Наиболее убедительные данные о связи между перенесенным в детстве сексуальным насилием и неблагоприятными психологическими и социальными последствиями получены в исследованиях случайных популя- ционных выборок, когорт, образованных по году рождения, и в близнецовых исследованиях (Burnam et al, 1988; Mullen et al, 1994; Fergusson et al, 1996; Dinwiddie et al, 2000; Kendler et al, 2000). Однако такие исследования основаны на ретроспективном установлении факта сексуального насилия в детстве, сопряженном с трудностями, в частности с такими, как забытое или скрытое насилие, а также повторное переживание дистресса, к которому приводит восстановление в памяти связанных с насилием переживаний. Проспективные исследования проводятся редко, и только в двух из них приводятся данные о психологических отклонениях и психическом здоровье у взрослых (Calam et al, 1998; Horwitz et al, 2001). Кроме того, большинство исследований в этой области сконцентрированы исключительно на индивидах женского пола (Mezey & King, 1992), причем результаты оказывались противоречивыми, если в некоторых из исследований были обследованы мужчины. В этом исследовании было проведено динамическое изучение крупной когорты, в которую вошли как мальчики, так и девочки, обследованные судебными врачами после заявления о сексуальном насилии, кроме того, была установлена частота госпитализаций их впоследствии в государственные психиатрические учреждения для лечения.

Выборка из 1612 детей (1327 девочек и 285 мальчиков) 16 лет и моложе, подвергшихся сексуальному насилию, была сформирована на основании записей, сделанных в Институте судебной медицины штата Виктория. В этом учреждении проводятся все необходимые медицинские обследования по запросу полиции или служб социальной защиты и охраны личной безопасности в тех случаях, когда подозревается сексуальное насилие над детьми. Все включенные в исследование испытуемые родились после 1950 года и до 1991 года, у всех был установлен факт сексуального насилия.

Устанавливалась связь между лицами, перенесшими сексуальное насилие в детстве, и лицами, зарегистрированными в Реестре психически больных штата Виктория. Реестр был создан в 1961 году и признан одной из самых крупных психиатрических баз данных в мире (Eaton et al, 1992). В реестре регистрируются все обращения в стационарные и амбулаторные государственные психиатрические учреждения. На данный момент он содержит более 500 тысяч имен. В реестре не фиксируются случаи госпитализации в медицинские учреждения частного сектора здравоохранения (примерно 6% всех коек) и обращения в амбулаторные частные медицинские службы, например к частнопрактикующим психиатрам и врачам общей практики. Реестр варьируется в плане того, насколько удовлетворительно он охватывает разные типы психических расстройств. Подавляющее большинство индивидов, страдающих шизофренией или другими формами психотических расстройств, неизбежно будут контактировать с государственными психиатрическими учреждениями и попадут в реестр. И наоборот, при аффективных расстройствах только отдельная группа лиц преимущественно с наиболее тяжелыми формами их будет направлена в государственные психиатрические учреждения и попадет в реестр.

Установление связи случаев заболевания осуществлялось с помощью алгоритма компьютерного сопоставления, который позволял извлекать потенциальные пары из когорты лиц, подвергшихся сексуальному насилию в детском возрасте, и Реестра психически больных штата Виктория, основываясь на полном имени и дате рождения. Этот алгоритм, проверенный в отношении 200 определенных вручную пар, продемонстрировал более чем 90%-е согласование, а в случае спорной пары решения по алгоритму принимали два независимых специалиста. Затем из реестра были извлечены полные сведения о психическом расстройстве для каждой пары.

Для случаев с зарегистрированными множественными диагнозами с целью установления одного диагноза использовалась диагностическая иерархия, чтобы гарантировать, что каждый случай попадет в расчеты только один раз. Сопутствующие расстройства были правилом, а не исключением, однако их сложно было учесть в рамках этой методологии. В зависимости от ранга диагностические категории расположились следующим образом: шизофренические расстройства; тяжелые аффективные расстройства; органические расстройства; другие аффективные и соматоформные расстройства; тревожные расстройства и острые реакции на стресс; психические расстройства детского возраста; расстройства личности; расстройства поведения; расстройства, связанные с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ.
В значимом меньшинстве случаев в реестре вообще не были зарегистрированы диагнозы. Эти случаи в основном были связаны с однократными или с непродолжительными контактами со службами, часто в виде консультаций в кризисных отделениях или в отделениях неотложной помощи.

Для того чтобы гарантировать валидность сравнений, подбор контрольной популяции был ограничен теми же возрастными рамками (1 января 1950–1 июля 1991), что и исследуемые случаи. С целью обеспечить дополнительную сравнимость период, в течение которого предполагалось изучать контакты со службами, был ограничен одинаковым конкретным промежутком времени для обеих групп (1 июля 1991–30 июня 2000).

Австралийское бюро статистики предоставляло данные о населении в течение последующего девятилетнего периода (1991–2000 годы), получали расчетную постоянную численность мужского и женского населения штата Виктория за этот период состоянием на 30 июня каждого года. Данные о численности и составе населения по возрастным группам были сопоставимы с возрастающим возрастным размахом в когорте переживших сексуальное насилие в детстве в каждый год из девяти лет катамнестического исследования. Затем, чтобы получить одно расчетное количество постоянного населения штата Виктория для каждого года, вычислялся фактор роста, добавлялся к численности населения послед- него года. Общая оценка численности и состава населения была уменьшена на количество жертв сексуального насилия в детстве, а контрольная популяция по Реестру психических расстройств штата Виктория — на количество зарегистрированных в нем случаев сексуального насилия в детстве.

Одобрение с точки зрения этики было предоставлено тремя независимыми организациями: Постоянным комитетом по этике в исследованиях на людях университета Моnash и комитетами по этике Департамента сферы услуг и Института судебной медицины штата Виктория.

Расчетная численность населения штата Виктория, родившегося в период между 1 января 1950 и 1 июля 1991 года, составила 3139745 человек, из них мужчин 1566972 и женщин 1572773. Распределение по возрасту в исследуемой и контрольной группах различалось, при этом в контрольной группе средний возраст был значительно выше как у мужчин, так и у женщин.

Записи о контактах с государственными психиатрическими службами были обнаружены в 12,4% случаев (135 женщин и 65 мужчин) в период между 1 июля 1991 и 30 июня 2000 года. При сравнении 200 индивидов, обнаруженных в Реестре психических расстройств штата Виктория, и тех, кто не попал в него, не было выявлено значимых различий по возрасту, в котором сообщалось о насилии. За тот же период контакты зафиксированы у значимо меньшего количества индивидов из сравниваемой популяции (3,6%) (относительный риск — 3,8,
95%-й ДИ 2,8–3,9, Р < 0,001) (табл. 1). Частота контактов по сравнению с контрольной группой была значимо выше как среди мужчин (относительный риск — 7,2, 95%-й ДИ 5,5–9,6, P < 0, 001), так и среди женщин (относительный риск — 3,3, 95%-й ДИ 2,8–3,9, P < 0,001) (табл. 2). Среди зарегистрированных в реестре чаще обнаруживались тяжелые аффективные расстройства. Тревожные и острые стрессовые расстройства еще в большей степени, чем тяжелые аффективные расстройства, ассоциировались с сексуальным насилием в детстве, хотя из диагностических групп взрослых наиболее высокий относительный риск выявлен при расстройствах личности (табл. 1). Среди расстройств детского возраста расстройство поведения ассоциировалось с сексуальным насилием в детстве, равно как и более широкая группа других психических расстройств детского возраста. Значимо чаще среди тех, кто пережил сексуальное насилие в детстве, встречались индивиды, которые контактировали с психиатрическими службами, но при этом им не был установлен диагноз. Частота шизофренических расстройств, расстройств, связанных с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, а также других аффективных и соматоформных расстройств не отличалась значимо от показателей в контрольной группе из общей популяции (табл. 1). При сравнении зарегистрированных в реестре мужчин с мужчинами контрольной группы тревожные расстройства, расстройства личности, органические расстройства, психические расстройства детского возраста и расстройства поведения оставались значимо более частыми среди переживших сексуальное насилие в детстве, однако тяжелые аффективные расстройства теряли свою значимость. Женщины изучаемой группы значимо чаще, чем женщины контрольной группы из общей популяции, обнаруживались в реестре с тяжелыми аффективными расстройствами, тревожными расстройствами, расстройствами личности, органическими расстройствами, психическими расстройствами детского возраста и расстройствами поведения, однако такой тенденции не выявлено для других аффективных и соматоформных расстройств.

Среди перенесших сексуальное насилие в детстве мужчин и женщин мужчинам значимо чаще приходилось контактировать с государственными психиатрическими службами (22,8 против 10,2%, c² = 12,13, P < 0,001). В категории расстройств детского возраста мальчики превалировали как в группе расстройств поведения (1,8 против 0,2%, c² = 13,87, P < 0,001), так и в группе других психических расстройств детского возраста (5,6 против 1,0%, c² = 27,95, P < 0,001). Не выявлено значимой разницы между мужчинами и женщинами, перенесшими сексуальное насилие в детстве, по частоте контактов в зрелом возрасте для отдельных диагностических групп, таких как шизофрения (1,1 против 0,8%), тяжелое аффективное расстройство (0,7 против 1,1%), тревожное расстройство (2,8 против 1,7%) и расстройства личности (1,1 против 0,4%), однако в группе с неустановленным диагнозом мужчин было больше (8,4 против 4,1%, c² = 8,72, P = 0,01).

Уникальность этого исследования заключается в том, что оно проспективно демонстрирует четкую связь между подтвержденным сексуальным насилием на момент его совершения и серьезными психическими нарушениями как в детстве, так и в период взрослости. В исследуемой популяции сексуальное насилие было установлено не только на основании своевременных сообщений, но и путем медицинского обследования, по результатам которого в отношении большинства был сделан вывод о совершении полового акта с проникновением. Исследование подтверждает наличие связи у жертв мужского и женского пола, указывая, что, несмотря на возможные незначительные различия в реакциях представителей мужского и женского полов на сексуальное насилие в детском возрасте, у тех и у других отмечается одинаково сильная связь с наиболее неблагоприятными последствиями для психического здоровья. Исследования когорт таких размеров редкость, и это первое исследование, обладающее потенциальной статистической мощностью и позволяющее показать, обоснованы ли нередко прогрессивные гипотезы о связи между сексуальным насилием в детстве и шизофренией. Результаты не подтверждают связь между сексуальным насилием в детстве и психозом.

Это исследование имеет ограничения. Те случаи, в которых факт сексуального насилия стал официально известен на момент его совершения, составляют меньшинство и, по-видимому, касаются индивидов, подвергшихся более тяжелым формам насилия. В качестве показателя последствий был использован контакт с государственными психиатрическими службами, который является экстремальным показателем психопатологии. Многие люди имеют серьезные психические нарушения и не обращаются за профессиональной помощью либо ограничиваются контактами с врачами общей практики, консультантами или с частнопрактикующими психиатрами и психологами.

Таким образом, результаты этого исследования не дают информацию об абсолютной частоте обращений за помощью по поводу всех психических расстройств. На самом деле это исследование дает количественную оценку тяжелой и инвалидизирующей психопатологической симптоматики. То, что многие из группы подвергшихся сексуальному насилию в детстве почти в четыре раза чаще проходили лечение в государственных психиатрических службах, является ярким показателем связи между насилием и психическими расстройствами, при этом отмечается неявное влияние на психиатрические службы. В известном смысле это исследование подтверждает не широту, а глубину психических нарушений, ассоциирующихся с сексуальным насилием в детстве.

Систематическая ошибка возникает из-за наличия в общей популяции лиц, подвергшихся в детстве сексуальному насилию, которые будут уменьшать или даже скрывать различия между исследуемыми случаями и контрольной группой. Дети в исследуемой когорте подвергались преимущественно насилию, включавшему действительный или предпринимавшийся половой акт с проникновением. К сожалению, эта грубая форма насилия не редкость в нашем обществе. Показатели распространенности сексуального насилия над детьми, включающего половой акт с проникновением, варьируются широко, однако показатель 5% является правдоподобным приближенным значением (Fergusson & Mullen, 1999; Andrews et al, 2002). Введение поправки на систематическую ошибку, которую это вносит, будет не только вопросом внесения поправки на 5%. Подавляющее большинство данных о сексуальном насилии в детстве и психических расстройствах в зрелом возрасте указывают на то, что среди тех, кто пережил насилие, включающее проникновение, некоторые психические расстройства сверхпредставлены (Fergusson & Mullen, 1999; Andrews et al, 2002). Если взять в качестве примера тяжелую депрессию, риск возникновения которой у жертв сексуального насилия, по меньшей мере, увеличен вдвое, то можно предположить, что в контрольной популяции будет как минимум 10% лиц с тяжелыми аффективными расстройствами, которые перенесли сексуальное насилие в детстве. Это вводит крупную систематическую ошибку, препятствующую выявлению более высокой распространенности психических расстройств в когорте лиц, переживших сексуальное насилие в детстве.

Еще одна систематическая ошибка, препятствующая выявлению более высокой частоты расстройств среди тех, кто перенес сексуальное насилие в детстве, появляется из-за сравнения случаев сексуального насилия в детстве, установленных путем сопоставления данных с контрольной популяцией, которая выводится из связывания всех известных случаев в реестре с известным постоянно проживающим населением. При сопоставлении данных неизбежно теряются случаи, например, из-за технических ошибок в процессе сопоставления, некорректного введения данных и смены людьми фамилий или неправильного указания фамилий. Сравнительные данные из контрольной группы, наоборот, не приводят к потере данных, поскольку совокупность изучаемых случаев сравнивается с основной популяцией. Более того, участники когорты, перенесшие сексуальное насилие в детстве и переехавшие в другой штат или страну, не попадут в реестр, даже если они пройдут лечение по новому месту жительства. Контрольные данные, наоборот, рассчитываются на основе данных о населении, постоянно проживавшем на тот момент в штате Виктория. Эти разнообразные факторы вводят большие систематические ошибки в отношении обнаружения различий между исследуемыми случаями и контрольной группой. Наоборот, они повышают уровень достоверности тех корреляций, которые все же выявлены.

Все систематические ошибки, отмеченные в этом исследовании, снижают вероятность обнаружения положительной связи между сексуальным насилием в детстве и психическими расстройствами. Несмотря на это было отмечено почти четырехкратное увеличение количества контактов с психиатрическими службами по сравнению с общей популяцией. Значимое увеличение было очевидным для глубоких аффективных расстройств, тревожных расстройств, расстройств личности и психических расстройств детского возраста.

Отсутствие какой-либо связи с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, в нашем исследовании противоречит данным большинства известных публикаций (Burnam et al, 1988; Fergusson & Mullen, 1999; Andrews et al, 2002). В действительности это могло быть отражением рассмотренных выше систематических ошибок в сочетании с влиянием нашей диагностической иерархии, в соответствии с которой злоупотребление психоактивными веществами оказалось на самом низком уровне, таким образом потенциально распределяя многие случаи проблем с употреблением психоактивных веществ в коморбидные группы.

Высказывалось предположение о наличии связи между сексуальным насилием в детстве и шизофренией; эта гипотеза вызвала огромный интерес не только у широкой общественности, но и среди специалистов (Sanson-net-Hayden et al, 1987; Briere et al, 1997; Read & Argyle, 1999). В этом анализе различия между исследуемыми индивидами и участниками контрольной группы по шизофреническим расстройствам не достигли уровня статистической значимости, и дискуссия о тенденциях вряд ли будет продуктивной. Полученные на сегодня результаты исследований не подтверждают наличие связи между сексуальным насилием в детстве и шизофренией. Эти и другие отрицательные результаты необходимо интерпретировать с осторожностью. Средний возраст наших испытуемых колебался в пределах 20 лет, таким образом, многие из них еще должны будут пройти максимальный возраст развития шизофрении и других родственных расстройств. Контрольная группа, наоборот, представляет собой более старую популяцию, и несмотря на то, что ограничение контактов периодом с 1991 по 2000 год в какой-то степени контролирует это неравенство, оно никоим образом не устраняет его потенциальное влияние.

Среди индивидов из когорты перенесших сексуальное насилие в детстве в два раза чаще отмечались тяжелые аффективные расстройства; это согласуется с опубликованными данными несмотря на то, что они получены почти исключительно при изучении жертв женского пола (Bifulco et al, 1991; Fergusson & Mullen, 1999). Интересен тот факт, что в этом исследовании повышенный риск возникновения тяжелых аффективных расстройств был ограничен жертвами насилия женского пола. Это половое различие может быть отражением того, что депрессивные расстройства более легко развиваются у девочек, перенесших сексуальное насилие в детском возрасте (Horwitz et al, 2001).

Была выявлена связь между органическими расстройствами и сексуальным насилием в детстве. Индивиды с органическими расстройствами чаще попадали в Реестр психических расстройств штата Виктория до сообщения о факте сексуального насилия, это свидетельствует о том, что эти расстройства уже были у них к тому моменту, когда над ними было совершено сексуальное насилие. Наиболее вероятное объяснение этого заключается в том, что дети с интеллектуальным недоразвитием и неврологическими нарушениями более уязвимы в отношении насилия. Эти результаты свидетельствуют о том, что необходимо защищать детей, уязвимых вследствие их беспомощности, от сексуальной эксплуатации.

Тревожные расстройства и острые реакции на стресс — чаще всего регистрируемые состояния среди жертв сексуального насилия в детском возрасте, одинаково выраженные и у мужчин, и у женщин. Эта широкая категория тревожных и стрессовых расстройств включала посттравматическое стрессовое расстройство. У индивидов из когорты подвергшихся сексуальному насилию в детстве более чем в три раза чаще диагностировалось тревожное расстройство или острая реакция на стресс. Прежние исследования преимущественно фиксировали свое внимание на женщинах, а эти выводы о положительной связи распространяются и на мужчин.

Психические расстройства детского возраста наблюдались значимо чаще в группе подвергшихся сексуальному насилию в детском возрасте, при этом у мальчиков риск был более высокий, чем у девочек. Данные о повышенной частоте всех психических расстройств среди детей не оказались неожиданными, несмотря на то, что до этого вообще не было публикаций о превышении количества таких случаев среди мальчиков. Проводившиеся ранее исследования концентрировались на девочках, где среди жертв насилия был описан широкий спектр эмоциональных и поведенческих проблем, включая депрессию, тревогу, социальную изоляцию и соматические жалобы (Mian et al, 1996). Учитывая ущерб, который сексуальное насилие в детстве может нанести самооценке ребенка, чувству доверия и восприятию мира как относительно безопасного места, независимо от пола, вполне разумно предполагать, что жертвы мужского пола будут также испытывать в детстве трудности с адаптацией. На самом деле это исследование показало, что психические расстройства детского возраста были второй по частоте зафиксированной диагностической категорией в Реестре психических расстройств штата Виктория как среди мужчин, так и среди женщин когорты сексуального насилия в детстве.

Результаты этого исследования по изучению расстройств поведения согласуются с результатами исследований, последовательно продемонстрировавших более глубокие нарушения поведения среди перенесших сексуальное насилие мальчиков по сравнению с девочками (Darves-Bornoz et al, 1998; Horwitz et al, 2001). Однако это же исследование также показало, что расстройства поведения встречаются значительно чаще среди перенесших сексуальное насилие девочек, по сравнению с их сверстницами, не подвергавшимися насилию. Расстройства поведения не являются исключительными для мальчиков, и даже более высокий уровень распространенности этих расстройств среди них может объясняться более высокой степенью готовности распознавать расстройства поведения у мальчиков и направлять их на лечение.

У индивидов из когорты перенесших сексуальное насилие в детстве почти в пять раз чаще встречается основной диагноз расстройства личности. Эти данные согласуются с результатами исследования по изучению случаев сексуального насилия в детстве и расстройств личности в зрелом возрасте (Goldman et al, 1992; Weiler & Widom, 1996). И здесь повышенная уязвимость к расстройствам личности не имела половой специфики. Стоит обратить внимание на то, что государственные психиатрические службы Австралии, как и службы в Соединенном Королевстве, оказывают помощь преимущественно при психозах, и только наиболее тяжелые и инвалидизирующие формы расстройств личности оказываются в поле зрения этих служб. Еще одним фактором, который, возможно, способствовал выявлению расстройств личности в этом исследовании, была частота сочетания их с депрессивными или с тревожными расстройствами, имевшими преимущественное значение при распределении в диагностические группы.

Как мужчины, так и женщины из когорты подвергшихся сексуальному насилию в детском возрасте значимо чаще контактировали с государственными психиатрическими службами, чем соответствующие им по полу индивиды из контрольной группы. Однако после
сравнения мужчин и женщин, перенесших сексуальное насилие, оказалось, что мужчины значимо чаще контактировали с психиатрическими службами. Это противоречит часто встречающемуся в публикациях предположению, что жертвы сексуального насилия над детьми женского пола более склонны, чем жертвы мужского пола, раскрывать свои связанные с насилием переживания и, следовательно, обращаться за лечебной помощью (Watkins & Bentovim, 1992). Вопреки, по крайней мере, предположениям об обращении за помощью эти данные необходимо интерпретировать с осторожностью. Вполне возможно, что женщины чаще, чем мужчины, обращаются за помощью во всевозможные негосударственные психиатрические учреждения. Возможно, преобладание контактов с государственными службами среди мужчин связано с тем, что они не обращаются за помощью до тех пор, пока ситуация не станет настолько тяжелой, что направление на стационарное или амбулаторное лечение в государственное учреждение становится необходимостью. Преобладание мальчиков, наблюдающееся в детских государственных психиатрических учреждениях, может также отражать малочисленность учреждений для жертв насилия мужского пола за пределами государственной системы, в противоположность жертвам женского пола. Конечно, в первые годы изучаемого периода главными “поставщиками” такой помощи за пределами государственной системы были центры против сексуального насилия (Centres Against Sexual Abuse), обычно более доступные клиентам женского пола. Ситуация коренным образом изменилась к концу 90-х годов, когда среди “поставщиков” таких услуг распространилось более открытое и информированное отношение к жертвам мужского пола. Тем не менее многие мужчины, особенно в начале 90-х годов, возможно, выборочно были перенаправлены в государственные учреждения. Такая тенденция может также отражать бóльшую частоту расстройства поведения среди жертв мужского пола, с которыми, возможно, было тяжелее справиться посредством психологического консультирования или в учреждениях, ориентированных на психотерапию, таким образом, специалисты чаще прибегали к направлению в государственные учреждения как к последнему средству.

В этом исследовании была применена проспективная когортная модель для исследования долгосрочных связей между пережитым сексуальным насилием в детстве и психическими заболеваниями. Ни в одном из исследований до сих пор не проводилось проспективное изучение такой крупной выборки мужчин и женщин, подвергшихся насилию. Результаты этого исследования служат убедительным доказательством наличия связи между сексуальным насилием в детстве и неблагоприятными последствиями со стороны психического здоровья и более четко, чем прежние исследования, демонстрируют, что эти неблагоприятные последствия поразительно схожи у мужчин и женщин. Исследование подтверждает повышенный уровень аффективных расстройств, расстройств личности и расстройств детского возраста, но не доказано, что сексуальное насилие в детстве ассоциируется с возникновением в дальнейшей жизни расстройств шизофренического спектра. Подтверждено также более частое использование государственных психиатрических служб среди жертв сексуального насилия в детстве.

Сексуальное насилие в детском возрасте на протяжении ряда лет занимало привилегированную позицию по отношению не только к физическому и эмоциональному насилию, но и ко всему спектру неблагоприятных воздействий детского возраста. Результаты этого исследования еще раз подчеркивают связь особенно между перенесенным в детстве сексуальным насилием и неблагоприятными последствиями для психического здоровья. Однако, по нашему мнению, сексуальное насилие часто возникает из серии неблагоприятных воздействий, и его влияние опосредовано рядом семейных, социальных, психологических и биологических переменных. Теперь сомнения относительно того, действительно ли существует связь между сексуальным насилием в детстве и существенными психическими расстройствами (как у детей, так и у взрослых), которые продолжают возрастать (Rind et al, 1998; Coid et al, 2003), можно с уверенностью развеять. Необходимо исследовать те факторы, которые опосредуют и потенциально усиливают влияние не только сексуального насилия, но и всех возможных неблагоприятных воздействий детского возраста, для того чтобы смягчить последствия насилия и других неблагоприятных факторов у детей.

Анализ сопоставления данных был выполнен Strategic Data Pty Ltd и одновременно профинансирован Foren-sicare Факультетом психологической медицины университета Monash.