Несмотря на то, что в двух сериях случаев эффективность стационарной поведенческой психотерапии при неорганических двигательных расстройствах (Triesch-man et al, 1970; Speed & Mooney, 1996) подтверждена, этот метод лечения не привел к положительным результатам при хронических двигательных расстройствах (Shapiro & Teasell, 1997a). Однако большинство из пациентов, не достигших прогресса, были выписаны без симптомов после применения стратегически-поведенческой психотерапии, при которой им и их родственникам сообщали, что, хотя полное выздоровление будет указывать на органическое происхождение расстройства, отсутствие признаков выздоровления будет неопровержимым доказательством психогенной этиологии. Наши результаты не только подвергают сомнению эффективность поведенческой психотерапии у пациентов, страдающих хроническим конверсионным расстройством, но также позволяют предполагать, что терапевтические компоненты, считающиеся важными с точки зрения поведенческой терапии, могут быть излишними. В настоящем исследовании прежние серии случаев (Shapiro & Teasell, 1997a) объединены с 15 дополнительными случаями, с тем чтобы более тщательно оценить относительную эффективность стандартной поведенческой психотерапии, сравнивая ее с таковой стратегически-поведенческой психотерапии в двух группах пациентов (с острыми и хроническими двигательными расстройствами), а также прояснить дополнительные факторы, лежащие в основе терапевтического успеха.

В исследовании участвовали 39 пациентов, последовательно поступавших в реабилитационное отделение Лондонского исследовательского медицинского центра (London Health Sciences Centre, University Campus), расположенного в университетском городке, в период с 1 сентября 1987 года по 31 октября 1998 года. Эта группа составляла часть исходной выборки (n = 130) пациентов, направленных в отделение физиотерапии и реабилитации сотрудниками специализированных клиник (в основном невропатологами). Все они были обследованы вторым автором (R. W. T.) амбулаторно или при поступлении на стационарное лечение в неврологическое отделение этого специализированного учреждения. Хотя все 130 пациентов были направлены с диагнозом (предварительным) конверсионного расстройства, у 75 впоследствии был установлен диагноз хронического болевого расстройства с вторичными необъяснимыми двигательными симптомами, в связи с чем они не соответствовали критериям включения в нашу программу (Shapiro & Teasell, 1997a; Teasell & Shapiro, 1997). Пятидесяти пяти пациентам было сообщено, что поступление на стационарное лечение в наше реабилитационное отделение поможет им “достичь нормального функционирования и передвижения”. Четырнадцать пациентов отказались от лечения.

Сорок один пациент был принят на неделю для первоначальной оценки с целью исключить органическую природу имеющихся у них симптомов. Если обследование ранее не проводилось, применяли нейровизуальные методы, а именно магнитно-резонансную и/или компьютерную томографию, проводили всестороннее исследование крови, в некоторых случаях электромиографию / исследования вызванных соматосенсорных и зрительных потенциалов головного мозга. Подавляющее большинство пациентов были обследованы несколькими невропатологами, многих осматривали разные специалисты. Впоследствии у двух пациентов были диагностированы органические расстройства (поперечный миелит и остеомаляция, обусловленная истощением запасов фосфатов в организме почечного происхождения). Диагноз неорганического двигательного расстройства основывался на наличии пареза или паралича, астазии-абазии и/или напоминающих атаксию симптомов при отсутствии явных неврологических или других органических расстройств. Астазия-абазия характеризуется нетвердой походкой (атаксия) с неестественной потерей координации, хотя в положении сидя или лежа все движения в ногах нормально выполняются. Чтобы подтвердить диагноз, в оценочный период персонал реабилитационного отделения тщательно наблюдал за поведением оставшихся 39 пациентов, отмечая и фиксируя в историях болезни существенные расхождения между симптомами, отмечавшимися во время формального обследования и при неформальном (незаметном) наблюдении пациентов, занятых отвлекающей внимание деятельностью. Мы избегали использовать диагнозы конверсионного или имитируемого расстройства. Отличительный критерий между этими категориями — осознают ли пациенты, что они преднамеренно вызывают свои симптомы (т. е. подвержены ли симптомы сознательному контролю). Наблюдатель должен определить, сознателен или бессознателен симптом — этот вывод невозможно сделать однозначно. Эта диагностическая проблема более подробно освещена в разделе “Обсуждение”.

Демографические показатели пациентов и наблюдавшиеся у них симптомы приведены в табл.1. Две группы легко различались по продолжительности проявления симптомов. Девять пациентов страдали острым двигательным расстройством (начало в пределах двух месяцев до поступления) и 30 — хроническим двигательным расстройством (продолжительность симптомов более шести месяцев). Основными симптомами были парез и/или паралич одной или более конечностей и астазия-абазия. Эти симптомы считались “основными”, поскольку их легко замечал наблюдатель — вследствие этого они были важны для получения инвалидности. Устранение этих видимых симптомов было главной целью лечения. У пациентов часто отмечались дополнительные симптомы без заметной органической патологии, например дрожь в ногах, общий тремор, жалобы на боли, нарушения речи и функционирования кишечника и мочевого пузыря. Ни один из пациентов, предъявляющих жалобы на боли, не считал их главной причиной своей инвалидности. У пациентов с хроническим двигательным расстройством чаще отмечались множественные симптомы (см. табл. 1).

До приема на лечение пациентам сообщали, что независимо от причины их расстройства полное выздоровление возможно при интенсивном восстановительном стационарном лечении. Из 39 последовательно поступивших пациентов, которые согласились на лечение, 37 прошли стандартную поведенческую психотерапию и двое участвовали в стратегически-поведенческой программе с самого начала. Если спустя четыре недели не удавалось добиться прогресса — явного заметного улучшения походки и осанки во время проведения физиотерапии — применялся протокол стратегического вмешательства.
С первыми 20 пациентами проводилось индивидуальное психологическое консультирование, чтобы “помочь им преодолеть трудности реабилитационного процесса”. По мере того как у пациентов наступало улучшение, их побуждали обсуждать тревожные переживания, связанные с выпиской. Подавляющее большинство упорно утверждали, что у них нет никаких эмоциональных проблем (т. е. их не удавалось вовлекать в значимый терапевтический процесс). Таким образом, с остальными пациентами индивидуальное консультирование практически не проводилось. Перед выпиской всем пациентам предлагали обдумать возможность последующего длительного психологического консультирования, с тем чтобы помочь им адаптироваться к состоянию с восстановленной трудоспособностью. Почти все отказались. Несколько пациентов, которые вначале согласились на консультирование, после выписки ни разу не пришли на запланированный прием.

Пациентам говорили, что независимо от причины их расстройства текущие симптомы поддерживаются сформировавшимися с течением времени патофизиологическими процессами в мышцах. Кроме того, их информировали о том, что метод лечения разработан таким образом, что позволит им восстановить нормальное функционирование мышц. При этом специалисты старались избегать употребления психиатрической терминологии. Ежедневная физиотерапия состояла в постепенном переобучении нормальной ходьбе и осанке в сочетании с упражнениями на силу и гибкость. Методики были структурированы подобно тем, которые используются в период восстановления при неврологических заболеваниях. Дополнительные симптомы объяснялись той же “общей мышечной дисфункцией”. Пациентов уверяли в том, что, как только они начнут более оптимально использовать свои мышцы, эти взаимосвязанные нарушения нормализуются. Персонал должен был хвалить пациентов за успешное выполнение упражнений и поощрять их к новым попыткам в том случае, если не удавалось достичь желаемой цели в лечении. В отличие от ранее опубликованных исследований серии случаев по изучению эффективности поведенческой психотерапии при неорганических расстройствах походки (Trieshmann et al, 1970; Speed & Mooney, 1966), мы не стремились исключить все возможности для подкрепления симптомов у прикованных к креслу-каталке или у постельных пациентов с неподвижными конечностями. В действительности многие пациенты уже зависели от кресла-каталки. Однако персонал был проинструктирован реагировать на симптоматическое поведение, основываясь на фактах.

Стратегически-поведенческая психотерапия

Ключевой элемент этого вмешательства состоит в том, что пациентам говорят так: полное выздоровление является доказательством соматической этиологии, а невозможность добиться выздоровления служит неопровержимым доказательством психогенной этиологии заболевания. Лечащий врач (R. W. T.) сообщал эту информацию в соответствии с подробным сценарием, разработанным первым автором (A. P. S.) и включавшим также инструкцию для всех членов бригады по применению их части программы. Пациентам объясняли, что, хотя персонал и удовлетворен прогрессом (который, к сожалению, был минимальным), их состояние должно улучшаться более быстрыми темпами. Кроме того, подчеркивалось, что более медленный, чем ожидалось, прогресс обусловлен только одним из двух факторов: их состояние представляет собой не соматическое расстройство, а психическое, называемое конверсионным рас- стройством; либо имеет место аспект их расстройства, требующий модификации лечения. После проведения необходимой модификации прогресс будет более быстрым, а выздоровление полным. Однако если это конверсионное расстройство, они не выздоровеют полностью из-за “подсознательной потребности оставаться нетрудоспособными”. Поэтому они будут: продолжать достигать улучшения в некоторые сферах, но все еще останутся значительные проблемы и низкая трудоспособность; добиваться улучшения в некоторых или во всех сферах, но могут возникнуть новые нарушения на неорганической почве; вообще не достигнут улучшения; полностью выздоровеют в больнице только для того, чтобы через некоторое время после выписки из больницы возникли те же или новые проблемы; и/или требовать выписки до того, как полностью выздоровеют. Пациентам объясняли, что, если их заболевание окажется конверсионным расстройством, полное выздоровление будет возможно при длительном психиатрическом лечении.

Обычное “медицинское” объяснение отсутствия прогресса заключалось в том, что “физиологические нарушения в мышцах” были причиной чрезмерного утомления. Это позволяло использовать “глубокий покой” в тех случаях, когда пациенты неспособны добиваться ежедневных терапевтических целей. Глубокий покой заключался в немедленном возвращении пациентов в их палату, укладывании в постель, с требованием лежать с закрытыми глазами, исключив влияние любых возможных стимулов (телевизор, телефон, чтение или посетители) до следующего запланированного психотерапевтического сеанса (т. е. “глубокий покой” представлял собой оперантное вмешательство, посредством которого мы снимали какое бы то ни было подкрепление неспособности к прогрессу). Наблюдение за первыми тремя пациентами (Teasell & Shapiro, 1994) показало, что это вмешательство оказалось излишним, поэтому у большинства пациентов из стратегически-поведенческого протокола его исключили. Вместо этого внесли незначительное и неважное изменение в физиотерапию (например, изменение последовательности упражнений), направленное на “патофизиологические изменения в мышцах”.

Подобный точный “сценарий” был также представлен и на последующей встрече с членами семьи в присутствии пациента. Такая семейная встреча планировалась непосредственно перед выпиской в том случае, если симптомы удавалось устранить после стратегического вмешательства, или раньше, если не было достигнуто существенное улучшение. В последнем случае на этой встрече предполагалось преодолеть сопротивление. В обоих случаях она была направлена на профилактику рецидива. Таким образом, во время семейной встречи лечащий врач делал акцент на том, что, даже если пациент полностью выздоровел в больнице, существует вероятность, хотя и небольшая, что это состояние всегда было конверсионным расстройством. Следовательно, никому не известно точно, будут ли отсутствовать у пациента симптомы после выписки и не возникнут ли у него новые нарушения. Пациентам и их родственникам рекомендовали обращаться за помощью к психиатру, если снова появятся старые или возникнут новые неорганические симптомы.

Если на какой-то стадии улучшение у пациента прекращалось, лечащий врач (R. W. T.) говорил, что у него все больше растет подозрение в отношении психогенного характера расстройства. Несмотря на то, что обычно это вмешательство оказывалось эффективным, его приходилось повторять несколько раз на протяжении всего курса лечения. Когда не удавалось достичь положительного результата, воспроизведение стратегического сценария во время семейной встречи часто позволяло возобновить процесс улучшения. Для некоторых пациентов, не отреагировавших на оба эти вмешательства, был организован глубокий покой, однако это не оказало никакого воздействия (т. е. у пациентов, которые не отреагировали на стратегическое вмешательство, в итоге лечение оказалось неудачным, независимо от того, использовался или нет этот оперантный компонент).

Выписанные пациенты часто поддерживали какой-нибудь незначительный признак остаточной патологии, явно стремясь донести до других, что, несмотря на заметное улучшение их состояния, у них осталось истинное органическое нарушение. Например, пациент, который при поступлении в стационар был прикован к креслу-каталке, на момент выписки начал нормально ходить, однако он настаивал на использовании трости для передвижения на небольшие расстояния. Такие незначительные симптомы допускались как временное явление. Таким образом, во время семейной встречи пациенты узнавали о том, что если нарушение органическое, по мере нормализации мышечного функционирования эти несущественные симптомы полностью исчезнут в течение трех месяцев. Если этого не произойдет, это будет доказательством психического расстройства.

Исход определялся по видимым признакам потери трудоспособности. Обычный индекс улучшения, используемый в реабилитации, — возрастающая функциональная независимость — был признан неподходящим показателем исхода, поскольку у пациентов — без особых трудностей — улучшалась способность самостоятельно выполнять задания, в то же время по-прежнему наблюдались незначительные изменения (или их отсутствие) в плане “патологического использования своих конечностей”. Именно эти явные усилия пациентов, направленные на сохранение контроля над характером и степенью улучшения, послужили стимулом для разработки стратегического протокола (Teasell & Shapiro, 1994). Результаты лечения оценивались на основе анализа карт, проводившегося обоими авторами независимо, и определялись следующим образом:

a) полное / почти полное улучшение. У пациентов не было явных признаков двигательных нарушений или изменений осанки, вызывающих мысли об инвалидности, они не предъявляли жалоб на симптомы, которые с точки зрения стороннего наблюдателя позволили бы отнести их к числу инвалидов. Учитывалось также полное разрешение симптомов. Исключение составляли только очень незначительные остаточные симптомы, например пользование тростью, но при сохранении нормальной осанки и походки;

б) значительное улучшение. Явные признаки потери трудоспособности существенно редуцировались по сравнению с состоянием на момент поступления. Однако сторонний наблюдатель все еще будет воспринимать пациента как инвалида. Только один пациент соответствовал этому критерию — первая пациентка, для которой мы разработали стратегически-поведенческий протокол. Она поступила на лечение по поводу тетраплегии и потребовала выписки, как только ее состояние улучшилось до полной параплегии (Teasell & Shapiro, 1994). Для других пациентов стратегический протокол был изменен так, что неспособность полностью избавиться от симптомов расценивалась как доказательство их психогенного характера;

в) минимальное улучшение / отсутствие улучшения. Явные признаки инвалидности не претерпели существенного ослабления по сравнению с состоянием при поступлении.

Анализ табл. 2 позволяет сделать вывод, что эффективность стандартного поведенческого вмешательства зависит от длительности присутствия симптомов. Восемь из девяти пациентов с острым двигательным расстройством полностью выздоровели. И наоборот, лечение 27 из 28 пациентов с хроническим двигательным расстройством признано неудачным. Затем в отношении 22 (один — острый, 21 — хронический) из этих неудачных случаев был применен стратегический протокол, при этом шесть пациентов с хроническими двигательными расстройствами были выписаны по таким причинам: один поступил до разработки стратегического протокола; двое не разговаривали на английском языке, что осложнило бы применение стратегического протокола; трое не соответствовали критериям включения в программу, поскольку у двух из них мы подозревали наличие шизофренического расстройства, а третий высказывал суицидальные мысли. Как указано в табл. 3, среди пациентов с хроническими двигательными расстройствами (n = 21), у которых не наступило улучшение при стандартной поведенческой психотерапии, у 13 на момент выписки полностью (или почти полностью) отсутствовали симптомы. В целом стратегически-поведенческий протокол оказался эффективным у 17 из 24 (71%) пациентов и явно превосходил стандартную поведенческую психотерапию.

Авторы статьи, описывая серии повторяющихся случаев, подтверждают потенциальную эффективность стратегически-поведенческого подхода в процессе реабилитации пациентов с хроническими двигательными расстройствами неорганической этиологии. Сложно было бы приписать наблюдаемое улучшение состояния у этих пациентов какому-либо другому, а не этому вмешательству. У большинства пациентов симптомы наблюдались в течение более двух лет, и они до поступления в стационар лечились другими методами, которые не привели к положительному результату. Более того, еще больше доказательств в пользу влияния этого вмешательства дает использование “перевернутого” (перекрестного) плана исследования, в рамках которого у 14 (13 — хронических, один — острый) из 21 пациента вначале использование стандартной поведенческой психотерапии оказалось неудачным, однако при выписке полностью (или почти полностью) отсутствовали симптомы после применения стратегического протокола.

Поведенческая психотерапия конверсионного расстройства основывается на предположении, что это расстройство представляет собой дезадаптивную реакцию на стресс, которая подкрепляется положительной поддержкой со стороны других людей и успешным избеганием (посредством инвалидности) стрессовых жизненных ситуаций. Стандартная программа поведенческой психотерапии оказалась неэффективной у пациентов с хроническим двигательным расстройством, однако она была успешной у пациентов с острым двигательным расстройством. И это несмотря на то, что в данном случае не пытались полностью исключить подкрепление поведения, свойственного инвалидам, помещая пациентов в кресла-каталки или каким-либо другим способом лишая подвижности больную конечность, как это делалось в предшествующих успешных сериях случаев (Trieschman et al, 1970; Speed & Mooney, 1996). Единственная инициатива, направленная на то, чтобы полностью избежать подкрепления при отсутствии прогресса, — глубокий покой — не оказала никакого влияния. Как при поведенческой, так и при стратегической терапии не уделялось систематическое внимание предполагаемому дефициту навыков в ответ на стресс. Пять из девяти пациентов с острым двигательным расстройством не проходили психотерапию, однако все же выздоровели при применении поведенческого протокола. Несколько пациентов с хроническим и острым двигательным расстройством, которые проходили психологическое консультирование, были осмотрены с целью вовлечения их в процесс лечения. Таким образом, дорогостоящие компоненты лечения, считавшиеся существенными для успешных поведенческих вмешательств, — полный контроль над непредвиденными обстоятельствами среды (требующий стационарного лечения) и индивидуальная психотерапия — могут быть излишними. Следовательно, для пациентов с нехроническим двигательным расстройством вывод, cделанный Bird (1979) на основании обзора поведенческих методов лечения конверсионных расстройств, cоcтоит в том, что терапевтический успех может быть обусловлен предоставлением пациентам “достаточно впечатляющей причины для улучшения”, и в равной степени применим и сегодня. Для подтверждения этого необходимо провести рандомизированное контролируемое испытание, в котором варьировались бы терапевтические компоненты.

Эту публикацию лучше всего рассматривать как серию многократных исследований случаев со многими ассоциированными методологическими ограничениями. Возможно, наиболее существенный недостаток заключается в отсутствии систематического катамнестического наблюдения, что не позволяет делать какие-либо выводы об отдаленном результате. Большинство пациентов, приехавших из отдаленных регионов, были потеряны для изучения катамнеза. Основанный на первоначальной попытке собрать катамнестические сведения о первых 20 пациентах, консервативный показатель рецидива у пациентов с хроническим двигательным расстройством составит 30–40%. Симуляция инвалидности представляет собой крайнее решение жизненных проблем и чаще всего отражает присутствие определенных переменных (концептуализированных как измерения личности, дефицит навыков, подсознательные конфликты или факторы семейной системы), которые способствуют риску возвращения пациента к роли больного. У некоторых пациентов эти предрасполагающие факторы обычно оказывают более существенное влияние. Чаще всего в эту категорию попадают пациенты с наиболее тяжелой формой имитируемого расстройства — синдромом Мюнхгаузена. В другой публикации (Shapiro & Teasell, 1997a) мы предлагаем более систематическое и потенциально более эффективное стратегическое вмешательство, которое требует от пациентов, чтобы они продолжали доказывать правомерность их исходного расстройства отсутствием у них симптомов после выписки.

Отсутствие данных длительного наблюдения после выписки вносит существенные сомнения, поскольку у пациентов с конверсионным расстройством возможно флюктуирующее течение, поэтому существует вероятность, что наблюдавшееся улучшение отражало такое естественное колебание. Это особенно справедливо в отношении пациентов с острым двигательным расстройством, у которых ремиссия может наступать без какого-либо вмешательства. Однако почти все наши пациенты с хроническим двигательным расстройством сообщали об отсутствии ремиссий и о наличии симптомов на протяжении длительного времени (обычно более чем два года), которые постепенно усугублялись. Только у одного пациента в анамнезе (с его слов) была временная ремиссия, и у него после применения стратегического вмешательства улучшение не наступило. Возможно также, что разная эффективность стратегического вмешательства по сравнению с поведенческим у пациентов с хроническим двигательным расстройством была связана с более длительным пребыванием в больнице. Мы считаем, что это маловероятно. Практически у каждого пациента с хроническим двигательным расстройством, у которого при выписке отсутствовали симптомы, после применения стратегического сценария сразу же улучшались результаты физиотерапии, качественно отличавшиеся от любых ранее наблюдавшихся. Таким образом, пациенты впервые продемонстрировали более нормальную походку и/или осанку, тогда как наблюдавшееся ранее улучшение заключалось в повышении способности решать повседневные задачи без какого-либо сопутствующего видимого ослабления чрезвычайно патологических способов использования собственного тела.

Еще одна методологическая проблема заключается в том, что оценки были основаны на ретроспективном анализе историй болезни, проводившемся авторами исследования. Однако для того, чтобы попасть в категорию успешного лечения, у пациентов должна была произойти практически полная нормализация их прежней патологической походки и/или осанки. Они также должны были сообщать об исчезновении любых (не связанных с болью) псевдоневрологических симптомов, которые нельзя было легко выявить, в частности о нормализации функции кишечника и мочевого пузыря. Эти результаты были четко записаны в историях болезни, так же как и направление в психиатрический стационар, в том случае если у пациентов по-прежнему отмечались симптомы или они о них сообщали и, как следствие, лечение признавалось неэффективным. Таким образом, критерий результатов “все или ничего” (однако очень незначительные остаточные симптомы временно допускались) оставлял очень мало места для ошибки наблюдателя или исследователя. Конечно, определенные выводы можно будет сделать только после воспроизведения этих результатов в рандомизированном контролируемом испытании с включением точных показателей исхода (в сравнении с данными анализа историй болезни), а также систематического катамнестического наблюдения. Учитывая сложности, присущие процессу идентификации и подбора этих пациентов, и аспект обмана в стратегическом протоколе, вероятно, немногие клинические исследователи согласятся проводить такое исследование.

Стратегический протокол был разработан и усовершенствован на основе наблюдений за первыми тремя пациентами (Teasell & Shapiro, 1994), которые, по-видимому, пытались контролировать характер и степень их статуса инвалида, сохраняя патологический способ использования своих конечностей. В разработке этого протокола мы руководствовались концепцией стратегической терапии поведенческих расстройств и ее подходами к сопротивлению пациентов (Watzlawick et al, 1974; Fisch et al, 1982). Стратегическая терапия, в свою очередь, является следствием движения семейной психотерапии 60–70-х годов и основополагающей работы Milton Erikson, Don Jackson и Hayley (Hayley, 1973, 1976). По мнению стратегических психотерапевтов, жизненные проблемы становятся расстройствами тогда, когда (поскольку проблема не решается) одно и то же неэффективное решение применяется чаще. Как следствие, возникает порочный круг, при этом проблема усугубляется настолько, что уже имеет мало общего с первоначальной трудностью. Мы можем строить предположения о том, как этот процесс мог бы разворачиваться и объяснять разное влияние методов стандартной поведенческой и стратегической психотерапии.

В большинстве случаев острого “конверсионного” расстройства можно рассчитывать, что симптомы быстро исчезнут, как только провоцирующий стрессор перестанет быть фактором и если пациентам говорят, что их симптомы исчезнут и больше не нужно лечиться. Однако если симптомы сохраняются, расстройство переходит в “подострую стадию”, в которой дальнейшие медицинские исследования исключают органические состояния и вероятность психогенной причины часто возрастает. Как только возникает предчувствие того, что расстройство “притворное”, ослабление симптомов может выглядеть как подтверждение их неорганической природы. Чем больше ресурсов было вложено в пациента (время, финансы и эмоциональная поддержка), тем более пугающей будет ожидаемая реакция семьи, которая пошла на огромные жертвы для того, чтобы обеспечить потребности пациента. Поэтому, хотя первоначальный стрессор, возможно, стал несущественным, возникает более непосредственная проблема с потенциалом длительных неблагоприятных последствий для межличностных отношений. Применение в этой подострой стадии медицинского вмешательства, позволяющего не потерять престиж (например, стационарное поведенческое вмешательство), позволит пациенту добиться улучшения. Однако если такое вмешательство не предлагают и(или) все еще действует провоцирующий стрессор, более безопасной реакцией будет сохранение симптомов. С точки зрения пациента, сохранение сомнений относительно достоверности симптомов может быть предпочтительнее подтверждения этих подозрений улучшением состояния. Еще более эффективной реакцией может быть возникновение многочисленных симптомов, которые будут гарантировать проведение нового цикла медицинских обследований. Чем тяжелее состояние у такого пациента, вызванное новыми симптомами, тем сложнее будет другим людям подвергать сомнению их достоверность. Данные о том, что у пациентов с острым двигательным расстройством обычно наблюдается только один симптом, а у пациентов с хроническим двигательным расстройством выявляются множественные нарушения, согласуются с этой концепцией.

По мере того как симптомы становятся более стойкими, просто предоставление “оправдания в связи с улучшением состояния” может больше не удовлетворять большинство пациентов. Чем дольше затягивается нарушение, чем тяжелее болен пациент, тем больше семейных ресурсов жертвуется для его лечения. Страх, что исчезновение симптомов может заставить усомниться в достоверности расстройства, будет еще больше усиливаться на этой стадии. Хронификация симптомов сопровождается проведением все более сложных и бесчисленных обследований с привлечением впечатляющего множества специалистов, поэтому требуются еще более впечатляющие объяснения и вмешательства, пока пациент не будет уверен, что выздоровление не позволит относиться с сомнением к характеру расстройства. Объяснение заболевания “физиологическими процессами в мышцах”, сопровождавшее наше поведенческое вмешательство, вероятно, было недостаточно впечатляющим для большинства пациентов с хроническими двигательными расстройствами. Чем дольше присутствуют симптомы, тем выше вероятность, что возникнут дополнительные проблемы, делая еще более тяжелым для пациента отказ от своих симптомов. Чем дольше роль больного позволяла пациенту обходить многие жизненные проблемы, тем сильнее страх, что он не сможет адекватно функционировать вне этой роли больного. Со временем взаимоотношения со многими людьми исчезают, уступая место новым, сформированным на основе нетрудоспособности пациента. Выздоровление может привести к значительной изоляции, особенно если оно заставляет усомниться в правомерности этой инвалидности. Еще одним фактором является восхищение, которое вызывают у окружающих большинство (если не все) наших пациентов — они хорошо справляются с проблемами несмотря на свою инвалидность. Так, пациенты обычно выглядели счастливыми и хорошо адаптированными и воспринимались как средоточие эмоциональной прочности. Конечно, такую точку зрения следует проверить, даже если выздоровление не заставит усомниться в правомерности расстройства. При хроническом течении расстройства большинство наших пациентов длительное время получали пособие по нетрудоспособности, потенциальная потеря которого в меньшей степени могла бы провоцировать тревогу, чем возможная необходимость успешно трудиться. Несмотря на то, что стратегическое вмешательство не устраняет этих барьеров, при его применении у пациентов почти нет другого выбора, кроме как отказаться от своих симптомов и побороть страх перед последствиями выздоровления.

Главным фактором, прогнозирующим результат стандартного поведенческого вмешательства, была продолжительность симптомов. Характеристики пациентов, ассоциирующиеся с неудачным лечением при стратегической программе, были менее ясны. Однако клиническое наблюдение позволяет предполагать, что неспособность к выздоровлению чаще всего наблюдалась у пациентов, родственники которых либо не верили в психиатрический диагноз, либо были относительно равнодушны к нему. Например, один пациент (мужчина), который равнодушно воспринял свой психиатрический диагноз, принадлежал к строго патриархальной культуре, в которой вся семья охотно взяла на себя обязанность ухаживать за ним. Он также, вероятно, достаточно сильно влиял на членов семьи, чтобы они прониклись его проблемами, что мог успешно отвергнуть стратегический сценарий во время семейной встречи. И наоборот, стратегическая программа, по-видимому, воздействовала особенно быстро, когда один (или больше) родственник испытывал явную злость или проявлял скептицизм в отношении природы симптомов. Таким образом, эффективность стратегического протокола, по-видимому, зависит от того, насколько психиатрический диагноз влечет за собой потенциальную возможность значительных отрицательных реакций со стороны семьи. Хотя все наши пациенты жили в семьях, вполне возможно, что у одиноких пациентов, лишенных поддержки со стороны семьи, этот метод лечения может быть неэффективным.

Полученные результаты, несмотря на их методологические ограничения, наряду с обсуждением вероятных факторов, поддерживающих конверсионные / имитируемые расстройства, свидетельствуют об относительно рентабельном методе для раннего вмешательства. Пациентам, которые изначально не отреагировали на заверения специалистов и на какое-либо относительно простое медицинское вмешательство (например, амбулаторная физиотерапия), можно предложить амбулаторный стратегический протокол, повышая таким образом вероятность того, что они как можно раньше воспользуются возможностью отказаться от своих симптомов, не теряя своей репутации.

Приведенное выше обсуждение состояний, при которых пациенты будут “отказываться” от своей инвалидности, может создать впечатление, что они сохраняют сознательный контроль над своими симптомами. На самом деле изначально разработанный нами стратегический протокол (Teasell & Shapiro, 1994) был реакцией на попытку пациентов активно контролировать процесс реабилитации путем ограничения характера и степени улучшения их состояния. Различие между конверсионным и имитируемым расстройствами заключается в том, что первое возникает бессознательно, тогда как при последнем пациенты намеренно симулируют свои симптомы. Следовательно, можно было бы утверждать, что наши пациенты больше всего соответствуют критериям диагностики имитируемого расстройства. Как указывается в DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994), вывод о том, что симптомы вызываются умышленно, должен основываться на прямых доказательствах, как бывает, например, в том случае, когда обнаруживают, что пациент с гематурией принимает антикоагулянты и исследование крови подтверждает это. Однако в отношении таких псевдоневрологических симптомов, как паралич или парез, в DSM–IV отсутствуют критерии, позволяющие разграничить сознательное намерение и бессознательное, таким образом, этих пациентов автоматически относит к категории конверсионного расстройства. Следовательно, нет ничего удивительного в том, что всем нашим пациентам изначально был поставлен диагноз конверсионного расстройства. В конце концов, наблюдатель должен сделать вывод, что является сознательным, а что бессознательным, т. е. вынести заключение, которое, вероятно, невозможно сделать определенно, в особенности в случае с псевдоневрологическими симптомами. Miller (1988) утверждает, что критерий, сознательно ли пациент вызывает у себя симптомы, следует изъять из диагностики конверсионного расстройства. Это устранит различие между конверсионным и имитируемым расстройствами. Наш опыт стационарной реабилитации пациентов с неорганическими двигательными расстройствами также позволяет усомниться в полезности такого разграничения.

Стратегический протокол можно считать вводящим в заблуждение и манипулирующим. Пациенты подписывают стандартную форму согласия, в которой объясняется, что многопрофильный подход требует, чтобы сообщаемая пациентом информация была доступна как членам бригады, так и его родственникам. Однако пациентов нельзя было информировать об истинном характере программы. Это вызывает этические проблемы, связанные, с одной стороны, с информированным согласием и автономией пациента, с другой — с чрезмерным медицинским влиянием и контролем. Подобные проблемы возникали в 70-е годы вместе с появлением поведенческой терапии, в особенности программ ситуационного управления (подкрепление желательного поведения при условии отсутствия нежелательного), в лечебных учреждениях закрытого типа. Wachtel (1977) рассмотрел многие подобные этические проблемы в своей классической работе, посвященной интеграции психоанализа и поведенческой терапии. Его взгляды в равной степени применимы и в отношении методов стратегической психотерапии. Он начал с рассмотрения распространенной в то время точки зрения, что использование подкрепления является формой манипуляции и принуждения и неэтично по отношению к психотерапевтическому процессу, который включает в себя самопреодоление, процесс выбора, который формируется внутри личности (Wheelis, 1973). Wachtel (1977) утверждал, что термин “манипуляция” свидетельствует о предвзятом отношении к проблеме, и предлагал альтернативную точку зрения, согласно которой “психотерапевт обязан максимально использовать свои знания, навыки и разум, чтобы помочь пациенту высвободить себя из деструктивного цикла событий…” (с. 274).

Wachtel также утверждал, что сложность отчасти заключается в том, что подкрепление рассматривается как жесткое контролирующее воздействие, которое лишает пациента возможности выбора. Он указывает на то, что даже под воздействием подкрепления пациенты всегда делают выбор. Стратегический протокол также позволяет пациентам делать выбор, сохранять престиж и противостоять страху улучшения состояния или, приняв психогенный характер расстройства, обратиться за другим видом терапии. Вызывает беспокойство то, что, противопоставляя соматический диагноз психиатрическому, мы усугубляем связанную с последним стигматизацию, тем самым еще больше затрудняя выбор пациентом психиатрического лечения. Однако при обсуждении психиатрического диагноза мы осторожно определяли диагноз просто как другой тип заболевания, основанного на “бессознательной” потребности и требующего “немедицинского” лечения. Мы подчеркивали, что при любом диагнозе возможно выздоровление, но при условии адекватного лечения. Wachtel (1977) напоминает нам, что влияние свойственно всем формам взаимоотношений между людьми, в том числе и психотерапии. Независимо от теоретической ориентации, действия психотерапевта направлены на то, чтобы позволить пациенту поступать и чувствовать по-другому. Он утверждает, что целью психотерапевтов должно “быть не облегчение первоначального отделения внешнего влияния от внутреннего. Их цель, скорее, должна состоять в том, чтобы позволить личности более полно осознавать возможности, которые предоставляет ей жизнь”.

Принимая решение об использовании стратегического протокола, специалисты могут меньше беспокоиться из-за оказываемого влияния и контроля, но они будут испытывать чувство дискомфорта из-за необходимости обманывать пациентов и их родственников для того, чтобы реализовать этот вид лечения. В стратегической терапии способ, которым психотерапевт “формулирует” проблему, имеет большое значение и обычно предусматривает обман (Fish et al, 1982). Это особенно справедливо в отношении нашего вмешательства, которое не только требует от лечащего врача говорить неправду, но также предусматривает разные уровни обмана у некоторых членов терапевтической бригады. При изложении стратегического сценария некоторый дискомфорт неизбежен, однако обманывать необходимо убедительно (т. е. необходимо избегать двусмысленности): если пациент выздоравливает полностью и надолго, это заболевание соматическое и всегда было таким. Следует противостоять желанию не обманывать, оставляя вопрос о причине расстройства неопределенным. Если пациенты полагают, что выздоровление может быть интерпретировано как отражение психогенного характера расстройства, они оценивают его как “проигрышную” ситуацию и выбирают безопасную альтернативу — оставаться инвалидом и избегать пугающих последствий выздоровления.

• Стационарная поведенческая психотерапия неэффективна при хронических конверсионных / имитируемых расстройствах.

• Факторы, поддерживающие конверсионные / имитируемые расстройства, меняются с течением времени.

• Стратегически-поведенческий подход может быть эффективным при хронических конверсионных / имитируемых расстройствах, а если его применять в подострой стадии, он может предотвращать хронификацию состояния.

• Методологические ограничения, присущие повторяющимся сериям случаев, мешают сделать определенные выводы.

• Из-за невозможности разграничить конверсионные и имитируемые расстройства возникают определенные проблемы.

• Стратегически-поведенческий протокол поднимает важные этические проблемы.