Вып. 30, год 2006

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

АДДИКТОЛОГИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2006; 12: 13–22

Какие методы наиболее эффективны в лечении расстройств, 
связанных с употреблением алкоголя?

Jason Luty
Адрес для корреспонденции: Jason Luty, Taylor Centre, Queensway House, Essex Street, Southend on Sea, Essex SS4 1RB, UK.
E-mail: sl006h3607@blueyonder.co.uk

What works in alcohol use disorders?
© 2006 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Jason Luty — консультант-психиатр-аддиктолог траста South Essex Partnership NHS и почетный консультант траста Cambridge and Peterborough Partnership NHS. Он имеет публикации по вопросам зависимостей, прошел стажировку в больнице Модсли (Лондон). Защитил докторскую диссертацию по фармакологии, посвященную исследованию молекулярных механизмов десенсибилизации рецепторов и развитию толерантности; не имеет финансового интереса к препаратам, которые упоминаются в этом обзоре.

Лечение расстройств, связанных с употреблением алкоголя, обычно состоит в комбинации фармакотерапии и психологических вмешательств. Примерно четвертая часть лиц, страдающих алкогольной зависимостью (“алкоголики”), которые обратились за лечебной помощью, воздерживаются от употребления алкоголя больше года. Проведенные исследования показали, что менее интенсивные амбулаторные методы лечения (в особенности краткосрочные вмешательства) так же эффективны, как и интенсивные стационарные методы. Многие психосоциальные вмешательства, по-видимому, одинаково действенны. Техники детоксикации под наблюдением врача широко распространены и позволяют достичь положительного результата. Последние данные свидетельствуют об эффективности применения лекарственных препаратов, таких как акампросат, для профилактики срывов в средний и отдаленный периоды выздоровления.

В последнее время все чаще возникают дискуссии и высказываются критические замечания по поводу политики Соединенного Королевства в отношении алкоголя (Drummond, 2004; Hall, 2005). В течение последних 20 лет потребление алкоголя на душу населения в Велико-британии возросло на 31%; как следствие, повысился показатель распространенности алкогольного цирроза печени, насилия, связанного с употреблением алкоголя, и тяжелого пьянства. Злоупотребление алкоголем ежегодно является причиной 22 тысяч преждевременных смертей и по оценкам стоит налогоплательщикам 20 миллиардов фунтов стерлингов (Prime Minister’s Strategy Unit, 2003). Ключевые признаки алкогольной зависимости и употребления с вредными последствиями приведены во вставке 1.

Около 5% населения Великобритании страдают алкогольной зависимостью (Farrell et al, 2001) и 8 миллионов британцев потребляют алкоголь в количестве, превышающем рекомендованную норму.

В проекте Mesa Grande (Miller et al, 2001) предложен превосходный и заслуживающий доверия обзор публикаций, посвященных лечению алкогольной зависимости. Регулярно обновляющийся, он включает обзор семи исследований, проводимых в разных центрах США и Европы и охватывающих свыше восьми тысяч индивидов, обращающихся за медицинской помощью.


Вставка 1. Алкогольная зависимость и употребление с вредными последствиями

К ключевым признакам1 алкогольной зависимости по МКБ–10 относятся:

компульсивное влечение к алкоголю;

нарушение способности контролировать употребление алкоголя;

физиологические симптомы отмены;

возрастающее потребление как следствие развития толерантности;

озабоченность употреблением алкоголя в ущерб другим занятиям;

увеличивается время бездействия из-за состояния похмелья;

игнорирование очевидных фактов, свидетельствующих о том, что чрезмерное употребление приводит к вредным последствиям.

Употребление с вредными последствиями

Употребление с вредными последствиями диагностируется в том случае, если есть данные о том, что алкоголь наносит ущерб психическому или физическому здоровью индивида и при этом отсутствуют критерии алкогольной зависимости.

1. В полном объеме диагностические критерии приведены в МКБ–10 (World Health Organization, 1992: с. 75–76).


В обзоре за 2001 год общая смертность составила около 1,5% (по данным наблюдения в течение года). Клиенты сообщали о сокращении потребления алкоголя на 87%, при этом “трезвые” дни составили 80%. В целом 24% полностью воздерживались от употребления алкоголя в течение всего года наблюдения, примерно столько же вернулись к контролируемому — не приводящему к проблемам — употреблению алкоголя. Эти данные были подтверждены доверенными лицами (часто это были супруги клиентов). Большинство срывов происходили в первые три месяца. Эти результаты подтверждаются данными других исследований, включая и недавний обзор методов лечения, подготовленный администрацией Шотландии (Ludbrook et al, 2005). Для сравнения, по оценкам Vaillant (1983), в США в общей популяции ежегодно 2–3% индивидов с алкогольной зависимостью самостоятельно воздерживаются от употребления спиртного.

К сожалению, в базе данных о лечении расстройств, связанных с употреблением алкоголя, существует много неточностей, среди которых не последнее место занимает рентабельность лечения. После известных испытаний Edwards (см. ниже) в Соединенном Королевстве было сокращено количество стационарных и амбулаторных служб, занимавшихся алкогольными проблемами. Не прекращаются дискуссии относительно эффективности дисульфирама и контролируемого употребления алкоголя.

В идеале в испытаниях эффективности методов лечения алкоголизма в течение года должны наблюдаться более 70% испытуемых, а факты употребления алкоголя должны подтверждать близкие родственники или другие доверенные лица. В период наблюдения во время интервью у клиентов необходимо брать пробу на содержание алкоголя. К приемлемым показателям результата относятся: время первой рюмки, время срыва (более пяти стандартных доз алкоголя за один день), биохимические маркеры (особенно гамма-глютамилтрансфераза и бедная углеводами трансфераза) и функциональные шкалы исхода, например Вопросник по алкогольным проблемам (Alcohol Problems Questionnaire). Ряд опубликованных испытаний не соответствуют этому идеалу. Еще одной распространенной проблемой является не-обыкновенно высокий показатель соблюдения режима лечения (часто превышающий 70%) или выводы, основанные на очень маленьких выборках.

Детоксикация на дому и в условиях стационара

Детоксикация — это метод лечения, разработанный для того, чтобы контролировать как соматические, так и психологические осложнения, которые могут временно наблюдаться после периода тяжелого и продолжительного употребления алкоголя. Клинические процедуры проведения детоксикации хорошо описаны в более ранней статье, опубликованной в нашем журнале (Raistrick, 2000). Обычно назначают хлордиазепоксид, постепенно снижая дозы в течение 7–10 дней, в сочетании с парентеральным восполнением дефицита тиамина. В идеале дозу лекарственных препаратов необходимо подбирать в соответствии с симптомами синдрома отмены. Установлено, что наилучшим предиктором таких осложнений синдрома отмены, как галлюцинации или судорожные приступы, является средний объем эритроцитов. Эти осложнения наблюдаются у 5–10% пациентов и требуют стационарной детоксикации (Metcalf et al, 1995). К сожалению, судорожные приступы периода отмены в анамнезе имеют небольшое прогностическое значение.

В 60-е годы превалирующим методом терапии алкогольной зависимости была стационарная психотерапия в течение нескольких недель. Однако опубликованные данные свидетельствуют о том, что в исследованиях не удалось обнаружить какую-либо разницу между результатами длительных и краткосрочных программ детоксикации (Miller & Hester, 1986). Так, Foster и коллеги (2000) сообщили о результатах исследования 64 пациентов с алкогольной зависимостью, находившихся на лечении семь либо 28 дней. Почти у 60%, наблюдаемых на протяжении трех месяцев после выписки, отмечен рецидив (выпивали больше рекомендованной недельной дозы).

Edwards и Guthrie (1967) сообщили о классическом испытании с участием 40 мужчин с алкогольной зависимостью, которые в случайном порядке были распределены в две группы: “стационарное лечение” и “интенсивное амбулаторное лечение”. Продолжительность лечения в обеих группах составила 7–9 недель. Испытуемых ежемесячно обследовали в течение одного года. В случае необходимости назначались лекарственные препараты и предоставлялась помощь социального работника (например, побуждение к возвращению на работу). После оценки, проведенной независимыми экспертами, значимой разницы между результатами лечения в обеих группах не отмечалось.

Публикация Edwards и Guthrie оказала существенное влияние на разработку процедур детоксикации на дому, которая стала превалирующим методом лечения большинства людей с алкогольной зависимостью. Обычно клиенты могут пройти детоксикацию на дому в течение 5–9 дней. В идеальных условиях их посещают два раза в день в первые три дня, при этом лечение проходит под наблюдением родственников. Пациентам делают анализ крови на содержание алкоголя, и в том случае, если они употребляют большое количество алкоголя, лечение прекращается.

Hayashida и коллеги (1989) опубликовали результаты рандомизированного испытания по изучению эффективности стационарной (77) и амбулаторной (87) детоксикации с использованием оксазепама в сочетании с ежедневными посещениями клиники. Стационарная детоксикация была значимо короче амбулаторной (6,5 против 9,2 дня). Процедуру завершило меньшее количество амбулаторных пациентов по сравнению со стационарными (72 против 95%). В обеих группах не было каких-либо серьезных осложнений со стороны соматического здоровья. Через шесть месяцев у испытуемых обеих групп отмечалось улучшение без каких-либо значимых различий; примерно половина из них полностью воздерживались от употребления алкоголя. Стационарная детоксикация стоила в 9–20 раз дороже амбулаторной. Hayashida и коллеги отметили, что по данным отчета Центра по делам ветеранов в Филадельфии амбулаторная детоксикация у более шести тысяч пациентов прошла без серьезных неблагоприятных последствий. У большинства из них не было друзей или родственников, которые могли бы их поддержать. Детоксикацию на дому может также проводить медицинская сестра или врач общей практики, без обращения за помощью к узкому специалисту. Другие испытания также продемонстрировали отсутствие различий в результатах стационарной и амбулаторной детоксикации (Irvin et al, 1999).

Интенсивность лечения

Получены согласованные результаты исследований, свидетельствующие о том, что менее интенсивные варианты лечения настолько же эффективны, насколько и более интенсивные (Chick et al, 1988). Например, Edwards и коллеги (1977) сообщили о другом классическом испытании с участием 100 мужчин с алкогольной зависимостью, распределенных в случайном порядке в две группы: терапевтическую и консультативную. Терапевтическая группа участвовала в 12-месячной программе, предусматривавшей введение в общество Анонимных Алкоголиков (АА), назначение цианамида кальция (calcium Cyanamid) и лекарственных препаратов для устранения симптомов синдрома отмены, регулярные контакты с психиатром, советы по поддержанию трезвости и по решению межличностных проблем, а также регулярную поддержку жены пациента социальным работником. Если амбулаторная детоксикация оказывалась неэффективной, рекомендовалась стационарная на протяжении шести недель. Испытуемым в консультативной группе предлагалось только доброжелательное разъяснение, что ответственность за улучшение их состояния лежит на них самих, им также советовали полностью воздерживаться от употребления алкоголя. Полученные в обеих группах результаты, включая потребление алкоголя, не различались. Например, через 12 месяцев 50–60% испытуемых в каждой группе все еще имели существенные проблемы, связанные с употреблением алкоголя.

Эти результаты были подтверждены при изучении других популяций. Например, Chapman и Huygens (1988) опубликовали результаты исследования 113 мужчин с алкогольной зависимостью в Новой Зеландии, в случайном порядке распределенных в группу, в которой было проведено только одно конфронтационное интервью, и в группу с 12-недельной программой, включавшей шестинедельное стационарное лечение. Между группами не было выявлено разницы, при этом в каждой из них примерно треть испытуемых продолжали воздерживаться от употребления алкоголя через 18 месяцев.

В США проект MATCH (см. ниже) продемонстрировал очень похожие результаты при изучении эффективности трех разных методов психотерапии (Project MATCH Research Group, 1997). Курс из четырех сеансов психотерапии, нацеленной на повышение мотивации, оказался таким же эффективным, как и 12 сеансов двух других методов (подготовительные сеансы к программе “12 шагов” и когнитивно-поведенческая психотерапия). Более того, в испытании UKATT (UK Alcohol Treatment Trial — испытание по изучению эффективности лечения алкоголизма в Соединенном Королевстве, 2005), которое также обсуждается ниже, установлено, что три сеанса психотерапии, нацеленной на повышение мотивации, были на 48% дешевле, однако так же эффективны, как и восемь сеансов психотерапии, нацеленной на социально-поведенческую адаптацию или на формирование взаимосвязанной группы.

Краткосрочные вмешательства

Краткосрочные вмешательства — это короткие целенаправленные дискуссии (часто не дольше 15 минут), способствующие снижению уровня потребления алкоголя у некоторых индивидов, у которых диагностируется “употребление алкоголя с вредными последствиями” (Wallace et al, 1988; Fleming et al, 1997). Краткосрочные вмешательства разработаны с тем, чтобы помочь осознать неблагоприятное влияние употребления алкоголя и мотивировать к изменению поведения. Многие из них содержат одинаковые компоненты, например обратная связь о неблагоприятном влиянии алкоголя, сравнение уровня потребления алкоголя индивидом с общепринятыми нормами, а также обсуждение отрицательного влияния употребления алкоголя. Они часто основываются на мотивационном интервьюировании (см. ниже).

Во многих обзорах продемонстрирована эффективность краткосрочных вмешательств (например, Wilk et al, 1997; Hall, 2005). Moyer и коллеги (2002) опубликовали результаты метаанализа 34 контролируемых испытаний, в которых сравнивались краткосрочные вмешательства (менее пяти сеансов), предложенные лицам, злоупотребляющим алкоголем, — обратившимся за помощью и не обращавшимся за помощью. Было показано, что краткосрочные вмешательства оказались умеренно эффективными в группе лиц, не обращавшихся за помощью, особенно среди испытуемых с менее тяжелыми алкогольными проблемами (величина эффекта колебалась в пределах 0,14–0,67). Однако этот анализ не обнаружил подобных результатов среди людей, обратившихся за помощью. По оценкам авторов другого обзора, благодаря краткосрочным вмешательствам удалось снизить потребление алкоголя примерно на 24%, по сравнению с контрольными условиями (Effective Health Care Team, 1993). Многие из этих испытаний включали людей с серьезными проблемами, связанными с алкоголем.

Испытание, проведенное в Соединенном Королевстве, в котором 909 мужчин и женщин с чрезмерным употреблением алкоголя в случайном порядке были распределены в группу краткосрочных вмешательств и в группу стандартной помощи, показало, что среднее потребление алкоголя среди мужчин сократилось на 18 стандартных доз в неделю по сравнению с восемью стандартными дозами в контрольной группе (Wallace et al, 1988). Проект TrEAT (Trial for Early Alcohol Treatment — испытание по изучению эффективности лечения алкоголизма на ранних этапах) включал 723 человека с проблемным употреблением алкоголя, в случайном порядке распределенных в группу, в которой применялись краткосрочные вмешательства, и в группу без лечения. Через 12 месяцев среднее количество стандартных доз в неделю снизилось с 19 до 11 в первой группе и до 15,5 — в контрольной группе (Fleming et al, 1997).

Широкая дискуссия: абсолютная трезвость или контролируемое употребление

Спорная идея о том, что некоторые выздоравливающие от алкогольной зависимости (“выздоравливающие алкоголики”) могут возобновить употребление алкоголя, была высказана Davis (1962). Этому предшествовало проведение в Лондонской больнице Модсли исследования с участием 93 индивидов с алкогольной зависимостью, семь из которых в последующем стали “нормально” пьющими. Цель контролируемого (умеренного или непроблемного) употребления обычно заключается в установлении определенного лимита потребления алкоголя (например, четыре порции1 в день) при условии, что выпивка не приводит к симптомам зависимости, интоксикации или к социальным, юридическим и медицинским проблемам. Эта точка зрения противоречит основанной на абсолютной трезвости философии общества Анонимных Алкоголиков.

Контролируемое употребление алкоголя может быть альтернативой для молодых, социально адаптированных пьяниц с коротким, менее тяжелым потреблением в анамнезе (например, потребление алкоголя менее четырех порций в день с нормальными биохимическими показателями функций печени). Убеждение индивида в том, что контролируемое употребление представляет собой достижимую цель, является хорошим прогностическим фактором. Большинство авторов согласны с тем, что контролируемое употребление алкоголя нельзя рекомендовать лицам с тяжелой зависимостью или с долговременными проблемами, связанными с алкоголем (Rosenberg, 1993). Оно считается привлекательным вариантом для стратегий общественного здравоохранения, нацеленных на проблемное употребление алкоголя без зависимости.

В большинстве исследований по изучению контролируемого употребления алкоголя применялись очень разные терапевтические вмешательства, кроме того, преследовались совершенно разные цели. Поэтому сложно отделить эффект рекомендации (контролируемого употребления или полного воздержания) от других аспектов лечения. Тем не менее Sanchez-Craig и коллеги (1984) сообщили о результатах одного из немногих контролируемых рандомизированных испытаний. Выборка состояла из 70 индивидов с проблемным употреблением алкоголя на ранней стадии; со всеми участниками еженедельно проводилось шесть сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии, при этом их в случайном порядке распределили в две группы: “контролируемое употребление” и “абсолютная трезвость”. Через два года группы не различались по результату. В обеих через шесть месяцев употребление сократилось с 51 до 13 порций алкоголя в неделю, а у 40–50% испытуемых произошел срыв. Подобные результаты были получены в рандомизированном контролируемом испытании, проведенном Foy и коллегами (1984). Несмотря на то, что дискуссия по поводу выбора между контролируемым употреблением и абсолютной трезвостью остается неразрешенной, результаты испытаний свидетельствуют о том, что клиенты сами решают, какой из этих целей следовать, и часто на их решение не влияют задачи, поставленные психотерапевтами.

Анонимные Алкоголики

Анонимные Алкоголики представляют собой международную организацию, которая около 60 лет оказывает взаимную помощь людям с алкогольной зависимостью. В этой организации используется программа “12 шагов” (модель болезни или модель Миннесота). Во вставке 2 описаны эти шаги, поскольку многим врачам они не известны. В частности, важно осознать, что алкоголизм является рецидивирующей болезнью, требующей полной абстиненции. Клиенты должны признать собственный алкоголизм, а также тот факт, что они причиняют вред самим себе и другим людям. Новым участникам рекомендуется посетить “90 собраний за 90 дней”. Участники могут рассчитывать на помощь “опекуна”, который является членом АА и имеет срок трезвости минимум один год. В целом около половины новых членов АА продолжают посещать собрания как минимум три месяца, около двух третей всех членов АА воздерживаются от употребления алкоголя больше года (Chappel, 1997).


Вставка 2. Двенадцать шагов Анонимных Алкоголиков

1. Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признали, что потеряли контроль над собственной жизнью.

2. Мы пришли к убеждению, что только Сила, более могущественная, чем наша собственная, может вернуть нам здравомыслие.

3. Мы приняли решение перепоручить нашу волю и нашу жизнь Богу, как каждый себе Его представляет.

4. Мы глубоко и бесстрашно оценили себя и свою жизнь с нравственной точки зрения.

5. Мы в ошибках своих признались себе, Богу и какому-либо другому человеку.

6. Мы полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от всех наших недостатков.

7. Мы смиренно попросили Его исправить наши изъяны.

8. Мы составили список всех людей, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними.

9. Мы лично возмещали причиненный людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому.

10. Мы продолжали самоанализ и, когда ошибались, своевременно признавали это.

11. Мы стремились в молитве и путем размышления углубить сознательное прикосновение к Богу, как мы Его понимаем, молясь лишь о знании Его воли, которую нам предстоит исполнить, и о даровании силы для этого.

12. Достигнув духовного пробуждения, к которому привели эти шаги, мы старалась донести другим людям с алкогольной зависимостью смысл наших идей и применять эти принципы во всех наших делах.

Copyright © A.A. World Service, Inc.


1. Одна порция содержит 10–12 г чистого этилового спирта, что приблизительно соответствует 25–30 мл водки, 300–360 мл пива, 120–150 мл сухого вина (прим. ред.)

Группы Анонимных Алкоголиков широкодоступны, дешевы и популярны, однако сложно продемонстрировать их эффективность. Рандомизированные контролируемые испытания не подтвердили, что группы АА или программа “12 шагов” более эффективны, чем другие методы лечения (Nowinski et al, 1992; McCrady et al, 1996). Полученные данные свидетельствуют о том, что двенадцатишаговый метод по меньшей мере так же эф фективен, как и большинство структурированных методов психотерапии. Метаанализ 74 исследований, проведенный Tonigan (1996), показал в целом умеренное улучшение паттернов употребления алкоголя у членов общества АА. Однако часто испытуемые участвуют в других формах терапии, а исследования обычно небольшие и редко рандомизированные.

Проект MATCH

Проект МАТСН (Matching Alcohol Treatments to Client Heterogeneity — приведение в соответствие методов лечения алкоголизма гетерогенности клиентов) — это испытание, проведенное во многих центрах США и включавшее две группы участников (Project MATCH Research Group, 1977). Одна группа, состоявшая из 774 индивидов (группа выздоравливающих), была набрана из пациентов, получающих помощь после стационарного лечения алкоголизма. Другая насчитывала 952 индивида (чистая амбулаторная группа) и была набрана из лиц, собиравшихся пройти амбулаторное лечение по поводу алкоголизма. Испытуемым в случайном порядке была назначена одна из трех форм психотерапии, изложенной в руководствах: четыре сеанса психотерапии, нацеленной на повышение мотивации, 12 подготовительных сеансов к программе “12 шагов” или 12 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии. Контрольная группа отсутствовала. Были выдвинуты жесткие требования, чтобы психотерапия применялась в соответствии с терапевтическими руководствами, включая магнитофонную запись каждого сеанса. Катамнестические обследования были проведены через один год и через три года. Использовались строгие критерии отбора, которые позволили достичь высокого уровня соблюдения методики лечения и, возможно, из-за этого в некоторой степени способствовали благоприятному отбору пациентов. У испытуемых трех лечебных групп отмечалось значимое улучшение, хотя в данном случае значимых различий между группами не обнаружено. Через год 35% клиентов из выздоравливающей группы (те, кто прошел стационарную детоксикацию) полностью воздерживались от употребления алкоголя по сравнению с 20% чистой амбулаторной группы. Проект МАТСН был чрезвычайно дорогим и самым крупным в истории испытанием из всех, в которых изучалась какая-либо форма психотерапии.

UKATT

Испытание UКАТТ (United Kingdom Alcohol Treat-ment Trial — испытание методов лечения алкоголизма в Соединенном Королевстве) охватило 742 человека, обратившихся за помощью по поводу алкоголизма в семи центрах Соединенного Королевства. Испытуемые были разделены на две группы: “психотерапия, нацеленная на формирование социального поведения и взаимосвязанной группы” и “психотерапия, усиливающая мотивацию” (с двумя сроками катамнестического обследования — через три месяца и через год). В обеих группах отмечено одинаковое существенное сокращение потребления алкоголя и связанных с алкоголем проблем, улучшение психического здоровья и повышение качества жизни по многим показателям (UK Alcohol Treatment Trial, 2005). Например, количество “трезвых” дней возросло с 30% в начале испытания до 46% через год, тогда как среднее потребление алкоголя в дни его употребления сократилось с 27 порций до 19. Почти как и в проекте МАТСН, только 23% из 3241 обратившихся за помощью клиентов в конечном счете завершили испытание. Это, возможно, повысило уровень благоприятного отбора пациентов.

Психологические методы лечения

Психотерапия, усиливающая мотивацию

Психотерапия, усиливающая мотивацию (другое название — мотивационное интервьюирование), разработана William Miller (Miller & Rollnick, 2000). Она основана на теории когнитивного диссонанса и призвана стимулировать благоприятное отношение к изменению. Информирование людей с алкогольной зависимостью о проблемах, связанных с выпивкой, и о преимуществах трезвости побуждает их приводить контраргументы. Это может подкреплять их укоренившиеся установки и побуждать к продолжению употребления алкоголя. Во время мотивационного интервьюирования клиенты сами называют причины, по которым они должны соблюдать трезвость, и составляют перечень проблем, вызванных их алкоголизмом. Во вставке 3 приведена формулировка “FRAMES”, заключающая в себе принципы мотивационного интервьюирования.


Вставка 3. Принципы мотивационного интервьюирования: формулировка “FRAMES”

F — предоставь обратную связь о поведении;

R — подкрепи у пациента чувство ответственности за изменение поведения;

A — дай совет по поводу изменения поведения;

M — обсуди меню возможных вариантов изменения поведения;

E — выражай эмпатию по отношению к пациенту;

S — поддерживай самоэффективность пациента.

F — feedback — обратная связь; R — responsibi-
lity — ответственность; A — advice — совет;
M
menu — меню; E empathy — эмпатия; S self-efficacy — самоэффективность.

По Miller и Rollnick (2000)


Проект МАТСН продемонстрировал эффективность терапии усиления мотивации несмотря на то, что проводилось всего четыре сеанса, в отличие от 12 сеансов в других методиках. Мотивационное интервьюирование является идеальной краткосрочной психотерапией для пациентов, имеющих проблемы, связанные с употреблением алкоголя, в условиях первичной медицинской помощи.

Психотерапия, усиливающая мотивацию, в рамках проекта UKATT состояла из трех сеансов (каждый по 50 мин), которые проводились в течение 8–12 недель. Этот метод предусматривает комбинирование консультирования в мотивирующем стиле с объективной обратной связью. Другие значимые лица, как правило, исключались из сеансов, в отличие от проекта МАТСН. Стоимость психотерапии, усиливающей мотивацию, в среднем составляла 129 фунтов стерлингов на одного пациента.

Подготовительные сеансы к программе “12 шагов”

Подготовительные сеансы к программе “12 шагов” представляют собой одну из форм структурированных вмешательств, способствующих вовлечению клиентов в программу АА (Nowinski et al, 1992). В проекте МАТСН вмешательство реализовывалось на индивидуальной основе, а не в обычных группах АА. Тем не менее целью было побуждение испытуемых к тому, что бы они становились членами групп АА и приняли философию этой организации.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Когнитивно-поведенческая психотерапия (когнитивно-поведенческие навыки совладания) алкоголизма основана на работах Marlatt и Gordon (1985). Этот метод психотерапии предполагает, что алкоголизм является деза- даптивной привычкой, а не чисто физиологическими реакциями на алкоголь. Употребление алкоголя становится средством, позволяющим совладать с трудными ситуациями, избавиться от неприятных эмоций и от давления со стороны членов своего круга. Поэтому пациен- тов обучают навыкам, необходимым для того, чтобы справляться с этими ситуациями высокого риска (Carroll & Schottenfeld, 1997).

Когнитивно-поведенческая терапия включает несколько техник, многие из них были изучены изолированно. Терминология варьируется и запутана. Обычно когнитивно-поведенческая терапия алкоголизма включает такие техники, как предупреждение срыва, поведенческая терапия супружеских пар, тренинг социальных навыков и методики подкрепления со стороны ближайшего окружения. Многие из этих техник относятся к категории тренинга поведенческих навыков. В исчерпывающих обзорах Miller и Wilbourne (2001), а также Finney и Monahan (1996) разновидности этих техник определены как наиболее эффективные методы лечения алкоголизма.

Многие формы лечения, направленного на предупреждение рецидивов, основаны на когнитивно-поведенческой психотерапии. Irvin и соавторы (1999) опубликовали результаты метаанализа, который включал десять рандомизированных контролируемых испытаний по изучению методов лечения, нацеленных на предупреждение рецидива при алкоголизме. Общая величина эффекта составила 0,37 и условно находится в пределах от средней до большой. Периоды катамнестического наблюдения варьировались от шести месяцев до года. Важно то, что более выраженное воздействие было оказано на психосоциальное функционирование, чем на поведение, связанное с употреблением алкоголя.

Формирование социальных навыков

Тренинг социальных навыков является компонентом когнитивно-поведенческой психотерапии. Этот метод предполагает, что больший набор навыков совладания будет ослаблять стресс в ситуациях повышенного риска и служить альтернативой употреблению алкоголя. Техники включают в себя формирование чувства уверенности в себе, моделирование и ролевое проигрывание навыков, например отказа от алкоголя и решения межличностных проблем.

Опубликовано, по меньшей мере, 25 контролируемых испытаний, посвященных тренингу социальных навыков, в частности рандомизированное испытание девяти еженедельных 90-минутных сеансов и групповых дискуссий (Ericksen et al, 1986). Через год клиенты из группы тренинга социальных навыков выпивали на одну треть меньше, чем клиенты из дискуссионной группы, имели в два раза больше “трезвых” дней (77% против 32%) и после выписки воздерживались от употребления спиртного в шесть раз дольше.

Методика подкрепления со стороны ближайшего окружения

Методика подкрепления со стороны ближайшего окружения разработана в Северной Америке (Sisson & Azrin, 1986) и является одной из форм поведенческой супружеской и семейной терапии. В соответствии с оригинальной программой друг или кто-либо из членов семьи, обычно супруг или супруга, использует подкрепляющие стимулы (о которых заранее договариваются) либо отказывает в них для того, чтобы наградить за периоды трезвости или наказать за употребление алкоголя. К подкрепляющим стимулам относятся: доступ к радио, телевизору, газетам, телефону или лицензии на управление автомобилем. Супруга(у) можно также обучать тому, как распознавать и с наибольшей выгодой использовать моменты, когда супруг(а) с алкогольной зависимостью наиболее мотивирован(а) к тому, чтобы начать лечение, возобновить посещение группы профилактики срывов (обычно это АА) и принимать под наблюдением дисульфирам. Назначение дисульфирама, раннее посещение консультанта в случае срыва, а также вовлечение соседей и друзей использовались для повышения эффективности программ. Участие в этих программах обычно занимает 30 часов времени клиента.

Во многих рандомизированных исследованиях, проведенных энтузиастами метода подкрепления со стороны ближайшего окружения, сообщается о более 90% “трезвых” дней, по сравнению с 10–40% при индивидуальном психологическом консультировании (Edwards & Steinglass, 1995). Резкое снижение уровня потребления алкоголя было отмечено даже в тех случаях, когда супруга/супруг проходили тренинг до того, как ее/его партнер начинал лечение по поводу алкоголизма. UKATT предоставляет информацию о применении разновидности методики общественного подкрепления и когнитивно-поведенческой психотерапии в Соединенном Королевстве, хотя не представляется возможным определить эффективность каждого компонента. В Соединенном Королевстве эффективность самой методики подкрепления со стороны ближайшего окружения не была подтверждена.

Психотерапия отклонений социального поведения и развитие социальных связей

Психотерапия социального поведения и развитие социальных связей основаны на принципе, что люди с серьезными проблемами, связанными с употреблением алкоголя, нуждаются в формировании сети социальных связей, которая поддерживает изменения. При этом используются адаптированные техники когнитивно-поведенческой психотерапии и метода подкрепления со стороны ближайшего окружения, чтобы помочь клиентам сформировать такую сеть. Терапия была разработана для проекта UKATT и включала восемь 50-минутных сеансов, проводимых в течение 8–12 недель (Copello et al, 2002). Стоимость психотерапии социального поведения и связей из расчета на одного пациента составила примерно 221 фунт стерлингов.

Ситуационное управление

Ситуационное управление особенно эффективно в тех случаях, когда у пациента отсутствуют значимые лица, которые могли бы обеспечить ему формы подкрепления со стороны ближайшего окружения. Четыре принципиальных компонента ситуационного управления приведены во вставке 4.


Вставка 4. Принципиальные компоненты ситуационного управления

Врач организовывает окружение пациента таким образом, что употребление им алкоголя можно выявить без труда.

Как награда за трезвость организуются подкрепляющие стимулы.

За употреблением алкоголя следует отказ в поощрении.

Усиливаются подкрепляющие стимулы из альтернативных источников (работа, семья или социальное обеспечение), чтобы конкурировать с таковыми от алкоголя.


Petry и соавторы (2000) описали исследование техники ситуационного управления, в соответствии с которой трезвость испытуемого (отрицательный результат анализа крови на содержание алкоголя) или совершение им определенных шагов в достижении терапевтических целей давали ему право тянуть лотерейный билет и выиграть приз стоимостью от одного до 100 долларов (от однодолларового талона на питание до портативного телевизора). По сообщениям самих испытуемых, употребление алкоголя не приводило к каким-либо отрицательным последствиям. Сорок два человека с алкогольной зависимостью были в случайном порядке распре- делены в две группы: “только стандартное лечение” и “стандартное лечение в сочетании с ситуационным управлением”. Стандартное лечение заключалось в посещениях: в течение пяти дней по пять часов в день в первые четыре недели; в последующие четыре недели по 1–3 сеанса в неделю. После восьми недель каждый испытуемый из группы ситуационного управления выиграл в среднем 200$. В группе ситуационного управления 44% завершили курс психотерапии (в отличие от 22% в контрольной группе).

Несмотря на то, что ситуационное управление является эффективным дополнением ко многим формам терапии, этот метод создает определенные этические разногласия из-за того, что людям с алкоголизмом “платят”. Более того, когда режим подкрепления заканчивается, наблюдается тенденция к рецидиву. Этим можно объяснить нежелание некоторых служб внедрять метод ситуационного управления.

Воздействие стимулов

Когда кто-либо с алкогольной зависимостью неожиданно сталкивается со стимулом, до этого сочетавшимся с употреблением спиртного, — например, бутылка или запах алкоголя, у него могут возникать определенные реакции, в частности тяга к выпивке или похожие на похмелье симптомы, побуждающие его употреблять алкоголь. Метод воздействия стимулов заключается в многократном столкновении с ними с целью погасить тягу или другие нежелательные реакции. Хотя результаты применения такой методики были разными, в настоящее время получены данные (по результатам проекта Mesa-Grande), свидетельствующие об эффективности подвергания воздействию стимулов (Drummond & Glautier, 1994; Miller et al, 2001; Ludbrook et al, 2005). В одном испытании 100 пациентов с алкогольной зависимостью были распределены в две группы: в одной провели 10 сеансов воздействия стимулов в сочетании с выработкой поведенческих навыков, а с участниками другой, контрольной, проводили сеансы медитации и релаксации (Roshenow et al, 2001). При обследовании через 12 месяцев у индивидов из экспериментальной группы, у которых были срывы, количество дней тяжелого употребления алкоголя было меньше по сравнению с группой медитации и релаксации (12% против 25% дней тяжелого употребления алкоголя). Они также гораздо лучше усваивали поведенческие техники совладания со стимулами.

Терапевтические сообщества и резидентная реабилитация (с проживанием)

Терапевтические сообщества (“rehab”) обычно требуют продолжительного проживания (часто от 12 до 18 месяцев). Клиенты непосредственно вовлечены в реализацию программы, включая отбор и выписку обитателей. Обычно обязательным предварительным условием является трезвость. Несмотря на то, что этот подход имеет длительные традиции, очень мало проведено важных исследований по оценке его эффективности. Терапевтические сообщества чрезмерно дорогостоящие, однако из 361 контролируемых исследований эффективности стационарного лечения алкогольной зависимости, охвативших 72 тысячи клиентов, попавших в обзор Miller и Wilbourne (2002), только одно было посвящено изучению эффективности лечения в терапевтическом сообществе. В нем не было выявлено преимуществ перед лечением в контрольной группе.

В большинстве исследований по изучению терапевтических сообществ не было контрольных групп, а отсутствие рандомизации, по-видимому, приводит к систематической ошибке, связанной с отбором, в пользу более мотивированных пациентов. Одно из таких исследований, описанное Van de Velde и коллегами (1998), включало 881 испытуемого, три четверти из них страдали алкогольной зависимостью и проживали в голландском терапевтическом сообществе, осуществлявшем годичную программу. Сорок пять процентов испытуемых оставались в терапевтическом сообществе, по меньшей мере, на протяжении пяти месяцев. Через 2,5 года процент лиц с тяжелым употреблением алкоголя (более четырех порций в день) снизился с 77 до 20%. Почти половина из числа лиц с алкогольной зависимостью продолжали воздерживаться от употребления алкоголя в течение 4,5 лет.

Лекарственная терапия

Дисульфирам

Дисульфирам препятствует распаду алкоголя, блокируя фермент ацетальдегиддегидрогеназу. Это приводит к аккумуляции ацетальдегида, вызывая головную боль, резкое покраснение лица, сердцебиение, тошноту и рвоту. Дисульфирам был необычайно популярен в 50–60-е годы и провозглашался “средством излечения” от алкоголизма. Этот энтузиазм пошел на убыль после получения результатов более поздних исследований. Hughes и Cook (1997) провели обзор 24 исследований по изучению результатов применения дисульфирама per os и 14 с использованием имплантата в период с 1967 по 1995 год. Большинство исследований оказались некорректными, к тому же сообщалось об отсутствии значимого эффекта при применении дисульфирама. Отсутствовали также убедительные данные в пользу имплантации таблеток дисульфирама. В самом крупном испытании 605 мужчин в случайном порядке были распределены в две группы, включая прием дисульфирама per os против плацебо в течение года. В целом не было отмечено разницы в употреблении алкоголя (Fuller et al, 1986). Так, доля постоянно воздерживавшихся от употребления алкоголя составила 19% в группе, принимавшей дисульфирам, против 16% в контрольной группе. Однако дисульфирам действительно способствовал сокращению количества дней употребления алкоголя (49 против 86). Только 20% испытуемых соблюдали режим лечения на приемлемом уровне.

Chick и коллеги (1992) опубликовали результаты одного плацебо-контролируемого испытания с участием 126 индивидов с алкогольной зависимостью, в случайном порядке получавших либо дисульфирам под надзором, либо плацебо. Через шесть месяцев катамнестического наблюдения среднее увеличение количества “трез- вых” дней составило 100 в группе, принимавшей дисульфирам, и 69 в группе плацебо. Употребление алкоголя сократилось на 70–80% в группе, принимавшей дисульфирам, по сравнению с 50% в группе, получавшей плацебо. Пятьдесят пять процентов испытуемых придерживались требований протокола испытания. Хотя оно было рандомизированным, испытуемые были осведомлены о проводившемся лечении. В этом испытании в действительности дисульфирам сочетался с подкреплением со стороны ближайшего окружения. Тем не менее это одно из немногих испытаний, которые демонстрируют значимую эффективность дисульфирама.

Дисульфирам может вызывать острую печеночную недостаточность с потенциально летальным исходом у одного на 25 тысяч пациентов. В этой связи некоторые авторы рекомендуют одновременно проводить частое (каждые две недели) биохимическое исследование функций печени или избегать назначения дисульфирама пациентам с нарушенными функциями этого органа (Fuller & Gordis, 2004). Необходимо помнить о том, что алкоголизм сам по себе часто приводит к смертельному исходу. Однако после 50 лет применения дисульфирам остается непроверенным препаратом.

Налтрексон

Налтрексон является активным антагонистом опиатных рецепторов (для приема per os), который, как принято считать, ослабляет доставляющие удовольствие эффекты употребления алкоголя. Опубликовано, по меньшей мере, десять контролируемых испытаний, охвативших 1500 пациентов (Kiefer et al, 2003). В двух наиболее ранних рандомизированных контролируемых испытаниях у лиц с алкогольной зависимостью налтрексон сравнивался с плацебо (O’Malley et al, 1995). В целом 54% пациентов из группы, принимавшей налтрексон, оставались абстинентами (т. е. полностью воздерживались от употребления алкоголя) через 12 недель (по сравнению с 31% в группе получавших плацебо). Однако разница оказалась менее впечатляющей через шесть месяцев (O’Malley et al, 1996).

Chick и коллеги (2000a) опубликовали результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого испытания с участием 169 пациентов, которым после завершения курса лекарственной детоксикации назначали либо налтрексон, либо плацебо. Менее половины испытуемых завершили 12-недельное испытание. Анализ в связи с намерением применить вмешательство не обнаружил значимой разницы между группами по исходу (около 20% полностью воздерживались от употребления алкоголя). Однако количество потребляемого алкоголя и “нетрезвых” дней сократилось наполовину у 70 испытуемых в группе получавших налтрексон и принявших 80% назначенных им таблеток.

Volpicelli и коллеги (1997) сообщили об исследовании с участием 97 пациентов с алкогольной зависимостью. Частота рецидивов через 12 недель составила 53% в контрольной и 35% в группе, принимавшей налтрексон. Доля дней употребления алкоголя составила 11% в контрольной группе и 6% среди пациентов, принимавших налтрексон. Однако соблюдение режима лечения было исключительно хорошим: 73% сообщили, что приняли более 90% назначенных им таблеток. В целом в этих исследованиях получены величины эффекта в пределах 0,3–0,6, т. е. от средних до больших (Kiefer et al, 2003).

Для сравнения: самое крупное двойное слепое рандомизированное испытание налтрексона включало 627 испытуемых. Через год группы между собой не различались (Krystal et al, 2001). Например, количество дней (в %) употребления алкоголя составляло 15–19% в двух группах, принимавших налтрексон, и 18% в группе получавших плацебо, тогда как среднее время до срыва составило 72 дня у тех, кто принимал налтрексон, и 62 дня у получавших плацебо. (Срыв условно определен как потребление более пяти стандартных порций в день). Соблюдение режима лечения составило 44% в течение года.

Недавние исследования указывают на то, что налтрексон может быть так же эффективен, как и акампросат, однако налтрексон не получил лицензию на лечение алкогольной зависимости в Соединенном Королевстве. Более того, в европейских испытаниях получено меньше данных об эффективности этого препарата по сравнению с исследованиями, проведенными в США (Soyka & Chick, 2003).

Акампросат

Ранние исследования свидетельствуют о том, что акампросат (аналог ингибирующего нейромедиатора g-аминомасляной кислоты) в среднем вдвое повышает шансы достижения длительной абстиненции после детоксикации и увеличивает количество “трезвых” дней на 30–40% (например, Sass et al, 1996). Опубликовано, по меньшей мере, 14 контролируемых испытаний, охватив ших четыре тысячи испытуемых (Kiefer et al, 2003). Однако Chick и коллеги (2000b) сообщили о самом крупном единственном испытании акампросата: многоцентровом испытании этого препарата в Соединенном Королевстве. Это двойное слепое испытание охватило 581 пациента (треть пьянствовали эпизодически, у остальных диагностирована алкогольная зависимость), в случайном порядке распределенных в группы, получавшие акампросат или плацебо. В целом показатель соблюдения режима лечения был невысоким (35%), и через шесть месяцев не было обнаружено значимой разницы между группами по показателям употребления алкоголя. Среднее общее количество “трезвых” дней составило 77 против 81 (акампросат против плацебо), а полное воздержание было достигнуто у 12 и 11% соответственно. С этого времени в некоторых других испытаниях были получены более обнадеживающие результаты, до такой степени, что количество больных, которых необходимо лечить, для акампросата составило 8,15 (Soyka & Chick, 2003). В другом обзоре, основанном на данных, полученных в Бельгии и Германии, расчеты показали, что назначение акампросата может привести к сокращению затрат в здравоохранении до 600 фунтов стерлингов на одного пациента (Ludbrook et al, 2005).

Kiefer и соавторы (2003) опубликовали результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого испытания с участием 160 стационарных пациентов с алкогольной зависимостью, получавших налтрексон, акампросат, комбинацию налтрексона и акампросата или плацебо. Показатель рецидивов составил 50% в группе принимавших плацебо и 30% у получавших активное лечение. Показатель рецидива в комбинированной группе составил 25%. Однако 80% придерживались требований протокола испытания и 90% находились под динамическим наблюдением специалистов. Хотя об исследовании были информированы 782 пациента стационара, только 160 приняли решение участвовать в нем. Этот факт позволяет предполагать о смещении выборки в пользу более мотивированных пациентов.

Выводы

Результаты исследований последовательно демонстрируют, что менее интенсивные амбулаторные методы лечения алкоголизма так же эффективны, как и длительное стационарное лечение. Крупные испытания, напри- мер проект МАТСН и UKATT, не демонстрируют значимой разницы между разнообразными формами психосоциальных вмешательств. Впечатляющее улучшение вследствие фармакотерапии, предполагавшееся в ранних испытаниях, редко подтверждалось в более поздних. Сохраняется беспокойство по поводу испытаний дорогих препаратов (например, акампросат и налтрексон), в которых сообщается о необычно высоких показателях соблюдения режима лечения. Тем не менее данные последних испытаний побуждают использовать эти лекарственные вещества. Легко заметить, что правительства, “озабоченные ослаблением вмешательства государства в экономику”, отказываются от некоторых из наиболее эффективных мер, направленных на сокращение потребления алкоголя, таких как повышение налогов и ограничение доступа (Hall, 2005). На государственную политику в сфере производства и реализации алкогольных напитков, вероятно, влияют те факты, что алкогольная индустрия пополняет государственную казну Соединенного Королевства на 13 миллиардов фунтов в год и дает работу 1,4 миллиона людей (Raistrick, 2005).

Декларация интересов. Нет.

Вопросы с множественным выбором

1. Диагностическими признаками алкогольной зависимости являются:

а) компульсивное влечение к алкоголю;

б) увеличение количества потребляемого спиртного;

в) синдром отмены;

г) зрительные галлюцинации.

2. Относительно эффективности:

а) детоксикация на дому менее эффективна, чем в стационаре;

б) интенсивное лечение более эффективно, чем краткосрочные вмешательства;

в) эффективность работы групп Анонимных Алкоголиков такая же, как и современных методов психотерапии;

г) результаты рандомизированных испытаний показали, что у лиц с проблемным пьянством техники контролируемого употребления алкоголя так же эффективны, как и основанные на абсолютной трезвости.

3. Проект МАТСН продемонстрировал следующее:

а) мотивационное интервьюирование оказалось более эффективным, чем подготовительные сеансы к программе “12 шагов”;

б) в целом не выявлено существенной разницы между тремя методами психотерапии;

в) около 20% амбулаторной выборки оставались абстинентами в течение года;

г) дисульфирам был более эффективным, чем акампросат.

4. Следующие техники описаны корректно:

а) мотивационное интервьюирование при алкоголизме нацелено на то, чтобы способствовать благоприятному изменению отношения к абстиненции или к сокращению потребления алкоголя;

б) когнитивно-поведенческая психотерапия по выработке навыков совладания включает обучение тому, как распознавать и справляться с ситуациями высокого риска срыва;

в) методика подкрепления со стороны ближайшего окружения предусматривает участие друзей и членов семьи, предоставляющих подкрепление в периоды абстиненции и неблагоприятных последствий употребления алкоголя;

г) ситуационное управление включает длительное проживание в терапевтическом сообществе.

5. Следующие лекарственные препараты описаны корректно:

а) дисульфирам подавляет распад алкоголя;

б) акампросат является мощным противосудорожным препаратом;

в) налтрексон блокирует эффекты эндогенных опиатов;

г) хлорметиазол (chlormethiazole) является препаратом выбора при лекарственной детоксикации.

Ответы на вопросы с множественным выбором

 1       2      3      4      5

аВ    аН    аН    аВ    аВ

бВ    бН    бВ    бВ    бН

вВ    вВ    вВ    вВ    вВ

гН    гН     гН     гН    гН

В – верно. Н – неверно.

ЛИТЕРАТУРА

Carroll, K. M. & Schottenfeld, T. (1997) Nonpharmacologic approaches to substance abuse treatment. Medical Clinics of North America, 81, 927–944.

Chapman, P. L. H. & Huygens, I. (1988) An evaluation of three treatment programmes for alcoholism an experimental study with 6- and 8-month follow-ups. British Journal of Addic-tion, 83, 67–81.

Chappel, N. (1997) Addiction psychiatry and long-term recovery in 12-step programs. In The Principles and Practice of Addictions in Psychiatry (ed. N.S. Miller), pp. 567. Phila-delphia, PA: WB Saunders.

Chick, J., Ritson, B., Connaughton, J., et al (1988) Advice versus extended treatment for alcoholism: a controlled study. British Journal of Addiction, 83, 159–170.

Chick, J., Gough, K., Falkowski, W., et al (1992) Disulfiram treatment of alcoholism. British Journal of Psychiatry, 161, 84–89.

Chick, J., Howlett, H., Morgan, M. Y., et al (2000a) A multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial of naltrexone in the treatment of alcohol dependence or abuse. Alcohol and Alcoholism, 35, 587–593.

Chick, J., Howlett, H., Morgan, M. Y., et al (2000b) The United Kingdom Multicentre Acamprosate Study. Alcohol and Alcoholism, 35, 176–187.

Copello, A., Orford, J., Hodgson, R., et al (2002) Social behaviour and network therapy. Addictive Behaviors, 27, 345–366.

Davis, D. L. (1962) Normal drinking in recovered alcohol addicts. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 23, 94–104.

Drummond, D. C. (2004) An alcohol strategy for England: the good, the bad and the ugly. Alcohol and Alcoholism, 39, 377–379.

Drummond, D. C. & Glautier, S. (1994) A controlled trial of cue exposure treatment in alcohol dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 41, 809–817.

Edwards, G. & Guthrie, S. (1967) A controlled trial of in-patient and out-patient treatment of alcohol dependence. Lancet, 1, 555–559.

Edwards, G., Orford, J., Egert, S., et al (1977) Alcoholism: a con-trolled trial of “treatment” and “advice”. Journal of Studies on Alcohol, 38, 1004–1031.

Edwards, M. E. & Steinglass, P. (1995) Family therapy treatment outcomes for alcoholism. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 475–509.

Effective Health Care Team (1993) Brief interventions and alcohol use. Effective Health Care Team Bulletin 7. London: Department of Health.

Ericksen, L., Bjornstad, S. & Gotestam, K. G. (1986) Social skills training in groups for alcoholics. Addictive Behaviours, 11, 309–329.

Farrell, M., Howes, S., Bebbington, P., et al (2001) Nicotine, alcohol and drug dependence and psychiatric comorbidity. Results of a national household survey. British Journal of Psychiatry, 179, 432–437.

Finney, L. & Monahan, G. (1996) The cost-effectiveness of treat-ment for alcoholism. Journal of Studies on Alcohol, 57, 229–243.

Fleming, M. F., Barry, K. L., Manwell, L. B., et al (1997) Brief physician advice for problem drinkers. A randomised controlled trial in community-based primary care practices. JAMA, 277, 1039–1045.

Foster, J. H., Marshall, E. J. & Peters, T. J. (2000). Outcome after in-patient detoxification for alcohol dependence. Alcohol and Alcoholism, 35, 580–586.

Foy, D. W., Nunn, L. B. & Rychtarick, R. G. (1984) Broad-spec-trum behavioural treatment for chronic alcoholics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 218–230.

Fuller, R. K. & Gordis, E. (2004) Does disulfiram have a role in alcoholism treatment today? Addiction, 99, 21–24.

Fuller, R. K., Branchey, L., Brightwell, D. R., et al (1986) Disulfiram treatment of alcoholism. JAMA, 256, 1449–1455.

Hall, W. (2005) British drinking: a suitable case for treatment? BMJ, 331, 527–528.

Hayashida, M., Alterman, A., McLellan, A. T., et al (1989) Comparative effectiveness and cost of in-patient and out-patient detoxification of patients with mild to moderate alcohol withdrawal syndrome. New England Journal of Medicine, 320, 358–365.

Hughes, J. C. & Cook, C. C. H. (1997) The efficacy of disulfiram: a review of outcome studies. Addiction, 92, 381–395.

Irvin, J. E., Bowers, C. A., Dunn, M. E., et al (1999) Efficacy of relapse prevention: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 563–570.

Kiefer, F., Jahn, H., Tarnaske, T., et al (2003) Comparison and combining naltrexone and acamprosate in relapse prevention of alcoholism. Archives of General Psychiatry, 60, 92–99.

Krystal, J. H., Joyce, J. A., Krol, W. F., et al (2001) Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. New England Journal of Medicine, 345, 1734–1739.

Ludbrook, A., Godfrey, C., Wyness, L., et al (2005) Effective and Cost-Effective Measures to Reduce Alcohol Misuse in Scotland. Edinburgh: Scottish Executive.

Marlatt, G. A. & Gordon, J. R. (1985) Relapse Prevention. New York: Guilford Press.

McCrady, B. S., Epstein, E. E. & Hirsch, L. S. (1996) Issues in the implementation of a randomised clinical trial that includes Alcoholics Anonymous. Journal of Studies on Alcohol, 57, 604–612.

Metcalf, P., Sobers, M. & Dewey, M. (1995). The Windsor Clinic Alcohol Withdrawal Assessment. Alcohol and Alcoholism, 30, 367–372.

Miller, W. & Hester, R. (1986) Inpatient alcoholism treatment. American Psychologist, 41, 361–366.

Miller, W. R. & Rollnick, S. (2000) Motivational Interviewing (2nd edn). New York: Guilford Press.

Miller, W. R. & Wilbourne, P. L. (2002) Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatment for alcohol use disorders. Addiction, 97, 265–277.

Miller, W., Walters, S. T. & Bennett, M. E. (2001) How effective is alcoholism treatment in the United States? Journal of Studies on Alcohol, 62, 211–220.

Moyer, A., Finney, J. W., Swearingen, C. E., et al (2002) Brief interventions for alcohol problems. A meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction, 97, 279–292.

Nowinski, J., Baker, S. & Carroll, K. M. (1992) Twelve-Step Facilitation Therapy Manual. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

O’Malley, S. S., Croop, R. S., Wroblewski, J. M.,et al (1995) Naltrexone in treatment of alcohol dependence: a combined analysis of two trials. Psychiatric Annals, 25, 681–688.

O’Malley, S. S., Jaffe, A. J., Chang, C., et al (1996) Six month follow-up of naltrexone and psychotherapy for alcohol dependence. Archives of General Psychiatry, 53, 217–224.

Petry, N. M., Martin, B., Conney, J. L., et al (2000) Contingency management for alcoholism. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 250–257.

Prime Minister’s Strategy Unit (2003) Strategy Unit Alcohol Harm Reduction Project: Interim Analytical Report. London: Cabinet Office. http://www.number10.gov.uk/files/pdf/SU%20interim_report2.pdf

Project MATCH Research Group (1997) Matching Alcohol Treatments to Client Heterogeneity: posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcoholism, 58, 7–29.

Raistrick, D. (2000) Management of alcohol detoxification. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 348–355.

Raistrick, D. (2005) The United Kingdom: alcohol today. Addic-tion, 100, 1212–1214.

Rohsenow, D. J., Monti, P. M., Rubonis, A. V., et al (2001) Cue exposure with coping skills training for alcohol dependence. Addiction, 96, 1161–1174.

Rosenberg, H. (1993) Prediction of controlled drinking by alcoholics and problem drinkers. Psychological Bulletin, 113, 129–139.

Sanchez-Craig, M., Annis, H. M., Bornet, A. R., et al (1984) Random assignment to abstinence and controlled drinking. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 390–403.

Sass, H., Soyka, M., Mann, K., et al (1996) Relapse prevention by acamprosate. Archives of General Psychiatry, 53, 673–680.

Shaw, G. K. (1978) Alcohol and the nervous system. Clinics in Endocrinology and Metabolism, 7, 385–404.

Sisson, R. W. & Azrin, N. H. (1986) Family-member involvement to initiate and promote treatment of problem drinkers. Jour-nal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 17, 15–21.

Soyka, M. & Chick, J. (2003) Use of acamprosate and opioid antagonists in the treatment of alcohol dependence. American Journal of Addictions, 12 (suppl. 1), S69–S80.

Tonigan, J. S., Toscova, R. & Miller, W. R. (1996) Meta-analysis of the literature on Alcoholics Anonymous. Journal of Studies on Alcohol, 57, 65–72.

UK Alcohol Treatment Trial (2005) Effectiveness of treatment for alcohol problems: findings of the randomised UK alcohol treatment trial (UKATT). BMJ, 331, 541–547.

Vaillant, G. E. (1983) The Natural History of Alcoholism. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Van de Velde, J. C., Schaap, G. E. & Land, H. (1998) Follow-up at a Dutch addiction hospital and effectiveness of therapeutic community treatment. Substance Use and Misuse, 33, 1611–1627.

Volpicelli, J. R., Rhines, K. C., Rhines, J. S., et al (1997) Naltre-xone and alcohol dependence. Role of subject compliance. Archives of General Psychiatry, 54, 737–742.

Wallace, P., Cutler, S. & Haines, A. (1988) Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption. BMJ, 297, 663–668.

Wilk, A. I., Jensen, N. M. & Havigan, T. C. (1997) Meta-analysis of randomised control trial addressing brief interventions in heavy alcohol drinkers. Journal of General Internal Medi-cine, 12, 274–283.

World Health Organization (1992) The ICD–10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Geneva: WHO.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.