Из небольшой и малоизвестной группы психиатров, посвятивших себя изучению психического состояния и лечению заключенных и время от времени выступающих в судах, судебные психиатры в наше время превратились в самостоятельную и общепризнанную группу высококвалифицированных специалистов, которые составили авторитетную группу, преобразовавшую психиатрическую практику и внесших много нового в применение законодательства. Завоевание этого статуса сопровождалось определенными опасениями относительно базисной идентичности судебных психиатров, практической полезности их и этических принципов.

На современную судебную психиатрию оказали благотворное влияние четыре ключевых достижения: углубление знаний о взаимосвязи между психической болезнью и преступностью и признание ее; разработка юридических критериев установления невменяемости; новые методы лечения психических расстройств, предусматривающие альтернативы попечению в условиях лишения свободы; изменения в восприятии и отношении к психическим болезням со стороны общества. Эти четыре момента лежат в основе наблюдающегося в последнее время в судебной психиатрии расширения круга проблем: помимо вопросов, целиком связанных с уголовным преследованием и лечением психически больных правонарушителей, она занимается теперь и многими другими проблемами права и политики в области психиатрической помощи.

Cудебную психиатрию как узкую специальность обычно определяют как “раздел психиатрии, который занимается сложными проблемами, возникающими на стыке психиатрии и права” [1]. Однако это несколько ограниченное определение, поскольку немалая часть работы в судебной психиатрии связана с помощью психически больным правонарушителям в “плавании” по таким трем совершенно враждебным друг другу социальным системам, как охрана психического здоровья, правосудие и система исправительных учреждений. Следовательно, это определение необходимо изменить таким образом: “раздел психиатрии, который занимается проблемами, возникающими на стыке психиатрии и права, а также прохождением психически больных правонарушителей через определенный континуум социальных систем”. Судебная психиатрия занимается как проблемами на стыке уголовного или пенитенциарного права, так и вопросами, возникающими в ходе гражданских судебных дел, а также разработкой и применением законодательства в области охраны психического здоровья.

Благодаря более глубокому пониманию взаимосвязи между психическими расстройствами и преступлением во всем мире стали активнее использовать судмедэкспертов на разных этапах судопроизводства.

Оказавшись в судебной системе, приходится рассматривать три основных вопроса: способность предстать перед судом, правила определения невменяемости и ходатайства о признании опасности. Главные разработки по вопросу о способности предстать перед судом имеют отношение к судебной практике, в соответствии с которой обвиняемых, признанных не способными предстать перед судом, направляют в психиатрические учреждения с целью восстановления дееспособности: для врачей вопрос сводится к тому, какие параметры следует использовать для прогноза о возможности такого восстановления, который должен базироваться на адекватной реакции на лечение [2]. Правила определения невменяемости предусматривают наличие юридических критериев для принятия решения о том, можно ли использовать влияние психического заболевания на способность понимать или оценивать характер преступления, чтобы объявить правонарушителя “не подлежащим уголовной ответственности вследствие психического заболевания”, “невиновным на основе его невменяемости” или с другими формулировками, принятыми в разных странах. Ходатайства об объявлении человека “опасным преступником”, как правило, требуют привлечения очень опытных судебных экспертов, которые должны предоставить суду специальную и научную информацию для определения степени риска и вероятности проявления насилия в будущем.

После осуждения правонарушителя главная задача судебных психиатров заключается в том, чтобы определить уровень взаимосвязи между различными учреждениями, предназначенными для содержания и лечения. Больницы для невменяемых в отношении совершённого преступления, психиатрические лечебницы для пациентов, подлежащих гражданско-правовой ответственности, тюремные больницы для психически больных заключенных, а также больничные отделения в местных тюрьмах краткосрочного заключения — все это составляющие системы психиатрической помощи, и с точки зрения сохранения цельности и финансирования этой системы следует признать их взаимозависимость [3]. Еще один немаловажный вопрос — организация лечения душевнобольных в тюрьмах. В табл. 1 приведены некоторые доступные на сегодняшний день варианты.

Наконец, на выходе из судебно-исправительной системы судебные психиатры должны представить экспертные данные по таким вопросам, как подготовленность заключенного к условно-досрочному освобождению, прогноз рецидивизма, законодательство о заключении под стражу, применимое к правонарушителям, выходящим на свободу, и феномен “двойных вращающихся дверей” у душевнобольных в тюрьмах и больницах.

Душевнобольные остаются в обычных тюремных камерах вместе с другими заключенными и посещают тюремную больницу для прохождения курса психиатрического лечения.

Душевнобольных переводят в это отделение на время обострения болезни или на весь период заключения.

Душевнобольных или пациентов с особой “криминальной патологией” (например, индивидов, совершивших сексуальные преступления) переводят в эти больницы, как правило, на весь период пребывания в заключении.

Душевнобольных переводят во внешние больницы или психиатрические отделения на время обострения болезни.

Прилагаются все усилия для предотвращения попадания душевнобольных в тюремную систему или возвращения в нее после освобождения

В гражданском судопроизводстве к психиатрам и другим специалистам в области охраны психического здоровья часто обращаются за консультациями с целью определить наличие психических или эмоциональных проблем у одной из сторон процесса. Эти консультации необходимы во многих случаях, начиная с освидетельствования для определения последствий повреждений, полученных третьей стороной в результате дорожно-транспортных происшествий, до оценки способности составить завещание или заключить договор, а также до психологической аутопсии с целью установления завещательной дееспособности в случаях самоубийства или внезапной смерти и оценки пригодности к определенной работе. В последнее время во многих странах результаты психиатрического обследования используют также для определения возможности получения пособий, предусмотренных страхованием на случай нетрудоспособности. В большинстве подобных ситуаций суть проблемы составляет определение способности и права выполнять какую-либо функцию или же оценка самостоятельного решения, принятого индивидом с психическим расстройством. Установление неправоспособности, имеющее следствием заключение о недееспособности, становится основанием для общественного контроля за поведением индивидуума и используется для легитимизации применения социальных ограничений в отношении конкретного индивида. Это налагает на врачей дополнительную этическую ответственность: они должны гарантировать, что их решения основаны на тщательном анализе всех имеющихся клинических данных.

Как правило, существует определенная презумпция дееспособности, а значит, и правоспособности индивида. Предполагается, что он способен принимать решения, если не доказано обратное [4]. Наличие какого-либо серьезного психического или соматического заболевания само по себе не свидетельствует о недееспособности вообще или о неспособности выполнять те или иные функции. Кроме того, несмотря на наличие заболевания, которое может влиять на дееспособность, индивид все же может быть достаточно компетентным для того, чтобы выполнять некоторые функции — главным образом потому, что уровень способности время от времени может колебаться, а также потому, что правоспособность не является каким-то абсолютным понятием “все или ничего”, а связана с конкретным решением или с выполнением конкретной функции. К тому же заключение о недееспособности должно ограничиваться определенным периодом, т. е. время от времени его следует пересматривать. Например, в результате инсульта человек может утратить способность водить машину и соответственно будет лишен права вождения, однако в то же время он может сохранять способность и право заключать договоры или вести свои финансовые дела. С течением времени, после соответствующей реабилитации, у него может восстановиться способность, а следовательно, и право водить машину. Как правило, требуется либо согласие человека на процедуру определения недееспособности, либо получение судебного решения для привлечения его к сотрудничеству или для сбора информации иным способом. Рекомендуется применять скрининг-тест дееспособности, а полную оценку проводить только в том случае, если человек не пройдет этого теста. Это оградит его от лишних тягот дополнительного обследования в случае благоприятных результатов скрининг-теста.

Феномен “двойных вращающихся дверей”, когда пациенты циркулируют между психиатрической лечебницей и тюрьмой, заставил судебных психиатров глубоко задуматься над взаимодействиями внутри системы психиатрической помощи и над ее связями с системой правосудия и исправительных учреждений. Благодаря причастности к юридическим вопросам у судебных психиатров сформировался большой интерес к разработке и применению законодательства в области психиатрической помощи, в частности, по таким проблемам, как направление на принудительное лечение (которое во многих странах основывается на оценке опасности для окружающих, а не на необходимости лечения как такового), организация лечения правонарушителей с психическими расстройствами и правовая защита недееспособных индивидов [5]. Учитывая, что одна из основных сфер компетенции судебных психиатров связана с оценкой склонности к насилию и вероятности агрессивного поведения в будущем, к ним обычно обращаются с просьбой дать заключение о том, какую опасность представляют собой агрессивные пациенты, направленные в режимное учреждение (например, в больницу) в неуголовном (“гражданском”) порядке.

Существует тесное взаимодействие между законодательством, развитием адекватной системы психиатрической помощи и оказания медицинской помощи — будь то в специальных учреждениях закрытого типа или в сообществе. Во многих странах возникло ощущение, что система психиатрической помощи “плывет по течению”, и основания для этого имеются: законодательство об охране психического здоровья содержит чрезмерно ограничительные пункты даже для краткосрочного пребывания в психиатрических больницах закрытого типа; деинституционализация в результате закрытия старых психиатрических больниц; изменения в системе оказания медицинской помощи в пользу кратковременной госпитализации в психиатрические отделения больниц общего профиля с последующим лечением в сообществе; огромное количество душевнобольных, попадающих в тюрьмы. Развитие судебной психиатрии, возможно, обусловлено изменениями в законах и более либеральным восприятием психиатрического объяснения поведения, однако более непосредственной причиной является существенное количество душевнобольных в судебных учреждениях, тюрьмах краткосрочного и долгосрочного заключения и других местах лишения свободы. Так что в основе возрастающего значения судебной психиатрии могут лежать недостатки системы общей психиатрической помощи [6].

В качестве объяснения многочисленности душевнобольных людей, появляющихся в системе судебных и исправительных учреждений, чаще всего выдвигается одна причина: политика деинституционализации, проведенная правительствами разных стран в течение последних пятидесяти лет. В общем и целом она сводится к законодательным решениям о закрытии крупных психиатрических лечебниц и возвращении находившихся в них пациентов в сообщество, при этом обеспечиваются кратковременная госпитализация в психиатрические отделения больниц общего профиля, варианты амбулаторного лечения, психосоциальная реабилитация, альтернативное жилье и другие услуги в сообществе. Однако подчас эти решения совершенно не увязывались с каким-либо планом или оценкой потребностей пациентов, подлежащих такому переселению, или деинституционализации. Не было ни ясного представления о характере помощи, необходимой этим людям, ни описания тех мест, куда их планировалось переселять. Таким образом, в основе этих решений лежали риторические и политические убеждения, а не должное научное обоснование.

Идею и методы деинституционализации как восхваляли, так и порицали. Для некоторых деинституционализация — это свободный от предрассудков, прогрессивный и гуманный подход, поставивший нужды душевно- больных в центр внимания общества. С этой точки зрения она была действительно очень эффективной. Благодаря ей повысилась степень участия пациентов в собственном лечении и реабилитации, был поставлен под сомнение терапевтический нигилизм, царивший в прежние времена. Она сделала заметными душевнобольных в сообществе, в больницах общего профиля и научных центрах, позволила глубже понять течение болезни, которое раньше искажалось отрицательными последствиями длительного пребывания в учреждении закрытого типа, послужила стимулом к проведению научных исследований и приобретению знаний, способствовала осознанию прав человека и гражданских прав душевнобольных.

С другой стороны, деинституционализация привела и к множеству отрицательных последствий. Если взять юридический аспект, то эту политику можно упрекнуть в том, что наряду с правовой активизацией она дала толчок судебным тяжбам и дорогостоящему чрезмерному усложнению законодательства о психиатрической практике и “зарегулированности” ее [7]. В социальном плане она тоже имела ряд пагубных последствий, непосредственно повлиявших на судьбы психически больных индивидов, возвращенных в общество. Сюда можно отнести сообщения об эффекте “вращающихся дверей” (когда пациентам приходится неоднократно и часто возвращаться в больницу) [8], а также о росте числа бездомных, не менее 30% которых страдают хроническими психическими заболеваниями [9]. И даже если жилье у этих людей есть, оно часто представляет собой квартиру, арендуемую в захудалом многоквартирном доме в районах трущоб или в “психиатрическом гетто” крупного городского центра, где лишенные собственности душевнобольные бродят в растерянности, изумленно разговаривая сами с собой и легко становясь жертвами грабежей, изнасилований, оскорблений и физического насилия. Некоторые просто умирают на улице от переохлаждения в морозные зимние ночи [10]. На политику деинституционализации возлагали также ответственность за вовлечение психически больных людей в преступную деятельность [11], за перевод их из системы психиатрической помощи в судебно-исправительную систему, а также за агрессивное поведение некоторых больных в сообществе.

Однако в настоящее время наиболее острая критика этой инициативы направлена не на саму идею переселения пациентов обратно в сообщество, а на методы ее осуществления. Финансовые ли трудности тому виной или близорукая администрация, но факт остается фактом: во многих местах психиатрические больницы опустели быстрее, чем были созданы достаточные общественные ресурсы и альтернативы, предусмотренные первоначальным планом.

Справиться с этими злополучными последствиями деинституционализации должно помочь осознание того, что альтернативы лечению в условиях лишения свободы все же существуют: это более качественные лекарственные препараты с более высокой эффективностью и результативностью, ставшие более широкодоступными, социальные и психологические методы лечения, предусматривающие и новые надежно проверенные способы лечения психически больных индивидов в сообществе [12]. С этой точки зрения появление в некоторых странах специальных судов, занимающихся индивидами с нарушениями в психической сфере, замена тюремного заключения альтернативными видами исправительного воздействия, ассертивное лечение по месту жительства и методы интенсивного ведения случаев заболевания, а также использование приказов суда о мерах воздействия на правонарушителей средствами общины [13], совершенствование жилищной политики — все это указывает на стремление общества устранить проявления несправедливости, порожденные деинституционализацией, и стабилизировать срок пребывания психически больных индивидов в сообществе. В то же время анализ программ, направленных против стигмы, свидетельствует о том, что некоторые из этих инициатив помогают изменить отношение общества к психическим болезням [14] и повысить осознание проблемы прав человека, во многих странах сопутствующей лечению и ведению душевнобольных [15, 16].

Поскольку судебная психиатрия выполняет двойную функцию — в медицинской и в правовой сферах — в практической деятельности судебных психиатров повсеместно существует множество этических дилемм. Судебный психиатр — это в первую очередь врач с теоретическими и практическими знаниями в области общей и судебной психиатрии, с опытом принятия взвешенных решений, опирающихся на четко сформулированную научную базу. В области права судебный психиатр обязан иметь представление о юридических дефинициях, судебных подходах и процедурах, а также о судебных прецедентах, имеющих отношение к рассматриваемому вопросу или к случаю [17]. Судебные психиатры должны быть знакомы с деятельностью суда, уметь ясно и по существу формулировать свои заключения, причем делать это в сложных условиях перекрестного допроса. Именно эта двойная квалификация — в области медицины и в области права — является определяющей для узкой специальности “судебная психиатрия” и дает тем, кто применяет ее на практике, определенную этическую базу. Эта квалификация должна проявляться с самого начала, с момента согласия судебного психиатра выступить в качестве эксперта, и выражаться в его подходе к человеку, которому он должен дать оценку, и в необходимых разъяснениях с его стороны. На этом этапе для судебного психиатра самое важное — гарантировать, что подэкспертный не будет введен в заблуждение и не станет считать, что поскольку психиатр — это врач, то отношения между ними будут строиться по принципу “врач–пациент”, т. е. будут формироваться отношения, при которых врач действует исключительно на благо пациента, одновременно заверяя его в сохранении права на неприкосновенность частной жизни и конфиденциальности. В судебной психиатрии ситуация иная: это ситуация оценки, предусматривающая принцип нейтралитета, требуемого от эксперта. Поэтому положение эксперта, не позволяющее обещать испытуемому сохранение права на неприкосновенность частной жизни и конфиденциальности [18], может означать, что отрицательное заключение психиатра будет подвергать опасности интересы испытуемого и причинит ему вред независимо от состояния его здоровья и того факта, что эксперт является врачом. Вследствие этого судебные психиатры могут оказываться даже причастными к вовлечению психически больных лиц в преступную деятельность [19].

По мнению некоторых специалистов, осуществляемая судебными психиатрами функция общественного контроля выводит их за рамки медицинской и психиатрической этики [20, 21]. Эти специалисты не уверены, что в своей юридической работе судебные психиатры действуют как врачи. Такая точка зрения вызвала большую полемику. С самого начала и до выступления в суде полномочия судебных психиатров определяются именно тем фактом, что они являются в первую очередь врачами, а значит, должны придерживаться медицинской этики. Однако конечными результатами проведенной ими судебно-медицинской экспертизы распоряжаются, как правило, другие, и это накладывает на судебных психиатров определенную этическую ответственность: они обязаны тщательно изучить мотивы собственных действий, а также мотивацию и вероятные конечные действия тех, кто пригласил их для проведения экспертизы. Кроме того, следует изучить способы получения данных, проанализировать, как эксперт составил свое заключение, как подготавливались юридические документы — отчеты, докладные записки и заключения экспертов и самое главное — как могут быть использованы заключительные выводы судебного психиатра.

Основная полемика относительно двойной роли, которую призваны выполнять судебные психиатры и другие, например военные, связана с использованием судебно-психиатрических больниц в Советском Союзе, а позднее в Китае, с участием психиатров в допросах заключенных и задержанных, когда существует опасность обвинения в применении пыток, особенно в сегодняшней атмосфере озабоченности террористической деятельностью [22]. Это участие предусматривает передачу лицу, ведущему допрос, конфиденциальных психиатрических материалов, которые можно использовать для точного определения слабостей и уязвимых мест заключенного [23], консультируя по методам ведения допроса или активно участвуя в применении “техник обмана” с целью получения необходимой информации [24]. Учитывая это, судебные психиатры и вообще врачи не должны упускать из виду конечную мотивацию тех, кто приглашает их для проведения экспертизы. Участие в чем-либо, что может привести к пыткам, является главным нарушением медицинской этики. Судебные психиатры должны всегда помнить о недопустимости нарушения медицинских этических норм независимо от требований заказчика [25].

Мы обозначили четыре момента в развитии юридически-психиатрического мышления. Первые два — эволюция понимания и признания связи между психической болезнью и преступностью и вытекающие из этого изменения в различных критериях невменяемости — должны подчеркнуть расширение возможностей судебной психиатрии практически во всех сферах уголовного права и во многих ситуациях, имеющих отношение к сфере гражданского права. Следующие два момента — новые методы лечения психических заболеваний, предусматривающие альтернативы попечению в условиях лишения свободы, а также изменения в восприятии психической болезни и отношении к ней со стороны общества — касаются внесудебной деятельности судебных психиатров: разработки и проведения через законодательный орган законодательства в области охраны психического здоровья, использования своих знаний для помощи правонарушителям с психическими расстройствами в “плавании” по трем враждебным друг другу социальным системам, участия в защите прав таких правонарушителей и психически больных людей вообще.

Коснувшись темы этики, мы уделили внимание дискуссиям, порожденным расширением сферы деятельности судебных психиатров и связанным с пониманием их социальных функций: от проблемы дефиниций до вопроса о том, какой этики им следует придерживаться, а также нынешней озабоченности по поводу использования клинической информации в целях, абсолютно не вписывающихся в этические рамки.

Врачи, работающие в области практической судебной психиатрии, сумели привлечь к своей специальности внимание общества. Теперь их долг — убедить общество в том, что они остаются прежде всего врачами и их этические принципы и мотивы, которыми они руководствуются, безупречны и не дают поводов для сомнений.