В 1997 году геронтопсихиатрическая секция Всемирной психиатрической ассоциации и Всемирная организация здравоохранения совместно с Международной геронтопсихиатрической ассоциацией разработали согласованное положение об организации медицинской помощи людям пожилого возраста с психическими расстройствами (Wertheimer, 1997). В нем определены основные принципы, которые должны стать основой качественной психиатрической помощи людям пожилого возраста, и описаны конкретные характеристики, определяющие качественную помощь: она должна быть комплексной, доступной, гибкой, индивидуализированной, трансдисциплинарной, подотчетной и системной (Chiu, 2005). В соответствии с согласованным положением все службы должны осуществлять не только комплексное обследование и лечение, но также стремиться предотвращать развитие психических расстройств и применять раннее вмешательство. К настоящему времени большинство моделей психиатрической помощи сконцентрированы на пожилых людях с психическими расстройствами, нуждающихся в специализированных службах, и не уделяют достаточного внимания профилактике и раннему вмешательству в службах первичного звена медицинской помощи. Cole (2002) предложил использовать модели медицинской помощи, разработанные для системы общественного здравоохранения, которые нацелены на всех пожилых людей в данной популяции. В этих моделях предусмотрены скрининговое обследование популяции и систематическое выявление случаев заболевания. Эти меры позволяют лучше выявлять индивидов с симптомами заболевания или тех, кто принадлежит к группе риска, и в последующем облегчать им доступ к лечению, к оказанию качественной медицинской помощи и к оценке результатов. Хотя это шаг в правильном направлении, в моделях медицинской помощи для общественного здравоохранения не учитывается широкий спектр требований к оказанию помощи — от предотвращения психического расстройства до лечения индивида с наиболее тяжелым психическим расстройством.

В этой статье мы предлагаем многоуровневую модель оказания помощи по поводу психических расстройств позднего возраста и, используя основанный на доказательствах (доказательный) подход, демонстрируем полезность этой модели в планировании психиатрической помощи людям пожилого возраста. Ранее мы пользовались схожей моделью при планировании помощи по устранению поведенческих и психологических симптомов деменции (ППСД) (Brodaty et al., 2003).

В модели представлены уровни психических расстройств в возрастающей степени тяжести и при снижающемся показателе распространенности, начиная с общей популяции и до индивидов с психическими расстройствами в крайне тяжелой стадии (рис. 1).

Вмешательства накапливаются начиная с нижнего уровня: на нижнем уровне индивиды получают минимальную помощь, а на верхнем — максимальную. В этом плане вмешательства нацелены на то, чтобы приостановить переход индивидов на верхние уровни (профилактика) и перевести их на нижние уровни (лечение / ведение). Границы между уровнями неотчетливые и движение между уровнями не обязательно поэтапное. Например, у уязвимого индивида инфекционное заболевание может спровоцировать тяжелое расстройство поведения (скажем, переход с уровня 2 на уровень 5); лечение инфекционного заболевания может способствовать переходу на уровень 3. Обычно, прежде чем прибегнуть к вмешательствам более высоких уровней, следует применить вмешательство более низких при условии, что оно является адекватным и целесообразным для этого состояния.

Самый низкий уровень представлен общей популяцией без психических расстройств и без специфических факторов риска их развития. Это может варьироваться от страны к стране, но в Австралии (согласно данным Австралийского национального опроса о состоянии здоровья) распространенность “легкого психологического дистресса” среди лиц в возрасте 65 лет и старше составила 73%, в то же время у 92,8% не выявлено “нарушений в поведении и в психической сфере, которые длятся до шести месяцев” (Australian Bureau Statistics, 2003). Вмешательства, способствующие укреплению здоровья, нацелены на сохранение большинства населения на этом уровне, на предотвращение развития или на задержку начала психических расстройств с использованием методов общей профилактики. Чтобы достигнуть этого, применение таких методов необходимо начинать в среднем возрасте, если не раньше, хотя до сих пор не было подтверждено, что какое-либо вмешательство способствует снижению заболеваемости психическими расстройствами. Например, в пожилом возрасте при цереброваскулярном заболевании возможно развитие деменции, депрессии, маниакального состояния и шизофрении (Skoog et al., 1999; Cassidy & Carroll, 2002; de la Torre, 2004; Thomas et al., 2004). Для уменьшения проявлений цереброваскулярного заболевания в пожилом возрасте необходимо устранять факторы риска сосудистых заболеваний (курение, сахарный диабет, высокое кровяное давление, ожирение, высокое содержание холестерина и гомоцистеина в крови) в среднем возрасте. Другие методы, способствующие укреплению психического здоровья в пожилом возрасте, особенно когнитивного функционирования и настроения, включают регулярные физические и умственные упражнения, активное социальное взаимодействие, более качественное питание и применение антиоксидантов (Blumenthal et al., 1999; Fratiglioni et al., 2004; Larrieu et al., 2004).

Эти методы следует применять в масштабе всего населения, проводя широкие образовательные кампании силами отделов общественного здравоохранения, однако на местном уровне врачи общей практики и службы психического здоровья для людей пожилого возраста находятся в более выгодном положении, чтобы влиять на жителей своего района обслуживания. Благодаря средствам массовой информации удается повысить уровень осведомленности о здоровом образе жизни в пожилом возрасте, но межличностные отношения как источник передачи информации более эффективно способствуют изменению поведения (Donovan, 2004). Например, в последние годы наша служба провела хорошо посещаемые учебные семинары для общественности, посвященные профилактике деменции (“Тренируй головной мозг”), депрессии (“Одолевать одиночество в пожилом возрасте”) и тревоги (“Столкновение с опасениями и фобиями”) (см. Academic Department for Old Age Psychiatry website, http://www.med.unsw.edu.au/adfoap/).

Благоприятные результаты, которые можно было бы получить на этом уровне, включают улучшение качества жизни, снижение затрат на медицинскую помощь и повышение продуктивности труда, поскольку человек, опекающий больного, продолжает работать.

На этом уровне у индивидов самый высокий риск развития нового или рецидива психического расстройства в пожилом возрасте, обусловленного наличием факторов риска развития психических заболеваний. Это гетерогенная группа, в которую входят индивиды с нарушениями в когнитивной сфере и деменцией, но без ППСР; лица с соматическими расстройствами, ассоциированными с повышенным риском развития депрессии (например, старческая дегенерация желтого пятна, инсульт), и лица с острыми соматическими заболеваниями и другими факторами риска развития делирия; индивиды с рекуррентным расстройством настроения или с психозом в анамнезе, но в данный момент без каких-либо симптомов.

В соответствии с этой моделью сотрудники служб первичного звена медицинской помощи, непсихиатрические специализированные службы, а также лица, осуществляющие уход, или организации потребителей в основном применяют вмешательства, рекомендуемые для индивидов уровня 2. Однако специализированные психиатрические службы для людей пожилого возраста могут содействовать им посредством обучения, через консультативные стационарные службы и путем сотрудничества со службами первичного звена медицинской помощи.

Эффективность программ профилактики делирия в соматических отделениях, по-видимому, умеренная у людей пожилого возраста, главным образом у пациентов со средним риском и без сопутствующей деменции (Draper & Low, 2004). В одном рандомизированном контролируемом испытании эффективности многофакторной стратегии, реализуемой с участием специально подготовленных добровольцев, установлено, что вмешательство способствовало снижению заболеваемости и сокращению длительности делирия, но не оказывало значимого влияния на степень тяжести или на частоту рецидивов заболевания (Inouye et al., 1999).

В исследовании, проведенном в местности, расположенной в округе Cache, в Utah, у 39% лиц с деменцией не выявлено каких-либо ППСР (Lyketsos et al., 2000).
В настоящее время нет вмешательств, нацеленных на предотвращение или на задержку развития ППСР. Психосоциальные вмешательства, обычно с привлечением членов семьи, осуществляющих уход, например с помощью обучающих программ для них (Brodaty et al., 1997), или персонала, оказывающего помощь, а также социальные и средовые воздействия, например программа жизни с потерей памяти, реализуемая Австралийской ассоциацией Альцгеймера, могут предотвращать или задерживать развитие ППСР. Ингибиторы холинэстеразы могут задерживать развитие ППСР при легкой и умеренно выраженной болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви и, возможно, при сосудистой деменции, однако это не доказано (Tariot et al., 2000).

Появляются некоторые данные о том, что нацеливание на индивидов с соматическими заболеваниями или с другими факторами высокого риска развития депрессии может быть эффективной профилактической мерой. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом испытании с участием 137 пациентов с ишемическим инсультом без депрессии, которых лечили сертралином, установлено, что в течение 12-месячного катамнестического периода депрессия развилась у 30% в группе, получавшей плацебо, и только у 10% в группе принимавших сертралин. Более того, в группе пациентов, получавших плацебо, выраженные нежелательные последствия, включая госпитализацию, дальнейшие
инсульты и острые проявления со стороны сердечно-сосудистой системы, наблюдались чаще (Rasmussen et al., 2003). Лица пожилого возраста, у которых, по данным анамнеза, в позднем периоде жизни было расстройство настроения, составляют еще одну группу высокого
риска. Эффективность предотвращения рецидивов можно повысить, оптимально комбинируя антидепрессанты, назначаемые в течение соответствующего периода времени, с психотерапией (Reynolds et al., 1992). Эффективность краткосрочной когнитивно-поведенческой психотерапии, нацеленной на предотвращение депрессии при старческой дегенерации желтого пятна, в настоящее время оценивается в рандомизированном контролируемом испытании (Casten et al., 2004).

У индивидов следующего уровня наблюдаются такие расстройства, как деменция лишь с незначительно выраженными ППСР, легкий депрессивный синдром, легкие или умеренно выраженные тревожные расстройства. Эти синдромы очень распространены. В проведенном в округе Cache, в Utah, исследовании у 29% лиц с деменцией выявлены незначительно выраженные ППСР, например апатия, легкая депрессия, повторение вопросов и уныние (Lyketsos et al., 2000). Поскольку примерно 6,1% лиц старше 65 лет страдают деменцией (Wimo
et al., 2003), у 1,8% популяции пожилого возраста предполагаются легкие ППСР. В исследованиях по изучению депрессии в пожилом возрасте были получены разные показатели распространенности легких депрессивных синдромов (“дисфория”, “субсиндромальная депрессия”, “малая депрессия” и “дистимия”), которые колебались от 1,8 до 16,7%, хотя в большинстве они составляли около 10% (Chiu et al., 2002). Аналогично, показатели распространенности тревожных расстройств в пожилом возрасте варьируются, однако по данным большинства исследований они составляют 5–10% (Flint, 1994).

В соответствии с этой моделью сотрудники служб первичного звена медицинской помощи, непсихиатрические специализированные службы, а также лица, осуществляющие уход, или организации потребителей в основном применяют вмешательства, нацеленные на индивидов уровня 3. Однако специализированные психиатрические службы для людей пожилого возраста могут содействовать им посредством обучения или путем сотрудничества со службами первичного звена медицинской помощи.
В рандомизированном контролируемом испытании получены данные о 220 пациентах пожилого возраста с депрессией, которые находились на попечении резидентного учреждения: примерно у трети живших в секциях с самообслуживанием сотрудничество со службами первичного звена медицинской помощи может быть эффективным в редуцировании симптомов депрессии на уровне популяции (Llewellyn-Jones et al., 1999). Вмешательство, включавшее консультации специалистов разного профиля и сотрудничество, обучение врачей общей практики и лиц, осуществляющих уход, выявлению и лечению депрессии, а также связанные с депрессией программы просвещения по вопросам здоровья и активности, сравнивали с общепринятой медицинской помощью. Во время катамнестического исследования через 9,5 месяца в группе “вмешательство” значимо улучшились показатели шкалы для оценки депрессии у людей пожилого возраста и участились случаи назначения антидепрессантов по сравнению с контрольной группой, хотя клиническая значимость изменений была неясной (Llewellyn-Jones et al., 1999).

Программы “Жизнь с потерей памяти” и “Пробуждение воспоминаний”, реализуемые ассоциацией Альцгеймера, предусматривали комбинацию таких компонентов, как обсуждение, модификация поведения, и поддержку лиц с ранней деменцией и их партнеров. Благодаря этим программам достигнуто краткосрочное ослабление симптомов депрессии и психологического дистресса у лиц с деменцией и ослабление напряженности у опекающих их лиц во время реакции на расстройство поведения у своего подопечного (Brodaty & Low, 2004). В двух рандомизированных контролируемых испытаниях установлено, что обучение членов семьи, осуществляющих уход, техникам управления поведением (либо с помощью приятных занятий, либо сконцентрированных на решении проблем) отдельно и в комбинации с физическими упражнениями способствовало существенному облегчению депрессии у пациентов с болезнью Альцгеймера, живущих в сообществе, при этом достигнутые результаты сохранялись в течение шести месяцев (Teri et al., 1997; Teri et al., 2003). Просвещение членов семьи, осуществляющих уход, по вопросам психического здоровья (включая решение проблем и поведенческие вмешательства) способствовало ослаблению возбуждения и тревоги у лиц с деменцией (Haupt et al., 2000).

Эффективность лечения незначительно выраженных ППСР фармакологическими средствами еще недостаточно изучена, хотя получены некоторые данные о том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например циталопрам, могут быть эффективными в лечении “эмоциональных расстройств” (Nyth & Gottfries, 1990). Кроме того, в клинической практике обычно применяют антипсихотические препараты для лечения раздражительности, но в испытаниях эффективности этих средств обычно участвовали лица с более тяжелыми ППСР, поэтому база соответствующих данных отсутствует. Антидепрессанты эффективны в лечении депрессии у пациентов пожилого возраста (Wilson et al., 2004). Было также установлено, что психотерапия является эффективным методом лечения депрессии и тревоги у пожилых людей (Gum & Arean, 2004).

К этому уровню относятся пациенты с умеренно выраженными ППСР (например, депрессия, вербальная агрессия, незначительная физическая агрессия, психоз, сексуальная расторможенность, блуждание), тяжелой депрессией, выраженным тревожным расстройством и легкими и умеренно выраженными психотическими расстройствами позднего возраста. Ранее мы подсчитали, что около 20% всех лиц с деменцией попадают в эту категорию (Brodaty et al., 2003). Частота случаев тяжелой депрессии среди лиц пожилого возраста в сообществе колебалась в пределах 0,4–4,6% (Chiu et al., 2002), тогда как распространенность психозов позднего возраста составила примерно 1,7% (Ritchie et al., 2004).

У пациентов уровня 4 часто применяют вмешательства уровня 3, не достигающие цели, однако эти больные нуждаются в специальных вмешательствах, которые в основном будут осуществляться по месту жительства. Мы полагаем, что обычно необходимы консультация специалиста, который рекомендует назначение лекарственных препаратов, обучение персонала, занимающегося координацией и планированием, и/или лиц, осуществляющих уход, и специально разработанные программы поведенческой психотерапии. Если в основе расстройства поведения лежит соматическое заболевание, вероятно, полезно направить пациента к гериатру. В больницах консультанты, специалисты в области соматопсихиатрии, обычно рекомендуют психотропные препараты, дополнительное соматическое обследование, дают советы в отношении управления поведением и планирования выписки, включая перевод в психиатрическое учреждение (если пациент нуждается в ведении в соответствии с уровнем 6). Хотя эта модель оказания помощи типична для специализированной службы, особенно при ограниченных ресурсах, данных о ее эффективности очень мало (Draper & Low, 2004).

Настоящее сотрудничество со специалистами первичного звена медицинской помощи или с врачами другого профиля — возможный путь повышения эффективности консультации специалиста. Лечением пациента занимаются совместно, но ответственными являются сотрудники службы первичного звена медицинской помощи. Эта модель предусматривает применение методов просвещения и консультаций. Многоцентровое исследование по изучению методов улучшения доступа к совместному лечению расстройств настроения (Improving Mood-Promoting Access to Collaborative Treatment — IMPACT), в процессе которого у врача первичного звена медицинской помощи была возможность сотрудничать с куратором случая депрессии (медицинская сестра или психолог), консультировавшимся с психиатром и высококвалифицированным специалистом службы первичного звена медицинской помощи, — пример этой модели. В соответствии с нею применялось вмешательство, которое включало обучение, ведение случая заболевания и поддержку либо со стороны врача первичного звена медицинской помощи в организации лечения пациента антидепрессантом, либо со стороны куратора случая депрессии в проведении краткосрочной психотерапии по поводу депрессии. Через 12 месяцев у пациентов, у которых применялось вмешательство, получены значимо лучшие результаты: у 45% отмечалось редуцирование симптомов депрессии на 50% и более по сравнению с 19% участников группы, получавших стандартную медицинскую помощь (Unutzer et al., 2002). Другой тип сотрудничества — с персоналом интернатов. Результаты рандомизированного контролируемого испытания, в котором изучалась эффективность программы оказания помощи при деменции, предусматривающей различные виды занятий, соблюдение рекомендаций по применению психотропных препаратов и учебные циклы, показали, что через шесть месяцев во время катамнестического исследования уменьшилась распространенность поведенческих расстройств, а также реже прибегали к применению антипсихотических препаратов и мер физического стеснения (Rovner et al., 1996).

Для лиц с психическими расстройствами, нуждающихся во вмешательствах уровня 5, характерна не только тяжесть симптомов, но и контекст и сложность случая заболевания. Усугубляющие факторы включают отсутствие семейной поддержки, инвалидность вследствие патологии со стороны физического здоровья и множественные соматические заболевания. Консультация или курирование в службе первичного звена медицинской помощи не соответствовали требованиям или оказались нецелесообразными, например, у слабого, социально изолированного, ограниченного домом пациента с тяжелой депрессией и повышенным риском самоубийства. Модель ведения случая заболевания специалистом предусматривает более интенсивную медицинскую помощь и уход. В соответствии с этой моделью программы, разработанные с учетом индивидуальных потребностей больных, должна осуществлять бригада специалистов разного профиля.

Ранее мы установили, что этому уровню соответствуют примерно 10% лиц с деменцией и с такими расстройствами, как тяжелая депрессия, агрессия и выраженное возбуждение (Brodaty et al., 2003). Большинство этих индивидов (но не все) живут в обычных стационарных учреждениях, однако из-за тяжести ППСР могут возникать трудности в оказании надлежащей помощи на постоянной основе. В проведенном по месту жительства 16-недельном рандомизированном контролируемом испытании по изучению эффективности пакетов индивидуализированной медицинской помощи, оказываемой пациенту многопрофильной геронтопсихиатрической бригадой у него дома, получены данные об улучшении поведения у пациентов и ослаблении стресса у опекающих их лиц (Hinchliffe et al., 1995). Было также установлено, что схожие подходы эффективны в домах престарелых (Proctor et al., 1999). Ведение случая заболевания, по-видимому, более важный компонент эффективных моделей работы выездных бригад (Johri et al., 2003).

В литературе нет указаний, скольким лицам пожилого возраста с депрессией модель ведения случая заболевания приносила пользу. В рандомизированном контролируемом испытании получены данные о том, что пакеты индивидуализированной медицинской помощи, оказываемой многопрофильной внебольничной геронтопсихиатрической бригадой ослабленным лицам пожилого возраста с депрессией, живущим дома, через шесть месяцев достоверно больше способствовали восстановлению здоровья в группе “вмешательство” (58%) по сравнению с контрольной группой пациентов, которых вел врач общей практики (25%) (Banerjee et al., 1996). По нашему опыту, большинство пациентов пожилого возраста с хронической шизофренией или с параноидными психозами нуждаются в длительном использовании метода ведения случая заболевания, однако эмпирические данные об этом отсутствуют.

Большинство лиц уровня 6 нуждаются в лечении и/или в уходе в стационарном учреждении. Можно выделить четыре основные группы пациентов: возбужденные пациенты с делирием, с психозом; пациенты с тяжелым психозом или с депрессией, когда возможность ухода в домашних условиях нередко вызывает беспокойство в отношении безопасности; пациенты с хронической шизофренией, нуждающиеся в длительном лечении и уходе в условиях специального интерната; пациенты с выраженными ППСР, обычно проявляющие физическую агрессию. По нашим подсчетам до 1% пациентов с деменцией должны соответствовать этому уровню (Brodaty et al., 2003).

Возбужденного пациента с делирием, часто наслаивающимся на деменцию, лучше всего лечить в общесоматическом отделении. При этом необходима консультация геронтопсихиатра — специалиста в области соматопсихиатрии. Объединенные геронтопсихиатрические и гериатрические отделения, обслуживаемые геронтопсихиатрами и гериатрами, считаются особенно полезными в этих ситуациях, но оценкой их эффективности занимались в недостаточной степени. В неконтролируемых описательных исследованиях сообщают о длительности пребывания пациентов в стационаре, данные о выписке и смертности, но их эффективность еще предстоит подтвердить (Draper & Low, 2004).

Пациенты с тяжелым психозом или с депрессией, уход за которыми в домашних условиях невозможен, например, из-за тяжелой депрессии с суицидальным поведением, недостаточного питания и употребления жидкости или из-за отсутствия реакции на лечение, проводимое специализированной бригадой, обычно нуждаются в госпитализации в острое геронтопсихиатрическое отделение. У некоторых из этих пациентов бывает сопутствующая деменция. Было выполнено немного контролируемых оценок (и ни одной рандомизированной) эффективности лечения в острых геронтопсихиатрических отделениях, хотя доступные данные об их краткосрочной эффективности неизменно положительные, особенно при депрессии (Draper & Low, 2004). Среднесрочная эффективность повышается благодаря объединению этого вида лечения с внебольничной медицинской помощью. Получены данные параллельно проведенного контролируемого исследования. Они свидетельствуют о том, что предотвращение рецидивов депрессии после выписки становится более успешным (по сравнению с обычной помощью) во время динамического амбулаторного наблюдения или в дневном стационаре благодаря комплексной внебольничной психиатрической помощи, оказываемой в тесном сотрудничестве с врачом общей практики (Philpot et al., 2000).

Некоторые пациенты пожилого возраста с хронической шизофренией нуждаются в длительном лечении и уходе в условиях специального интерната. В Соединенном Королевстве осуществлялась программа TAPS для оценки последствий программы закрытия больниц Friern и Claybury (с начала 1980-х годов и до начала 1990-х). Сравнивалась полезность геронтопсихиатрических отделений в больнице Friern и коммунальных квартир,
которые служили частью программы трансинституционализации (Trieman & Leff, 1996; Wills et al., 1998). Состояние пациентов с шизофренией, живущих в коммунальных квартирах, обычно стабилизировалось или слегка улучшалось, тогда как у тех, кто находился в больничных отделениях, в течение трех лет оно ухудшалось. Коммунальные квартиры превосходили больничные отделения по удовлетворенности членов семьи, оснащению и обеспечению мер безопасности. Особенно отмечалась более “домашняя” обстановка в коммунальных квартирах.

У четвертой группы пациентов наблюдаются тяжелые ППСР, обычно в виде физической агрессии или поведенческих расстройств, с которыми не удается справиться персоналу коммунальных квартир или членам семьи несмотря на помощь других служб. Эти пациенты нуждаются в пребывании в учреждении, специализирующемся на лечении нейроповеденческих расстройств позднего возраста, поскольку им требуются режимные условия, персонал, более и лучше подготовленный, чем в обычных домах престарелых. Учреждения формально могут быть частью комплексной геронтопсихиатрической службы, но нередко они располагаются в обычных домах
престарелых как отделение интенсивной терапии или как отдельная коммунальная квартира (Ritchie et al., 1992; Dean et al., 1993; Belleli et al., 1998). Иногда пациент может нуждаться в кратковременной госпитализации в острое геронтопсихиатрическое отделение, чтобы урегулировать поведение (Kunik et al., 1996; Wiener et al., 2001). В рандомизированных контролируемых испытаниях эта группа пациентов не изучалась, по крайней мере, отчасти из-за практических и этических проблем, возникающих при их проведении, поэтому качество данных, поддерживающих эти подходы, более низкое.

Этот уровень тяжести бывает редко, но если его устанавливают, то заболевание обычно заканчивается кризисом. К этой категории обычно принадлежат сравнительно молодые (т. е. моложе 70 лет) мужчины, очень сильные и настолько агрессивные, что причиняют вред другим подопечным или персоналу. Нередко обнаруживается судебный анамнез. У них часто диагностируют не-альцгеймеровский тип деменции (например, лобно-височная или сосудистая деменция), алкогольное поражение головного мозга или черепно-мозговые травмы, иногда отмечаются стойкие хронические параноидные психозы или биполярные аффективные расстройства. Содержание в учреждениях уровня 6 оказалось безуспешным, к тому же непрерывное оказание помощи в них достигается только за счет ухудшения качества помощи другим пациентам, при этом персонал подвергается опасности. Таких лиц необходимо содержать в специализированном отделении строгого режима с высоким соотношением персонала мужского пола и пациентов.

Нам неизвестны исследования, в которых были бы специально описаны такие отделения, но мы обнаруживаем данные в программе TAPS в Соединенном Королевстве, описанной ранее. Пациенты, отобранные для жизни в коммунальных квартирах, имели более высокий уровень функционирования, чем оставленные в больнице. Среди последних были преимущественно люди старческого возраста, мужчины и длительно пребывающие в них пациенты, у которых чаще всего в поведении отмечались враждебные проявления, физическая агрессия и недержание мочи и кала (Trieman et al., 1998). Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить параметры учреждений при этом уровне.
Мы полагаем, что в странах, в которых службы имеют район обслуживания, одно учреждение будет охватывать несколько районов.

Представленная модель составляет основу для комплексного планирования помощи. Она охватывает профилактику психических расстройств на уровне населения, а также оказание помощи в учреждениях закрытого типа при наиболее тяжелых расстройствах. Эта модель также предусматривает постепенное наращивание интенсивности вмешательств специализированных служб в соответствии с тяжестью расстройств. Целевое финансирование более низких уровней может снизить спрос на службы более высокого уровня; это является принципом профилактической медицины (Gordon, 1983). Примером успешного применения этого подхода служит ишемическая болезнь сердца: благодаря первичной профилактике смертность в Англии и Уэльсе снизилась в четыре раза больше, чем в результате вторичной профилактики (Unal et al., 2005).

Вмешательства уровней 1 и 2 основываются на нашем современном понимании факторов риска развития психических расстройств в пожилом возрасте и в настоящий момент. Хотя получено очень мало данных о том, что эти вмешательства эффективны, применяемые методы особенно побуждают к здоровому образу жизни. Более того, возможно, никогда не удастся организовать проведение крупных популяционных многоцентровых исследований, необходимых для получения окончательных доказательств.

Наоборот, получены убедительные данные, подтверждающие эффективность вмешательств, предлагаемых для уровней 3, 4 и 5. Известно, что до сих пор во многих развитых странах не объединили работу служб первичного звена медицинской помощи с взаимодействующими образовательными компонентами (в основном для уровней 3 и 4), многопрофильным бригадным подходом к ведению случая заболевания (в основном для уровня 5), несмотря на то, что они оказались эффективными (Draper & Low, 2004). Отсутствие оценок экономической эффективности вмешательств отчасти может быть причиной того, что они не находят широкого применения, поскольку предусматривают существенные инвестиции в развитие служб. С другой стороны, если их рассматривать как альтернативу более дорогостоящим формам попечения в стационарных учреждениях, это может увеличивать необходимые финансовые стимулы к их внедрению (Johri et al., 2003). Еще один пробел в знании этих уровней — доступность убедительных данных об эффективности вмешательств при шизофрении и тревожных расстройствах позднего возраста (Bartels et al., 2002).

Об эффективности вмешательств, применяемых при уровнях 6 и 7, получены данные более низкого качества.

Это вызвано отсутствием высококачественных исследований, а не данными о неэффективности, поэтому рекомендуется проводить многоцентровые исследования, включающие сравнение разных типов помощи, которое позволит уточнить наилучшие методы работы (Draper & Low, 2004). В этих исследованиях следует учитывать критерии для оказания разных типов медицинской помощи и оптимальный баланс компонентов помощи в районе обслуживания с точки зрения пациента, лиц, осуществляющих уход, медицинских работников и администраторов.

Привлечение ресурсов требует стадийного подхода к осуществлению комплексного плана обслуживания на каждом уровне. Логичные и доступные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что лучше всего было бы начинать оказывать помощь с уровня 3 и продолжать идти вверх, особенно сосредоточиваясь на стратегиях, основанных на доказательствах.

Наша модель медицинской помощи позволяет рационально планировать различные формы обслуживания при психических расстройствах позднего возраста.