Ilana Crome — профессор аддиктивной психиатрии и ученый секретарь университета Keele, декан факультета аддикций Королевского колледжа психиатров (1998–2002 годы). Она имеет обширный клинический, практический и научный опыт в вопросах употребления алкоголя, никотина и других психоактивных веществ, особенно лицами молодого и пожилого возраста. Особый интерес проявляет к изучению “двойного диагноза”, а также к поиску новых методов выявления и лечения злоупотребления психоактивными веществами у пациентов психиатрического профиля. Roger Bloor — старший лектор по зависимостям в университете Keele и медицинский директор North Staffordshire Combined Healthcare National Health Service Trust, руководитель оценочного и скринингового модуля университета Keele, MSc в области зависимостей среди подростков; проявляет научный интерес к разработке методов газового анализа выдыхаемого воздуха для выявлении употребления запрещенных психоактивных веществ. Betsy Thom — рецензент исследований по изучению алкоголя и других психоактивных веществ, руководитель научно-исследовательского центра социальной политики в Middlesex, почетный профессор Лондонской школы гигиены и тропической медицины и консультант по алкоголю Фонда Joseph Rowntree. В настоящее время занимается исследованием связи между употреблением алкоголя и уровнем кровяного давления.

Для обследования пациентов в отделениях больницы на злоупотребление психоактивными веществами есть три основания: накапливающиеся данные о возрастающей распространенности злоупотребления психоактивными веществами в общей популяции и в больничных отделениях; необходимость выявлять эту проблему для того, чтобы поставить точный диагноз; доступность эффективных вмешательств для оказания помощи стационарным пациентам, злоупотребляющим психоактивными веществами, и для лечения имеющихся осложнений.

Широкий спектр популяционных и клинических исследований, описанных в литературе, последовательно демонстрирует, что употребление психоактивных веществ и зависимость от них — наиболее распространенные расстройства, связанные с психическим здоровьем (Cohen et al, 1999; Coulthard et al, 2002; Crawford et al, 2003). В национальном исследовании по изучению коморбидности при психических расстройствах установлено, что в Соединенном Королевстве распространенность зависимости от какого-либо психоактивного вещества составляет 4%, а зависимость от каннабиса, по данным публикаций, была наиболее распространенной и составляла 3% (из указанных 4%) (Coulthard et al, 2002). Индивиды с зависимостью обычно чаще получают текущее лечение и сообщают врачу общей практики о нарушениях со стороны психической сферы или о том, что они обращались в местные лечебные учреждения.

Несмотря на эти опубликованные показатели распространенности, врачи больниц не выявляют расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: из 2347 стационарных пациентов, последовательно направляемых в консультативное психиатрическое учреждение из четырех клинических больниц общего профиля в Австралии, более чем у половины психиатры диагностировали расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, пропущенное направившим их врачом (Smith et al, 1995; Wolford et al, 1999). Диагнозы в основном не устанавливаются, потому что не проводится регулярный скрининг (Carey & Correia, 1998).

Лица пожилого возраста являются большой целевой группой, которую в больницах в скрининговое обследование в основном не включают. Отчасти причиной такого игнорирования может быть явно низкая распространенность употребления запрещенных психоактивных веществ среди лиц пожилого возраста: в крупном исследовании, проведенном в США, установлено, что распространенность зависимости от запрещенных психоактивных веществ среди лиц старше 60 лет на протяжении жизни составляет 1% (Crome & Crome, 2005; Crome & Bloor, 2006a,b,c). Однако эта цифра, вероятно, занижена и может возрастать, поскольку в настоящее время молодые и среднего возраста лица с зависимостью стареют.

Возникает сомнение, эффективно ли регулярное сплошное обследование всех стационарных пациентов: возможно, лучше всего сосредоточиться на пациентах служб скорой и неотложной помощи, общепсихиатрического отделения или на тех, кто перенес травму. Более широкая дискуссия ведется в отношении акцента на выявлении и лечении лиц в группах высокого риска путем более всесторонних профилактических и скрининговых программ, нацеленных на более крупные группы потребителей психоактивных веществ, изменение поведения которых на ранней стадии может оказаться более эффективным (Rose, 1981; Kreitman, 1986; Stockwell, 1999).

Квалифицированное обследование и эффективное лечение злоупотребления психоактивными веществами играют важную роль в предотвращении и смягчении инвалидизирующих и угрожающих жизни сопутствующих психических расстройств.

Необходимы лонгитудинальные, многопрофильные общие оценочные инструменты, которые позволят глубже понять паттерны и степень тяжести одновременно текущего психического расстройства и злоупотребления психоактивными веществами и предоставить указатели для новых лечебных вмешательств.

Более тщательная оценка, позволяющая поставить правильный диагноз, имеет большое значение для составления плана лечения (Carey & Correia, 1998). Если злоупотребление психоактивными веществами не диагностируется, организация лечения психического расстройства у индивида обычно затруднена, менее эффективна и более дорогостоящая. В процессе скрининга необходимо продумать следующие сложные вопросы: причиняет ли уровень потребления психоактивных веществ вред пациенту и членам его семьи; может ли скрининг открыть благоприятные возможности для консультации, психологического консультирования, другого вмешательства и для направления к специалисту; как это может отразиться на пациенте и на членах его семьи; есть ли ресурсы для удовлетворения этой потребности; может ли скрининговое обследование и(или) выявление употребления запрещенных психоактивных веществ сказаться на отношениях пациент–врач.

Чтобы регулярное скрининговое обследование было эффективным, его следует интегрировать в повседневную клиническую практику и, поскольку вопросники или другие инструменты должны быть приемлемыми для больничного персонала и для пациентов, оно не должно длиться долго. Хотя употребление запрещенных психоактивных веществ противозаконно и, видимо, ставит дополнительные этические дилеммы, долг врача “поддерживать хороший стандарт практической работы и медицинской помощи”, уважая права пациента (General Medical Council, 2001). Расширяя роль больничного персонала с тем, чтобы проводить скрининг регулярно, можно натолкнуться как на структурные, так и на установочные барьеры (об этом речь пойдет далее), хотя это может быть связано со слабой уверенностью из-за некомпетентности и беспокойства относительно плохих каналов связи и ограниченных ресурсов наркологических служб (Herring & Thom, 1999; Royal College of Physicians, 2001).

Процесс оценки индивида на возможное употребление психоактивных веществ разделяют на несколько стадий возрастающей сложности (вставка 1). Одна такая классификация предусматривает три стадии (Effective Interventions Unit, 2003) обследования:

1) упрощенное (или скрининг);

2) комплексное;

3) специализированное (или углубленное).

Обследование обычно отличается от скрининга тем, что оно позволяет составить план лечения, тогда как скрининг — выявить только наличие проблемы.

Ценность использования скрининга и оценки в общей психиатрии была показана в анализе эффективности внедрения такой системы в стационарное психиатрическое отделение (Prochaska et al, 2005). Усиленный акцент на выявлении проблем, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, привел к тому, что вдвое возросло количество направлений в специализированные службы, и к 100%-му увеличению включения вопросов злоупотребления психоактивными веществами в планы медицинской помощи.

Доступны несколько методов скрининга на употребление запрещенных психоактивных веществ (вставка 2). Выбор метода зависит от цели, условий, характера целевой группы и технологии и доступных ресурсов для скрининговой программы. По сути нет ни одного метода, который был бы лучше другого: у каждого есть свои преимущества и свои недостатки (вставка 3).

Хотя несколько описанных далее оценочных инструментов были испытаны в некоторых странах и на некоторых выборках пациентов, все же необходимо дальнейшее исследование валидности, адекватности и приемлемости инструмента, чтобы он соответствовал конкретным потребностям скрининга и ситуации. Так же как один скрининговый метод не обязательно лучше другого, так и нельзя категорически утверждать, что один скрининговый инструмент более пригодный, чем другой.

Как отмечалось, скрининг и оценка не одно и то же. Скрининг — это первоначальная, относительно элементарная оценка, которая обычно дает базовое представление о состоянии здоровья и может концептуализироваться как начальная или предварительная часть текущего, иногда длительного процесса.

Преимущества применения скрининга или оценочного инструмента состоят в том, что запись информации стандартизуется, инструмент “испытывается и проверяется”, а контрольный перечень сфер гарантирует, что важные вопросы охвачены и будут раскрыты, а специалисты разного профиля, как правило, имеют одинаковое представление о том, что было оценено (вставка 4). Это может оказаться полезным в организации составления плана ведения пациента. Более того, если оценочные инструменты применяются неоднократно в течение какого-то времени, получаемые результаты можно использовать для того, чтобы продемонстрировать прогресс для пациента и дать количественную оценку исхода заболевания.

Оценочные инструменты должны охватывать ряд психоактивных веществ и учитывать появление новых, а также принимать во внимание гетерогенность популяции, употребляющей психоактивные вещества (например, возрастную группу, половой состав, наличие психического заболевания или конкретного соматического состояния), и некоторые сопутствующие нарушения (в особенности коморбидность). Эти требования влияют на разработку различных инструментов (вставки 5 и 6).

Вставка 4. Критерии для оценки оценочных шкал (Gunthner & Stetter, 1996)

Недавно разработан и испытан тест на выявление расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (Drug Use Disorders Identification Test — DUDIT). Этот оценочный инструмент состоит из 11 пунктов и требует самостоятельного заполнения (Berman et al, 2005). Его применяют вместе с тестом на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Alcohol Use Disorders Identification Test — AUDIT); обе эти шкалы можно использовать в психиатрических отделениях. Это позволяет получить показатели (в баллах) по шкале непрерывных интервалов.

Вопросник CAGE–AID разработан на основе вопросника CAGE (для выявления злоупотребления алкоголем), “адаптированного для включения психоактивных веществ”. Чтобы проверить валидность вопросника, Brown и коллеги (1998) сравнили ответы на вопросы CAGE–AID с ответами, полученными при проведении валидизированного диагностического интервью (основанного на критериях DSM–III–R). Они установили, что в отношении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, чувствительность CAGE–AID составляла 70,9%, специфичность — 75,7%.

Шкала степени тяжести зависимости (Severity of Dependence Scale — SDS; Gossop et al, 1995) позволяет выявлять употребление различных психоактивных веществ, включая те, которые не вызывают четко определяемого синдрома отмены. Речь идет в первую очередь об измерении компульсивного употребления, а не полной зависимости. Шкала состоит из пяти пунктов, все отражают психологическое состояние, каждый пункт оценивается по четырехбалльной системе. Для ее заполнения требуется одна минута. Хотя Gossop и коллеги не рекомендовали эту шкалу как клинический скрининговый инструмент, ее используют для выявления амфетаминовой и бензодиазепиновой зависимости (De Las Cuevas et al, 2000).

Дармутский инструмент для оценки образа жизни (Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument – DALI) (Rosenberg et al, 1998) позволяет выявлять расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, у лиц с тяжелыми психическими заболеваниями. Используя логистическую регрессии, отбирают наилучшие пункты из десяти существующих скрининговых инструментов, в результате получают шкалу из 18 пунктов, заполняемую интервьюером. Как было показано, она имеет высокую классификационную точность при выявлении употребления алкоголя, каннабиса и кокаина.

DSM–III–R использовалась как золотой стандарт в разработке шкалы злоупотребления химическими веществами и химической зависимости (Chemical Use Abuse and Dependence — CUAD) для измерения злоупотребления психоактивными веществами у пациентов психиатрического профиля (McGovern & Morrison, 1992).

CRAAFT (Knight et al, 1999) — краткий скрининговый инструмент для подростков, состоящий из шести пунктов и разработанный на основе существующих вопросников, — позволяет выявлять злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами. Буквы, составившие аббревиатуру, соответствуют первым буквам ключевых слов в каждом из шести пунктов. Этот инструмент был разработан на основе изучения 99 индивидов в возрасте 14–18 лет, которые обращались в подростковую клиническую больницу (Boston, MA, USA) и по данным анамнеза злоупотребляли алкоголем или другими психоактивными веществами. Knight и коллеги установили, что 92% лиц, нуждавшихся в интенсивном лечении по поводу употребления алкоголя или других психоактивных веществ, были выявлены с помощью CRAAFT при предельном значении показателя в два балла и более. Они пришли к заключению, что тест обнадеживает и заслуживает дальнейшего усовершенствования и валидизации.

Скрининговый тест злоупотребления психоактивными веществами (Drug Abuse Screening Test — DAST) — шкала из 20 пунктов, разработанная для клинического скрининга и оценочных исследований эффективности лечения, — позволяет измерять злоупотребление психоактивными веществами (Skinner, 1982). Он дает одномерную шкалу, основанную на количественном индексе проблем, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами. В целом полученные данные подтверждают целесообразность применения DAST для количественной оценки интенсивности употребления психоактивных веществ среди лиц, обращающихся за помощью (Carey & Correia, 1998; McCann et al, 2000). Инструмент также прошел оценку за пределами клинических условий (например, заключенные женщины) (Saltstone et al, 1994).

Модифицированная версия DAST, DAST–A, применяется у подростков (Martino et al, 2000). Показатели, превышающие шесть баллов, позволяют очень точно дифференцировать наличие и отсутствие расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ у подростков — пациентов психиатрического стационара. Однако с помощью DAST–A труднее дифференцировать подростков, употребляющих психоактивные вещества, и подростков с проблемным употреблением алкоголя; по-видимому, употребление недооценивалось.

Профиль пристрастия Модсли (Maudsley Addiction Profile — MAP) (Marsden et al, 1998) — краткий многомерный инструмент, предназначенный для оценки результатов лечения. Он охватывает четыре сферы: употребление психоактивных веществ; поведение с риском для здоровья; соматическое и психологическое здоровье; личностное и социальное функционирование. Для его заполнения необходимо 12 мин, можно использовать для клинических и научно-исследовательских целей.

Лидский вопросник для оценки зависимостей (Leeds Dependence Questionnaire — LDQ; Raistrick et al, 1994) планировался как часть лечебного пакета для выявления психологической зависимости (от легкой до тяжелой) от ряда психоактивных веществ, включая алкоголь, опиаты и другие вещества. Он чувствителен к происходящим со временем изменениям и нацелен на восприятие зависимости как континуума, а не на использование предельного значения для разделения респондентов на две категории. По мнению Lennings (1999), преимущество вопросника в том, что он позволяет клиенту или пациенту назвать главное психоактивное вещество, вызывающее у него пристрастие. Lennings использовал LDQ в двух выборках несовершеннолетних и сделал вывод, что это хороший краткий оценочный инструмент для этой группы.

Freyberger и Stieglitz (1996) предлагают следующие стандартизованные и структурированные интервью, разработанные специально для выявления расстройств, связанных с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, и для оценки их:

Обычно применение перечисленных инструментов требует значительного времени (например, CIDI —1–3 ч, ASI — 1 ч); персонал должен быть обучен, как ими пользоваться. Кроме того, большинство из этих инструментов должны использоваться психологами или психиатрами и вряд ли пригодны для повседневного применения и начального скрининга.

Чтобы подкрепить как данные анамнеза со слов пациента, лиц, осуществляющих за ним уход, и специалистов, так и клинические данные, можно провести биохимическое исследование крови, слюны, пота, мочи и волос (Drummond & Ghodse, 1999; Wolff et al, 1999a,b). В клинической практике анализ мочи (вставка 7) и совсем недавно анализ слюны на наличие психоактивных веществ проводятся чаще всего.

Вставка 7. Время обнаружения для исследования мочи

Кокаин 12–72 ч

Амфетамин 2–4 дня

Героин 2–4 дня

Кодеин 2–4 дня

Каннабис до 30 дней

Диазепам 30 дней

Изредка необходимо, чтобы потребители психоактивных веществ сдавали образцы мочи под непосредственным надзором клинического персонала, но можно оценить температуру образца, когда его передают из рук в руки. Простая индикаторная (бумажная) полоска для определения pH может подтвердить, что образец похож на мочу. Если возникает сомнение, обычно можно попросить дать другую пробу мочи вскоре после первой. Каннабис, метадон и бензодиазепины длительного действия могут оставаться в моче в течение недели и дольше, однако другие психоактивные вещества могут не обнаруживаться через 48–72 часа. Таким образом, если психоактивные вещества не выявляются, это не обязательно свидетельствует о том, индивид не употребляет их. Если пациента обследуют как человека с зависимостью, возможна клиническая картина синдрома отмены; каждое психоактивное вещество имеет специфический набор критериев, по которым можно диагностировать синдром отмены.

При использовании биологических маркеров и при интерпретации полученных результатов возникают технические и практические трудности. Иногда нельзя быть уверенным в надежной “цепи контроля” с момента начального сбора до конечной передачи с целью гарантировать точную принадлежность образца конкретному индивиду; отмечаются случаи ложноотрицательного и ложноположительного выявления; вариабельность длительности выявляемости психоактивных веществ — от нескольких часов до десяти дней и более; проблемы пассивного загрязнения (например, волосы головы); необходимость гарантировать соответствующие строго применяемые процедуры лабораторных исследований; наличие разных пороговых и предельных значений для определения положительного результата (Wolff et al, 1999a,b).

Поскольку эти критерии устанавливаются на основе популяции взрослых, некоторые могут не подходить подросткам или пожилым. Например, у пожилых людей возможны проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, без развития толерантности или зависимости, из-за когнитивного нарушения они могут не замечать, нужно ли им принимать большее количество психоактивного вещества в течение более длительного времени; неблагоприятные эффекты могут развиваться в течение более короткого периода времени; у них меньше занятий, от которых им пришлось бы отказаться; они не могут оценить, что их проблемы связаны с употреблением психоактивных веществ.

Все проанализированные инструменты в форме анкет давали часть ложноположительных (некоторых лиц неправильно идентифицировали как потребителей психоактивных веществ, зависимых от них, или как страдающих расстройством, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами) и ложноотрицательных результатов (некоторых потребителей психоактивных веществ идентифицировали как лиц, не употребляющих эти вещества). Ложноотрицательные результаты представляют собой большую проблему, чем ложноположительные, потому что даже небольшое количество психоактивных веществ может создавать проблему для лиц с психическим заболеванием. Поэтому важно повышать специфичность скрининговых инструментов (Wolford et al, 1999).

Очень важно, что происходит с пациентом после скрининга, особенно в отношении обеспечения соответствующими условиями индивидов, у которых выявлена зависимость от психоактивных веществ или риск ее развития. Как специалисты, так и пациенты могут считать помещение в общепсихиатрическое отделение нецелесообразным, а пребывание среди персонала, демонстрирующего осуждающее отношение, — продолжающимся беспокойством. Appleby и коллеги (1997) подчеркивают важность реабилитационных мероприятий, сообщая об “общем игнорировании потребностей этих индивидов после выписки из больницы”. Скрининг на употребление психоактивных веществ, по-видимому, повышает уровень осведомленности о расстройствах, связанных с употреблением этих веществ, но не облегчает доступ пациентов психиатрического профиля к внебольничным службам.

Ясно, что даже там, где соответствующие скрининговые инструменты и процедуры находятся на месте, скрининг — особенно при оказании повседневной медицинской помощи — трудно внедрить и еще труднее выполнить (вставка 8). Установки персонала относительно их роли как специалистов, оказывающих медицинскую помощь, и относительно группы, которую необходимо проверять, восприятие выявления неудовлетворенных потребностей в медицинской помощи, а также отсутствие адекватных ресурсов, необходимых для того, чтобы эффективно реагировать, могут противодействовать проведению скрининга (Herring & Thom, 1999; Royal College of Physicians, 2001).

Если расследование или скрининг на употребление психоактивных веществ проводятся на свое усмотрение, широкий спектр факторов, включая неблагоприятное восприятие и стереотипы в отношении тех, у кого есть зависимость или риск ее развития, влияют на то, кого опрашивать, а кого — нет (Rosenberg, 1995). Stein и коллеги (1996), например, установили, что пациенты, которых чаще всего спрашивают об употреблении ими психоактивных веществ, были курильщики, одинокие и не имевшие постоянного врача.

Appleby и коллеги (1997) сообщали об отрицательном отношении к скринингу в психиатрическом учреждении и о тенденции концентрироваться на психиатрических проблемах, игнорируя употребление пациентами психоактивных веществ. Аналогичная диагностическая предвзятость очевидна в случае скрининга на употребление алкоголя в отделениях скорой и неотложной помощи, где сосредоточиваются на лечении имеющегося заболевания (Herring & Thom, 1999). Более того, Appleby и коллеги отмечали отказ от лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, даже тогда, когда их регистрировали в историях болезни пациентов. Они полагали, что персонал мог считать пациентов с двойным диагнозом — “многопроблемную группу” — невосприимчивыми к направлению на долечивание после выписки из больницы. В публикации о другом исследовании употребления психоактивных веществ среди пациентов психиатрического стационара Smith и коллеги (1995) утверждали, что просвещение необходимо для повышения качества навыков и восприятия скрининга, а также для развития положительного отношения к вмешательству.

Rosenberg (1995) считает, что нужен персонал, специально подготовленный для проведения оценки в безопасной обстановке, в которой пациент будет чувствовать себя спокойно, обсуждая употребление психоактивных веществ. Для этого необходимы время, знания, навыки и пространство — все они могли бы быть частично восполнены. Rosenberg также обсуждал вопрос о стоимости скрининга, акцентируя внимание на экономическом значении регулярного и эпизодического скрининга в связи с ожидаемыми выгодами.

Не вызывает сомнения то, что употребление запрещенных психоактивных веществ стационарными пациентами непосредственно ассоциируется с соматическими и психическими заболеваниями и осложнениями. В отдельных стационарных отделениях, в особенности в психиатрических, достаточно много пациентов с проблемами, связанными с употреблением психоактивных веществ и со злоупотреблением ими.

Различные типы скрининговых инструментов были разработаны для очень разных целей и для различных целевых групп. Многое зависит от обоснования скрининга, будь то для мониторинга тенденций в распространенности употребления психоактивных веществ и осложнений, для повышения качества лечения заболевания у пациента или же для подтверждения улучшения исхода или эффективности затрат.

Если регулярный скрининг будет проводить больничный персонал, тогда необходимы краткие простые инструменты, которые не требуют специальной подготовки. Использование более растянутых вопросников обычно ограничивается краткосрочными научно-исследовательскими проектами или “моментальным” скринингом, проводимым для того, чтобы установить распространенность и формы употребления психоактивных веществ.

Как пациенты, так и больничный персонал могут не-охотно вступать в разговоры об употреблении запрещенных психоактивных веществ, что приводит к некачественному проведению скрининга и недооценке проблемы. Разрушение терапевтических отношений, которое заставляет пациента избегать обращаться за помощью, — один из нескольких барьеров, например отсутствие профессиональной подготовки, необходимость реагировать на имеющиеся состояния и болезни как приоритет, а также трудность инициировать обсуждение вопросов, рассматриваемых как частные или как деликатные (Herring & Thom, 1999).

Однако следует также рассматривать этический аспект не проведения скрининга, когда известно, что употребление психоактивных веществ является осложняющим, излечимым фактором при многих психических заболеваниях (Rosenberg, 1995).

  1      2      3      4      5

аН    аН    аН    аВ    аН
бН    бВ    бН    бВ    бН
вН    вВ    вВ    вВ    вН
гН     гН     гВ     гВ    гН
дВ    дВ   дН     дВ    дВ