Трудности, присущие процессу оценивания эффективности системы геронтопсихиатрических служб, хорошо освещены в литературе (Harrison & Sheldon, 1994). Однако, как открыто утверждал Martin Cole, “ненужные страдания и впустую потраченные ресурсы можно минимизировать только благодаря научному исследованию, которое определяет наиболее эффективный и наиболее продуктивный комплекс геронтопсихиатрических услуг для конкретных групп пожилых пациентов психиатрического профиля” (Cole, 1988). Отсутствие во всем мире формальной оценки эффективности психиатрической помощи людям пожилого возраста в 1990 году было квалифицировано как препятствие для развития служб (Draper, 1990). Было отмечено, что экономические соображения диктуют, чтобы помощь была рентабельной, приводила к благоприятным исходам у пациентов и была приемлемой для потребителей.

Модель оказания геронтопсихиатрической помощи, получившая наиболее широкое признание, предусматривает наличие следующих характеристик: помощь должна быть многопрофильной, комплексной, общедоступной, отвечающей требованиям, быстро реагирующей, предусматривающей возможность устанавливать связь с другими службами и с врачами общей практики, а также должен быть определенный район обслуживания (Jolley & Arie, 1978). В Соединенном Королевстве эта модель основана не на формальной оценке, а на априорных представлениях, обусловленных опытом гериатрической медицины, прагматическими соображениями, опытом адвокации* и имеющимися ресурсами (Banerjee, 1998). Несмотря на это в техническом согласованном заявлении об организации помощи в области психиатрии позднего возраста, совместно изданном Геронтопсихиатрической секцией Всемирной психиатрической ассоциации и Всемирной организацией здравоохранения в сотрудничестве с Международной психогериатрической ассоциацией, этот тип модели был поддержан (Graham et al., 1998).

В последние десять лет ощущается влияние парадигмы “медицины, основанной на доказательствах” (или доказательной медицины) (EBM — evidence-based medicine), в которой используются современные, прошедшие оценку данные научных исследований как основа для клинических решений (Schmidt et al., 1996; Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Хотя вопрос о целесообразности ее применения к психиатрии спорный, такой подход использовался Американской психиатрической ассоциацией при разработке DSM–IV (Schmidt et al., 1996). Общепринято, что наиболее убедительные доказательства эффективности геронтопсихиатрической помощи получают в хорошо спланированных рандомизированных контролируемых испытаниях (Cole, 1998).

Тем не менее высказывалось опасение, что в случае недостаточных доказательств доказательная медицина может способствовать практике экономии средств (Schmidt et al., 1996). Кроме того, общепризнано, что есть немало сфер клинической практики, которые никогда не будут адекватно проанализированы по этическим соображениям (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). В силу этих тенденций в последние годы возрастает интерес к оценке эффективности психиатрической помощи людям пожилого возраста.

Цель этой статьи — провести обзор оценок эффективности помощи, оказываемой людям пожилого возраста с острыми психическими расстройствами. Будут рассмотрены следующие вопросы. Насколько убедительны доказательства того, что оказание неотложной помощи людям пожилого возраста является эффективным в психиатрическом стационаре, в больнице общего профиля и по месту жительства? Какова сравнительная эффективность неотложной помощи, оказываемой людям пожилого возраста в геронтопсихиатрических и в общепсихиатрических учреждениях?

В электронных базах данных Medline, PsycINFO и “Cochrane Collaboration” (“Кокрановское Сотрудничество”) проведен поиск англоязычных статей (по 1998 год), в которых рассматривались вопросы оценки эффективности помощи. Для этого использовались следующие термины: “old age psychiatry” (психиатрия позднего возраста), “psychogeriatrics” (психогериатрия) и “geriatric psychiatry” (геронтопсихиатрия). Этот поиск был дополнен ручным отбором ссылок из литературы, имеющей отношение к изучаемому вопросу. Долгосрочная стационарная помощь не рассматривалась, за исключением помощи обитателям домов престарелых. Качество полученных данных оценивалось согласно иерархии доказательств, которая имеет четыре уровня (National Health and Medical Research Council, 1995) (табл. 1).

Источник: National Health and Medical Research Council. 1995. Guidelines for the Development and Implementation of Clinical Practice Guidelines (Руководство по разработке и реализации рекомендаций о клинических практиках). Australian Government Publishing Service: Canberra. Защищено авторским правом Австралийского содружества, воспроизведено по разрешению.

* Адвокация — процесс воздействия на людей, принимающих решения, и на общественное мнение с целью защиты общественных интересов и прав различных социальных групп (прим. ред.)
** Ряд последовательных значений, характеризующих изменение показателя во времени (прим. ред.)

Не во многих странах созданы достаточно развитые службы психиатрической помощи людям пожилого возраста, и, как свидетельствуют результаты недавнего обследования, только в трех из них (Нидерланды, Соединенное Королевство и Швейцария) стабильно отмечают наличие “полного спектра долгосрочных (больничных и внебольничных) программ, функционирующих во многих регионах страны” (Reifler & Cohen, 1998). Как следствие, во многих странах придерживаются схемы психиатрического обслуживания людей пожилого возраста, основанной на привлечении специалистов и медицинских служб разного профиля (Banerjee, 1998).

Этот вывод подтверждается примерами из многих сельских районов, где службы слабо развиты. Из-за отсутствия психиатрических ресурсов для людей пожилого возраста во многих сельских регионах Австралии бригадам по оценке медицинской помощи людям пожилого возраста пришлось взять на себя немалую долю ответственности за эту работу, несмотря на отсутствие профессиональной подготовки и ресурсов (Brodaty et al., 1997). В Соединенных Штатах сравнение двух моделей работы с населением показало важность индивидуализированных программ для местных потребностей, обусловленных географическими особенностями района обслуживания (Abraham et al., 1993).

Люди пожилого возраста могут испытывать трудности в связи с необходимостью добираться до общепсихиатрических служб, хотя недавно полученные в Соединенных Штатах данные показали, что посещаемость кабинета психиатра пациентами в возрасте 65 лет и старше возросла с 6,5 до 10,6% за период с 1985 по 1995 год (German et al., 1985; Olfson et al., 1999). К сожалению, недостаточно достоверных данных для сравнения эффективности психиатрической помощи людям пожилого возраста и других видов помощи. В исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, установлено, что в службах, имеющих “специализированных” геронтопсихиатров, было больше немедицинского персонала, больше коек для острых и хронических больных и больше научных сотрудников по сравнению со службами, имеющими “неспециализированных” психиатров общего профиля (Wattis, 1989). Хотя оценка общей модели оказания помощи практически не проводится, за последнее десятилетие появилось немало литературы, посвященной оцениванию эффективности помощи, оказываемой людям пожилого возраста в различных учреждениях, и спектра услуг.

Психиатрические палаты для взрослых. Результаты госпитализации пожилых людей в психиатрические отделения больниц общего профиля были положительными в 75–81% случаев в проспективных (Conwell et al., 1989) и ретроспективных (Draper, 1994) опросах. Правила приема в стационар, возможно, повлияли на эти результаты, поскольку большинство пациентов в каждой выборке страдали тяжелой (большой) депрессией, а у незначительного меньшинства пациентов была диагностирована деменция, осложненная поведенческими расстройствами. Совместное лечение пациентов пожилого и более молодого возраста может вызывать возражение, поскольку процент койко-дней, приходящихся на пожилых людей, превышает 40% (Draper, 1994). Введение в штат общепсихиатрических отделений геронтопсихиатрической клинической медицинской сестры-специалиста оказалось эффективным с точки зрения сокращения продолжительности пребывания в больнице и затрат при одновременном повышении удовлетворенности работой у медицинской сестры и улучшении исходов у пациентов (Mathew et al., 1994).

При ретроспективном сравнении результатов лечения в остром геронтопсихиатрическом отделении и психиатрическом отделении больницы общего профиля, проведенном в Израиле, не выявлено значимых различий по таким показателям, как продолжительность пребывания в больнице, функциональный статус, смертность и распределение при выписке (Heinik et al., 1995). Два основных различия между этими двумя отделениями выражались в более высоких показателях госпитализации и более тесных связях с гериатрической медициной, зафиксированных в геронтопсихиатрическом отделении. Однако данные о результатах пребывания отсутствовали.

Острые геронтопсихиатрические отделения стационара. Большинство оценок были основаны на критериях отчетов с добавлением подборки данных проспективных и ретроспективных исследований (табл. 2). Как и можно было ожидать, пациенты, прошедшие лечение по месту жительства, отличались меньшей функциональной инвалидностью, менее тяжелой депрессией, меньшим когнитивным снижением и меньшим количеством медицинских проблем по сравнению со стационарными больными (Pasternak et al., 1998). В проведенных в Австралии двух проспективных исследованиях выявлено, что у 82–86% пациентов отмечалось улучшение при выписке (Moss et al., 1995; Draper & Luscombe, 1999), причем во втором (геронтопсихиатрическое отделение) показатели в баллах по Шкале общей оценки функционирования в среднем улучшились на 79% за период между поступлением и выпиской (Draper & Luscombe, 1998).

Таблица 2. Проверки и неконтролируемые испытания эффективности лечения в острых геронтопсихиатрических отделениях (1989–1998 годы)

В двух исследованиях, проведенных в Соединенном Королевстве, получены более подробные данные о результатах лечения в геронтопсихиатрическом отделении, основанные на плюралистических оценках, которые охватывали: пациентов; лиц, осуществляющих уход за больными; персонал и врачей общей практики (Wattis et al., 1994; Riordan & Mockler, 1996). Wattis и коллеги (1994) использовали количественные оценки результатов, а именно: объективные и субъективные оценки разрешения симптомов, стресса у лиц, осуществляющих уход, оценки удовлетворенности пациентов и опекающих их лиц и разрешения проблем. По данным публикации, уровень удовлетворенности результатами был приемлемым, хотя корреляция оценок ее у отдельных пациентов по разным аспектам была невысокой (Wattis et al., 1994). Во втором исследовании проверка программ медицинской помощи, охватывающая восприятие результатов персоналом, пациентами и опекающими их лицами, выявила положительные изменения симптомов и разрешение проблем, хотя персонал оценивал эффективность программ значимо выше, чем пациенты и опекающие их лица (Riordan & Mockler, 1996). Особые трудности отмечались при определении потребностей лиц, осуществляющих уход. Подобные проблемы возникали и при оценке удовлетворенности лиц, осуществляющих уход, качеством стационарной помощи, оказываемой больным с деменцией; в этом исследовании 59% лиц, осуществляющих уход за больными, были не удовлетворены некоторыми аспектами госпитализации. Часто выявлялись проблемы коммуникации (Simpson et al., 1995).

Исследование факторов, влияющих на продолжительность пребывания в геронтопсихиатрическом отделении, позволяет более точно определить вопросы, которые можно рассмотреть с тем, чтобы повысить эффективность использования коек (Draper & Luscombe, 1998). Оценки дают противоречивые результаты. Установлено, что диагноз не является надежным прогностическим фактором в отношении продолжительности пребывания в больнице; в некоторых исследованиях отмечалось его небольшое влияние (Cohen & Casimir, 1989; Moss et al., 1995), а в других было обнаружено, что тяжелая депрессия является значимым прогностическим фактором (Draper & Luscombe, 1998). На уровне симптомов было установлено, что такие осложнения, как подавленное настроение, суицидальные мысли, тяжесть психопатологической симптоматики и злоупотребление психоактивными веществами, ассоциируются с увеличением продолжительности пребывания в больнице (Cohen & Casimir, 1989; Lyons et al., 1995). Сопутствующее физическое заболевание тоже связано с более продолжительным пребыванием в больнице (Cohen & Casimir, 1989; Lyons et al., 1995), но этот факт установлен не во всех исследованиях (Draper & Luscombe, 1998). С увеличением продолжительности пребывания в больнице связывают два социальных параметра: распределение в дома престарелых (Cohen & Casimir, 1989; Moss et al., 1995) и стресс у лиц, осуществляющих уход за больными (Draper & Luscombe, 1998). Кроме использования клинических методов (Bultema et al., 1996), никакие другие меры по сокращению продолжительности пребывания в геронтопсихиатрическом отделении не оценивались.

В нескольких исследованиях, в которых оценивалась эффективность помощи в геронтопсихиатрических отделениях, у испытуемых отмечался высокий уровень соматической патологии. В одном исследовании у 47% пациентов впервые были диагностированы соматические заболевания (Harrison et al., 1988), тогда как в другом исследовании было установлено, что у 17% пациентов нарушения в соматической сфере провоцировали или усиливали текущие симптомы (Rockwood et al., 1991), в третьем же исследовании отмечалась высокая частота патологических изменений, выявленных в лабораторных анализах (Spar et al., 1980). Было установлено, что активная соматическая патология объясняла примерно 40% койко-дней (Draper & Luscombe, 1998). Вследствие такой болезненности 42–76% госпитализированных нуждались в консультациях соответствующих специалистов, а около 6% — в переводе в соматические палаты (Harrison et al., 1988; Draper & Luscombe, 1998; Rands, 1992; Draper & Luscombe, 1999). Более благоприятные исходы психических расстройств ассоциировались с тем, что в значимо меньшем количестве систем органов была выявлена хроническая органическая патология (Zubenko et al., 1994; Draper & Luscombe, 1999). Чтобы справляться с психологическим дистрессом, сопутствующими поведенческими нарушениями и физической зависимостью — а такая необходимость довольно часто возникает в случае пациентов пожилого возраста, — персонал геронтопсихиатрических отделений должен владеть комплексом специальных профессиональных навыков. Кроме того, необходим быстрый доступ к диагностическим службам и службам гериатрической медицинской помощи.

Исходы депрессии и деменции были в какой-то степени изучены в натуралистических исследованиях.
По данным публикаций, при лечении депрессии отмечалось значимое улучшение по шкале для оценки депрессии Montgomery Asberg (Wattis et al., 1994) и шкале для оценки депрессии у пациентов пожилого возраста (Riordan & Mockler, 1996), а также по оценкам психопатологической симптоматики, поведения, симптомов депрессии, интеллектуального функционирования, различных видов деятельности в повседневной жизни и походки (Djernes et al., 1998). Было установлено, что при выписке в общем 38–69% депрессивных пациентов полностью выздоровели, а 51–96% выписались, по крайней мере, с частичным выздоровлением (Cole, 1983; Baldwin & Jolley, 1986; Rubin et al., 1991; Zubenko et al., 1994; Heeren et al., 1997). Авторы некоторых исследований (Zubenko et al., 1994; Draper & Luscombe, 1998) сообщали о более благоприятном эффекте при использовании электросудорожной терапии.

Было установлено, что краткосрочная госпитализация с целью лечения поведенческих осложнений деменции эффективна в редуцировании психопатологической симптоматики и поведенческих нарушений, позволяя 50% пациентов вернуться домой (Zubenko et al., 1992). Данные других исследований свидетельствуют о менее выраженном улучшении психического состояния, но не поведения (Wattis et al., 1994; Riordan & Mockler, 1996; Djernes et al., 1998).

Экстраполировать данные этих публикаций трудно из-за отсутствия контролируемых сравнений. Хотя обслуживающие психиатры и медицинские сестры, специализирующиеся в области психиатрии позднего возраста, сообщали об успешных исходах у людей пожилого возраста, лечившихся в общепсихиатрических палатах, эти результаты нельзя считать репрезентативными для палат без доступа к персоналу этих палат. Пациенты, госпитализированные в геронтопсихиатрические отделения, нередко имеют сложный комплекс психиатрических, медицинских и социальных проблем, требующих определенного комплекса услуг. Тем не менее упомянутые в публикациях исходы в основном благоприятные, особенно при депрессии. Плюралистические оценки свидетельствуют о том, что потребности лиц, осуществляющих уход за больными, нередко остаются неудовлетворенными и их оценки исходов не столь положительные.

Согласно иерархии доказательств, качество доказательств в пользу эффективности помощи в геронтопсихиатрических отделениях соответствует уровню III (доказательства, полученные из хорошо спланированных когортных исследований), тогда как для общепсихиатрических палат оно соответствует уровню IV.

Медицинская помощь. Cole (1993) изучил влияние гериатрической медицинской помощи на психическое состояние людей пожилого возраста, проанализировав результаты десяти контролируемых испытаний, опубликованных в период с 1980 года по 1990. Автор пришел к выводу, что практически нет доказательств в пользу того, что эта помощь оказывает существенное измеряемое влияние на когнитивное функционирование и депрессию. За последние десять лет появились некоторые доказательства, позволяющие говорить об эффективности в улучшении когнитивного функционирования, но не в лечении депрессии.

Было установлено, что гериатры, в отличие от геронтопсихиатров, и пропускают, и ошибочно диагностируют депрессию у лиц пожилого возраста, обычно назначают неподходящие антидепрессанты, используют субтерапевтические дозировки и слишком быстро отменяют лечение после выздоровления (Jackson & Baldwin, 1993; Koenig et al., 1992, 1997; Ryan et al., 1995; Orrell et al., 1995). При ретроспективном изучении огромного количества медицинских карт, проведенном в Соединенных Штатах, было установлено, что качество медицинской стационарной помощи пожилым пациентам с депрессией по ряду критериев более высокое в психиатрических палатах по сравнению с общими соматическими палатами (Norquist et al., 1995). Пациенты психиатрических палат в целом прошли более качественное исследование психического статуса, получили более
интенсивную психологическую помощь, их клинический статус при выписке был лучше. Однако в психиатрических палатах у пациентов было больше осложнений со стороны соматической сферы.

При проведении некоторых ретроспективных проверок отмечались благоприятные результаты медицинской помощи общего профиля. Результаты лечения в психогериатрической палате, которую вел гериатр, имеющий возможность приглашать для консультаций психиатра, описывались как “улучшение” в 47% случаев, хотя в 94% случаев были органические психические нарушения (Prinsley, 1973). Установлено, что голландская гериатрическая диагностическая бригада, в состав которой входил психолог, способствовала ослаблению влияния поведенческих нарушений на человека, осуществляющего уход за больным (Gerritsen et al., 1995). Удивительно, но эта бригада не выявила ни одного случая депрессии.

В недавно проведенном рандомизированном испытании по оценке эффективности консультативной гериатрической помощи, которую оказывала многопрофильная бригада во главе с гериатром, имеющим также подготовку в области психиатрии позднего возраста, внимание было сосредоточено на выявлении депрессии и нарушений когнитивного функционирования (Slaets et al., 1997). Эта помощь способствовала улучшению физического функционирования, сокращению продолжительности пребывания в больнице и уменьшению количества случаев перевода в дома престарелых. Однако об исходах психических расстройств не сообщалось, за исключением единичных публикаций о нелеченых случаях тяжелой депрессии в группе, получавшей стандартную медицинскую помощь. Таким образом, неясно, полезна ли подобная помощь, особенно при депрессии или при нарушении когнитивного функционирования.

В течение последнего десятилетия в рандомизированных контролируемых испытаниях изучали один вопрос — профилактику и лечение делирия у пожилых
людей в соматических отделениях. Были замечены некоторые ощутимые успехи, в частности снизилась заболеваемость и сократилась длительность течения делирия (Gustafson et al., 1991; Inouye et al., 1999), однако в других исследованиях получен лишь ограниченный эффект (Williams et al., 1985; Cole et al., 1994).

Консультативная / соматопсихиатрическая помощь людям пожилого возраста. Было предложено три модели консультативной соматопсихиатрической помощи пожилым людям: консультативная / соматопсихиатрическая помощь психиатров общего профиля (с дополнительной стажировкой), которые берут на себя ответственность за пожилых людей (Lipowski, 1983), оказание консультативной / соматопсихиатрической помощи геронтопсихиатрами (Pauser et al., 1987; Scott et al., 1988; De Leo et al., 1989) и сочетание первой и второй (Small & Fawzy, 1988). Исследования, в которых бы сравнивалась эффективность этих моделей, не проводились.

Сравнение трех моделей соматопсихиатрической и консультативной помощи пожилым людям показало, что первый подход имеет некоторые преимущества (Scott et al., 1988; De Leo et al., 1989; Swanwick et al., 1994). Он ассоциировался с более высокой частотой направлений к врачу-специалисту (Scott et al., 1988; De Leo et al., 1989), бульшим количеством пациентов, направленных с депрессией (Scott et al., 1988), более высокой степенью диагностической точности у направляющих врачей (Swanwick et al., 1994), бульшим числом осмотров психиатром-консультантом (De Leo et al., 1989) и с четким соблюдением схемы приема психотропных препаратов (De Leo et al., 1989).

Контролируемых испытаний эффективности консультативной / соматопсихиатрической помощи пожилым людям проведено мало (подробнее см. табл. 3). Общие результаты с точки зрения исходов психических расстройств оказались скромными: в двух исследованиях отмечены лишь несущественные тенденции к улучшению по количественным оценкам депрессии и когнитивного функционирования (Cole et al., 1991; Strain et al., 1991). В третьем — рандомизированном контролируемом — испытании по оценке эффективности лечения депрессии флуоксетином у пожилых пациентов с соматическими заболеваниями, находившихся в соматическом стационарном отделении (хоть это и не является в точности консультативным / соматопсихиатрическим вмешательством), также выявлена несущественная тенденция к улучшению в лечебной группе (Evans et al., 1997). Однако многоцентровое контролируемое исследование по оценке эффективности консультативной / соматопсихиатрической помощи пожилым пациентпм с переломом костей тазобедренного сустава продемонстрировало существенное сокращение продолжительности пребывания в больнице и больничных затрат (Strain et al., 1991).

Данные о результатах содержались в небольшом количестве отчетов о проверках. В проведенном в Италии исследовании описано влияние факта создания официального геронтопсихиатрического отделения на консультации психиатров в гериатрической больнице (De Leoet al., 1989). Возросли все показатели: количество консультаций, частота контактов при каждой консультации, применения психологических вмешательств и выполнения предписаний психиатра направляющими сотрудниками, а продолжительность пребывания в больнице после создания этого отделения сократилась. Наличие официальной консультативной / соматопсихиатрической службы для людей пожилого возраста может также повысить качество распознавания депрессии направляющими специалистами (Scott et al., 1988). Катамнестическое исследование через три месяца с применением консультативного / соматопсихиатрического вмешательства показало возрастание частоты использования внебольничных служб и посещений пациентов патронажной медицинской сестрой, хотя 54% больных продолжали контактировать с психиатром, а 14% были госпитализированы в психиатрическую больницу (Loane & Jefferys, 1998).

Помимо профилактики и лечения делирия, в исследованиях по изучению медицинской помощи специально не рассматривался вопрос об эффективности оказания психиатрической помощи. Получены некоторые данные в пользу того, что возможно улучшение поведения и редукция других нарушений, связанных с деменцией и делирием, однако очень мало данных об эффективности в выявлении и лечении депрессии. Более адекватно консультативная / соматопсихиатрическая помощь пожилым людям была изучена по более широкому спектру вопросов, при этом в контролируемых испытаниях и во время проверок получена недостаточно высокая эффективность, хотя большинство показателей исхода не охватывали психопатологическую симптоматику. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной модели оказания помощи.

Согласно иерархии доказательств, качество их в пользу эффективности вмешательств, осуществляемых медицинскими службами, соответствует уровню II при делирии и уровню IV — при других психических расстройствах. Для психиатрических служб общее качество доказательств в пользу эффективности вмешательств, осуществляемых медицинскими службами, соответствует уровню III. Отсутствуют данные о различии в результатах консультативной / соматопсихиатрической помощи и психиатрической помощи людям пожилого возраста.

Дневные психиатрические стационары для людей пожилого возраста. Вопрос об эффективности помощи, оказываемой людям пожилого возраста в дневных психиатрических стационарах, особенно при неотложных состояниях, вызвал дискуссию (Howard, 1994; Fasey, 1994). Некоторые авторы полагают, что дневные стационары могут сократить потребность в госпитализации в геронтопсихиатрические отделения, однако доказательства неубедительные и получены в неконтролируемых испытаниях (Corcoran et al., 1994; Howard, 1994; Fasey, 1994). Ретроспективное изучение эффективности лечения приблизительно в течение трех месяцев в дневном стационаре по медицинским картам показало, что у 57% пациентов отмечалось клиническое улучшение (Plotkin & Wells, 1993). Пациенты с расстройствами настроения, с лучшим первоначальным функциональным статусом, более ощутимой первоначальной социальной поддержкой, меньшим количеством стрессовых событий во время лечения и большей продолжительностью лечения имели более благоприятные исходы. Изучение исходов депрессии после консультации психиатра в гериатрическом дневном стационаре показало, что 64% пациентов хорошо чувствовали себя в течение шести месяцев, а 50% — в течение 12 месяцев (Agbayewa, 1990). В других исследованиях отмечалось влияние на редукцию стресса у лиц, осуществляющих уход за больными (Rolleston & Ball, 1994; Rosenvinge et al., 1994).

Учитывая доступные данные, роль дневных стационаров в оказании медицинской помощи острым больным остается невыясненной. Качество доказательств соответствует уровню IV.

Внебольничные службы психиатрической помощи людям пожилого возраста. Было проведено пять рандомизированных контролируемых испытаний эффективности лечения, проводимого психиатрическими службами для людей пожилого возраста (табл. 4). В одном рандомизированном контролируемом испытании оценивали эффективность лечения депрессии, проводимого внебольничной геронтопсихиатрической бригадой, у дряхлых пожилых людей, живущих дома. Установлено, что достоверно больше участников группы “лечение геронтопсихиатрической бригадой” (58%) выздоровели
через шесть месяцев, по сравнению с контрольной группой, которую вел врач общей практики (25%) (Banerjee et al., 1996). Эти результаты были обусловлены не просто использованием антидепрессантов. Вмешательства отражали обычную клиническую практику с привлечением многопрофильной бригады, координируемой психиатром, который составлял план ведения пациента в соответствии с потребностями последнего.

Во втором рандомизированном контролируемом испытании оценивалась эффективность ведения патронажной психиатрической медицинской сестрой пациентов пожилого возраста с депрессией по месту их жительства. При этом было продемонстрировано, что, как минимум, семичасового личного общения в течение трехмесячного периода было достаточно для того, чтобы у испытуемых улучшились показатели (в баллах) депрессии по сравнению с пациентами контрольной группы, которых вел врач общей практики (Blanchard et al., 1995). Это отмечалось даже в том случае, если не удавалось реализовать рекомендованные вмешательства, например посещение дневного центра и прием антидепрессантов. В отличие от этого в рандомизированном контролируемом испытании по оценке эффективности лечения депрессии у посетителей клиники общего профиля, проводившегося многопрофильной внебольничной психиатрической бригадой, обслуживающей людей пожилого возраста, через девять месяцев не выявлено значимых различий в результатах в сравнении с пациентами, которых вел врач общей практики (Jenkins & MacDonald, 1994). Недостаточный эффект был обусловлен малым объемом выборки, поскольку в группе “вмешательство” наблюдалась тенденция к более ощутимому улучшению.

Одно рандомизированное контролируемое испытание по оценке эффективности лечения поведенческих нарушений, связанных с деменцией, проводилось по месту жительства многопрофильной психиатрической бригадой, обслуживающей людей пожилого возраста (Hinchliffe et al., 1995). Улучшения поведения пациентов и ослабления стресса у лиц, осуществляющих уход за ними, достигали благодаря индивидуализированным пакетам медицинской помощи, оказываемой в течение 16-недельного испытания, особенно если вмешательство реализовывали без задержки.

По данным проверок, результаты вмешательств, осуществляемых внебольничными психиатрическими бригадами, которые обслуживают людей пожилого возраста, в основном были положительные. В проведенном в Канаде шестимесячном катамнестическом исследовании сотрудники программы внебольничной помощи установили, что 82% консультируемых были удовлетворены консультацией, у 25% пациентов отмечалось улучшение умственной деятельности, а у 55% сохранился их уровень функционирования (Wasylenki et al., 1984). В двухгодичном катамнестическом исследовании сотрудники другой канадской выездной геронтопсихиатрической службы сравнили эффективность лечения госпитализированных больных и пациентов, лечившихся по месту жительства. Было установлено, что меньшее количество лечившихся по месту жительства направляли в стационарные учреждения, однако исходы у пожилых людей с аффективными расстройствами, которых лечили по месту жительства, были хуже, чем у госпитализированных (Houston, 1983). Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку это было неконтролируемое испытание. Более свежий канадский обзор четырехлетнего опыта выполнения психиатрической программы по работе с пожилыми людьми по месту их жительства (основанной на модели государственной помощи местным программам), в которой делается упор на обучении лиц, осуществляющих уход за больными, показал, что 90% направленных пациентов можно было оказывать медицинскую помощь на таком же или на более низком уровне (Stolee et al., 1996). В одном канадском исследовании снова была рассмотрена проблема консультативной помощи: в нем сообщалось, что только 31% направляющих врачей придерживались рекомендаций консультанта (Teitelbaum et al., 1996).

В катамнестическом исследовании, проводившемся в Соединенном Королевстве в течение двух лет службой кризисного вмешательства, установлено, что показатели госпитализации в психиатрические больницы и смертности выгодно отличались от ранее опубликованных показателей стационарной помощи (Ratna, 1982). По данным проверки лиц, осуществляющих уход за больными с деменцией, спустя шесть месяцев после направления к специалисту потребности 56% больных не были удовлетворены, а 43% считали качество услуг низким или средним (Melzer et al., 1996). Корреляция между врачебной оценкой стресса у лиц, осуществляющих уход, и соответствующими показателями (в баллах) по вопроснику для оценки общего состояния здоровья отсутствовала.

Работу внебольничных бригад также следует оценить (Dening, 1992). Один из примеров — место обследования. Поскольку люди пожилого возраста иногда неохотно посещают амбулаторные клиники, обследование на дому повышает процент осмотренных пациентов и лиц, осуществляющих уход за больными, не увеличивая затрачиваемого времени и, кроме того, возможно, сокращая затраты (Benbow, 1990; Shah, 1994). Оказалось, что внебольничная психиатрическая помощь людям
пожилого возраста, живущим в специализированном муниципальном жилом комплексе, весьма эффективна в предотвращении риска выселения из квартир благодаря постоянному оказанию ее жильцам, которые не хотели посещать клиники (Roca et al., 1990). Обследование пациентов дома до госпитализации рекомендуется нередко, однако должным образом оно не оценивалось.
По данным одного ретроспективного исследования, проведенного в Ирландии, из 205 впервые госпитализированных пациентов 99% были обследованы дома. Это исследование показало, что такая возможность обеспечивалась наличием установленных критериев госпитализации, которые служили основанием для направления в стационар, гарантируя надлежащее использование коек (Freyne & Wrigley, 1997).

Вопрос о роли обследования пациентов на дому в Соединенном Королевстве до некоторой степени осложняется из-за системы визитов врача на дом, которая предусматривает посещения по просьбе врача общей практики, а консультанты имеют возможность взимать плату. Эту систему рассматривают как способ получить консультацию в обход очереди и как дополнительный источник дохода (Baldwin, 1998). В проспективном исследовании по изучению системы визитов врача на дом в Соединенном Королевстве установлено, что 81% врачей общей практики были удовлетворены их результатом. Однако ожиданиям врачей общей практики не в полной мере соответствовали помощь, оказанная во время пребывания в стационаре, работа психиатрической патронажной медицинской сестры и динамическое амбулаторное наблюдение (Orrell et al., 1998a). Причины для госпитализации носили комплексный характер, но учитывались такие показатели, как выраженность депрессивных симптомов, степень риска суицида и неспособности справляться со стрессовыми нагрузками (Orrell
et al., 1998b).

Неясно, насколько необходимо первоначальное обследование на дому. В рандомизированном контролируемом испытании по оценке эффективности лечения депрессии сравнение результатов обследования на дому и обследования в клинике не показало каких-либо значимых различий (Cole et al., 1995). Более того, в рандомизированном контролируемом испытании, в котором сравнивали эффективность амбулаторного обследования у гериатра и традиционной медицинской помощи по месту жительства, установлено, что при обследовании в гериатрической клинике было выявлено большее количество пациентов с депрессией и когнитивным снижением. В одногодичном катамнестическом исследовании было отмечено, что обследование пациентов гериатрами вызывало у них меньшую тревогу, а лица, осуществляющие за ними уход, имели менее выраженные признаки дистресса (Silverman et al., 1995).

Были также изучены результаты работы специалистов разного профиля, работающих в системе здравоохранения. Первоначальное обследование может эффективно проводиться немедицинским персоналом без снижения диагностической точности (Collighan et al., 1983; Seymour et al., 1994). Однако некоторые высказывали опасения, что такой подход “принизит пациентов, поскольку создастся впечатление, что они заслуживают меньшей помощи от специалистов, чем та, на которую могла бы рассчитывать какая-либо другая группа пациентов”, и рекомендовали использовать его при условии ограниченного количества психиатров (Jolley, 1993; Ginsburg et al., 1998). Было установлено, что направляющие врачи общей практики обычно разграничивают роли медицинского и немедицинского персонала, выписывая направления пациентам с терапевтически резистентными заболеваниями к врачам, а пациентов, нуждающихся в специфической терапии, — к сестринскому персоналу (Ball et al., 1996). Кроме того, оказалось, что многопрофильный подход способствует тому, что частота случаев постоянного оказания подобной помощи службой возрастает по сравнению с таковой, оказываемой службой консультативной геронтопсихиатрической помощи на дому (Coles et al., 1991).

Таблица 4. Рандомизированные испытания по оценке эффективности вмешательств по месту жительства при психических расстройствах у пожилых людей

Опубликованы описательные сообщения об интенсивном сестринском уходе на дому как альтернативе стационарной помощи (Williams et al., 1997), однако модели помощи по месту жительства, оказываемой психиатрической медицинской сестрой, в немалой степени варьируются и нередко основаны на исторически сложившемся распределении ресурсов, а не на доказательствах того, что именно наиболее подходящее или эффективное (Junaid & Bruce, 1994). Авторы одного исследования пытались рассмотреть этот вопрос, используя кластерный анализ, чтобы выделить три группы проживающих в сельской местности пожилых людей в зависимости от их статуса в отношении геронтопсихиатрической сестринской помощи и пользования службами системы здравоохранения (Neese & Abraham, 1997).

Подытоживая, следует отметить, что большинство данных рандомизированных контролируемых испытаний и проверок результатов лечения острых заболеваний свидетельствуют о том, что внебольничные психиатрические службы для пожилых людей полезны. Согласно иерархии доказательств, качество доступных доказательств соответствует уровню II. Эффективность внебольничных общепсихиатрических служб в лечении острых заболеваний у пожилых людей надлежащим образом не исследована.

Нет достаточных доказательств, позволяющих определить, какие методы работы ассоциируются с более благоприятными исходами. Хотя важность многопрофильных бригад не вызывает сомнения, в недостаточной мере оценена роль подразделений конкретного профиля. Что касается геронтопсихиатрических отделений, то потребности лиц, осуществляющих уход за больными, по их оценкам, не всегда удовлетворяются надлежащим образом.

Выездные службы для оказания помощи обитателям домов престарелых. Все чаще признают, что потребности подопечных домов престарелых в значительной степени не удовлетворяются (Reichman et al., 1998). Примерно две трети из числа обитателей имеют деменцию; тяжелые поведенческие нарушения выявлены у 14–20%, а психоз — примерно у 15% (Zimmer et al., 1984; Rosewarne et al., 1997). Свыше 20% страдают депрессивными расстройствами, которые были определены в соответствии с психиатрическими диагностическими критериями (Ames, 1993). Мало кто из обитателей получил официальный диагноз или специализированную психиатрическую помощь (Zimmer et al., 1984; Snow-don et al., 1995).

Было установлено, что консультации геронтопсихиатрического сестринского персонала для обитателей домов престарелых способствуют сокращению количества случаев госпитализации и оказывают благотворное влияние на сообщество (Fuller & Lillquist, 1995; Joseph et al., 1995). В то же время благодаря ежемесячным визитам геронтопсихиатра персонал домов престарелых начинает глубже понимать и воспринимать эмоциональные нарушения у своих подопечных, кроме того, чаще предлагаются психотерапевтические программы (Tourigny-Rivard & Drury, 1987). Было показано, что осмотры психиатров на регулярной основе существенно влияют на психиатрическую помощь, оказываемую обитателям домов престарелых, в частности на установление диагноза, лечение, выявление побочных эффектов лекарственных препаратов и на формирование более толерантного отношения персонала к поведению больных (Goldman & Klugman, 1990). Польза от помощи пациентам, оказываемой по месту их пребывания, также не осталась незамеченной врачами общей практики и персоналом домов престарелых (Baillon et al., 1996). Кроме того, получены доказательства того, что краткосрочная госпитализация в геронтопсихиатрическое отделение по поводу тяжелых поведенческих расстройств полезна для подопечных домов престарелых (Kunik et al., 1996; Draper et al., 1998).

В двух исследованиях, проведенных в Австралии, оценивалась эффективность помощи, оказываемой подопечным домов престарелых на месте. В одном неконтролируемом исследовании установлено существенное улучшение при поведенческих расстройствах у обитателей домов престарелых и общежитий, лечением которых занималась внебольничная бригада, хотя исходы у индивидов с депрессией были не столь благоприятные. Восемьдесят семь процентов тех, кто выдал направление к психиатру, и 80% лиц, осуществляющих уход за больными, считали эту помощь “полезной” или “очень полезной” (Seidel et al., 1992). Во втором проекте оценивалась эффективность лечения в семи экспериментальных многопрофильных геронтопсихиатрических отделениях, созданных для оказания помощи домам престарелых с целью удовлетворения на более высоком уровне потребностей пожилых людей с деменцией и проблемным поведением. Некоторые геронтопсихиатрические отделения были связаны с психиатрическими службами для людей пожилого возраста, другие — со службами медицинской помощи для престарелых. Существенное улучшение при поведенческом расстройстве наблюдали у 77% направленных подопечных домов престарелых, у 74% улучшилось качество жизни, тогда как 83% домов престарелых были удовлетворены качеством вмешательств (National Psychogeriatric Unit Evaluation Study, Lindsay-Smith et al., не опубликовано).

Однако службам, оказывающим помощь в месте пребывания пациентов, можно рекомендовать также использование профилактических вмешательств. В рандомизированном контролируемом испытании изучалась эффективность программы медицинской помощи людям с деменцией. Эта программа, предусматривавшая различные виды деятельности, рекомендации по применению психотропных препаратов и учебные клинические обходы, способствовала снижению показателей распространенности поведенческих расстройств, сокращению случаев назначения антипсихотических препаратов и применения мер физического стеснения (Rovner et al., 1996).

Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что психиатрические службы для людей пожилого возраста в состоянии оказывать эффективную помощь
обитателям домов престарелых на месте, кроме того,
при оказании помощи рекомендуется обеспечивать основательный образовательный компонент. Качество доступных доказательств в пользу эффективности помощи в местах пребывания пациентов соответствует уровню III-2, а для профилактических программ — уровню II.

За последнее десятилетие заметно возрос интерес к оценке помощи, оказываемой психиатрическими службами для людей пожилого возраста. Эффективность помощи, оказываемой в различных учреждениях, оценивалась с использованием доказательств того или иного уровня качества (табл. 5). Большинство данных были получены во время неконтролируемых проверок, что может объяснять трудности оценивания, когда простым показателям недостает убедительности. Однако количество контролируемых испытаний, которые показали действенность определенных аспектов оказания помощи, возрастает, а значит, и закладывается фундамент для основанной на доказательствах медицины в психиатрии позднего возраста. Недавние тенденции в сторону плюралистической оценки эффективности оказания помощи обусловливают появление дополнительной модели оценивания, которой следует придерживаться.

Таблица 5. Качество доказательств в отношении результатов оказания психиатрической помощи людям пожилого возраста

Эта статья основана на докладе, подготовленном для Центра психического здоровья Нового Южного Уэльса (NSW) “Целевая рабочая группа по вопросам психического здоровья людей пожилого возраста” экспертами “Рабочей группы по лечебной практике, основанной на доказательствах”. Автор выражает благодарность Carol Andrews, Meredith Gresham и Robert Yeoh за их вклад в этот доклад.