Вып. 32, год 2007

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ


Psychiatric Bulletin 2006; 30: 124–126

Реформирование судебной психиатрии и системы тюремной психиатрической помощи в странах бывшего Cоветского союза

Robert van Voren, General Secretary of Global Initiative on Psychiatry
Адрес для корреспонденции: Robert van Voren, General Secretary of Global Initiative on Psychiatry, PO Box 1282, 1200 BG Hilversum, The Netherlands, tel: +313568 38727. E-mail: rvvoren@gip-global.org
Reforming forensic psychiatry and prison mental health in the former Soviet Union
© 2006 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

В течение последних двух лет Глобальная инициатива в психиатрии разработала широкий спектр инициатив в судебной психиатрии и в системе тюремной психиатрической помощи в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Обе сферы до недавнего времени либо игнорировали, либо преднамеренно избегали. И это не случайно. Тюремная система в странах бывшего Восточного блока по сути представляет собой военные организации со строгой иерархией и скорее запятнанным прошлым. Хотя в течение последнего десятилетия некоторые программы реформ в этой сфере реализовывались или инициировались (например, Лондонским институтом исследований тюремной системы и Международной программой реформ тюремной системы (by Prison Reform International and the London Institute for Prison Studies), ни в одной из этих программ в рамках пенитенциарной системы психиатрическая помощь не предусматривалась. Общество, которое часто ограничивается тем, что держит взаперти индивидов, совершивших преступления или подозреваемых в совершении их, и уделяет лишь незначительное внимание соматическому и эмоциональному благополучию этих заключенных, не рассматривает охрану психического здоровья этих индивидов как свою первостепенную задачу. По-видимому, в равной мере не придается никакого значения и психическому здоровью лиц, охраняющих заключенных и пребывающих в постоянном стрессе.

Судебную психиатрию в Восточной Европе, в особенности в странах бывшего Советского Союза, систематически активно привлекали и непосредственно использовали в политических целях, объявляя политических и религиозных диссидентов психически больными (Bloch & Reddaway, 1977, 1984; van Voren, 1989). Кроме того, в принципе до сих пор доминирует та же школа психиатрической мысли, а именно Институт судебной и общей психиатрии им. Сербского в Москве. Даже в странах Балтии (в настоящее время члены Европейского Союза) в судебно-психиатрической практике все еще соблюдаются предписания этого института, а часть профессиональной подготовки возложена на его сотрудников. Тот факт, что эта сфера закрытая, влиятельная и активно контролируется Институтом им. Сербского, отпугнул реформаторов в сфере охраны психического здоровья от решения этого сложного вопроса. Еще одна причина, по которой судебная психиатрия остается в стороне как сфера деятельности, — это коррупция. Ни одна другая ветвь психиатрии не открыта для коррупции в такой мере, как судебная психиатрия. Общеизвестно, что некоторые влиятельные преступники покупают себе путь в “неответственность”, как следствие, — несколько лет в психиатрическом учреждении, а не приговор к длительным срокам тюремного заключения. Трудно предоставить веские доказательства этой коррупции. Все заинтересованные стороны (как преступники, так и те, кто устанавливает ложные диагнозы, и те, кто допускает, чтобы эта коррупция продолжалась) стремятся к тому, чтобы система оставалась неприкасаемой. Однако из конфиденциальных источников мы даже знаем, какие цены в некоторых странах преступники платят за ложный диагноз. В июне 2004 года министр здравоохранения Грузии Vladimir Chipashvili уволил всех судебных психиатров в стране после публичного скандала из-за дела о коррупции, в котором преступник, как утверждают, избежал длительного тюремного срока благодаря тому, что у него было диагностировано психическое заболевание. Чем больше человек платит, тем более слабый режим предписывается и тем короче длительность “лечения”. Решить проблемы судебной психиатрии — значит стремиться покончить с этой коррупцией, а учитывая суммы денег, которые она влечет за собой, не обойтись без риска. Директор бюро судебной экспертизы в Грузии Levan Samkharauli, сотрудничающий с Глобальной инициативой в психиатрии, был убит 21 мая 2005 года всего через несколько часов после возвращения из Нидерландов. Хотя не все доказательства были получены, почти нет сомнения в том, что его убийство совершено по политическим мотивам.

Однако некоторые изменения могли бы быть внесены и в систему тюремной психиатрической помощи, поскольку это считается проблемой администрации тюрьмы, а не специалистов в области психиатрии. Однако даже здесь требуется предельная осторожность.

Права человека

Отчеты Совета Европы и других международных и национальных организаций не оставляют никакого сомнения в том, что права человека в тюрьмах и психиатрических больницах часто нарушаются. Цель Глобальной инициативы в психиатрии — осуществить фундаментальные изменения в рамках этих учреждений закрытого типа, ограничить случаи жестокого обращения и внедрить механизм, который позволит жертвам обращаться за помощью.

В случае системы тюремной психиатрической помощи наш подход преследует две цели. Во-первых, гарантировать, что индивиды с нарушениями в психической сфере получают адекватную психиатрическую помощь, выводятся из тюремной системы как можно скорее, когда становится ясно, что нарушения психического здоровья носят длительный характер, и возвращаются в тюрьму после того, как эти нарушения эффективно устранены. Во-вторых, мы стремимся внедрить концепцию охраны психического здоровья в рамки всей тюремной службы, чтобы гарантировать, что персонал не оставляет без внимания психическое здоровье заключенных в повседневной практике, а также при установлении правил и норм. По нашему мнению, так же важно заниматься психическим здоровьем самих сотрудников тюрем. Из-за постоянного давления и стресса на этом особом рабочем месте нарушается способность персонала быстро восстанавливать здоровое физическое и душевное состояние, как следствие, в их поведении появляются элементы насилия.

Необходим фундаментальный переход от пенитенциарной в своей основе системы в сторону терапевтической среды, в которой можно лечить невменяемого в отношении совершенного преступления. В настоящее время система нацелена в первую очередь на то, чтобы держать взаперти преступников с психическим заболеванием и удерживать их в изоляции от общества. Отсутствуют терапевтическое видение и терапевтическая обстановка, персонал не имеет адекватной профессиональной подготовки, не разработана и программа реабилитации или подготовки пациента к возвращению его в сообщество.

Ясно, что нарушение прав человека в таких учреждениях закрытого типа не редкое явление и нет механизма справедливого, непредубежденного рассмотрения жалоб. Наша цель — превратить образ обитателей тюрьмы как заключенных в образ пациентов и сформировать терапевтическую среду.

Вопросы политики

Глобальная инициатива в психиатрии четко и глубоко понимает, что реформа в системе охраны психического здоровья, независимо от того, касается она общей психиатрии или таких специальных сфер, как пенитенциарная система или система уголовного судопроизводства, — будет возможной и жизнеспособной только в том случае, если те, кто работает в этих системах, согласны на реформу. Однако каким бы качественным ни был план и какими бы обоснованными ни были вмешательства, без всеобщей поддержки со стороны тех, кто отвечает за эти службы, не будет никаких шансов, что такие вмешательства дадут благоприятные результаты.

Исходя из обширного опыта системы психиатрической помощи в Центральной и Восточной Европе и в новых независимых государствах, возникших за последние 25 лет, Глобальная инициатива в психиатрии осознает, что сопротивление реформе глубоко укоренилось и часто кажется непреодолимым. Это сопротивление нередко вызвано страхом изменений (что изменившаяся обстановка даст для моей карьеры?) и одновременно сомнением в необходимости изменений (в нашей системе все в порядке и явно не ухудшается, мы знаем лучше, чем остальные, и кто вы такие, чтобы нас критиковать, и т. д.). Это означает, что необходим очень осторож- ный, деликатный подход для того, чтобы сформировать чувство партнерства.

Однако как бы ни были негуманны условия жизни и как бы ни были очевидны нарушения прав человека, важно найти общую почву, чтобы со временем другая сторона смогла обрести достаточную уверенность и признать, что реформа могла быть полезной. Однако эта политика наведения мостов должна оставить некоторое пространство для критики. Но любая критика должна быть деликатной и взаимной с партнерами как основа для обсуждения методов реализации изменений. Именно подобная политика имеет особое значение, когда работа проводится в таких чувствительных сферах, как судебная психиатрия и система тюремной психиатрической помощи. Мы часто действуем, не привлекая прессу. Однако по нашему убеждению этому подходу не вредит деятельность тех, кто озвучивает свою критику открыто, например Международная амнистия и Центр защиты интересов лиц, страдающих психическими расстройствами, и мы поддерживаем продуктивные рабочие отношения с обеими организациями, которые со своей стороны содействуют изменениям.

Предпринятые меры

Санкт-Петербург и Грузия

В течение 2002 и 2003 годов при финансовой поддержке Института открытого общества была разработана программа усовершенствования психиатрической помощи в тюрьме “Кресты” в Санкт-Петербурге. Обширные контакты с Главным управлением исполнения наказаний и Министерством юстиции позволили разработать проект социальных преобразований, который (программа Maatschappelijke Transformatie — MATRA) Министерство иностранных дел Нидерландов согласилось финансировать. В настоящее время, три года спустя, реорганизация психиатрической службы завершается и подготовка специально подобранного персонала идет полным ходом. Компетентные органы России согласились, что необходимо обратить внимание на проблемы, связанные с охраной психического здоровья в условиях тюрьмы. В 2003 году Институт открытого общества принял решение поддержать разработку проектной заявки, нацеленной на проведение реорганизации судебно-психиатрических служб в Литве (см. далее), которая также финансировалась Министерством иностранных дел Нидерландов и официально началась в июне 2004 года. В этом же месяце министр здравоохранения Грузии обратился с просьбой к Глобальной инициативе в психиатрии посодействовать реформированию как судебно-психиатрических учреждений, так и тюремных служб психиатрической помощи.

Литва

Здесь ситуация более обнадеживающая, отчасти потому, что Литва присоединилась к Европейскому Союзу и реформа стала обязательной. В больнице Rokiskis реализуется проект, нацеленный на реорганизацию судебно-психиатрических служб. Кроме того, сформировались продуктивные рабочие отношения с работниками тюремной системы. Это позволило регулярно обмениваться делегациями тюремных чиновников и руководителей (включая министров и их заместителей), посещать учреждения на местах, в итоге достигли согласия относительно того, чтобы разработать долгосрочный план усовершенствования служб тюремной психиатрической помощи и оказания психологической помощи персоналу тюрем.

Грузия

В июне 2004 года министр здравоохранения обратился к Глобальной инициативе в психиатрии с просьбой организовать тренинг по судебной психиатрии для группы молодых грузинских психиатров. Со временем они сформируют ядро нового комитета по вопросам судебной психиатрии, который (a) оценит работу судебно-психиатрических служб в Грузии и составит план их реорганизации, (б) оценит современное состояние тюремной психиатрической помощи, а также внесет предложение об организации.

В августе 2004 года делегация голландских экспертов в области судебной психиатрии посетила Грузию с целью осуществить первую оценку ситуации и составить план действий. Последующее посещение в январе 2005 года позволило достигнуть согласия с министрами юстиции и здравоохранения в отношении создания совместного комитета Министерства юстиции и Министерства здравоохранения с тем, чтобы составить долго- срочный план развития как судебно-психиатрических учреждений, так и служб тюремной психиатрической помощи. В комитет вошли заместители министров обоих министерств, член юридического комитета парламента Грузии, директор Национального судебного бюро и ряд иностранных экспертов. С января 2005 года члены комитета трижды встречались с голландскими экспертами, прогресс, хотя и медленно, достигался.

Юридические вопросы

Во многих сообщениях о работе пенитенциарной и судебно-психиатрической систем в странах бывшего Советского Союза отмечены серьезные недостатки в юридическом процессе, сводящемся к постановлению суда и позднее к решению продолжить лечение или выписать индивида. Например, часто сообщалось о том, что постановления суда были приняты тогда, когда заинтересованное лицо и/или его законный представитель отсутствовали. Эта ситуация также относится к комитетам по надзору. Действительно, индивидам отказывали в доступе к их документам и к адвокату, чтобы защищать дело в суде.

С нашей точки зрения, важно изучить действующие законы и нормы, а также использующиеся процедуры, поскольку, они, по-видимому, регулярно не согласуются или даже противоречат первым. Следует разработать рекомендации по усовершенствованию системы и выбрать одну или несколько стран, в которых обстановка подходит для осуществления необходимых изменений. Одна из рекомендаций — создание судов специальной юрисдикции, рассматривающих дела только индивидов с предполагаемым психическим расстройством, и введение специальности в уголовном судопроизводстве, представители которой будут заниматься конкретно индивидами, полностью или ограниченно недееспособными. В настоящее время в бывших республиках Советского Союза фактически существует система только с двумя вариантами: либо человек отвечает за свои действия и, следовательно, должен предстать перед судом, либо он не может отвечать за свои действия и следовательно, его следует направить в судебно-психиатрическую больницу для принудительного лечения. Решения в настоящее время принимают судьи, которые не имеют специальной подготовки или практического опыта в этой области.

Еще одна проблема заключается в том, что и в тюрьмах, и в судебно-психиатрических учреждениях движение индивидов через систему во многих отношениях несовершенно. В тюремной системе (например, в “Крестах”) как только установят, что у индивида есть нарушения в психической сфере, его помещают либо в обычную тюрьму после оглашения ему приговора, либо переводят в судебно-психиатрическое учреждение, если признают, что он не отвечает за свои действия. Однако и процесс, сводящийся к признанию индивида неспособным нести ответственность за свои действия, и перевод в судебно-психиатрическое учреждение после вынесения приговора требуют много времени из-за административных процедур и из-за того, что коммуникация между двумя системами далеко не гладкая. Например, в Литве индивиды попадают в судебную систему либо через тюрьму (некоторые из них дали взятку за то, чтобы попасть в судебные учреждения, тем самым вызывая множество проблем, связанных с безопасностью, поскольку они совершенно здоровы и поддерживают криминальную иерархию вора в законе), либо непосредственно через полицейские участки (вор в законе — иерархическая система, которую в советский период создали преступники, — с их собственными законами, наказаниями, правилами и нормами). Преступники использовали этот механизм с тем, чтобы поддерживать порядок в Гулаге и урегулировать конфликты между собой. С одной стороны, этот механизм делал их совершенно независимыми от органов советской власти, с другой стороны, для последних он был инструментом, позволяющим держать заключенных в подчинении и использовать преступников для того, чтобы сохранять контроль над политическими заключенными. Однако когда индивида объявляют недееспособным, экспертная комиссия также решает вопрос о том, какую степень строгости режима назначить для проведения лечения, тем самым отнимая очень важный инструмент при разработке терапевтического плана для заинтересованного лица. Именно эти вопросы требуют тщательного изучения, и работа по совершенствованию правил и норм, административных процедур, инструкций и, возможно, даже законов крайне актуальна. Эта работа будет проводиться в отношении и тюрьмы “Кресты”, и больницы Rokiskis, но важно, чтобы эти сложные вопросы поднимались на более высокий уровень, чем две программы MATRA.

Декларация интересов. Нет.

ЛИТЕРАТУРА

BLOCH, S. & REDDAWAY, P. (1997) Russia’s Political Hospital. London: Gollancz.

BLOCH, S. & REDDAWAY, P. (1984) Soviet Psychiatric Abuse. London: Gollancz.

VAN VOREN, R. (1989) Soviet Psychiatric Abuse in the Gorbachev Era. Amsterdam: International Association on the Political Use of Psychiatry.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.