 кДж/кг) в день. Несомненно, у молодых растущих подростков энергетические потребности выше, и для тех из них, кто страдает нервной анорексией, потребление энергии, достаточной для прибавки веса, часто становится проблемой.

Повышенные энергетические потребности сохраняются и в период поддержания веса. Kaye и коллеги (1986) показали, что люди с нервной анорексией нуждаются в дополнительных 200–400 ккал (840–1680 кДж) в день до шести месяцев после достижения поддерживаемого веса. Weltzin и коллеги (1991) сообщают, что выздоравливающие пациенты нуждались в 45–50 ккал/кг (190–
210 кДж/кг) в день для поддержания среднего соотношения веса к росту в 95% случаев, по сравнению с 30 ккал/кг (125 кДж/кг) в день в контрольной группе здоровых лиц. Американская ассоциация психиатров (Anonymous, 2000) рекомендует употреблять 40–60 ккал/кг (170–250 кДж/кг) в день на протяжении периода поддержания веса. Было также доказано, что люди с ограничительным подтипом нервной анорексии требуют большего количества энергии, чем те, кто страдает подтипом с эпизодами переедания/самоочищения (Kaye et al, 1986; Weltzin et al, 1991).

Зондовое кормление

Зондовое кормление показано детям и подросткам в тех случаях, когда их соматическое здоровье нарушено настолько, что возникает серьезный риск смерти. Изложенные выше положения относительно взрослых в начале кормления в равной степени применимы и к юным пациентам. В начале кормления необходимы полноценные по составу изотонические энтеральные питательные смеси — 1 ккал/мл (4,2 кДж/мл). Скорость и объем пищи, которую начинают вводить, зависят от индивидуального перорального потребления пациента. Как правило, безопасно вводить количество, энергетическая ценность которого эквивалентна таковой пищи, съедаемой пациентом в последнее время. Поначалу интенсивность должна быть невысокой (например, 20 мл/ч) и постепенно повышаться на 10 мл/ч, возрастая до 120 мл/ч в зависимости от переносимости. Интенсивности в 20 мл/ч бывает недостаточно для поддержания массы тела, поэтому возникает необходимость в дополнительном введении жидкости (см. табл. 3). Для достижения прибавки веса в 0,5–1,0 кг в неделю рекомендуется увеличение на 200–300 ккал (840–1260 кДж) один или два раза в неделю. Высококалорийные продукты необходимы тогда, когда энергетическая потребность достигнет 2000 ккал (8500 кДж) в день. Подростков необходимо побуждать к нормальному употреблению пищи, поскольку зондовое кормление считается дополнением к диете, а не ее замещением. Зондовое кормление можно проводить ночью с расчетом на то, что пациент нормализует обычный прием пищи в течение дня.

ЛИТЕРАТУРА

Anonymous (2000) Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Asso-ciation Work Group on Eating Disorders. American Journal of Psychiatry, 157 (suppl. 1), 1–39.

Baran, S. A., Weltzin, T. E. & Kaye, W. H. (1995) Low discharge weight and outcome in anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 152, 1070–1072.

Birmingham, C. L., Goldner, E. M. & Bakan, R. (1994) Control-led trial of zinc supplementation in anorexia nervosa. Inter-national Journal of Eating Disorders, 15, 251–255.

Birmingham, C. L., Alothman, A. F. & Goldner, E. M. (1996) Anorexia nervosa: refeeding and hypophosphataemia. Inter-national Journal of Eating Disorders, 20, 211–213.

Casper, R. C., Kirschner, B., Sandstead, H. H., et al (1980) An evaluation of trace metals, vitamins and taste function in anorexia nervosa. American Journal of Clinical Nutrition, 33, 1801–1808.

Cole, T. J., Freeman, J. V. & Preece, M. A. (1995) Body mass index reference curves for the UK, 1990. Archives of Disease in Childhood, 73, 25–29.

Collins, D., Tank, M. & Basith, A. (1993) Concise Guide to Customs of Minority Ethnic Religions. Aldershot: Arena.

Connan, F., Lightman, A. S. & Treasure, J. L. (2000) Biochemical and endocrine complications. European Eating Disorders Review, 8, 144–157.

Cuesta, M. J., Juan, J. A. & Peralta, V. (1992) Secondary seizures from water intoxication in anorexia nervosa. General Hospital Psychiatry, 14, 212–213.

Department of Health (1991) Dietary Reference Values for Food Energy and Nutrients for the United Kingdom. Report on Health and Social Subjects No. 21. London: HMSO.

Fisher, M., Simpser, E. & Schneider, M. (2000) Hypophos-phatemia secondary to oral refeeding in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 28, 181–187.

Greenfield, D., Mickley, D., Quinlan, D. M., et al (1995) Hypoka-lemia in out-patients with eating disorders. American Jour-nal of Psychiatry, 152, 60–63.

Hadigan, C. M., Anderson, E. J., Miller, K. K., et al (2000) Asses-sment of macronutrient and micronutrient intake in women with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 28, 284–292.

Hearing, S. D. (2004) Refeeding syndrome. BMJ, 328, 908–909.

Herzog, T., Zeeck, A., Hartmann, A., et al (2004) Lower targets for weekly weight gain lead to better results in in-patient treatment of anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 12, 164–168.

Howard, W. T., Evans, K. K., Quintero-Howard, C. V., et al (1999) Predictors of success or failure of transition to day hospital treatment for in-patients with anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 156, 1697–1702.

Jones, S. C., Pieri, L. F. & Losowsky, M. S. (1999) Abnormalities of liver function in severe anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 7, 28–36.

Kaye, W. H., Gwirtsman, H. E., Obarzanek, E., et al (1986) Caloric intake necessary for weight maintenance in anorexia nervosa: non-bulimics require greater caloric intake than bulimics. American Journal of Clinical Nutrition, 44, 435–443.

Koh, E., Onishi, T., Morimoto, S., et al (1989) Clinical evaluation of hypokalemia in anorexia nervosa. Japanese Journal of Medicine, 28, 692–696.

Langley, G. (1995) Vegan Nutrition, pp. 12–14. St Leonards-on-Sea: Vegan Society.

Laureno, R. & Karp, B. I. (1997) Myelinolysis after correction of hyponatremia. Annals of Internal Medicine, 126, 57–62.

Lightowler, H. J. & Davies, G. J. (2000) Non-starch polysaccharide intake in vegans and the relationship with energy distribution and mineral intakes. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 13, 443–450.

Lowinger, K., Griffiths, R. A., Beumont, P. J. V., et al (1999) Fluid restriction in anorexia nervosa: a neglected symptom or new phenomenon? International Journal of Eating Disorders, 26, 392–396.

Neiderman, M., Zarody, M., Tattersall, M., et al (2000) Enteral feeding in severe adolescent anorexia nervosa: a report of four cases. International Journal of Eating Disorders, 28, 471–475.

Newton, J. T. & Travess, H. C. (2000) Oral complications. European Eating Disorders Review, 8, 83–87.

Palla, B. & Litt, I. F. (1988) Medical complications of eating disorders in adolescents. Pediatrics, 81, 613–623.

Philipp, E., Pirke, K.-M., Seidl, M., et al (1988) Vitamin status in patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 8, 209–218.

Powers, P. S., Tyson, I. B., Stevens, B. A., et al (1995) Total body potassium and serum potassium among eating disorder patients. International Journal of Eating Disorders, 18, 269–276.

Robinson, P. H. (2000) The gastrointestinal tract in eating disorders. European Eating Disorders Review, 8, 88–97.

Rock, C. L. & Vasantharajan, S. (1995) Vitamin status of eating disorder patients: relationship to clinical indices and effect of treatment. International Journal of Eating Disorders, 18, 257–262.

Salisbury, J. J., Levine, A. S., Crow, S. J., et al (1995) Refeeding, metabolic rate and weight gain in anorexia nervosa: a review. International Journal of Eating Disorders, 17, 337–345.

Santonastaso, P., Sala, A. & Favaro, A. (1998) Water intoxication in anorexia nervosa: a case report. International Journal of Eating Disorders, 24, 439–442.

Solomon, S. M. & Kirby, D. F. (1990) The refeeding syndrome: a review. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 14, 90–97.

Steckler, T. L. (1995) Central pontine myelinolysis in a patient with bulimia. Southern Medical Journal, 88, 858–859.

Strober, M., Freeman, R. & Morrell, W. (1997) The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10–15 years in a prospective study . International Journal of Eating Disorders, 22, 339–360.

Stroud, M., Duncan, H. & Nightingale, J. (2003) Guidelines for enteral feeding in adults. Gut, 52 (suppl. 7), vii1–vii12.

Sullivan, V. & Damani, S. (2000) Vegetarianism and eating disorders: partners in crime? European Eating Disorders Review, 8, 263–266.

Tanner, J. M. (1978) Foetus into Man. London: Open Books.

Tanner, J. M. & Whitehouse, R. H. (1966a) Standards from birth to maturity for height, weight, height velocity and weight velocity; British children 1965: Part 1. Archives of Disease in Childhood, 41, 454–471.

Tanner, J. M. & Whitehouse, R. H. (1966b) Standards from birth to maturity for height, weight, height velocity and weight velocity; British children 1965: Part 2. Archives of Disease in Childhood, 41, 613–635.

Thibault, L. & Roberge, A. G. (1987) The nutritional status of subjects with anorexia nervosa. International Journal for Vitamin and Nutrition Research, 57, 447–452.

Trocki, O. & Shepherd, R. W. (2000) Change in body mass index does not predict change in body composition in adolescent girls with anorexia nervosa. Journal of the American Dietetic Association, 100, 457–460.

Weltzin, T. E., Fernstrom, M. H., Hansen, D., et al (1991) Abnormal caloric requirements for weight maintenance in patients with anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 148, 1675–1682.

Winston, A. P. & Wells, F. E. (2002) Hypophosphataemia following self-treatment for anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 32, 245–248.

Winston, A. P., Jamieson, C. P., Gatward, N. M., et al (2000) Prevalence of thiamin deficiency in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 28, 451–454.

Zipfel, S., Herzog, W., Beumont, P. J., et al (2000) Osteoporosis. European Eating Disorders Review, 8, 108–116.

 

Приложение 1. Пищевые потребности

Данные, приведенные в табл. 1–4, воспроизведены с разрешения из “Dietary Reference Values for Food Energy and Nutrients for the United Kingdom” (Department of Health, 1991)

Таблица 1. Рекомендованное потребление белка

Таблица 2. Энергия: предполагаемое среднее значение потребности

 

 

 

 

Таблица 3. Потребность в жидкости (мужчины и женщины)

 

 

 

 

Таблица 4. Нормы потребления витаминов и микроэлементов для женщин


Приложение 2. Тест на способность приподняться, 
сесть на корточки и встать

Подъем из положения лежа

Пациента просят приподняться из положения лежа на спине на плоской поверхности, если возможно, без помощи рук.

Подъем из положения сидя на корточках

Пациенту предлагают сесть на корточки и подняться, если возможно, без помощи рук.

Оценка результата

Для оценки как способности приподняться, так и способности сесть на корточки используется следующая шкала:

0 — не может подняться;

1 — может подняться только с помощью рук;

2 — поднимается с большим трудом;

3 — свободно поднимается.


Приложение 3. Лабораторная оценка и мониторинг

Рекомендуемые исследования при поступлении

Основные исследования:

общий анализ крови;

содержание мочевины и электролитов;

содержание кальция;

содержание магния;

содержание фосфатов;

содержание глюкозы;

содержание протеинов в сыворотке крови;

исследование функции печени;

электрокардиограмма;

содержание витамина В12, фолатов;

исследование функции щитовидной железы.

Дополнительные исследования:

креатинкиназа;

транскетолаза эритроцитов / тиамин в сыворотке крови;

двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) scan);

цинк плазмы.

Рекомендованный биохимический мониторинг на ранних этапах возобновления питания

Ежедневно:

контроль содержания мочевины и электролитов;

кальция;

магния;

фосфатов;

глюкозы.

Еженедельно:

исследование функции печени;

белков сыворотки крови;

общий анализ крови.

Реже:

контроль содержания фолатов;

ферритина.


Приложение 4. Замещение электролитов

Рекомендации по применению смесей для замещения электролитов у взрослых приведены в табл. 5

Примечания к внутривенному замещению электролитов

Для внутривенных вливаний электролитов всегда следует использовать электронный инфузионный насос.

Строго рекомендовано ЭКГ-мониторирование.

У пациентов, получающих внутривенную заместительную терапию, как минимум, ежедневно необходимо измерять концентрацию всех электролитов в крови и соответственно подбирать дозы.

Внутривенную заместительную терапию обычно следует проводить под наблюдением врача / педиатра.

В случаях резкого снижения уровня электролитов может понадобиться помощь врача-консультанта или специалиста-биохимика.

Таблица 5. Рекомендации по лечению взрослых1


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.