Статьи в этом специальном выпуске “Журнала современной психиатрии” со всей ясностью свидетельствуют о сложности проблемы обращения с правонарушителями, страдающими психическими расстройствами. Эта проблема касается многих: людей на улицах, общества в целом, правительства и политических деятелей, судов, центров содержания под стражей задержанных правонарушителей и специальных клиник, специалистов в области пенитенциарной и судебной психиатрии, а также, разумеется, самих пациентов и их семей.

Существует странный парадокс. Попечение о преступниках с психическими нарушениями в большинстве стран находится далеко не на первом месте в списке финансовых приоритетов, в то время как соблюдение прав этой группы людей и предоставление им необходимой медицинской помощи должно быть одним из признаков цивилизованности. Этих людей изолируют от общества по решению суда, и чаще всего они вынуждены отбывать наказание в местах лишения свободы, отличающихся тоталитарным и репрессивным режимом содержания и обстановкой, унижающей человеческое достоинство. В принципе, суть наказания заключается в лишении их конституционного права на свободу, но фактически тюремное заключение означает для них значительное ограничение человеческой независимости, а их здоровье ставится под угрозу ввиду недостаточного или некачественного питания, нехватки свежего воздуха и отсутствия значимых и полезных занятий. Как правило, им приходится жить в старых зданиях, которые плохо содержатся и отапливаются.

Конечно, эти замечания касаются всех заключенных, но страдающие психическими расстройствами особенно уязвимы и хуже переносят подобные условия. К тому же в системах исправительных и судебно-психиатрических учреждений редко предусматриваются программы подготовки этих людей к возвращению в сообщество и предотвращения повторных правонарушений.

Судебная и пенитенциарная психиатрия требует от специалистов, работающих в этой области, особых знаний и опыта. Под этим подразумевается достаточное знание уголовного и уголовно-процессуального права, умение устанавливать возможную связь между преступлением, в котором обвиняется подозреваемый, и его психическим состоянием во время совершения преступного деяния (досудебная оценка). Такой специалист должен представлять суду независимые свидетельские показания об ответственности подозреваемого, не участвуя в уголовном расследовании. Следует подчеркнуть, что наличие психического расстройства весьма редко бывает единственной причиной совершения преступления. Как правило, этому сопутствуют и другие факторы (например, злоупотребление наркотиками или стресс, вызванный той или иной жизненной ситуацией). Это усложняет эксперту задачу досудебной оценки, поскольку большинство людей, страдающих психическими заболеваниями, никогда в жизни преступлений не совершают.

Пенитенциарная психиатрия (в наши дни ее чаще называют системой охраны психического здоровья в местах заключения) должна быть бдительной в отношении опасных последствий содержания в тюрьме уязвимых заключенных. Специалисты, работающие в этой области, неизбежно сталкиваются с репрессивным тюремным режимом. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения разрабатывает стандарты качества, которые должны соблюдаться в каждой тюрьме.

Судебно-психиатрическое лечение должно быть нацелено на снижение риска повторного преступления. Для достижения этой цели недостаточно одной лишь медицинской модели — ввиду зависимости риска рецидивов и от других факторов, в лечении следует руководствоваться биопсихосоциальной моделью, а этого можно достичь только путем мультидисциплинарного подхода к каждому пациенту.

После освобождения из заключения или спецбольницы должно быть гарантировано продолжение лечения, и подготовку к этому следует проводить в течение последнего этапа пребывания в тюрьме или на принудительном лечении. В этом смысле судебную и пенитенциарную психиатрию можно рассматривать как социальную психиатрию или элемент системы охраны психического здоровья на основе сообщества. В систему пенитенциарных учреждений люди попадают, как правило, из неблагоприятной среды, в которую чаще всего и возвращаются после освобождения. Вот почему для развития у этих людей способности вести как можно более самостоятельный образ жизни необходимо участие семьи, а также соответствующая профессиональная подготовка и обучение. Это особенно важно в ситуациях, когда вследствие долгого отсутствия контакт с семьей утрачен.