Gill Garden — психиатр-консультант в больнице Pilgrim. Получила образование в области медицины, сдала членские экзамены в Королевском колледже врачей, прежде чем перейти в психиатрию. Член группы по проведению объективных структурированных клинических экзаменов и экзаменатор по первой части экзаменов на членство в Королевском колледже психиатров.

Публикации, посвященные соматическому обследованию в психиатрической практике, немногочисленны, большинство из них устарели и написаны зарубежными авторами, следовательно, их экстраполяция на современную практику в Соединенном Королевстве ограничена. В исследованиях, проведенных в Великобритании, сообщалось, что описания результатов соматического обследования психиатрами-стажерами пациентов при поступлении их на лечение “одинаково некачественные” (Rigby & Oswald, 1986) или “вариабельные” (Hodson & Adeyemo, 2004). В более раннем исследовании установлено, что значимые положительные результаты не были зафиксированы, особенно касающиеся нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В недавно проведенном исследовании был продемонстрирован незначительный прогресс: менее 60% пациентов были подвергнуты всестороннему неврологическому обследованию.

Ежегодные скорректированные на возраст показатели смертности вследствие всех причин среди пациентов психиатрического профиля в 2–4 раза выше, чем в общей популяции (Harris & Barraclough, 1998), при этом отмечаются более высокие показатели распространенности соматических заболеваний при всех психических расстройствах.

Особо подчеркивалось, насколько рискованно полагаться на то, что врач общей практики или другой специалист, направляющий пациента на лечение, проведет полное обследование (Sternberg, 1986). По данным публикаций, у 6–20% пациентов с соматическими заболеваниями было ошибочно диагностировано психическое расстройство (Koranyi, 1979; Koran et al, 1989). Такое расхождение может быть связано с тем, что страдающие психическими расстройствами пациенты неспособны достаточно четко описать свои симптомы, даже при наличии смертельно опасного заболевания (Kampmeier, 1977). Исследования показали, что во многих случаях соматические расстройства не будут диагностированы и пролечены, когда пациенты поступают в психиатрическое учреждение (Felker et al, 1996; Moos & Mertens, 1996), что имеет потенциально серьезные последствия для общего состояния здоровья пациента, затягивая процесс выздоровления и увеличивая продолжительность пребывания в стационаре. Следовательно, важным аспектом психиатрической оценки является дифференциация органического заболевания от “функциональных” психических расстройств. Компетентная оценка соматического здоровья пациента помогает также разработать план лекарственной терапии и снизить риск побочных эффектов. Кроме того, такая оценка дает исходную клиническую картину для сравнения, позволяя определять, меняется ли соматическое состояние пациента в динамике, таким образом, врач имеет возможность судить о силе действия лекарственного препарата и о необходимости предпринимать какие-либо меры.

Следовательно, получены очевидные и убедительные доказательства того, что медицинская помощь, оказываемая пациентам с психическими расстройствами, должна включать лечение как соматического, так и психического состояния. Как этого можно достигнуть и какие барьеры необходимо преодолеть?

Многие психиатры годами не пользуются стетоскопом, не говоря уже о проведении соматического обследования. Результаты последних опросов показали, что большинство психиатров не осматривают своих пациентов систематически (McIntyre & Romano, 1977; Summers et al, 1981; Krummel & Kathol, 1987), а треть из них не вполне уверены, что способны делать это (McIntyre & Romano, 1977), или убеждены, что этим должен заниматься терапевт, а не психиатр (Victoroff et al, 1979). Очень мало данных о том, что ситуация изменилась. Таким образом, вполне вероятно, что многие психиатры осуществляют практику, не имея какого-либо четкого представления о соматическом состоянии их пациентов и о его влиянии на психическое здоровье и наоборот.

В настоящее время национальная политика в сфере здравоохранения предусматривает оказание психиатрической помощи отдельно от других видов медицинской помощи. Создание небольших стационарных учреждений в сообществе обычно приводит к физическому отдалению их от коллег соматического профиля и дополнительных лабораторных служб, которые обычно находятся в больницах медицинской помощи при острых заболеваниях. Как следствие, могут оказаться нереальными соглашения об уровне помощи между психиатрическими трастами и трастами медицинской помощи при острых состояниях, изначально предусматривающие оказание медицинской помощи, основанной на взаимодействии и дополнении.

За исключением профессиональной подготовки по специальности “врач общей практики”, программы последипломного медицинского образования все больше фокусируются на узкой специализации, что может быть в ущерб холистическому подходу в лечении пациентов. Как следствие, психические расстройства у психически больных могут удерживать врачей в больницах общего профиля от адекватного лечения соматических расстройств, в свою очередь их коллеги в психиатрических учреждениях могут игнорировать диагностику и лечение соматических расстройств (Bunce et al, 1982).

Королевский колледж психиатров проявил активность, уделяя больше внимания сохранению навыков соматического обследования. Объективное структурированное клиническое обследование (OSCE — objective structured clinical examination) в первой части экзаменов на членство в колледже (MRCPsych) содержит как минимум один пункт соматического обследования в каждой сфере. По мере увеличения количества положений будет больше возможностей оценить навыки соматического обследования, делая акцент на демонстрировании стажерами их способности выявлять симптомы в разных системах, с тем чтобы обосновывать клинический диагноз.

Соматический осмотр не должен проводиться в отрыве от системной оценки. Точно так же как хороший психиатрический анамнез дает нам дополнительную информацию при оценке психического состояния, хорошие практические знания в области внутренних болезней, системный опрос и анамнез болезни помогают сосредоточиться на соматическом обследовании. Суть квалифицированного соматического осмотра состоит не в безукоризненно выполненном обследовании разных органов изолированно друг от друга. Скорее он заключается в том, что врач использует свои знания избирательно, чтобы эффективно выявлять симптомы в разных системах для подтверждения или обоснования диагноза.

Для хорошего соматического осмотра необходимы: соблюдение конфиденциальности, дружелюбие, свет, тепло и хорошее оборудование (табл. 1). К сожалению, многие психиатры работают в кабинетах или палатах, в которых нет кушеток для обследования больного и основного оборудования, например стетоскопов, сфигмоманометров или офтальмоскопов. Лимфоаденопатия у пациентов с психическими нарушениями встречается редко. Однако она может быть признаком туберкулеза, к которому могут быть предрасположены люди, страдающие психическими расстройствами, поскольку они пренебрегают собственным здоровьем и проживают в учреждениях закрытого типа. Туберкулез и лимфома относятся к числу осложнений ВИЧ-инфекции, которая, как известно, ассоциируется с когнитивными нарушениями, особенно на поздних стадиях заболевания. Увеличение надключичных лимфатических узлов у курящих пациентов должно вызывать подозрения о наличии бронхогенной карциномы и указывать на необходимость тщательного обследования органов грудной клетки, в том числе рентгенологического. Подключичная лимфоаденопатия может быть симптомом метастазов рака молочной железы. Осмотр молочных желез является важной частью соматического обследования.

Таблица 1. Оборудование

Проверка давления в яремной вене является стандартной процедурой исследования сердечно-сосудистой системы, при этом пациент должен находиться в положении лежа под углом 45°. В норме пульсация вены должна быть видна только над ключицей и будет более заметной в горизонтальном положении пациента или при надавливании на правый верхний квадрант живота. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, другими причинами правожелудочковой недостаточности или обструкцией полой вены давление в яремной вене будет повышенным.

Необходимо обращать внимание на наличие отека: это один из важных симптомов застойной сердечной недостаточности, но может быть также связан с гипоальбуминемией, возникающей вследствие заболевания печени. Изредка отеки наблюдаются при нервной анорексии.

Важность исходного пульса, его частоты и ритма, а также артериального давления невозможно преувеличить. Эти простые измерения часто дают очень ценную информацию о соматическом благополучии пациента, позволяют оценивать его в динамике и служат показателями для сравнения, если состояние пациента внезапно ухудшается. Характер пульса особенно важен при ряде состояний (табл. 2). Артериальное давление также является важнейшим исходным показателем. Однако высокие цифры кровяного давления при поступлении могут быть обусловлены чрезмерным возбуждением, поэтому целесообразно контролировать его на протяжении нескольких дней, прежде чем назначать лекарственные препараты или направлять пациента на консультацию к специалисту. Артериальная гипертензия обычно эссенциальная, но может быть связана со злоупотреблением алкоголем, с заболеванием щитовидной железы, лечением клозапином или высокими дозами венлафаксина (venlafaxine), а также с почечной недостаточностью. Последнее следует иметь в виду, если артериальная гипертензия возникает у пациента, который длительное время принимает литий; особенно грозным, но легко выявляемым с помощью специальных индикаторов симптомом является протеинурия.

Артериальная гипотония наблюдается при нервной анорексии и болезни Аддисона, ортостатическая артериальная гипотония — при дисфункции вегетативной нервной системы, ассоциированной с сахарным диабетом и деменцией с тельцами Леви, а также является нежелательным побочным эффектом лечения хлопромазином или трициклическими антидепрессантами.

Колебания артериального давления, особенно в сочетании с тахикардией и гипертермией, повышают вероятность как острой перемежающейся порфирии, так и злокачественного нейролептического синдрома. К счастью, оба состояния встречаются чрезвычайно редко. В первом случае существует связь с болями в животе и потемнением оставленной на время мочи. Второе осложнение возникает при лечении нейролептиками, особенно при быстром повышении дозы, и сопровождается мышечной ригидностью и повышенным уровнем креатинкиназы.

Верхушечный толчок лучше ощущается при наклоне пациента корпусом вперед. Усиленный сердечный толчок должен насторожить врача в плане вероятности гипертензивной гипертрофии левого желудочка или (реже) кардиомиопатии. Необходимо обратить внимание на тоны сердца, дополнительные тоны или шумы. При подозрении на сосудистую деменцию особенно важным симптомом является мезодиастолический шум, обусловленный митральным стенозом с мерцанием предсердий или без такового, поскольку дальнейшие сосудистые осложнения могут быть редуцированы назначением антикоагулянтов и контролем нарушений ритма. Шумы могут быть также слышны при бактериальном миокардите, который следует заподозрить у пациентов с повышенной температурой, точечными кровоизлияниями, барабанными палочками и злоупотреблением внутривенными наркотиками в анамнезе.

Последнее и особенно важное: если подозревается сосудистая этиология, необходимо методично пальпаторно проверять пульсацию периферических сосудов и обследовать периферическое кровоснабжение. Это нужно делать не через носки. Как я уже сказал, пациенты, страдающие психическими заболеваниями, не заботятся о себе. Отвращение к дурно пахнущим носкам не может быть оправданием для отказа от осмотра ног, которые могут быть неопрятными и просто нуждаться в педикюре или иметь признаки ишемии. При подозрении на сосудистое расстройство необходимо исключить наличие шумов, особенно над сонной и бедренной артериями.

Курение табака в анамнезе, кашель, рекуррентные инфекции дыхательных путей, гнойная мокрота или кровохарканье должны побудить врача к тщательному исследованию органов грудной клетки. Должны быть описаны: девиация трахеи, симметричность расширения грудной клетки и результаты перкуссии, особенности дыхания при аускультации и дополнительные шумы. При подозрении на патологию необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.

При осмотре живота пациент всегда должен находиться в положении лежа на спине, за исключением тех случаев, когда он страдает сердечной недостаточностью. Осмотр живота очень важен при подозрении на злоупотребление алкоголем. Расширенные вены вокруг пупка (голова медузы) редко обнаруживаются, тем не менее это свидетельствует о портальной гипертензии при циррозе. Живот сам по себе может быть увеличен в связи с асцитом: о его наличии свидетельствует притупленность перкуторного звука с обеих сторон, смещающаяся при переворачивании пациента на бок. Печень, которая в норме должна выступать из под края реберной дуги на ширину пальца, может быть увеличена и болезненна на ранних стадиях цирроза или плотная и сморщенная на более поздних. Другие симптомы портальной гипертензии — спленомегалия и геморроидальные узлы.

Основной целью неврологического осмотра является локализация органической патологии. При этом практические знания анатомии нервной системы оказывают врачу огромную помощь. Исследования неврологического и психического состояния частично совпадают, поскольку уровень сознания, ориентировка, память, высшие интеллектуальные функции и речь оцениваются и там и там. Уровень сознания при поступлении на лечение должен быть описан во всех случаях, поскольку он служит важным исходным показателем, если состояние сознания пациента меняется. Шкала коматозного состояния Glasgow (Teasdate & Jennet, 1974) простая в использовании и широко принята по всей территории Соединенного Королевства (табл. 3). Память и интеллектуальное функционирование будут влиять на достоверность данных анамнеза и способность сотрудничать при проведении дальнейшего осмотра.

Речь представляет собой еще один основной исходный показатель, так как без нее пациенту нелегко сообщить о симптомах. Дисфазия, будь то сенсорная или моторная, является ключевым признаком локализации. Однако важно установить, какой рукой пациент лучше владеет — правой или левой, поскольку это помогает определить доминантное полушарие и размещение зон речи. Традиционные нейролептики могут вызывать дизартрию, равно как и антиконвульсанты в высоких дозах. Цереброваскулярное расстройство, рассеянный склероз, мозжечковое расстройство и поздняя дискинезия также могут сопровождаться дизартрией.

Полный неврологический осмотр, который длится около 40 минут, должен выполняться методично, начиная с обследования черепно-мозговых нервов, затем проверки чувствительности, двигательной системы и координации. Рефлексы обычно исследуются в конце. Возможно, желателен полный неврологический осмотр, однако обычно в таком объеме его не проводят даже в специализированных отделениях. На практике, особенно в условиях амбулаторной клиники, возможна лишь краткая оценка. В следующем разделе описана оценка, которая может быть выполнена в течение трех минут, пока не станет ясной картина. После выполнения такой оценки может быть обоснованная уверенность в том, что тяжелая патология со стороны головного мозга отсутствует.

Осмотр начинается с позы Ромберга (шаги 1 и 2 во вставке 1). Обычно в норме при закрытых глазах у любого человека может отмечаться легкое покачивание. У некоторых пациентов в этой позе может наблюдаться значительное пошатывание. Многие из них страдают неорганическим заболеванием и обычно с легкостью выполняют следующую пробу: пациенту предлагают пройти по одной линии, ставя пятку одной ноги перед пальцами другой.

Вставка 1. Быстрый неврологический осмотр

Пациента необходимо попросить сделать следующее:

1. Стать со сведенными вместе ногами.

2. Закрыть глаза.

3. Открыть глаза и пройтись, ступая с пятки на носок, по прямой линии вперед и назад

4. Пройтись на носках, а затем на пятках.

5. Вытянуть руки вперед ладонями вверх.

6. Удерживать их в этом положении несколько секунд.

7. С закрытыми глазами коснуться кончика носа указательным пальцем, к которому перед этим слегка прикоснулся исследователь. Затем коснуться носа средним пальцем, к которому перед этим прикоснулся исследователь.

8. Изобразить игру на фортепиано вытянутыми вперед руками.

9. Похлопать по тыльной поверхности каждой руки ладонью противоположной руки.

10. Глядя в лицо исследователя, крепко зажмурить глаза.

11. Оскалить зубы.

12. Вытянуть вперед язык.

13. Подвигать языком.

14. Зафиксировать взгляд на лице исследователя, по мере того как он поочередно перемещает указательный палец в каждый наружный квадрант справа, а затем слева, двигая им вверх-вниз, после чего отводит одновременно оба пальца в стороны, пациент должен отмечать движение пальцев.

15. Проследить за пальцем исследователя, не двигая головой: палец должен двигаться от средней линии горизонтально вбок до уровня плеча, затем вверх и вниз; эту процедуру следует повторить с противоположной стороны.

16. Сесть на медицинскую кушетку для проверки рефлексов.

17. Позволить исследователю осмотреть глазное дно с помощью офтальмоскопа.

Ходьба на пятках, а затем на носках (шаги 3 и 4) — полезная проба на подошвенное и тыльное сгибание.

При выполнении пробы на пассивное смещение (шаги 5 и 6) здоровые люди способны удерживать вытянутые вперед руки в положении пронации и на одном и том же уровне. У пациентов с повреждением в левом полушарии головного мозга наблюдается сгибание правого предплечья. При отвлечении внимания рука может опускаться вниз.

При пробе на легкое прикосновение и проверке координации движений (шаг 7) пациент должен свести вместе указательный палец одной руки со средним пальцем другой, а затем прикоснуться каждым из этих пальцев к кончику носа.

Проверка тонких движений пальцев позволяет выявлять симптомы со стороны экстрапирамидной системы.

Выполнение быстрых стереотипных постукивающих движений кистями (шаг 8) позволяет выявить атаксию. Если пациенту трудно выполнить их, вы можете усложнить пробу, попросив его похлопать быстро и поочередно тыльной и ладонной поверхностями одной руки по тыльной и ладонной поверхностям противоположной руки (шаг 9). Большинство людей лучше выполняют эту пробу доминантной рукой.

Попросив пациента закрыть глаза, зажмурить их, затем оскалить зубы (шаги 10 и 11), можно оценить движение мышц, иннервируемых лицевым нервом. Лицо пациента необходимо тщательно осмотреть, чтобы исключить признаки асимметрии. При открывании глаз нужно обратить внимание, суживаются ли зрачки. О наличии синдрома Горнера свидетельствуют птоз век, незначительный подъем брови и суженный зрачок. Последний симптом лучше заметен в темной, чем в светлой, комнате.

Быстрые движения языком (шаги 12 и 13) — это тест на наличие псевдобульбарного паралича.

Первая часть шага 14 (движение пальца в сторону наружных квадрантов влево, а затем вправо от головы) позволяет проверить поля зрения. Вторая часть шага 14 (движение пальцами с обеих сторон головы одновременно) — проба на невнимательность. При обнаружении каких-либо отклонений поля зрения необходимо оценить более тщательно с использованием красной булавки методом сравнения со стандартными полями, описанными Macleod (1983).

Шаг 15 позволяет оценить наличие паралича глазо-двигательных нервов (III–V пары черепно-мозговых нервов) и нистагма.

Рефлексы следует оценивать, когда конечности пациента находятся в расслабленном состоянии (шаг 16). Необходимо искать признаки латерализации, указывающие на проблемы с верхними (повышенные рефлексы) или нижними (пониженные рефлексы) двигательными нейронами.

Шаг 17 направлен на исключение отека диска и атрофии зрительного нерва и системного сосудистого заболевания (например, сахарный диабет или артериальная гипертензия).

После завершения трехминутного неврологического осмотра очень важно провести более детальное неврологическое обследование, если выявлены какие-либо отклонения от нормы. Работа Macleod (1983) и другие специальные публикации по неврологии (Bickerstaff & Spillane, 1989; Kaufman, 1995; Malhi et al, 2000) содержат подробные описания соответствующей методологии.

Особое внимание следует уделить экстрапирамидной системе. Необходимо обратить внимание на видимые отклонения от нормы (патологические движения или бедность движений), проверить мышечный тонус (по типу свинцовой трубы или феномен “зубчатого колеса”), а также оценить особенности походки (семенящая).

Описаны (Manschreck et al, 1990; Ismail et al, 2001) патологические непроизвольные движения и общее ухудшение неврологического статуса у пациентов, никогда не принимавших типичные нейролептики. Наличие экстрапирамидных симптомов, видимо, позволяет прогнозировать острые экстрапирамидные побочные эффекты типичных нейролетиков, например ригидность, тремор, акатизию и дистонию (Chatterjee et al, 1995). Гиперкинезы у пациентов, никогда не принимавших типичные нейролептики, в дополнение к нарушениям ловкости рук и координации, могут оказаться полезными в оценке уязвимости в отношении поздней дискинезии (Sanders et al, 2003).

При осмотре двигательной системы необходимо обращать внимание на распределение мышечной слабости, в противоположность степени выраженности, поскольку оно обычно указывает на локализацию патологического процесса. Существуют три основных типа:

1) слабость на одной стороне тела (гемиплегия) указывает на поражение противоположного полушария головного мозга;

2) слабость в обеих ногах (парапарез) свидетельствует о поражении спинного мозга или (реже) о парасагиттальной менингиоме;

3) слабость, ограниченная дистальными отделами конечностей, является признаком поражения периферической нервной системы, а не центральной.

У пациентов с необъяснимым гемипарезом (т. е. без признаков органического поражения нервной системы) особенно полезно проверить симптом Гувера. Пациента, который должен находиться в положении лежа на спине, просят приподнять ногу от постели при искусственном сопротивлении. У здорового человека тыльная часть пятки второй ноги при этом будет с силой давить вниз, то же самое будет происходить, если больной с органической гемиплегией попытается поднять парализованную ногу. Больной с функциональным расстройством в тех же условиях будет давить вниз якобы парализованной ногой (рука исследователя находится под пяткой) с большей силой, чем если бы его специально попросили об этом. Поскольку происходит бессознательное давление вниз, обнаруживается, что сила мышц сохранена.

Отсутствие необходимого оснащения, времени, а также слабое сотрудничество чаще всего служат причинами недостаточного осмотра пациентов в психиатрических учреждениях. Тем не менее внешний осмотр можно провести в обстановке с минимальным оснащением, со слабым или с отсутствующим намерением у пациента сотрудничать. Это позволит узнать о его соматическом состоянии и о том, на какие системы обратить особое внимание, когда будет возможен более детальный соматический осмотр и обследование. Как в соматической медицине, так и в психиатрии осмотр пациента должен начинаться как можно раньше, т. е. с момента первой встречи с ним. Чистоплотность и состояние одежды свидетельствуют об уровне заботы о себе. О состоянии зубов обычно можно судить без соматического обследования, а явная запущенность в этой сфере должна заставить врача проверить у пациента остроту зрения, слух, а также состояние стоп. Осмотр также должен давать определенную информацию о состоянии питания пациента, хотя мешковатая или эксцентричная одежда может маскировать истощение. Припухлость в области шеи и экзофтальм указывают на заболевание щитовидной железы. Выражение лица, помимо того, что является неотъемлемой частью исследования психического состояния, может также указывать на соматические проблемы, такие как эндокринные расстройства, болезнь Паркинсона и другие неврологические заболевания. При первичном осмотре очевидна также поздняя дискинезия или другие экстрапирамидные симптомы. Особенности походки также могут указывать на неврологическое или психомоторное расстройство и в особенности на степень нарушения функционирования.

Если пациент стоит прямо, выкрикивает или способен говорить не задыхаясь, дыхательные пути скорее всего в норме, у него, вероятно, нет выраженной гипотонии и функция дыхания сохранена.

Насколько детально не был бы описан соматический статус, он не может заменить наблюдения за процессом соматического обследования, выполняемым опытным специалистом: можно непосредственно присутствовать при этом или использовать видеозаписи. С моей точки зрения, в любой программе обучения следует вкладывать средства в создание аудиовизуальных материалов по соматическому осмотру для стажеров или приглашать местных врачей для проведения занятий, во время которых обучающиеся могли бы как осматривать, так и сами быть осмотренными.

Как насчет старшего звена врачей? В настоящее время нет консенсуса в отношении того, как поддерживать квалификацию в плане соматического осмотра, не существует также и соответствующих руководств. Уровень квалификации по основам реанимации, основные медицинские навыки не соответствуют требованиям к проведению компетентного соматического осмотра. Посещение врачебных конференций с разбором клинических случаев очень полезно в обновлении знаний. Тем не менее подобная практика не позволяет поддерживать на должном уровне навыки осмотра, и единственная возможность добиться этого — это регулярно выполнять такие осмотры.

  1      2     3      4      5

аВ    аН    аВ    аВ    аВ
бВ    бВ    бВ    бВ    бН
вВ    вВ    вН    вН    вН
гВ     гВ     гН     гВ    гВ
дВ    дН    дВ    дН   дВ