Одна из проблем, проанализированных в статье, — представление интересов двух сторон одним судебным психиатром. Полемика о том, должны ли судебные психиатры соблюдать принципы медицинской этики, близится к завершению. Arboleda-Flуrez выдвинул убедительный аргумент: судебные психиатры обязаны своим положением авторитетных и признанных экспертов исключительно тому обстоятельству, что они являются практикующими врачами и психиатрами. Покинув ряды практикующих врачей, они утратят этот покров авторитетности. Следовательно, они должны оставаться в первую очередь психиатрами, а значит, придерживаться принципов медицинской этики.

Довод о том, что судебные психиатры определенным образом нарушают медицинскую этику, помогая суду и тем самым причиняя вред одной или другой стороне, основан на этическом принципе, согласно которому врач не должен причинять вреда. Однако этот отстаиваемый этический принцип не требует от врачей не вредить никогда. Наличие императива “действовать на пользу” ставит под угрозу другие конкурирующие этические принципы.

Эти принципы подвергаются в судебной психиатрии жесткой проверке — будь то в местах лишения свободы, где врач может рекомендовать не ослаблять установленных для заключенного ограничений ввиду его опасности, будь то в суде, где заключение психиатра может послужить непосредственным поводом к вынесению обвинительного приговора. Судебный психиатр нередко оказывается в трудном положении, неся двойную ответственность — перед обществом в целом и перед индивидом. И он прилагает все усилия, чтобы причинить наименьший вред и принести наибольшую пользу.

Поскольку эти обязательства целиком вписываются в медицинскую этику, секция судебной психиатрии Всемирной психиатрической ассоциации сейчас занимается разработкой ряда согласованных документов, касающихся этической стороны судебной психиатрии. Первая серия документов — это методические рекомендации по проведению независимых медицинских экспертиз, в отношении политики в области тюремной психиатрии, оценки риска, сексуального насилия и статуса функциональной магнитно-резонансной томографии в судах, действующих по нормам статутного и общего права. Со временем секция судебной психиатрии в сотрудничестве со специалистами разработает согласованные методические рекомендации для всех видов судебно-психиатрической практики. Поскольку сферы применения этой практики постоянно меняются, разработанные согласованные документы следует снабдить пунктами о сроке действия, чтобы обеспечить их своевременный пересмотр и корректировку.

Еще один ключевой вопрос, поднятый в статье Arboleda-Flуrez, — существенное расширение сферы применения судебной психиатрии, в том числе как следствие деинституционализации, происходившей в течение последних пятидесяти лет. Освобождение психиатрических приютов от пациентов и отход от практики помещения индивидов в психиатрические учреждения для долгосрочного пребывания привело к заброшенности многих больных с инвалидизирующими психическими расстройствами. Тому есть достаточно документальных подтверждений, и сегодня мы знаем, что многие из этих людей попадают в систему правосудия за совершение ими либо малозначительных правонарушений, либо более тяжких насильственных преступлений.

Благодаря проведенным научным исследованиям [1–3] удалось развенчать популярную три десятилетия тому назад идею об отсутствии связи между психической болезнью и насилием. К сожалению, даже там, где правительства попытались развернуть местные службы взамен услуг, предоставляемых психиатрическими учреждениями для долгосрочного пребывания, помощь в этих службах оказалась настолько дорогостоящей, что многие индивиды с серьезными нарушениями в психической сфере по-прежнему остаются за бортом, как следствие, в мире наблюдается переизбыток душевнобольных в тюрьмах. Arboleda-Flуrez отметил возникшее во многих странах ощущение, что система охраны психического здоровья брошена на произвол судьбы. Поскольку медицинские директора все меньше влияют на принятие решений в крупных лечебных учреждениях и все больше полномочий получают руководители без медицинского образования, ресурсы экономятся, что приводит к вытеснению пациентов с хроническими психическими заболеваниями из учреждений долгосрочной медицинской помощи. При такой системе пациентам часто оказывают лишь самые дешевые виды помощи: это означает, что лечение проводят наиболее низкооплачиваемые врачи. Если у пациента возникает терапевтически резистентный рецидив болезни (нередко как следствие несоблюдения схемы лечения лекарственными препаратами в сочетании со злоупотреблением психоактивными веществами), то часто нет учреждения, в которое можно госпитализировать его. Когда количество койко-мест в больницах сокращено настолько, что стационары оказываются заполненными на 100%, такие экстремальные условия делают систему здравоохранения клинически и экономически неэффективной [4].

Вот в такой обстановке появилась судебная психиатрия, чтобы нормализовать ситуацию после всех неблагоприятных событий в психиатрии. Неудивительно, что ей удалось привлечь в свои ряды многих энергичных и талантливых молодых психиатров. К сожалению, во многих странах, за редким исключением, судебная психиатрия как узкая специальность не пользуется достаточным признанием. В частности, в Африке и Азии даже в психиатрах общего профиля ощущается дефицит, не говоря уже о специалистах, подготовленных для работы в суде. Поэтому им приходится приобретать профессиональные навыки в ходе своей деятельности. Учитывая повсеместную потребность в таких специалистах, необходимо разработать курс обучения судебных психиатров. Подобные программы уже существуют в Северной Америке и Европе, так что эти страны должны взять на себя лидерство и помочь коллегам-психиатрам в других странах в разработке эффективных учебных программ в области судебной психиатрии.