В предыдущей публикации (Maden et al, 2004) мы рассмотрели инцидентность и факторы риска повторного совершения правонарушений во всей выборке. В этой статье проанализированы данные, полученные в том же национальном когортном исследовании, с тем чтобы понять, существуют ли различия в совершении повторных правонарушений между мужчинами и женщинами и сохраняются ли они после внесения поправки на возможные искажающие факторы.

Мы использовали данные из исследования “Пути из учреждения усиленного режима”, проведенного по поручению Министерства здравоохранения (Maden et al, 2004). Это исследование включало всех индивидов (n = 959), выписанных из психиатрических отделений усиленного режима в Англии и Уэльсе в период с 1 апреля 1997 года до 31 марта 1998: 843 мужчины (88%) и 116 женщин (12%). Выборка была набрана из 34 отделений, 28 из которых работают в системе Национальной службы здравоохранения (НСЗ) и шесть независимых. Дополнительные данные о целях и методах оригинального исследования доступны по запросу у авторов.

Этическое одобрение главного исследования было получено от Комитета по этике медицинских исследований Южной Темзы.

Социально-демографические характеристики и клинические данные выборки были взяты из историй болезни пациентов. Мы собирали следующие сведения: возраст на момент поступления, источник направления, основной диагноз, анамнестические сведения о предыдущих поступлениях в психиатрическую больницу, анамнестические сведения о физическом или сексуальном насилии, пережитом в детском и(или) подростковом возрасте, анамнестические сведения о самоповреждениях и о проблемах, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков.

Катамнестические данные с места проживания, включая случаи повторной госпитализации в психиатрическую больницу, были собраны для периода 12 месяцев после выписки или перевода путем письменного обращения к консультантам, которые взяли на себя заботу о пациентах после выписки или перевода. В тех случаях, когда пациентов переводили в другие больницы, данные получали из отделов медицинской статистики этих больниц.

Исходные данные об индексном правонарушении были взяты из отдела медицинской документации в каждом отделении. Мы также регистрировали правовой статус поступления (добровольное или недобровольное) и количество предыдущих судимостей. Повторное совершение правонарушений выявляли по данным о повторных судимостях, которые мы находили в Реестре правонарушителей Министерства внутренних дел. Время сбора данных было продлено до двух лет для сведений о повторных судимостях, поскольку дела по некоторым правонарушениям могли много месяцев доходить до суда, к тому же существует определенный временной разрыв между вынесением приговора и записью этой информации в реестре. Однако менее серьезные правонарушения, дела по которым не были отправлены в суд, не фиксировались. Кроме того, все сведения о судимости, появившиеся в реестре в первые шесть месяцев после выписки, были проверены вручную с тем, чтобы убедиться, что они касались новых преступлений, совершенных после выписки, а не индексного правонарушения.

В табл. 1 отражены различия в сведениях при поступлении и по другим клиническим данным. У женщин более высокие показатели сексуального и физического насилия в анамнезе и более высокая частота самоповреждений по сравнению с мужчинами. Однако у женщин реже, чем у мужчин, отмечаются проблемы, связанные с употреблением наркотиков или алкоголя, хотя частота последних не достигла уровня статистической значимости. Женщины чаще по сравнению с мужчинами поступали на лечение по поводу расстройства личности и чаще имели опыт психиатрического лечения в прошлом. Не выявлено различий между мужчинами и женщинами относительно повторной госпитализации в какую-либо психиатрическую больницу в период катамнестического наблюдения.

В табл. 2 отражены гендерные различия в разнообразных судебных данных. Судебный профиль мужчин значительно отличался от профиля женщин. Мужчины чаще направлялись из тюрем в больницу, а индексное преступление чаще касалось собственности или носило сексуальный характер. Кроме того, у мужчин чаще было две или более судимостей и/или тюремных сроков в прошлом.

В табл. 3 показано, что женщины реже подвергались повторному осуждению по сравнению с мужчинами, при этом грубое отношение шансов составило 0,49 (95%-й ДИ 0,25–0,98), что означает, что женщинам повторно выносили приговор в два раза реже по сравнению с мужчинами. Мы предположили, что ряд переменных уменьшат гендерные различия в количестве случаев повторного осуждения, и эти модели также представлены в табл. 3. Поправка на случаи самоповреждения и количество судимостей в прошлом давала самый сильный эффект. В заключительной модели поправка на все переменные значительно уменьшила гендерные различия в случаях повторного осуждения (ОШ 0,97, 95%-й ДИ 0,45–2.12). В этой модели значимыми независимыми предикторами повторного осуждения были возраст, самоповреждение, анамнестические сведения о проблемах, связаных с наркотиками, и о количестве прежних судимостей.

Таблица 1. Гендерные различия в сведениях на момент поступления, в клинических данных и течении болезни у 959 пациентов, выписанных из отделений усиленного режима

В исследовании установлено, что вероятность повторного осуждения у женщин ниже, чем у мужчин, но поправка на ряд переменных существенно уменьшила гендерные различия. Логистический регрессионный анализ показал, что гендерные различия в повторном осуждении частично объяснялись более высокой частотой самоповреждений среди женщин вместе с меньшим количеством правонарушений в прошлом, более низким уровнем проблем, связанных с наркотиками, в сравнении с мужчинами. В исследовании также были обнаружены существенные одномерные различия между мужчинами и женщинами по ряду демографических, клинических и судебных данных, при этом женщины реже совершали уголовные преступления и чаще имели психиатрический анамнез, чем мужчины.

Одним из ключевых открытий по результатам обзора публикаций, посвященных женщинам и режимным психиатрическим учреждениям (Lart et al, 1999), было то, что хотя женщины и составляют менее одной пятой от всей популяции режимных отделений в Великобритании, они представляют собой гетерогенную группу с широким размахом возраста и личного, психиатрического и судебного анамнеза. То же самое выявлено и в этом исследовании. В обзоре 1999 года также обнаружено, что женщины в режимных психиатрических учреждениях имеют разные паттерны диагнозов по сравнению с мужчинами; в частности, в учреждениях усиленного режима им чаще по сравнению с мужчинами ставят диагноз пограничного расстройства личности. Это было подтверждено и в нашем исследовании.

Lart и коллеги в своем обзоре (1999) отмечают отсутствие “свежих” исследований по изучению исхода у женщин. В выборках пациентов больниц строгого режима Buchanan (1998) установил, что пол не имеет независимого влияния. Jamieson и Taylor (2004) также не выявили статистически значимой разницы между мужчинами и женщинами в пропорции к каждому повторно осужденному.

Таблица 2. Гендерные различия в судебных сведениях о 959 пациентах, выписанных из отделений усиленного режима

1 Критерий Пирсона X².
2. Место выписки после первого поступления.

Что касается уровней самоповреждений и насилия, то известно всего несколько исследований, с которыми мы могли бы сравнить наши результаты, и еще меньше доступных клинических данных о женщинах, находившихся в условиях усиленного режима, чем о женщинах, находившихся в условиях строгого режима. В 1994 году Bland и коллеги (1999) описали 87 пациенток Бродмура и установили, что примерно у 70% были подтвержденные или предполагаемые анамнестические данные о пережитом жестоком сексуальном обращении в детстве, а у 95% — случаи самоповреждения в анамнезе. Heads и коллеги (1997) обнаружили, что среди женщин, страдающих шизофренией и находящихся в специализированных больницах, частота жестокого сексуального и физического обращения в детстве была значительно выше, чем среди таких же пациентов мужского пола. Самоповреждения и жестокое сексуальное обращение в анамнезе чаще встречаются у женщин (Lart et al, 1999). Анамнестические данные о раннем сексуальном или физическом жестоком обращении особенно часто выявляют у взрослых с диагнозом пограничного расстройства личности, оно может представлять собой конечный типичный путь для будущего импульсивного и агрессивного преступного поведения (Ogata et al, 1990; Shearer et al, 1990). Компульсивное стремление повторить раннюю травму может быть проявлением феноменов повторного переживания посттравматического стрессового расстройства (Deblinger et al, 1989). Пережитое жестокое физическое и сексуальное обращение может повышать риск применения насилия в отношении других людей, в то время как самоповреждения являются насилием, направленным на самого себя, и могут снижать риск применения насилия против других. Установлено, что самоповреждения ассоциируются с более низким риском повторного осуждения (Maden et al, 2004), тогда как пережитое жестокое сексуальное обращение ассоциировалось с более высоким риском (Maden et al, 2004).

Таблица 3. Отношения шансов для повторных судимостей у 116 женщин по сравнению с 843 мужчинами, выписанными из отделений усиленного режима

1. Из моделей логистической регрессии.
2. В заключительной модели значимые отношения шансов были обнаружены для возраста (0,93, 95%-й ДИ 0,91–0,96), самоповреждений (0,45, 95%-й ДИ 0,30–0,68), анамнестических данных о проблемах, связанных с наркотиками (2,81, 95%-й ДИ 1,66–4,77), и для количества предыдущих судимостей (4,46, 95%-й ДИ 2,60–7,66 для двух и более судимостей против 0 или 1).

Кроме того, что проблемы, связанные с употреблением алкоголя и наркотиков, больше распространены среди мужчин, было также показано, что злоупотребление психоактивными веществами ассоциируется с повышенным риском повторного осуждения (Maden et al, 2004; Scott et al, 2004). Bland и коллеги (1999) установили, что участники выборки больницы строгого режима имели проблемы, связанные с употреблением алкоголя (38%) и наркотиков (37%) — уровни, очень близкие к тем, которые были обнаружены в нашем исследовании. Существует убедительная связь между злоупотреблением психоактивными веществами и более высокими показателями насилия, совершаемого людьми, страдающими тяжелыми психическими заболеваниями (Arseneault et al, 2000). В выборке пациентов больницы усиленного режима Baxter и коллеги (1999) обнаружили, что коморбидность шизофрении с расстройствами поведения или с проблемным употреблением алкоголя удваивала частоту повторных судимостей, по сравнению с шизофренией без коморбидности тогда как подростковый возраст, либо полинаркомания, либо расстройство поведения повышали показатели повторных судимостей в два–три раза.

Показано, что наиболее сильным предиктором повторного совершения преступления является количество предыдущих судимостей (Bowden, 1981; Black, 1982), и настоящее исследование подтверждает это. В нашем исследовании у женщин отмечался более низкий риск подвергнуться повторному осуждению, поскольку в их анамнезе обычно реже отмечались судимости или проблемы с наркотиками и чаще анамнестические данные о самоповреждениях.

Результаты настоящего исследования необходимо рассматривать в контексте следующих ограничений. Во-первых, мы не могли зафиксировать все виды вновь совершенных преступлений, а только те, которые привели к осуждению. Таким образом, наши результаты не могут быть применены к людям, совершающим мелкие правонарушения. Это может привести к недооценке реального влияния антиобщественного поведения как среди мужчин, так и среди женщин. Во-вторых, данные о повторных судимостях были получены только из Реестра преступников Министерства внутренних дел, что приводит к неточностям. Временной интервал между совершением преступления и вынесением приговора за него в суде часто составляет несколько месяцев (особенно для лиц, страдающих психическими заболеваниями), существует также дополнительная задержка между вынесением приговора в суде и занесением этой информации в реестр. Чтобы минимизировать эту ошибочную классификацию, мы увеличили период сбора данных о повторных судимостях до двух лет. Кроме того, все случаи судимости, появившиеся в реестре в течение первых шести месяцев после выписки, мы проверили вручную, чтобы гарантировать, что они касались новых преступлений, совершенных после выписки, а не индексного преступления. По практическим причинам нам не удалось получить информацию из других источников, например из записей в компьютере национальной полиции. Во всяком случае, мы считаем, что любая ошибочная классификация могла бы свести результаты к нулевой величине, т. е. к дальнейшему уменьшению гендерных различий в повторном совершении преступлений. В-третьих, главным источником информации, касающейся изучаемого поступления, были истории болезни, которые обычно хранились в самих отделениях и содержали детальную информацию о демографических характеристиках, медицинском и судебном анамнезе, источнике направления, причине направления, диагнозе и месте назначения выписки. Поскольку информацию не собирали специально для целей этого исследования, определенная степень отклонений показателей неизбежна, особенно относительно информации о случаях самоповреждений, о жестоком физическом и сексуальном обращении, а также об употреблении алкоголя и наркотиков. Если это отклонение было не случайным, оно могло повлиять на результаты в любом из направлений. И наконец, даже в этой крупной когорте из 959 пациентов количество женщин было относительно небольшим, поэтому мощность исследования могла быть недостаточной.

Правительство предпринимает широкомасштабные шаги для решения проблем неравенства, которые оказывают влияние на женщин. В публикации Министерства здравоохранения (2000) под названием “Психическое здоровье женщин: в ногу со временем” относительно режимных и судебных служб указывается на то, что между мужчинами и женщинами существуют различия в их социальном и судебном профиле, их переживании ухудшения психического здоровья, их паттернах поведения, потребностях в надзоре и лечении. Результаты нашего исследования подчеркивают эти различия и показывают, что в Соединенном Королевстве для оценки риска совершения будущих правонарушений лицами, выписанными из отделений усиленного режима, можно использовать ряд клинических и судебных данных. В будущих исследованиях необходимо установить, могут ли вмешательства, направленные на ослабление влияния случаев самоповреждений или жестокого обращения у женщин, или проблем, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков, у мужчин снизить риск совершения повторных правонарушений.