Jan Oyebode — клинический психолог, работающий с людьми пожилого возраста, старший лектор и директор курса докторантуры по клинической психологии в Бирмингемском университете, один день в неделю занимается клинической практикой в трасте Birmingham и Solihull Mental Health NHS. Ее особые интересы — психологическая адаптация к событиям позднего периода жизни, включая деменцию и тяжелую утрату.

Многие из нас по мере старения будут нуждаться в помощи в некоторых сферах нашей жизни, при этом, возможно, наибольшая помощь понадобится тем, у кого разовьется деменция. Количество нуждающихся в поддержке продолжает возрастать по мере увеличения популяции лиц пожилого возраста. В настоящее время люди старше 85 лет составляют почти 2% населения Соединенного Королевства и к 2031 году ожидается возрастание почти до 4% (Office for National Statistics, 2001). По прогнозам, примерно у 25% этой возрастной группы может возникнуть деменция, следовательно, потребность в медицинской помощи и поддержке огромна. Большинство тех, кто нуждается в помощи в повседневной жизни, получают ее от родственников. Данные самой последней переписи указывают на то, что примерно один из десяти людей в населении получает неоплачиваемый уход (Office for National Statistics, 2001). Из этого следует, что формирование конструктивных рабочих отношений с лицами, осуществляющими уход, должно быть ключевым компонентом оказания помощи людям пожилого возраста с нарушениями в психической сфере, нуждающимся и получающим помощь от своего партнера или от членов семьи.

“Люди пожилого возраста с нарушениями в психической сфере имеют доступ к интегрированным психиатрическим услугам, предусмотренным NHS и консилиумами, гарантирующими эффективную диагностику, лечение и поддержку им и лицам, осуществляющим за ними уход” (мой курсив).

В дополнение к этому, учитывая стандарт 1 NSF для людей пожилого возраста, который утверждает обязанность искоренять эйджизм (дискриминация по возрасту), лица, осуществляющие уход, должны также иметь право на заботу, предусмотренное в стандарте 6 NSF о психическом здоровье (Department of Health, 1999a).

Большинство лиц, осуществляющих уход, предпочтут продолжать — при соответствующей поддержке — заботиться о других, а не отказываться от этого. Действительно, во время недавно проведенного опроса лиц, осуществляющих уход за больными с деменцией, с нарушениями в психической сфере или с нарушенной способностью к научению, было выявлено, что около 1000 респондентов испытывали самый сильный страх в отношении того, что могло бы быть в случае их смерти или тяжелой болезни, которая помешала бы им продолжать уход за больным (Princess Royal Trust for Carers, 2004). В дополнение к этому в последних исследованиях было показано, что воспринимаемое качество неформального ухода за индивидами без нарушений в когнитивной сфере и отношения с опекающими их лицами оказывали большее влияние на благополучие, чем их фактическое состояние здоровья (Martire et al, 2003; Wolff & Agree, 2004). Таким образом, партнерские отношения сотрудничества и поддержки имеют большое значение для тех, о ком заботятся, и обеспечиваются лицами, осуществляющими уход. И организации лиц, осуществляющих уход, делают акцент на этом вопросе, который также является темой современной политики правительства и предусмотренных законом служб.

Однако, несмотря на добрые намерения правительственных органов и служб, оказывающих помощь, лица, осуществляющие уход, не всегда сталкиваются с доброжелательным отношением и находят у них понимание и поддержку, как это иллюстрируют комментарии Marriott на тему чиновничества (вставка 1).

В этой статье я опираюсь на собственный клинический опыт и опубликованные данные научных исследований в надежде активизировать дискуссии о том, как специалисты могут обеспечивать формирование здоровых партнерских отношений между службами психиатрической помощи людям пожилого возраста, их пациентами и лицами, осуществляющими уход. Оценка обширной литературы об эффективности поддержки со стороны лиц, обеспечивающих уход, была проведена современными исследователями в метаанализах и обзорах. Приведенные здесь результаты и примеры последних исследований получены благодаря поиску в базах данных Medline и PsychInfo.

Возможности для партнерских отношений с лицами, осуществляющими уход, можно представить в виде континуума, на одном конце которого — фокусирование служб исключительно на пациенте, а на другом — истинные партнерские отношения, в которых пациент, опекающие его лица и службы, искренне работающие совместно во имя общих целей. Золотой стандарт — это когда те, о ком заботятся, и их значимые близкие находятся в центре оценки, планирования ухода и вмешательства. Поскольку их взаимное благополучие зависит от каждого из них, невозможно составить план эффективной помощи, в котором учитывается только пациент, поскольку во взаимоотношениях следует учитывать роли и потребности обеих сторон.

Ниже описана попытка операционализировать этот идеал с точки зрения помощи, оказываемой человеку с деменцией.

Пример конкретного случая

Пациентке Смит был поставлен диагноз деменции. Врач общей практики направил ее к специалистам психиатрической бригады, которые в ходе первоначальной оценки попытались выяснить, есть ли кто-нибудь в семье, кто может или потенциально мог бы оказывать ей поддержку. Оказалось, что в основном за ней ухаживает ее муж, и ей предложили дать согласие на то, чтобы он присутствовал при ее обследовании и принимал участие в планировании помощи. Таким образом, цель первичной оценки ее состояния — не только поставить правильный диагноз и выявить потребности, но и определить круг лиц, осуществляющих уход, текущие роли, вопросы, вызывающие озабоченность, и потребности.

У мужа было твердое желание и дальше заботиться о своей жене дома, но его беспокоили практические стороны ухода. Он почти ничего не знал о деменции и хотел понять, как лучше всего он мог бы помочь своей жене жить с этим заболеванием. Был составлен план медицинской помощи, который облегчит положение больной, но в нем также учитывалось желание мужа продолжать заботиться о своей жене. В плане предусматривалась поддержка как для мужа, так и для жены, чтобы сохранялось их благополучие дома. Мужу дали брошюры о деменции, содержание которых позднее он обсудил с психиатрической медицинской сестрой, и связали его с местной группой поддержки при деменции. Ему предлагали помощь оплачиваемой работницы, которая могла бы выполнять домашние дела в том случае, если он посчитает, что у него слишком много обязанностей по уходу и хозяйству.

Структура подобного плана помощи описана в контексте северо-американской системы первичной медицинской помощи Burns и коллегами (2003), которые приводят полезный пример используемой ими схемы определения потребностей лиц, осуществляющих уход, в поддержке. Кроме того, она очень напоминает модель, описанную в стандарте 6 NSF для системы охраны психического здоровья (Department of Health, 1999a) и предусматривающую оценку потребностей у лиц, осуществляющих уход, в заботе, охране их физического и психического здоровья и план медицинской помощи, который пересматривается, по меньшей мере, ежегодно.

Между этим идеалом и помощью, сконцентрированной только на пациенте, возможно множество промежуточных вариантов. Большинство служб гарантируют, что данные для оценки они получают от близкого родственника, способного сообщить информацию, которую не в состоянии предоставить пациент с нарушениями памяти. Диагноз обычно сообщают родственнику, иногда исключая пациента, как это может быть при деменции (Bamford et al, 2004). Довольно часто, особенно в клиниках нарушений памяти, кто-нибудь из сотрудников бригады предлагает близкому для пациента человеку встретиться и предоставить дополнительную информацию. Можно также пригласить лиц, осуществляющих уход, на периодически проводимые собрания или на амбулаторный прием. Многие службы организуют посещения групповых занятий, во время которых предоставляют информацию о способах совладания с трудностями и шанс получить обоюдную поддержку. Если родственники испытывают напряжение, службы обычно предлагают им отдых в течение дня или краткосрочный уход за больным в стационаре. Реже лиц, осуществляющих уход, подробно обучают навыкам, которые помогут им оказывать помощь родственнику, например, с деменцией. Это могут быть коммуникационные навыки, техники управления поведением и когнитивной реабилитации или навыки оказания помощи в сохранении индивидуальности. Следовательно, лиц, осуществляющих уход, можно трактовать как информантов, представителей пациента, как непосредственно пациентов, нуждающихся в поддержке с целью облегчить стресс, или как котерапевтов, которые нуждаются в теоретическом обучении и практической подготовке.

В настоящее время службы предлагают то, что у них есть в наличии, но часто специально подготовленное для конкретной цели, а не запланированное. Они могут реагировать на лиц, осуществляющих уход, которые находятся в тяжелой ситуации, и стремятся дать им передышку, но необязательно заблаговременно планируют с ними способы, позволяющие эффективно справляться со своей ролью опекающего и поддерживать ощущение собственного благополучия. Могут быть упущены благоприятные возможности, позволяющие продолжать выполнять роль опекающего более качественно как для получающего помощь, так и для оказывающего ее. Очень часто, особенно если человек, осуществляющий уход, не сообщает о переживаемом стрессе, член многопрофильной бригады проводит регулярное наблюдение во время посещений на дому с целью проверить, как с пациентом справляются. С человеком, осуществляющим уход, особенно не живущим со своим подопечным, могут даже не побеседовать. Это оставляет у него чувство, что его вклад считается само собой разумеющимся или что его роль считают второстепенной в отношении заболевания и его лечения.

Систематический планируемый подход, который предусматривает вовлечение человека, осуществляющего уход, как неотъемлемой части системы, имеет потенциальные выгоды для пациентов, опекающих их лиц и для служб. Однако для этого, возможно, потребуется изменить мышление, особенно у специалистов медицинских служб, поскольку мы обычно представляем свою роль как роль специалистов, определяющих локализацию патологических изменений у индивида и уменьшающих их путем лечения этого индивида.

Бывает трудно наглядно продемонстрировать, что усилия лиц, осуществляющих уход, меняют результат для них самих или для их подопечных. Отчасти это происходит потому, что отдельные их вмешательства обычно реализуются наряду с пакетом других услуг. Так, установить эффективность изолированного воздействия группы лиц, осуществляющих уход, бывает трудно, поскольку другие компоненты медицинской помощи, например прием ингибиторов антихолинэстеразы и дневной уход, обеспечиваются в одно и то же время. Во многих исследованиях изучают непосредственные изменения признаков, касающихся психического здоровья лиц, осуществляющих уход, например степень выраженности депрессии, тревоги или бремени. Однако стрессоры обычно продолжают присутствовать, поэтому ощущение бремени, несчастья и тревоги может быть понятной реакцией на такую ситуацию. Gottlieb и коллеги (2003), обсуждающие положение лиц, осуществляющих уход за больными с деменцией, полагают, что целесообразнее выяснять, чувствуют ли те, кто занят уходом, что их признают и одобряют, чем искать признаки улучшения в состоянии психического здоровья (вставка 2). Другие наблюдали выборки в динамике, чтобы оценить значимые отдаленные результаты, например частоту случаев институционализации или показатели смертности среди получавших помощь (Brodaty et al, 1997).

Brodaty и коллеги (2003), Schulz и коллеги (2002), Cuijpers и Nies (1997), а также Knight и коллеги (1993) выполнили обзоры исследований по оценке эффективности вмешательств, направленных на лиц, осуществляющих уход за людьми с деменцией. Knight и коллеги в метаанализе результатов исследований, охватывающем 1980–1990 годы, а Cuijpers и Nies в обзоре исследований, охватывающем 1985–1993 годы, высказали предположение о том, что индивидуальные психосоциальные вмешательства дают положительные результаты. Кроме того, Knight получил данные о том, что периодическая, обычно запланированная, стационарная медицинская помощь и уход за беспомощным больным пожилого возраста дают умеренно выраженный эффект, хотя Cuijpers и Nies пришли к заключению, что польза этого незначительная. В обоих обзорах выявлены некоторые данные о том, что психосоциальные групповые вмешательства давали скромные благоприятные результаты.

Schulz и коллеги (2002) проанализировали результаты исследований, проведенных за период между 1996 и 2001 годами, в которых оценивалась эффективность ухода, средовые факторы и фармакологические методы лечения лиц с деменцией. Они рассмотрели результаты в четырех сферах: соматические и психопатологические симптомы у лиц, осуществляющих уход, социальная значимость (включая последствия для ресурсов с точки зрения пользования службами и времени до институционализации пациента), качество жизни человека, осуществляющего уход, и социальная приемлемость вмешательств для него и для его подопечного. Авторы установили, что психосоциальные вмешательства, направленные на лиц, осуществляющих уход, приносили им достоверно небольшую или умеренную пользу в таких сферах, как психическое здоровье, социальная значимость и приемлемость с точки зрения общества.

Метаанализ, проведенный Brodaty и коллегами в 2003 году, основывался на результатах опубликованных в период между 1985 и 2001 годами контролируемых испытаний по оценке эффективности вмешательств, направленных на лиц, осуществляющих уход за больными с деменцией, исключая периодическую (обычно запланированную) временную стационарную медицинскую помощь и уход за беспомощным больным пожилого возраста. Авторы установили, что в 30 исследованиях отмечались значимые благоприятные результаты, а именно снижение уровня психологического дистресса и повышение уровня знаний у лиц, осуществляющих уход, а также улучшение настроения у их подопечных. В четырех исследованиях из семи отмечалось удлинение периода времени до институционализации больного. Никакого воздействия на бремя забот у занимающихся уходом лиц не отмечалось. Может показаться парадоксальным то, что бремя забот у них не меняется, хотя их психическое здоровье улучшается. Тем не менее, хотя объективно оно не меняется или становится еще тяжелее, нереально ожидать, что чувство напряженности, связанное с осуществлением ухода, в какой-то мере уменьшится, однако более серьезные симптомы депрессии можно облегчить.

Таким образом, результаты этих четырех хорошо выполненных обзоров указывают на умеренные благоприятные результаты работы с лицами, осуществляющими уход, как для них самих, так и для их подопечных с деменцией.

В своем обзоре 1997 года Cuijpers и Nies разделили вмешательства для лиц, осуществляющих уход, на три группы: информация, консультация и психологическая поддержка; периодическая, обычно запланированная, временная стационарная медицинская помощь и уход за беспомощным больным пожилого возраста; индивидуальные психосоциальные вмешательства. Zarit и Edwards (1999) разграничивают лечебные стратегии (информация, решение проблем и поддержка) и методы психотерапевтического воздействия (психологическое консультирование, семейные встречи и группы поддержки).
В следующем разделе я кратко опишу методы работы в партнерстве с лицами, осуществляющими уход, разграничивая уровень вмешательств (индивидуальные или групповые) и предоставляя информацию о том, нацелено ли каждое на информирование, оказание поддержки или на формирование навыков.

Преимущество индивидуальных вмешательств состоит в том, что их можно приспособить к проблемам, имеющим отношение к конкретной ситуации каждого пациента и опекающего его человека. Данные обзоров исследований по изучению характера помощи при деменции свидетельствуют о том, что индивидуальные психосоциальные вмешательства — наиболее эффективный способ поддержать как человека, осуществляющего уход, так и его подопечного (см. выше).

Marriot и коллеги (2000) приводят отличный пример индивидуально адаптированного, но структурированного вмешательства для лиц, осуществляющих уход, которое основано на модели “уязвимость–стресс” и предусматривает уменьшение бремени забот у этих лиц и пользу для их подопечных с болезнью Альцгеймера. Его описывают как когнитивно-поведенческую семейную психотерапию и сопутствующую углубленную оценку потребностей как получателя помощи, так и основного человека, осуществляющего уход, проведение 14 сеансов (один раз каждые две недели) с тем, кто занимается уходом, во время которых предоставляли информацию и обучали управлению стрессом и навыкам совладания. В рандомизированном контролируемом испытании, в котором оценивалась эффективность вмешательства, установлено, что через три месяца у лиц, осуществляющих уход, в группе “вмешательство” был более низкий уровень психологической заболеваемости и депрессии, чем в контрольной группе, а у подопечных в группе “вмешательство” повысилось качество выполнения повседневных дел.

Развивающаяся сфера в области оказания помощи при деменции — это когнитивная реабилитация (Clare & Woods, 2001), имеющая огромный потенциал для работы в партнерстве с лицами, осуществляющими уход. Их можно привлекать к сотрудничеству как психотерапевтов, которые будут работать со своим подопечным над сохранением или укреплением навыков. Было показано, что такая совместная работа благоприятно сказывается на взаимодействии между парой (Quayhagen & Quayhagen, 1996), а также на когнитивном функционировании подопечного как непосредственно, так и через три месяца после начала применения вмешательства (Quayhagen & Quayhagen, 2001). Авторы описывают два исследования, охватывающие выборки, состоящие из
56 и 30 пар — соответственно индивид с деменцией и его супруг(а). Пары по одному часу в день в течение пяти дней в неделю работали над заданиями по когнитивной реабилитации. В первом исследовании в течение 12 недель проводились отдельные сеансы, сосредоточивающиеся на улучшении памяти, коммуникации и на решении проблем; во втором исследовании работа продолжалась восемь недель и на каждом занятии занимались этими тремя вопросами. В обоих исследованиях выявлено положительное действие на некоторые стороны когнитивного функционирования по сравнению с участниками контрольной группы.

Групповые вмешательства — заманчивый способ преодоления изоляции, в которой оказываются многие люди, осуществляющие уход. Кроме того, эти вмешательства более рациональные, если исходить из затрачиваемого времени специалиста, хотя это происходит за счет эффективности, поскольку они не дают такого положительного результата, как упомянутая выше индивидуальная психотерапия.

Группы поддержки лиц, осуществляющих уход, — среди наиболее широкодоступных ресурсов для этой категории людей; они имеют разные формы, нацеленные на разные потребности. Для тех, кому приходится заботиться о близких с деменцией, наиболее типичны закрытые, ограниченные временем, группы и открытые,
т. е. с открытым доступом.

Закрытые, ограниченные временем группы, обычно облегченные с профессиональной точки зрения, нацелены на просвещение в вопросах психиатрии и на поддержку лиц, осуществляющих уход за родственником с ранней деменцией или за тем, кому только что установлен этот диагноз. Открытые группы могут посещать все, кто живет в определенном районе обслуживания, или те, у кого родственники находятся в специальном учреждении; эти группы оказывают непрерывную поддержку. Последние группы нередко поддерживают специалисты, но они могут работать и на основе само(взаимо)помощи.

Закрытым, ограниченным временем группам было уделено больше внимания, если учитывать оценку их воздействия, при этом было установлено, что они дают незначительные благоприятные результаты (см. Knight et al, 1993; Cuijpers & Nies, 1997; Schulz et al, 2002; Brodaty et al, 2003). Группы этого типа для основных лиц, осуществляющих уход (родственник, сосед или друг) за индивидом с недавно установленным диагнозом деменции, проводятся в Бирмингемском и Солихалском трасте психического здоровья в течение последних восьми лет в рамках шестинедельной программы. Приведенные во вставке 3 аспекты программы считаются
важными для чувства удовлетворенности человека, осуществляющего уход, и для получения пользы от групповых встреч. Хотя контролируемая оценка не была проведена, уровень посещаемости и контрольные интервью свидетельствуют об удовлетворенности и о пользе, особенно в уменьшении изоляции, получении информации и обмене идеями в отношении осуществления ухода.

Brodaty и коллеги (Brodaty & Gresham, 1989; Brodaty & Peters, 1991; Brodaty et al, 1997) описывают вариант группы лиц, осуществляющих уход. Авторы осуществляли и оценивали 10-дневную резидентную программу, предусматривавшую регулярные последующие встречи и телефонные разговоры в течение 12 месяцев, для индивидов с деменцией и проживающих совместно с ними лиц, осуществляющих уход, главным образом супругов. В программе предусматривался ряд компонентов для лиц, осуществляющих уход, включая предоставление информации, формирование навыков, групповую и семейную психотерапию и различные виды деятельности. С получателями помощи проводились сеансы ретренинга памяти, психотерапия воспоминаниями и занятия по основным видам деятельности. Впечатляет то, что было две контрольные группы: в одной из них, шестимесячной, были представители из списка очередников, в другой — подопечные, получавшие свою часть программы, но лица, осуществляющие уход, в ней не участвовали. Во время катамнестического исследования через восемь лет было установлено, что подопечные лиц, проходивших тренинг, оставались дома значимо дольше: 70% участников лечебных групп были помещены в дом престарелых по сравнению с 81% участников контрольной группы. Они также обычно жили дольше, чем те, чьи опекающие не прошли тренинг (смертность 58% против 70%).

Изложенная выше информация касается работы с лицами, осуществляющими уход, в период после направления в специализированную психиатрическую службу и в то время, когда они заботятся о своих подопечных в их собственном доме. Психиатрические службы также имеют возможности поддерживать партнерские отношения в ранний и поздний периоды осуществления ухода. Врачи общей практики обычно первые, к кому обращаются пациенты и их родственники, озабоченные психическим здоровьем. Однако в службах первичного звена медицинской помощи не всегда проявляют должную настороженность в отношении признаков деменции и могут выявлять ее только тогда, когда наступает критическая ситуация. В обзоре причин запоздалого распознавания деменции в этих службах Iliffe (1997) делает вывод, что сотрудники первичного звена медицинской помощи нуждаются в улучшении навыков диагностики, большем объеме знаний о вмешательствах и в контактах с сетью местных психиатрических служб, которые занимаются оказанием помощи при деменции. Переход из психиатрической службы для людей пожилого возраста в службы первичного звена медицинской помощи очень важный, поскольку позволяет людям с деменцией и опекающим их лицам получать информацию и поддержку, в которой они нуждаются, когда нарушения еще только начинают появляться. Сотрудники службы первичной психиатрической помощи могут помочь устранить этот пробел именно службам для пожилых людей.

Для индивидов с деменцией, а также для их родственников, по-видимому, большое значение имеет одна задача — необходимость поддерживать сохранность личности больного человека (Kitwood, 1997; Cheston & Bender, 1999; Perry & O’Connor, 2002). Когда человек остается в собственном доме, он находится в хорошо знакомом окружении и о нем заботятся те, кто знает его очень близко. Однако когда таких людей переводят на попечение в условия стационара и им приходится покинуть близких и привычные вещи, сохранение личности часто становится серьезной проблемой. Проведено много исследований по оценке эффективности вмешательств, которые могут улучшить качество жизни индивидов с деменцией, находящихся на попечении в специальных учреждениях. Однако, кажется, не проводились исследования, в которых пытались бы выяснить, как лица, осуществляющие уход, могут и дальше поддерживать больного и как это могло бы влиять на качество его жизни. Развитие и оценка этой сферы были бы полезны.

Сотрудничество с людьми пожилого возраста и лицами, осуществляющими за ними уход, в выполнении общих задач имеет непосредственное отношение к цели, даже если для ее достижения необходимо выполнить тяжелую работу. Однако могут возникать напряженные моменты и этические дилеммы, требующие внимания. В рамках отношений троих — между пациентами, лицами, осуществляющими уход, и специалистами возможны различия в понимании, подходе и желательных результатах. Они не всегда очевидны, но требуют тщательного рассмотрения. Так, индивид с деменцией очень хочет остаться в собственном доме, но человек, осуществляющий за ним уход, считает, что риск для больного или связанный с его собственным крайним утомлением не оставляет никакой альтернативы помещению на попечение специального учреждения. Службы системы здравоохранения обычно принимают позицию одной из сторон, следовательно, специалисты должны оценить собственные предубеждения, чтобы учитывались интересы обеих сторон в достижении согласованного решения.

Дилеммы могут быть более острыми, когда уход осуществляется в условиях амбивалентных отношений. Супругу(е) или взрослому ребенку, подвергавшемуся
жестокому обращению со стороны индивида, за которым предстоит осуществлять уход, может быть трудно заботиться о нем, но и точно так же трудно рассказать специалистам об этой причине. Поэтому специалисты могут взять инициативу в свои руки и расспросить о характере взаимоотношений в прошлом, которые служат фоном, приведшим к формированию зависимости и опеки.
Более того, даже опекающие лица не всегда имеют великодушные намерения. Например, члены семьи могут планировать свое будущее с точки зрения сохранения такого наследства, какое только возможно, а не думать в первую очередь о качестве жизни своего подопечного. Эти вопросы подчеркивают важность ранней оценки не только состояния пациента, но и взглядов и потребностей человека, осуществляющего уход. Каждый конкретный случай следует рассматривать не только с точки зрения наилучшего благополучия пациента, но и с учетом того, чего это будет стоить для тех, кто о нем заботится. Систематические подходы с их акцентом на выяснении многих уровней контекста помогут всем сторонам работать совместно в их поиске способов справиться с ситуацией.

Существенная доля исследований и помощи в этой сфере сосредоточиваются на паре, состоящей из подопечного и человека, осуществляющего уход. Однако при развитии более широких партнерских отношений полезно рассматривать ряд уровней, включая более широкую семью, сообщество и страну (Thompson et al, 2003). Исследования и развитие, сфокусированные на методах работы с парой “человек, осуществляющий уход, и его подопечный”, должны продолжаться, но службы могли бы также предусматривать работу с более широкой
сетью поддержки, доступной для пары.

Если выйти за рамки отдельного случая, можно увидеть огромный потенциал развития государственными службами официальных консультативных связей с лицами, осуществляющими уход, и пользователями служб. Общественные организации, поддерживающие лиц, осуществляющих уход, или занимающиеся проблемами позднего возраста (например, траст принцессы-цесаревны для лиц, осуществляющих уход, общество Альцгеймера и благотворительная организация “Забота о пожилых”), могут быть партнерами в совершенствовании политики и планировании услуг. Действительно, органы здравоохранения уже должны были обеспечить участие людей пожилого возраста и лиц, осуществляющих уход, в реализации стандартов NSF для людей пожилого возраста. Общество Альцгеймера (2002) критически рассмотрело рекомендацию, которой могут пользоваться его местные группы, чтобы влиять на реализацию NSF для людей пожилого возраста; сообщается о том, что некоторые
местные бригады по внедрению используют филиалы Общества Альцгеймера как “референтные группы пользователей”. Траст принцессы-цесаревны для лиц, осуществляющих уход, принял участие в совместной программе “Партнеры в оказании помощи”, при этом Королевский колледж психиатров занимался информированием и устранял разрыв между специалистами и представителями общественности в их восприятии деменции (http://www.partnersincare.co.uk). Программа помощи или поддержки сообщества и общественные организации, представляющие разные в культурном плане общины, могут способствовать совершенствованию вмешательств для поддержки групп темнокожих и этнических меньшинств с учетом особенностей их культур.

Адекватная забота о людях пожилого возраста с нарушениями в психической сфере, особенно с деменцией, зависит от доброй воли и навыков неформальных лиц, осуществляющих уход. Рассматривая лиц, осуществляющих уход, как неотъемлемую часть системы, а также признавая, что у них могут быть собственные потребности, можно получить благоприятные результаты у пациентов, у лиц, осуществляющих уход, и в службах. Результаты научных исследований показывают, что комплексные интенсивные индивидуально адаптированные вмешательства могут воздействовать на лиц, осуществляющих уход, на благополучие, функционирование их подопечных и взаимоотношения в паре. Как индивидуальные, так и интенсивные групповые вмешательства могут отдалить время помещения на попечение в специальное учреждение. Работа в партнерстве с лицами, осуществляющими уход, требует от специалистов системы здравоохранения изменений в мышлении, поскольку мы представляем свою роль как выявление патологических изменений у индивида и лечение их с помощью биомедицинских подходов. Однако определенные аспекты систематической медицинской помощи и психосоциальные вмешательства могут вносить в равной мере огромный вклад в благополучие людей пожилого возраста с нарушениями в психической сфере.

Ответы на вопросы с множественным выбором