Зачем, когда и как нужно расспрашивать о жестоком обращении в детстве

Advances in Psychiatric Treatment 2007; 13: 101–110

Зачем, когда и как нужно расспрашивать
о жестоком обращении в детстве

John Read, Paul Hammersley и Thom Rudegeair
-+
Why, when and how to ask about childhood abuse
© 2007 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

John Read — старший лектор по психологии в Оклендском университете и член исполнительного комитета Международного общества психологических методов лечения шизофрении (http://www.isps.org). Paul Hammersley — директор программы последипломного обучения методам семейной и когнитивно-поведенческой терапии при психозах в Манчестерском университете, Великобритания. Он публикует статьи и активно читает лекции о связи между детской травмой и психозом, а также является членом многопрофильной бригады, которая обучает, как расспрашивать о жестоком обращении в детском возрасте, и исследует эффективность этого обучения. Thom Rudegeair — клинический директор психиатрического стационарного отделения, обслуживающего центральную часть Окленда. Обучался в США, защитил докторскую диссертацию в области зоологии (эволюционная теория) в Университете штата Флорида, получил степень MD и диплом об образовании в области психиатрии Массачусет-ского университета. В настоящее время его научные интересы концентрируются вокруг формулирования эволюционной модели “помешательства”, сосредоточивающейся на роли детской травмы и нарушения процесса развития.

Сторонники медицинской модели причинности сумасшествия и дистресса делают акцент на роли наследственности и могут в значительной степени недооценивать воздействие травматических событий на развитие человеческой психики. Это предубеждение стойко сохраняется несмотря на широкораспространенный опыт, доказывающий, что психическое заболевание возникает тогда, когда у людей складываются неблагоприятные ситуации. Жестокое физическое и сексуальное обращение и заброшенность в детстве — чрезвычайно распространенные явления среди тех, у кого возникают серьезные нарушения в психической сфере. К сожалению, жертвы обычно неохотно рассказывают о своей истории жестокого обращения, а врачи общей практики нередко не хотят выяснять ее. Мы анализируем характер и распространенность проблемы, а также очевидные причины повсеместного игнорирования этой важной сферы медицинской помощи. Далее (на основе нашего опыта в Новой Зеландии) мы предлагаем рекомендации, раскрывающие особенности расспрашивания пациентов о жестоком обращении с ними в детстве, описываем текущую программу в Соединенном Королевстве, нацеленную на дальнейшее углубление наших знаний о влиянии жестокого обращения, а также наши навыки выявления его и лечения выживших.

У специалистов в области охраны психического здоровья нет вызывающей чувство гордости истории, когда начинаешь понимать, насколько часто дети попадают в неблагоприятные ситуации. Только три десятилетия назад в основательном психиатрическом руководстве было указано, что распространенность инцеста составляла один случай на миллион (Henderson, 1975).

Редукционистская “биогенетическая” парадигма, которая до недавнего времени доминировала в системе психиатрической помощи и научных исследованиях (Bentall, 2003; Read et al, 2004a), не способствовала концентрации внимания на психосоциальных причинах психических нарушений. В биопсихосоциальной модели или модели “уязвимость–стресс” такие проблемы, как бедность, изоляция, дискриминация, дисфункциональные семьи и насилие, были низведены до простых триггеров или до факторов, усиливающих уязвимость, которая обычно считается наследственной по своей природе (Read, 2005). Однако кратко изложенное в этой статье научное исследование¹ по изучению распространенности и эффектов жестокого обращения в детском возрасте — пример возрождения интереса к “психо-” и к “социальным” факторам. Возможно, мы начинаем вспоминать о том, что авторы модели “уязвимость–стресс” утверждали: существует нечто такое как “приобретенная уязвимость” и она может быть “обусловлена влиянием травмы, специфических болезней, осложнений перинатального периода, семейных переживаний, взаимодействий подростков с ровесниками, а также других значимых событий, которые либо усиливают, либо торомозят развитие последующего расстройства” (Zubin & Spring, 1977: p. 109).

1 Мы не приводили все ссылки на источники обсуждаемых здесь результатов, а цитировали только основные исследования и обзоры. Полный список литературы можно получить у J.R.

По-видимому, возрастает осознание того, насколько маятник качнулся от истинной интеграции биологического и психосоциального. Понимание того, что неблагоприятные события могут вызывать органические различия в ЦНС, обычно считающиеся доказательством биологических феноменов — особенно в детском возрасте (Read et al, 2001a), — способствует этому процессу. Также углубляется понимание роли фармацевтической индустрии в пропагандировании упрощенных физиологических объяснений и высокоприбыльных химических методов лечения. В прошлом году президент Американской психиатрической ассоциации рекомендовал: “Поскольку мы рассматриваем сложные вопросы этих крупных фармацевтических компаний, мы должны проверить тот факт, что, как врачи, мы позволили био-психосоциальной модели стать био-био-биомоделью” (Sharfstein, 2005).

Однако того, что исследователи уделяют больше внимания психосоциальным причинам расстройства у человека, недостаточно. Необходимо, чтобы врачи отражали в своей практической работе этот давно назревший сдвиг маятника обратно в сторону более центральной, основанной на доказательствах, позиции. В этой статье мы описываем все, что нам известно об одном способе такого действия: расспрашивание пациентов о жестоком обращении в детстве и правильном реагировании в случае, если ответ прозвучит утвердительно.

Распространенность и последствия жестокого обращения с ребенком

Обзор 46 исследований (n = 2604), в которых участвовали женщины стационарных и амбулаторных служб (у большинства был диагностирован психоз), показал, что 48% из них сообщали о жестоком сексуальном и 48% о жестоком физическом насилии в детском возрасте. Большинство (69%) испытывали на себе тот или другой вид жестокого обращения (или оба). Соответствующие цифры для мужчин (31 исследование, n = 1536) составили: жестокое сексуальное обращение в детстве — 28%; жестокое физическое обращение в детстве — 50%; либо одно, либо другое (либо оба) — 59% (Read et al, 2005).

Было показано, что жестокое обращение в детстве играет причинную роль при многих психических нарушениях, включая депрессию, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства пищевого поведения, злоупотребление психоактивными веществами, сексуальную дисфункцию, расстройства личности и диссоциативные расстройства (Mullen et al, 1993; Boney-McCoy & Finkelhor, 1996; Kendler et al, 2000).

Пациентов с психическими расстройствами, подвергавшихся сексуальному или физическому насилию в детском возрасте, раньше госпитализируют в больницу, они дольше и чаще находятся в стационаре, больше времени проводят в изоляции, получают больше лекарственных препаратов, чаще причиняют себе физические повреждения, а также в целом имеют более тяжелую психопатологическую симптоматику (Mullen et al, 1993; Lipschitz et al, 1996; Read et al, 2001b). Они покушаются на свою жизнь гораздо чаще, чем пациенты, не подвергавшиеся в детстве жестокому обращению (Lipschitz et al, 1996; Read, 1998). В одном исследовании с участием 200 взрослых амбулаторных пациентов было установлено, что жестокое обращение в детстве является лучшим прогностическим фактором суицидального поведения, чем диагноз текущей депрессии (Read et al, 2001b). В популяционном исследовании установлено, что женщины, пережившие в детском возрасте жестокое сексуальное обращение, пытались покончить с собой в 8–25 раз чаще (в зависимости от степени тяжести жестокого обращения), чем женщины, избежавшие такой участи (Mullen et al, 1993).

В настоящее время получены убедительные данные также о корреляции сексуального насилия и жестокого физического обращения в детстком возрасте с симптомами психоза и шизофрении, особенно с галлюцинациями и параноидным бредом (Ross et al, 1994; Read & Argyle, 1999; Read et al, 2001a, 2003 Read et al, 2004b, 2006a; Hammersley et al, 2003; Bebbington et al, 2004; Read & Hammersley, 2006). В недавно проведенных крупных популяционных исследованиях, в которых вносились поправки на ряд возможных опосредующих переменных, полученные результаты свидетельствуют о том, что эта связь является причинной и дозозависимой. Например, в проспективном исследовании с участием более 4000 индивидов в Нидерландах установлено, что у тех, кто подвергался “умеренному” и “сильному” жестокому обращению в детстве, соответственно в 11 и 48 раз чаще отмечалась “патология на уровне психоза”, чем у людей, которые избежали подобной участи (Janssen et al, 2004).

Не все убеждены в том, что получено достаточно данных для того, чтобы делать вывод: жестокое обращение в детстве является фактором риска развития психоза и шизофрении (Spataro et al, 2004; Morgan et al, 2006; Read et al, 2006b). Нас убеждают результаты научных исследований и то, что мы слышим в своей клинической работе, расспрашивая лиц с этими диагнозами об их жизни. Однако этот факт в основном не имеет отношения к целям настоящей статьи. Психиатры не должны быть убеждены в причинной связи с каждой диагностической категорией, чтобы понимать значимость расспрашивания лиц, которым они стараются помочь, о том, что же произошло в их жизни.

Убеждения и ожидания общественности

В последнем обзоре (Read et al, 2006c) было установлено, что общественность 16 стран убеждена в том, что психосоциальные факторы, например жестокое обращение в детском возрасте, утрата, бедность и проблемные семьи, играют более важную роль в происхождении психических нарушений, чем гены, дисфункция головного мозга или химический дисбаланс. Это справедливо и для пациентов, и для их родственников (Read & Haslam, 2004).

В исследовании с участием жителей Лондона (Furnham & Bower, 1992) установлено, что наиболее подтверждаемыми причинными моделями шизофрении были “необычные или травматические переживания или неспособность обсуждать какую-нибудь критическую стадию развития эмоциональной сферы” и “факторы социального, экономического и семейного давления”. Более того, участники “согласились с тем, что шизофреническое поведение имело некоторый смысл и не было ни случайным, ни просто симптомом болезни”. В более позднем лондонском исследовании лишь 5% лиц с шизофренией были очень убеждены в том, что причиной имеющихся у них нарушений является психическое заболевание, и только 13% приводили другие биологические причины, тогда как 43% указывали на социальные причины, например межличностные отношения, стресс и значимые события детского возраста (McCabe & Priebe, 2004).

Это общественное мнение о психосоциальных причинах оказалось устойчивым к попыткам, энергично поддерживаемым фармацевтической индустрией, переубедить общество в том, чтобы оно в большей степени опиралось на биологические причины дистресса у людей. Попутно следует отметить, что подход “психическое заболевание похоже на любое другое заболевание” к просвещению общественности, нацеленному на уменьшение стигмы, фактически усиливает страх, предубежденность и сильное желание дистанцироваться (Walker & Read, 2002; Read & Haslam, 2004; Dietrich et al, 2006; Read et al, 2006c).

Однако важный момент состоит в том, что, поскольку клиенты / пациенты очень верят в то, что их проблемы вызваны преимущественно произошедшими в их жизни неблагоприятными событиями, они, вероятно, рассчитывают на то, что специалисты в области охраны психического здоровья будут расспрашивать их об этом. В редком исследовании, в котором изучали мнения пользователей психиатрической помощи о расспрашивании о жестоком обращении с ними в детстве, установлено, что хотя большинство (64%) пережили такое жестокое обращение в какой-то форме, у 78% при первичном осмотре не спросили об этом. Лица, сообщившие исследователям о жестоком обращении, значимо меньше были удоволетворены лечением, а также реже верили в то, что их диагноз точно соответствовал имеющимся у них нарушениям, чем участники, не имевшие такого опыта в своем детстве (Lothian & Read, 2002). Более того, 69% участников, подвергавшихся жестокому обращению, были убеждены в том, что существовала связь между пережитым жестоким обращением в детстве и нарушениями в психической сфере, однако лишь 17% очень верили в то, что психиатрический персонал предполагал наличие такой связи. Вот их замечания:

“Было так много врачей, ординаторов и медицинских сестер, социальных работников и участковых медицинских сестер в вашей жизни, спрашивающих вас об одном и том же, о психическом, психическом, психическом, но не задающих вопрос “почему”.

“Я полагаю, что у меня предполагалось психическое заболевание и, знаете, поскольку я ничего не рассказывал о жестоком обращении, я страдал из-за того, что никто не знал”.

“Я просто хочу, чтобы они спросили: “Что случилось с тобой? Что случилось?” Но они не спросили”.

Ждать, чтобы рассказали?

Подвергавшиеся жестокому сексуальному обращению в детстве обычно очень неохотно спонтанно рассказывают кому-нибудь об этом. В проведенном в США исследовании установлено, что индивиды, подвергавшиеся жестокому сексуальному обращению, сообщили о нем в среднем через 9,5 года (Frenken & Van Stolk, 1990). В исследовании, проведенном в Новой Зеландии, установлено, что из 252 женщин, переживших жестокое сексуальное обращение в детстве, 52% ждали минимум десять лет, прежде чем кому-нибудь рассказать об этом, а 28% так и не открылись никому (Anderson et al, 1993). В другом исследовании, также проведенном в Новой Зеландии, 191 женщина, проходившая психологическое консультирование по поводу жестокого сексуального обращения в детстве, решилась рассказать об этом в среднем через 16 лет (Read et al, 2006d).

Люди делятся пережитым со специалистами в области охраны психического здоровья не чаще, чем с кем-либо другим. Действительно, получены некоторые данные о том, что пациенты психиатрического профиля не вполне откровенны по поводу жестокого обращения в детском возрасте (Dill et al, 1991). Например, когда исследователи проводили опрос стационарных пациенток после того, как они возвратились в сообщество, 85% из них рассказали о жестоком сексуальном обращении в детстве, показатель значительно превышает публикуемый ранее, который составлял 48% (Read et al, 2005) для стационарных пациенток (когда спрашивали в больнице). Многие люди, которые интенсивно контактировали с психиатрическими службами, никогда не рассказывали врачам о своей виктимизации (Finkelhor, 1990; Elliott, 1997).

В исследовани, проведенном в Новой Зеландии (Read & Fraser, 1998a), сравнивали частоту сообщений в случаях, когда пациентов спрашивали о пережитой в прошлом травме и когда не спрашивали при поступлении в психиатрический стационар (т. е. либо их спрашивали позже в период пребывания в стационаре, либо они спонтанно сообщали сведения). Результаты, приведенные в табл. 1, были аналогичны полученным в воспроизведенном исследовании с участием амбулаторных пациентов (Agar et al, 2002).

Таблица 1. Сообщение стационарных пациентов психиатрического профиля о жестоком обращении

Современная клиническая практика

Расспрашивание

Результаты проведенных исследований позволяют предполагать, что насилие в межличностых отношениях должно быть в центре внимания, когда специалисты в области охраны психического здоровья оценивают клиентов, обосновывают причины их трудностей и составляют план лечения. Однако этого явно не происходит (Mitchell et al, 1996). В проведенных в США и Великобритании исследованиях с участием стационарных пациентов установлено, что врачи выявляют менее половины случаев жестокого обращения, о которых сообщают исследователям. Количество выявленных врачами случаев колеблется в пределах от 48 до 0% (Jacobson et al, 1987; Craine et al, 1988; Mills, 1993; Muenzenmaier et al, 1993; Wurr & Partridge, 1996).

В исследовании с участием 30 “тяжелых пользователей” острых стационарных отделений и отделений не-отложной помощи, которые рассказали исследователям о том, что они пережили жестокое сексуальное или физическое насилие в детстве, было установлено, что ни одного из них прежде никогда не спрашивали об этом (Rose et al, 1991). Во время опроса женщин в Новой Зеландии, которые пережили жестокое сексуальное насилие в детском возрасте и в дальнейшем лечились в психиатрических службах, выяснилось, что персонал психиатрического профиля никогда не спрашивал об этом у 63% (Read et al, 2006d). Авторы этих исследований сосредоточивались на сексуальном насилии и жестоком физическом обращении, однако в психиатрических службах в равной мере недостаточно распознаются заброшенность и эмоциональное жестокое обращение (Thompson & Kaplan, 1999).

Реагирование

Проведено мало научных исследований по изучению действий специалистов в области охраны психического здоровья после того, как клиент рассказал о жестоком обращении в детском возрасте. Во время опроса британского персонала с использованием анкет для самостоятельного заполнения лишь 5% медицинских сестер, 10% психологов и 24% психиатров сказали, что они не предпринимали никаких действий после того, как клиент мужского пола сообщал о жестоком сексуальном насилии в детском возрасте (Lab et al, 2000). Однако в трех исследованиях регистрировавшегося поведения в таких ситуациях в Новой Зеландии (Read & Fraser, 1998b; Agar & Read, 2002) и в США (Eilenberg et al, 1996) были получены очень низкие показатели реагирования, если исходить из таких моментов, как предоставление информации или оказание поддержки, направление на психологическое консультирование, описание жестокого обращения в историях болезни пациентов, расспрашивание о том, рассказывал ли пациент о происходившем с ним ранее и лечился ли он в прошлом, включение жестокого обращения в обоснование диагноза или в план лечения, а также рассмотрение сообщения в юридических структурах или в органах опеки.

Что препятствует расспрашиванию и реагированию

Во вставке 1 приведены некоторые причины, по которым не спрашивают о жестоком обращении в детстве или соответствующим образом не реагируют, если о нем сообщают.

Более важные вопросы и нежелание огорчать пациента

Составляя план учебного семинара в Окленде, у психиатров и психологов пытались выяснить, по каким причинам они иногда игнорируют вопрос о жестоком обращении в прошлом (Young et al, 2001). Для тех и других специалистов двумя наиболее частыми подтвержденными причинами были “множество более безотлагательных потребностей и забот” и “вопрос может сильно расстраивать пациентов и вызывать ухудшение их психологического состояния”. Первая, возможно, является благоразумной для того, чтобы повременить с выяснением (например, при остром психозе или при суицидальном поведении у пациента). Вторая убедительная причина — научиться тому, как деликатно расспрашивать и как реагировать, используя психотерапевтические приемы. Разумеется, воспоминания о неприятных прошлых событиях могут вызывать чувство внутреннего напряжения, особенно если пытаются узнать о них бестактно, однако нет данных о том, что расспросы вызывают какие-либо серьезные или стойкие нарушения. Кроме того, получены некоторые данные (Lothian & Read, 2002), свидетельствующие о том, что отказ задавать подобные вопросы может вызывать дистресс и чувство гнева.

Вставка 1. Барьеры на пути к выяснению и адекватному реагированию

• Другие, более безотлагательные потребности и заботы.

• Беспокойство в отношении оскорбления или огорчения клиентов.

• Страх викарной травматизации.

• Страх вызвать “ложные воспоминания”.

• Принадлежность клиента к мужскому полу.

• Возраст клиента старше 60 лет.

• Клиент с диагнозом психоза, особенно если врач является убежденным приверженцем биогенетической этиологии.

• Врач-психиатр, особенно убежденный приверженец биогенетической причинной модели.

• Твердая убежденность в биогенетической этиологии вообще — как у психиатров, так и у психологов.

• Врач мужского пола или пола, противоположного полу клиента.

• Отсутствие подготовки в отношении того, как спрашивать о жестоком обращении и как реагировать на него.

Достоверность сведений и страх вызвать ложные воспоминания

Лишь немногие врачи приводили в качестве причины довод, что “мои вопросы могут оказывать внушающее действие и, как следствие, вызывать ложные воспоминания”. Тем не менее эта реакция представителей обеих специальностей положительно коррелировала с низкой вероятностью (по их собственным ответам) выяснения пережитого в детстве жестокого обращения (Young et al, 2001). Аналогично, чем чаще (средний 4,9%) врач считает сообщения о жестоком сексуальном насилии в детстве ложными, тем ниже вероятность того, что он станет спрашивать об этом. Это позволяет предположить, что частые обвинения в средствах массовой информации по поводу того, что специалисты в области охраны психического здоровья нередко задают вопросы о случаях жестокого сексуального насилия таким способом, который насаждает ложные воспоминания, может подавлять способность некоторых врачей выполнять свою работу. Здесь ирония состоит в том, что, как мы увидели, реальная картина противоположная: в целом персонал редко спрашивает о случаях жестокого обращения.

Сообщения психически больных о жестоком обращении, включая пациентов с психозами, достоверны (Meyer et al, 1996; Goodman et al, 1999). Несмотря на тайну, окружающую жестокое сексуальное насилие в детстве, подкрепляющие доказательства — обеспечивающие разную степень определенности — были выявлены в 74% (Herman & Schatzow, 1987) и 82% (Read et al, 2003) случаев, о которых сообщали пациенты психиатрических служб. Как упоминалось, психически больные обычно реже, а не чаще сообщают о жестоком обращении. В исследовании, проведенном в Новой Зеландии, включающем представителей многих специальностей, участники были уверены в том, что в 7,3% случаев сообщения клиентов о жестоком сексуальном насилии в детском возрасте у них были психотические бредовые идеи (Cavanagh et al, 2004). Однако в исследовании, непосредственно изучающем этот сложный вопрос, было установлено, что лица с шизофренией делают ложные заявления о сексуальном преступлении не чаще, чем в общей популяции (Darves-Bornoz et al, 1995).

Кто, когда и как должен спрашивать

Спрашивайте всех

Важно расспрашивать всех пациентов, поскольку распространенность жестокого обращения высока почти при всех диагностических категориях (вставка 2). Соблазн сосредоточиться только на индивидах с определенными симптомами (например, посттравматического стрессового расстройства) отражает ограниченную точку зрения в отношении воздействия травмы. Учитывая очень низкую частоту подтвержденных выше спонтанных сообщений, ожидание, что клиенты расскажут о случаях жестокого обращения, не оправдывается. Специалисты в области охраны психического здоровья должны активно добиваться, чтобы каждый пациент рассказал свою историю.

Вставка 2. Принципы расспрашивания

• Спрашивайте у всех клиентов / пациентов.

• При первичной оценке состояния пациента (или если в кризисе, то сразу же после стабилизации состояния).

• В контексте общей психосоциальной истории.

• Предваряйте расспросы кратким нормализующим утверждением.

• Пользуйтесь конкретными вопросами с ясными примерами того, о чем вы спрашиваете.

Спрашивайте во время первичной оценки

В Новой Зеландии во время опроса 62% психологов и психиатров (Young et al, 2001) считали наиболее целесообразным расспрашивать после того, “когда установлен контакт”, но 47% предпочитали задавать вопросы “как правило, при поступлении / первичной оценке, если у клиента не слишком выражено расстройство” (участники могли выбирать больше одного ответа). Основанием для расспросов во время первичной оценки было то, что если вопрос не задан, то позже его обычно не задают (Read & Fraser, 1998a). Если врачи, осуществляя первичную оценку, принимают решение повременить с расспросами, они должны не только четко записать в истории болезни, что не выяснили сведения о психотравмирующих событиях (и почему), но и обязательно возвратиться к этому вопросу, когда у клиента улучшится психическое состояние. Врачи, испытывающие искушение дождаться какого-то магического момента, когда мгновенно установится контакт, должны помнить о том, что для многих клиентов, переживших жестокое обращение, расспрашивание может оказать решающее воздействие, улучшая контакт, а не создавая барьер на пути к нему. Для некоторых клиентов это, возможно, было бы даже необходимым условием (Lothian & Read, 2002).

Контекст

Нельзя задавать вопросы о жестоком обращении в начале оценки, их не следует также задавать неожиданно, предварительно не подготовив пациента, или вне контекста. Подходящее время для подобных вопросов наступает после сбора полного психосоциального анамнеза, который естественным образом включает и период детства (вставка 3). К теме жестокого обращения можно приближаться, используя “воронку” вопросов (рис. 1), которая суживается к специфическим вопросам, сформулированным ниже. Такой подход как бы предупреждает клиента о том, что последует дальше. Расспрашивание индивида о его приятных воспоминаниях позволит ему в какой-то мере сохранить твердую почву под ногами — напоминание клиенту (и врачу), что не все было плохо.

Вставка 3. Возможные проблемы, которые необходимо раскрыть при сборе психосоциального анамнеза

• Раннее детство, включая рождение, основные вехи в развитии.

• Школа: отношение к учебе и сверстникам.

• Семейная обстановка в детстве.

• Подростковый возраст: друзья и школа, сексуальное поведение.

• История жестокого обращения.

• Вопросы безопасности в прошлом и в настоящее время (вред себе и другим / от себя и от других).

• Психиатрический анамнез (включая полезный / бесполезный контакт со специалистами психиатрического профиля).

• Юридические вопросы.

• Злоупотребление психоактивными веществами.

• Медицинский анамнез (включая черепно-мозговую травму).

• Профмаршрут (включая неоплачиваемый труд).

• Интересы / хобби — в прошлом и в настоящее время.

• Основные отношения в подростковом возрасте и в период взрослости.

• Сведения о поддержке: кому клиент рассказывал или рассказывает о личных проблемах.

• Духовные, религиозные и другие убеждения.

• Текущие отношения / семья.

Рис. 1. Воронка от общих вопросов к конкретным

Вступление

Не обязательно предварять вопросы, помимо сказанного, чтобы объяснить цель сбора психосоциального анамнеза, но некоторым врачам комфортнее, если они делают это. Целесообразно было бы сделать соответствующее вступление: “Я собираюсь спросить у Вас о некоторых неприятных событиях, которые происходят с отдельными людьми в детском возрасте. Мы задаем такие вопросы, потому что иногда они помогают прояснить трудности последующей жизни”, с возможной оговоркой: “Если Вы предпочтете не отвечать на эти вопросы, это нормально”. Однако важно не проявлять излишнюю “педантичность”: если люди не хотят рассказывать о жестоком обращении, они, вероятно, и не расскажут — независимо от того, разрешат им это или нет.

Задавайте вопросы конкретные/объективные, касающиеся поведения

Задавать вопрос, подвергался ли пациент жестокому сексуальному (или физическому) насилию, неэффективно. Многие клиенты никогда не пользовались этими словам для описания своих переживаний. Если спрашивать прямо, некоторые скажут, что они не подвергались жестокому физическому обращению, но если поинтересоваться, как поддерживали дисциплину в их семье, они скажут что-нибудь наподобие “О, обычно хорошая порка ремнем”.

Dill и коллеги (1991) установили, что врачи, ограничивая вопросы словами “жестокое обращение”, смогли выявить лишь половину случаев жестокого обращения, установленных с помощью конкретных вопросов о поведении. Поэтому следует задавать уточняющие вопросы, предусматривающие описание конкретных примеров событий. Например: “Когда Вы были ребенком, взрослый когда-либо наносил удары или наказывал так, что оставались кровоподтеки, порезы или царапины?” и “Когда Вы были ребенком, кто-либо когда-нибудь совершал что-нибудь сексуальное, что вызывало у Вас чувство дискомфорта?” Аналогично, конкретные вопросы следует задавать в отношении периода взрослости, включая настоящее.

Могут быть полезны структурированные вопросники или интервью, но при использовании вопросников врач должен обсуждать ответы с пациентом непосредственно после этого. См. в обзоре Briere (1997) о таких инструментах.

Как реагировать

Для некоторых врачей неуверенность в том, как реагировать, может быть дополнительной причиной не задавать вопросы в самом начале (Young et al, 2001). Врачи могут испытывать чувство внутреннего напряжения: то ли выяснять все подробности, то ли стараться определить “проблему” непосредственно, то ли сделать и то и другое. Первое необязательно и нежелательно. Второе нереалистично. Руководящий принцип — сосредоточиться в большей мере на отношениях с пациентом, чем на жестоком обращении. Важно реагировать на факт, что человек просто сообщил что-то важное. Признание опыта индивида, а также подтверждение его реакций на опыт углубят знания и укрепят неосуждающую позицию врача. Во вставке 4 приведены важные моменты, о которых следует помнить.

Вставка 4. Принципы реагирования на рассказ о жестоком обращении

• Высказывайте одобрение по поводу того, что клиент рассказал вам о жестоком обращении.

• Не старайтесь сразу выяснять все подробности.

• Спрашивайте, рассказывал ли пациент кому-нибудь в прошлом об этом и чем это закончилось.

• Предлагайте поддержку (удостоверьтесь, что вы знаете о доступных возможностях).

• Выясняйте у клиента, связывает ли он жестокое обращение со своими текущими проблемами.

• Проверяйте, не подвергается ли пациент опасности жестокого обращения в настоящее время.

• Проверяйте эмоциональное состояние в конце сеанса.

• Предлагайте продолжение наблюдения / “проверку”.

Подтверждение правильности решения рассказать о жестоком обращении: высказывайте одобрение по этому поводу

Важно, чтобы клиент чувствовал, что сотрудник психиатрической службы понял важность рассказанного и что они возвратятся к этому позже, если клиент пожелает. У клиента могут возникать разные реакции на свой рассказ о жестоком обращении: чувство гнева, стыда, самообвинения, страха, облегчения, отсутствие связи со своими чувствами, оцепенение или амбивалентность. На этой стадии важно, чтобы на все рассказанное им была положительная реакция врача.

Врач должен признавать, что иногда трудно говорить на эту тему, но это правильный поступок. Важно также оценивать, какие чувства испытывает индивид в связи с рассказанным, а не судить о том, какие чувства должны возникать у него. Возможные варианты полезных ответных реакций следующие: “По моему опыту, люди часто считают, что нередко, хотя и трудно, в действительности полезно рассказать об этом. А что Вы сейчас думаете по этому поводу?” Люди, подвергавшиеся жестокому обращению, часто обвиняют себя. Если самообвинение все же становится явным, важно подтвердить, что это распространенная реакция, и заявить, что жестокое обращение, пережитое индивидом в детском возрасте, не было их ошибкой.

Не пытайтесь выяснять все подробности

Необязательно или нежелательно сразу же после того, как клиент рассказал о случаях жестокого обращения, немедленно собирать все подробные сведения (возраст, в котором это случилось, личность обвиняемого злоумышленника, конкретные действия и др.). Все это будет позже, если человек решит обсудить детали. Однако иногда необходимо, чтобы врачи расспрашивали подробно, чтобы удостовериться в том, что они говорили в целом о том же, о чем и клиент. Если клиент все же начинает описывать множество деталей, очень важно выслушать его, но в какой-то момент врач мог бы осторожно предложить возвратиться к этой теме позже, поскольку сейчас хотелось бы обсудить другие вопросы.

Спрашивайте, рассказывал ли индивид о жестоком обращении раньше, и как это происходило

Существует огромное различие между ситуацией, в которой пациент рассказывал взрослому во время жестокого обращения, ему поверили и предприняли соответствующие действия, и ситуацией, в которой индивид прежде никогда ни с кем не делился пережитым. У тех, кто прежде рассказывал кому-нибудь о жестоком обращении, следует выяснить, какой была реакция: получили ли они какую-либо помощь, например консультирование по поводу жестокого обращения. Если врач оказывается первым человеком, которому пациент доверился, очень важно оценить эмоциональное состояние индивида в конце сеанса и предложить дальнейшее непосредственное наблюдение (см. ниже).

Предлагайте поддержку

Важно обсуждать возможное лечение последствий раскрытого жестокого обращения и оказание соответствующей поддержки. Здесь ключевым словом является “предлагать”. Лучше всего не навязывать лечение, не говорить, что пациент “должен” получать какое-то лечение. Врач должен лишь описать все, что доступно. Из этого следует, что пациент ознакомлен с предусмотренными при последствиях жестокого обращения видами помощи в собственном учреждении и по месту жительства. Брошюры, кратко описывающие эту информацию, чрезвычайно полезны как для врача, так и для пациента. Не всем понадобится (и не все захотят) психотерапия. Для некоторых лишь установление связи между историей их жизни и ранее непонятными симптомами может оказывать существенное терапевтическое действие (Fowler, 2000).

Выясняйте у клиента, связывает ли он жестокое обращение со своими текущими трудностями

Независимо от собственной точки зрения врачей относительно того, может ли жестокое обращение быть причинным фактором психических нарушений у пациента, очень важно, чтобы они выясняли мнение его по этому поводу. Такой подход имеет значение именно для пациента, а не для врача. Если возникает расхождение во мнениях, вероятно, это не самое лучшее время для обсуждения этого вопроса.

Проверяйте, не подвергается ли пациент опасности жестокого обращения в настоящее время

Врач должен выяснять, подвергается ли пациент жестокому обращению до сих пор и может ли злоумышленник быть опасным для других. Например, если учитель или священник жестоко обращался с пациентом, когда тот был ребенком, врач должен спросить, контактирует ли этот человек с детьми до сих пор (см. ниже).

Оценивайте эмоциональное состояние в конце сеанса и предлагайте дальнейшее наблюдение / “проверку”

В конце сеанса врач должен поинтересоваться, как чувствует себя пациент после разговора о жестоком обращении, и, если возможно, призывать его не волноваться: “Сообщение кому-нибудь о произошедшем иногда может вызывать множество переживаний. Что Вы испытываете, рассказав мне о пережитом?” Врачи должны сообщать пациентам фамилию или номер телефона кого-нибудь, с кем они могут контактировать в нерабочее время, если позднее у них усугубится состояние. Кроме того, они должны помогать клиентам определять собственную систему поддержки.

Ведите качественные записи

Важно точно записывать сказанное. Всегда используйте непрямую речь (“Анна сказала, что отец часто бьет ее”, а не “отец Анны часто бьет ее”) или прямое цитирование пациента (Анна сказала: “Отец часто бьет меня”), поскольку в дальнейшем истории болезни могут использоваться во время судебных разбирательств.

Предусматривайте информирование органов власти

Если возникают проблемы с текущей безопасностью (например, если пациент сообщает, что с ним обращаются жестоко до сих пор или предполагаемый злоумышленник все еще контактирует с детьми), решение о том, сообщать ли полиции или органам защиты ребенка, следует принимать в соответствии с типовыми положениями по таким вопросам. Эти положения должны включать процедуры для ситуаций, при которых конфиденциальность информации может нарушаться (пациентов следует проинформировать о них в самом начале их пребывания в лечебном учреждении). Врачи должны быть осведомлены о законе, поскольку он имеет отношение к обязательному сообщению в их стране. Если в настоящий момент нет угрозы безопасности, клиентам следует предложить (но необязательно немедленно) обсудить возможность возбуждения судебного дела с кем-нибудь, кто полностью понимает все “за” и “против”.

Обучение и положения

Мы надеемся, что изложенные выше предложения будут полезными, однако учебные семинары все же следует сделать доступными для всех специалистов в области охраны психического здоровья. Внедрение положений и методических рекомендаций является важным шагом в формировании поддерживающей культуры для этой трудной работы, однако без обучения, как правило, практически ничего не изменяется (Read, 2006).

В исследовании, проведенном в Великобритании, установлено, что только 30% психиатрического персонала прошли обучение методам оценки и(или) лечения последствий жестокого сексуального насилия (13% медицинских сестер, 33% психиатров и 46% психологов). Тем не менее 44% психиатров из тех, кто не прошел такой подготовки, считают, что они приобрели “необходимые навыки” (Lab et al, 2000). В проведенном в США исследовании с участием клинических ординаторов-психиатров установлено, что только 28% прошли подготовку по выявлению или лечению последствий травматических событий, например домашнего насилия (Currier et al, 1996).

Было наглядно продемонстрировано, что предыдущее обучение является хорошим предиктором выявления случая и инициирования соответствующей медицинской помощи (Currier et al, 1996; Young et al, 2001; Cavanagh et al, 2004). В США психиатрический персонал, посетивший всего лишь часовую лекцию по “ориентации на травму”, охватывающую вопросы распространенности, последствий и деликатно проводимой оценки, в дальнейшем значимо чаще выявляли случаи сексуального и физического насилия, в том числе в детстве (37 против 14%), чем непосещавшие лекцию, даже несмотря на то, что обе группы использовали одну и ту же схему структурированного интервью для оценки пациентов (Currier & Briere, 2000).

Оклендская обучающая программа

В 2000 году Оклендский районный отдел здравоохранения в Новой Зеландии внедрил разработанное на основе практической деятельности лучших учреждений положение в отношении травмы и жестокого сексуального обращения. Его сформулированная цель: “гарантировать, что обычные оценки психического здоровья
предусматривают соответствующие вопросы о жестоком сексуальном насилии / травме, а также деликатное отношение к сообщениям пациентов”. Вот два руководящих принципа этого положения:

1. При оценке клиентов психиатрического профиля следует предусматривать вопросы о возможной травме / жестоком сексуальном насилии, чтобы гарантировать, что будет проведена терапия и оказана соответствующая поддержка.

2. Врачи должны на регулярной основе собирать анамнестические сведения о травме, особенно о перенесенной клиентом в детстве (Auckland District Health Board, 2000).

В нем содержится чрезвычайно важное утверждение: “Клинический персонал должен проходить однодневное практическое обучение, чтобы гарантировать, что техники расспрашивания являются адекватными”, кроме того, требуется, чтобы обучение охватывало пункты, приведенные во вставке 5.

Вставка 5. Вопросы, раскрываемые новозеландской обучающей программой

• Распространенность и последствия жестокого обращения.

• Культуральные особенности и взгляды пользователей.

• Научение тому, как расспрашивать о жестоком обращении.

• Как реагировать на рассказ о жестоком обращении.

• Ведение документации.

• Правовые обязанности.

• Ресурсы, доступные в психиатрических службах Оклендского районного отдела здравоохранения.

• Ресурсы, доступные в сообществе.

• Викарная травматизация / безопасность персонала.

Последний пункт во вставке 5 (викарная травматизация) имеет большое значение. Выслушивать описания жестокого обращения с пациентом, когда он был ребенком, бывает очень мучительно для всего персонала, а не только для тех, кто подвергался жестокому обращению. Персонал должен пользоваться клиническими консультациями, чтобы “разгрузить” некоторые свои переживания, вызванные услышанным, а также находить других сотрудников, с которыми они могут поделиться своими чувствами.

В настоящее время Оклендская обучающая программа (Young et al, 2001; Read, 2006) реализуется три или четыре раза в год в течение пяти лет. Ранняя оценка давала многообещающие результаты (Cavanagh et al, 2004). Благодаря статье об этом в Британском сестринском журнале (British nursing journal) (Hammersley et al, 2004) было запрошено почти 100 экземпляров обучающего руководства.

Многопрофильная научно-исследовательская группа, созданная в Школе медсестринства, акушерства и социальной работы при Манчестерском университете, взялась организовать обучение, ранее проводившееся в Новой Зеландии, для аудитории Великобритании. Это будет осуществляться в сотрудничестве с сообществом слышащих голоса (http://www.hearing-voices.org) и Оклендским университетом.

Обучение будет оцениваться почти так же, как это делалось оклендской бригадой (Cavanagh et al, 2004), но оценка будет распространяться на более крупную выборку и включать качественные методы, например контент-анализ плана действий и полуструктурированные интервью. Будут также исследоваться приемлемость обучения, а также барьеры (личные и организационные) и фасилитаторы для ее реализации. Учитывая постоянную робастную связь между жестоким обращением в детстве и слуховыми галлюцинациями, важно, чтобы сообщество слышащих голоса было полноправным партнером в подготовке и проведении обучения.

Во время однодневных курсов повышения квалификации вначале кратко анализируют базу данных, а затем личные описания пользователей службы. После этого участники курсов принимают участие в пяти специальных ролевых играх под наблюдением специалистов. В этих играх предусматриваются разработка сценария, прямое расспрашивание, реагирование на откровенный рассказ, предоставление полномочий и гарантирование безопасности. Цель обучения — вооружить врачей надлежащими навыками и убедить в необходимости задавать соответствующие вопросы пациентам и адекватно реагировать на их ответы. Рабочая тетрадь, которая сопровождает обучение, включает подробные сведения о контактах для многих групп пользователей служб и об организациях поддержки, которые в случае необходимости способны оказать неотложную помощь. Вначале будет проводиться обучение бригад ранних вмешательств в северовосточной Англии, но долгосрочная цель — сделать его доступным по всей Великобритании. Дополнительные сведения можно получить, обратившись по адресу
paul.hammersley@manchester.ac.uk

Декларация интересов. J. R. участвовал в планировании и выполнении Оклендской обучающей программы вместе с врачами Оклендского районного отдела здравоохранения, пользователями служб и Оклендским кризисным центром для изнасилованных. P. H. участвовал в разработке Манчестерской программы.

ЛИТЕРАТУРА

* —рекомендуется для дополнительного чтения.

Agar, K. & Read, J. (2002) What happens when people disclose sexual or physical abuse to staff at a community mental health centre? International Journal of Mental Health Nursing, 11, 70–79.

Agar, K., Read, J. & Bush, J.-M. (2002) Identification of abuse histories in a community mental health centre. Journal of Mental Health, 11, 533–543.

Anderson, J., Martin, J., Mullen, P., et al (1993) The prevalence of childhood sexual abuse experiences in a community sample of women. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 911–919.

Auckland District Health Board (2000) Recommended best practice: trauma and sexual abuse. In Mental Health Service Policy and Procedure Manual. Auckland District Health Board.

Bebbington, P. E., Bhugra, D., Brugha, T., et al (2004) Psychosis, victimisation and childhood disadvantage. Evidence from the second British National Survey of Psychiatric Morbidity. British Journal of Psychiatry, 185, 220–226.

Bentall, R. (2003) Madness Explained: Psychosis and Human Nature. Penguin.

Boney-McCoy, S. & Finkelhor, D. (1996) Is youth victimization related to trauma symptoms and depression after controlling for prior symptoms and family relationships? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1406–1416.

Briere, J. (1997) Psychological Assessment of Adult Posttraumatic States. American Psychological Association.

*Cavanagh, M., Read, J. & New, B. (2004) Childhood abuse inquiry and response. A New Zealand training programme. New Zealand Journal of Psychology, 33, 137–144.

Craine, L., Henson, C., Colliver, J., et al (1988) Prevalence of a history of sexual abuse among female psychiatric patients in a state hospital system. Hospital and Community Psychiatry, 39, 300–304.

Currier, G. & Briere, J. (2000) Trauma orientation and detection of violence histories in the psychiatric emergency service. Journal of Nervous and Mental Disease, 188, 622–624.

Currier, G., Barthauer, L., Begier, E., et al (1996) Training and experience of psychiatric residents in identifying domestic violence. Psychiatric Services, 47, 529–530.

Darves-Bornoz, J.- M., Lemperiere, T., Degiovanni, A., et al (1995) Sexual victimization in women with schizophrenia and bipolar disorder. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 30, 78–84.

Dietrich, S., Matschinger, H. & Angermeyer, M. (2006) The relationship between biogenetic causal explanations and social distance toward people with mental disorders. Results from a population survey in Germany. International Journal of Social Psychiatry, 52, 166–174.

Dill, D., Chu, J., Grob, M., et al (1991) The reliability of abuse history reports. A comparison of two inquiry formats. Comprehensive Psychiatry, 32, 166–169.

Eilenberg, J., Fullilove, M., Goldman, R., et al (1996) Quality and use of trauma histories obtained from psychiatric inpatients through mandated inquiry. Psychiatric Services, 47, 165–169.

Elliott, D. (1997) Traumatic events. Prevalence and delayed recall in the general population. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65,811–820.

Finkelhor, D. (1990) Early and long-term effects of child sexual abuse. An update. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 325–350.

Fowler, D. (2000) Psychological formulation of early episodes of psychosis. In Early Interventions in Psychosis (eds M. Birchwood, D. Fowler & C. Jackson). Wiley.

Frenken, J. & Van Stolk, B. (1990) Incest victims’ inadequate help by professionals. Journal of Child Abuse and Neglect, 14, 253–263.

Furnham, A. & Bower, P. (1992) A comparison of academic and lay theories of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 161, 201–210.

Goodman, L., Thompson, K., Weinfurt, K., et al (1999) Reliability of reports of violent victimization and PTSD among men and women with serious mental illness. Journal of Traumatic Stress, 12, 587–599.

Hammersley, P., Dias, A., Todd, G., et al (2003) Childhood trauma and hallucinations in bipolar affective disorder: preliminary investigation. British Journal of Psychiatry, 182, 543–547.

Hammersley, P., Burston, D. & Read, J. (2004) Learning to listen. Childhood trauma and adult psychosis. Mental Health Practice, 7, 18–21.

Henderson, D. (1975) Incest. In Comprehensive Textbook of Psychiatry (eds A. Freeman, H. Kaplan & B. Sadock), pp. 1530–1539. Williams & Williams.

Herman, J. & Schatzow, E. (1987) Recovery and verification of childhood sexual trauma. Psychoanalytic Psychology, 4, 1–14.

Jacobson, A., Koehler, J. & Jones-Brown, C. (1987) The failure of routine assessment to detect histories of assault experienced by psychiatric patients. Hospital and Community Psychiatry, 38, 386–389.

*Janssen, I., Krabbendam, L., Bak, M., et al (2004) Childhood abuse as a risk factor for psychotic experiences. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 38–45.

Kendler, K., Bulik, S., Silberg, J., et al (2000) Childhood sexual abuse and adult psychiatric and substance use disorders in women. Archives of General Psychiatry, 57, 953–959.

Lab, D., Feigenbaum, J. & De Silva, P. (2000) Mental health professionals’ attitudes and practices towards male childhood sexual abuse. Child Abuse and Neglect, 24, 391–409.

Lipschitz, D., Kaplan, M., Sorkenn, J., et al (1996) Prevalence and characteristics of physical and sexual abuse among psychiatric outpatients. Psychiatric Services, 47,189–191.

Lothian, J. & Read, J. (2002) Asking about abuse during mental health assessments. Clients’ views and experiences. New Zealand Journal of Psychology, 31, 98–103.

McCabe, R. & Priebe, S. (2004) Explanatory models of illness in schizophrenia: comparison of four ethnic groups. British Journal of Psychiatry, 185, 25–30.

Meyer, I., Muenzenmaier, K., Cancienne, J., et al (1996) Reli-ability and validity of a measure of sexual and physical abuse among women with serious mental illness. Child Abuse and Neglect, 20 , 213–219.

Mills, A. (1993) Helping male victims of sexual abuse. Nursing Standard, 7, 36–39.

Mitchell, D., Grindel, C. & Laurenzano, C. (1996) Sexual abuse assessment on admission by nursing staff in general hospital psychiatric settings. Psychiatric Services, 47,159–164.

Morgan, C., Fisher, H. & Fearon, P. (2006) Child abuse and psychosis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113, 238.

Muenzenmaier, K., Meyer, I., Struening, E., et al (1993) Childhood abuse and neglect among women outpatients with chronic mental illness. Hospital and Community Psychiatry, 44, 666–670.

*Mullen, P. E., Martin, J. L., Anderson, J. C., et al (1993) Childhood sexual abuse and mental health in adult life. British Journal of Psychiatry, 163, 721–732.

Read, J. (1998) Child abuse and severity of disturbance among adult psychiatric inpatients. Child Abuse and Neglect, 22, 359–368.

Read, J. (2005) The bio-bio-bio model of madness. The Psycho-logist, 18, 596–597.

*Read, J. (2006) Breaking the silence: learning why, when and how to ask about trauma, and how to respond. In Trauma and Psychosis: New Directions for Theory and Therapy (eds W. Larkin & A. P. Morrison), pp. 195–221. Brunner-Routledge.

Read, J. & Argyle, N. (1999) Hallucinations, delusions and thought disorders among adult psychiatric inpatients with a history of child abuse. Psychiatric Services, 50, 1467–1472.

Read, J. & Fraser, A. (1998a) Abuse histories of psychiatric in-patients. To ask or not to ask? Psychiatric Services, 49, 355–359.

Read, J. & Fraser, A. (1998b) Staff response to abuse histories of psychiatric inpatients. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 32, 206–213.

*Read, J. & Hammersley, P. (2006) Can very bad childhoods drive us crazy? Science, ideology and taboo. In Evolving Psychosis: Different Stages, Different Treatments (eds J. Johannessen, B. Martindale & J. Cullberg), pp. 270–292. Brunner-Routledge.

Read, J. & Haslam, N. (2004) Public opinion. Bad things happen and can drive you crazy. In Models of Madness: Psychological, Social and Biological Approaches to Schizophrenia (eds J. Read, L. Mosher & R. Bentall), pp. 133–146. Brunner-Routledge.

Read, J., Perry, B., Moskowitz, A., et al (2001a) The contribution of early traumatic events to schizophrenia in some patients. A traumagenic neurodevelopmental model. Psychiatry, 64, 319–345.

Read, J., Agar, K., Barker-Collo, S., et al (2001b) Assessing suicidality in adults. Integrating childhood trauma as a major risk factor. Professional Psychology: Research and Practice, 32, 367–372.

Read, J., Agar, K., Argyle, N., et al (2003) Sexual and physical assault during childhood and adulthood as predictors of hallucinations, delusions and thought disorder. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 76, 1–22.

Read, J., Mosher, L. & Bentall, R. (eds) (2004a) Models of Madness: Psychological, Social and Biological Approaches to Schizophrenia. Brunner-Routledge.

*Read, J., Goodman, L., Morrison, A., et al (2004b) Childhood trauma, loss and stress. In Models of Madness: Psychological, Social and Biological Approaches to Schizophrenia (eds J. Read, L. Mosher & R. Bentall), pp. 223–252. Brunner-Routledge.

*Read, J., van Os, J., Morrison, A., et al (2005) Childhood trauma, psychosis and schizophrenia. A literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatrica Scandinavica, 112, 330–350.

*Read, J., Rudegeair, T. & Farrelly, S. (2006a) The relationship between child abuse and psychosis. Public opinion, evidence, pathways and implications. In Trauma and Psychosis: New Directions for Theory and Therapy (eds W. Larkin & A. P. Morrison). Brunner-Routledge.

Read, J., van Os, J., & Morrison, A. (2006b) Child abuse and psychosis–Reply. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113, 238–239.

Read, J., Haslam, N., Sayce, L., et al (2006c) Prejudice and schizophrenia. A review of the ‘mental illness is an illness like any other’ approach. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114, 303–318.

Read, J., McGregor, K., Coggan, C., et al (2006d) Mental health services and sexual abuse. The need for staff training. Journal of Trauma and Dissociation, 7, 33–50.

Rose, S., Peabody, C. & Stratigeas, B. (1991) Undetected abuse among intensive case management clients. Hospital and Community Psychiatry, 42, 499–503.

Ross, C., Anderson, G. & Clark, P. (1994) Childhood abuse and positive symptoms of schizophrenia. Hospital and Community Psychiatry, 45, 489–491.

Sharfstein, S. (2005) Big Pharma and American psychiatry. The good, the bad and the ugly. Psychiatric News, 40 (16), 3–4.

Spataro, J., Mullen, P. E., Burgess, P. M., et al (2004) Impact of child sexual abuse on mental health. Prospective study in males and females. British Journal of Psychiatry, 184, 416–421.

Thompson, A. & Kaplan, C. (1999) Emotionally abused children presenting to child psychiatry clinics. Child Abuse and Neglect, 23, 191–196.

Walker, I. & Read, J. (2002) The differential effectiveness of psychosocial and biogenetic causal explanations in reducing negative attitudes toward ‘mental illness’. Psychiatry, 65, 313–325.

Wurr, C. & Partridge, I. (1996) The prevalence of a history of childhood sexual abuse in an acute adult inpatient population. Child Abuse and Neglect, 20, 867–872.

*Young, M., Read, J., Barker-Collo, S., et al (2001) Evaluating and overcoming barriers to taking abuse histories. Professional Psychology: Research and Practice, 32, 407–414.

Zubin, J. & Spring, B. (1977) Vulnerability. A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, 103–126.

Вопросы с множественным выбором

1. Количество (в %) случаев жестокого обращения в детстве, выявляемых в психиатрических службах:

а) 10%;

б) 0–22%;

в) 0–48%;

г) 22–75%;

д) 75%.

2. Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что жестокое обращение в детстве связано с:

а) посттравматическим стрессовым расстройством;

б) суицидальным поведением;

в) галлюцинациями и бредовыми идеями;

г) а и б;

д) а, б и в.

3. Относительно расспрашивания о случаях жестокого обращения в детстве:

а) следует расспрашивать всех пациентов;

б) следует задавать конкретные вопросы, приводя примеры;

в) не следует этого делать при первичной оценке;

г) а и б;

д) а, б и в.

4. После сообщения о жестоком сексуальном обращении в детстве:

а) выясняйте все подробности;

б) немедленно сообщайте в полицию;

в) настойчиво рекомендуйте консультирование по вопросам жестокого обращения;

г) спрашивайте, рассказывал ли пациент об этом кому-нибудь еще;

д) а, б, в и г.

5. Какой пункт из приведенных ниже служит достаточным основанием не задавать вопросы о жестоком обращении?

а) диагноз психоза;

б) ожидание, пока не пройдет кризис (например, острые суицидальные переживания);

в) индивид старше 60 лет;

г) вопрос мог бы вызывать ложные воспоминания;

д) психическое здоровье усугубится вследствие расспрашивания.

Ответы на вопросы с множественным выбором

1 2 3 4 5

аН    аН    аН    аН    аН
бН    бН    бН    бН    бВ
вВ    вН    вН    вН    вН
гН     гН     гВ     гВ    гН
дН    дВ    дН    дН   дН

В- верно. Н - неверно