Corey S. Mackenzie — Department of Adult Education and Counselling Psychology, OISE/University of Toronto, Baycrest Hospital, Toronto, Ontario, Canada.
Marsha Rosenberg — Department of Psychiatry, Baycrest Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
Melissa Major — York University, Toronto, Ontario, Canada

Индивидам с депрессией доступны разные варианты лечения — от краткосрочных периодических курсов психотерапии до интенсивной стационарной медицинской помощи. Часто приходится продумывать дополнительные методы лечения лиц пожилого возраста из-за сопутствующего соматического заболевания, когнитивного снижения, отсутствия социальной поддержки, неблагоприятных реакций на лекарственные препараты, а также полипрагмазии (Blazer, 2003). Эти факторы не позволяют оказывать удовлетворительную помощь в амбулаторных условиях, поэтому нередко в таких случаях единственной подходящей альтернативой остается стационарная помощь (Schneider, 1995). Психиатрические дневные стационары представляют собой среднее звено помощи, в котором проводят более комплексное, чем амбулаторное, лечение в условиях менее интенсивной, менее дорогостоящей и более приближенной к месту жительства помощи, чем оказываемая стационарными медицинскими службами. Этот биопсихосоциальный подход может особенно подходить для лечения лиц пожилого возраста из-за часто осложненного психического заболевания позднего возраста (Flint, 1997).

Данные исследований свидетельствуют о том, что дневные стационары оказывают эффективную помощь пациентам молодого возраста (Howes et al., 1997; Kent et al., 2003; Mazza et al., 2004) и имеют преимущества по сравнению с амбулаторными и стационарными службами (Marshall et al., 2001). В нескольких исследованиях также изучались факторы, связанные с эффективностью лечения молодых пациентов, например особенности личности и демографические характеристики, хотя пока что не выявлено твердых предикторов (Kent et al., 2003; Piper et al., 1994). Гораздо меньше известно о преимуществах частичной госпитализации пациентов пожилого возраста (см. обзор Hoe et al., 2005). Литература о дневных стационарах для пожилых людей, обычно посвященная
деменции (Tourigny-Rivard & Potoczny, 1996), (Furness et al., 2000), часто имеет описательный, а не оценочный характер и нередко не лишена методологических погрешностей. Нам известно только три исследования, в которых оценивалась эффективность лечения в дневных стационарах, специально предназначенного для лиц пожилого возраста с расстройствами настроения.

Steingart (1992) оценивал эффективность лечения депрессии у 60 пациентов пожилого возраста, которые посещали дневной психиатрический стационар по четыре дня в неделю в течение 16 недель. Он выявил статистически значимое улучшение (на 8,9 балла) по гериатрической шкале депрессии (Geriatric Depression Scale — GDS; Yesavage & Brink, 1983) и по шкале Гамильтона для оценки депрессии (на 10,8 балла) (Hamilton Depression Rating Scale — HAM-D; Hamilton, 1960). Эти результаты, хотя и многообещающие, основывались на малой выборке, и предикторы улучшения не оценивались. Plotkin и Wells (1993) провели ретроспективный обзор диаграмм 100 пациентов дневного гериатрического стационара. Они оценивали субъективное клиническое улучшение, начиная с более плохого состояния и заканчивая самым хорошим, и установили, что у 57% пациентов состояние улучшилось после посещений стационара по два раза в неделю в течение 12 недель. Предикторами улучшения были следующие факторы: посещение сеансов психотерапии, стрессовые события в период лечения, функциональный статус и социальная поддержка во время госпитализации. Результаты этого исследования также вселяют оптимизм, хотя его недостатком является ретроспективное изучение данных и отсутствие результатов надежных психометрических измерений. Наконец, используя надежные и валидные показатели, в том числе шкалы Гамильтона для оценки депрессии, Bramesfeld и коллеги (2001) изучили 44 пациента пожилого возраста с депрессией, которые ежедневно в течение 12
недель посещали программу дневного стационара. У пациентов отмечалось существенное улучшение на 8,3 балла по HAM-D, у 20 пациентов состояние при выписке соответствовало критериям ремиссии. Реакция на лечение ассоциировалась с менее продолжительным течением депрессии и с мужским полом. Напоминаем, что обобщаемость результатов этого исследования ограничивается из-за малого размера выборки.

Plotkin и Wells (1993) подчеркивали, что необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности частичной госпитализации пациентов пожилого возраста с психическими расстройствами без признаков деменции. В нашем исследовании рассматривается такая необходимость. Мы изучили валидные и надежные результаты работы долгосрочной программы психиатрического дневного стационара, впервые описанной и оцененной Steingart (1992), чтобы определить, ассоциируется ли это лечение с улучшением настроения, а также установить, являются ли характеристики пациентов прогностическими факторами этого улучшения.

Дневной психиатрический стационар, открытый в 1986 году, размещается в Baycrest, крупной клинической гериатрической больнице, расположенной в еврейском районе Торонто, в котором проживает множество людей, переживших холокост. Прилагаются огромные усилия для того, чтобы принять каждого пациента, направленного в дневной стационар. Критериями исключения были только возраст менее 55 лет, физическое состояние, не позволяющее посещать дневной стационар, а также наличие умеренно выраженной и тяжелой деменции. Дневной психиатрический стационар работает три с половиной дня в неделю и предлагает несколько психотерапевтических занятий во время запланированных посещений в течение 16 недель. Ежегодно программу посещают 54 пациента. Персонал дневного психиатрического стационара состоит из двух психиатров, двух медицинских сестер, социального работника и специалиста в области терапии занятостью; в нем также работают студенты этого же профиля, а также другие консультирующие специалисты. В программе применяются техники психодинамической, интерперсональной, когнитивно-поведенческой психотерапии и лекарственная терапия в благоприятной окружающей обстановке (Sadavoy, 1994; Schwartz, 2004).

Перед приемом в стационар проводились интервью с целью оценить соответствие пациентов критериям отбора, собрать информацию для планирования лечения, а также установить согласованный диагноз в соответствии с критериями DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994). При поступлении учитывались оценочные показатели Мини-схемы исследования психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE; Folstein et al., 1975), шкалы HAM-D, состоящей из 17 пунктов, и шкалы GDS из 30 пунктов, которую использовали в устной форме, чтобы компенсировать какие-либо трудности в чтении или в языке. После поступления в программу оценку состояния пациентов по шкале HAM-D проводили ежемесячно, а по GDS повторяли один раз при выписке. С помощью GDS оценивают наличие или отсутствие 30 симптомов депрессии; предельное значение показателя 11 указывает на наличие депрессии, а свыше 20 — на тяжелую депрессию (Peach et al., 2001; Yesavage & Brink, 1983). С помощью HAM-D оценивают степень тяжести симптомов; разные показатели, колеблющиеся в пределах от 15 до 18 баллов, указывают на выраженную депрессию, а семь баллов обычно получают при ремиссии (Entsuah et al., 2001; Hamilton, 1960; Zimmerman et al., 2002).

С момента открытия дневного психиатрического стационара в 1986 году в нем было обследовано 928 пациентов. Восемьдесят пять (9,2%) из обследованных не были приняты на лечение по следующим причинам: недостаточно выраженные симптомы депрессии, существенные проблемы со стороны соматического здоровья, трудности с транспортировкой, потребность в круглосуточной стационарной помощи или отказ от лечения. Лечение завершили 708 (76,3%) пациентов (т. е. их приняли и выписали минимум через 30 дней и после посещения программы в течение десяти или более дней).
В табл. 1 приведены демографические характеристики 708 пациентов, лечившихся в дневном психиатрическом стационаре.

Таблица 1. Характеристики при поступлении пациентов, завершивших программу дневного стационара

GDS — шкала для оценки депрессии у пожилых людей;
HAM-D — шкала Гамильтона для оценки депрессии;
MMSE — Мини-схема исследования психического статуса.

1 Собрана информации об ограниченном количестве существенных нарушений в состоянии здоровья, включая распространенные заболевания нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и мочеполовой систем, а также новообразования и недостаточность питательных веществ. Однако этим не исчерпывается перечень диагнозов по оси III.

Как показано в верхней половине табл. 2, показатели GDS у пролеченных участников в среднем улучшились на 7,1 балла во время выписки по сравнению с поступлением [t(473) = 21,03, p < 0,001], что представляет собой большую величину стандартизированного эффекта, равную 0,96. У пациентов также улучшились показатели в среднем на 6 баллов по шкале HAM-D [t(592) = 19,10, p < 0,001] — это большая величина эффекта, равная 0,78. У 30–40% пациентов дневного психиатрического стационара настроение улучшилось как минимум на 50%, и примерно у 80% отмечалось некоторое улучшение за период с момента поступления до выписки.

Как видно из нижней половины табл. 2, более впечатляющее улучшение отмечено в нашей ограниченной выборке; количество симптомов уменьшилось в среднем на 8,8 балла по шкале GDS [t(178) = 15,78, p < 0,001] и улучшились показатели в среднем на 9,7 балла по шкале HAM-D [t(220) = 19,93, p < 0,001]. Улучшение на 50% и более по шкалам GDS и HAM-D отмечалось почти у 40%, из них у 17% на момент выписки состояние по шкале HAM-D соответствовало критериям ремиссии.

Таблица 2. Показатели улучшения настроения за период с момента поступления до выписки из дневного психиатрического стационара

В двух анализах множественной регрессии первые шесть демографических характеристик, приведенных в табл. 1, служили прогностическими факторами изменений настроения за период с момента поступления до выписки. Ни один результат этих анализов не был значимым, объясняя всего лишь 2% (HAM-D) и 5% (GDS) дисперсии улучшения.

С помощью третьего регрессионного анализа изучали недемографические предикторы изменения показателей шкалы GDS. Показатели шкалы GDS при поступлении в программу объясняли 24% дисперсии на первом этапе [F(1,369) = 118,13, p < 0,001]. У пациентов с более выраженной депрессией при поступлении отмечалось самое заметное уменьшение количества симптомов
(b = 0,58, р < 0,001). Добавление восьми недемографических факторов на втором этапе этого анализа объясняло 5% добавочной дисперсии [F(8,361) = 2,72, p < 0,01]. Единственным значимым предиктором на втором этапе было наличие (или отсутствие) тяжелого депрессивного расстройства (b = 0,12, р < 0,01); у пациентов с этим расстройством по сравнению с теми, у кого были диагностированы дистимия или биполярное аффективное расстройство, отмечалось более заметное уменьшение количества симптомов депрессии.

У пациентов дневного психиатрического стационара отмечалось статистически и клинически значимое уменьшение количества и степени тяжести симптомов расстройства настроения. Более чем у трети пациентов как минимум на 50% сократилось количество симптомов и примерно у 80% отмечалось некоторое облегчение их. Этот результат превосходит тот, о котором сообщали Plotkin и Wells (1993). В их исследовании по субъективным и ретроспективным данным медицинских карт некоторое улучшение отмечалось у 57% пациентов. Наши данные также сопоставимы с данными, полученными Bramesfeld и коллегами (2001): у их пациентов отмечалось улучшение на 8,3 балла по шкале HAM-D.

Результаты оценки эффективности нашей программы аналогичны таковым других программ дневных психиатрических стационаров для лиц пожилого возраста с расстройствами настроения, а также результатам крупного плацебо-контролируемого испытания эффективности сертралина с участием пациентов пожилого возраста с депрессией (Schneider et al., 2003) — в этом испытании улучшение отмечалось на 7,4 балла по шкале HAM-D. Однако частота этих реакций на лечение и количество случаев ремиссии более скромные, чем те, которые нередко отмечались в испытаниях лекарственных препаратов у амбулаторных пациентов молодого и пожилого возраста с депрессией (Entsuah et al., 2001). В ответ на возможную критику важно подчеркнуть различие между научным исследованием эффективности лечения и такими исследованиями, как наше, в котором изучалось воздействие различных методов лечения в реальных условиях. Тщательно контролируемое исследование по оценке эффективности лекарственных средств обычно сопровождается исключением 40–70% направленных пациентов (например, тех, чье состояние не соответствует диагностическим критериям, имеющих сопутствующее заболевание либо ранее лечившихся безуспешно), а эти исключенные из исследования пациенты обычно нуждаются в более интенсивном лечении и имеют более неблагоприятные исходы (Westen et al., 2004; Zimmerman et al., 2002). Наши данные подтверждают эту особенность, учитывая то, что мы исключали 62% участников нашей выборки, используя критерии исключения, обычно применяемые в исследованиях по оценке эффективности каких-либо методов лечения, после чего величина изменений по шкалам GDS и HAM-D стала более впечатляющей в нашей ограниченной группе пациентов.

Что касается изучения предикторов исхода, то в нашем исследовании демографические характеристики не влияли на реакцию на лечение; эти данные в основном согласуются с данными, полученными в ранее проводившихся исследованиях (Howes et al., 1997; Kent et al., 2003; Piper et al., 1994). Мы положительно оцениваем этот результат: пациенты, существенно различавшиеся по уровню образования, условиям жизни и даже по степени беглости английской речи, в равной мере могли получать пользу от ряда психосоциальных методов лечения в условиях дневного психиатрического стационара. Если учитывать недемографические факторы, то самым сильным предиктором улучшения была степень тяжести дистресса при поступлении. Это не только отражает тенденцию к предельным показателям (в баллах) во время одной оценки, которые должны быть менее предельными во время второй оценки (т. е. регрессия в сторону среднего), но и свидетельствует о том, что интенсивные программы дневного психиатрического стационара особенно полезны для пациентов с более выраженной депрессией, которую нельзя надлежащим образом лечить в амбулаторных условиях. Более благоприятные результаты лечения у пациентов с тяжелым депрессивным расстройством совпадают с данными ранее проводившихся исследований (Howes et al., 1997; Plotkin & Wells, 1993), как и полученные нами данные о более неблагоприятных исходах у пациентов с расстройствами личности (Kent et al., 2003; Piper et al., 1994). Однако, как и в более ранних исследованиях, после внесения поправки на количество и степень тяжести симптомов депрессии при поступлении суммарное влияние характеристик пациентов в нашем исследовании было скромным.

Результаты оценки эффективности нашей программы следует рассматривать с учетом двух ограничений. Во-первых, многие пациенты дают неполные данные по шкале HAM-D (16,2%), которую заполняют чаще, и особенно по шкале GDS (33,0%), заполняемой только при поступлении и при выписке. Эти данные в основном упускаются из-за внезапного или преждевременного прекращения участия в программе, обусловленного разными причинами (состояние здоровья, падения, транспортные трудности, ремиссия симптомов и отпуск). Из-за упущенных данных в полученных результатах не исключается возможность систематической ошибки, связанной с отбором, хотя мы не можем определить, как эта ошибка повлияла — положительно или отрицательно — на оценки исходов в этом исследовании. Во-вторых, не имея контрольной группы для сравнения полученных нами результатов, улучшение нельзя приписывать непосредственно программе дневного психиатрического стационара; пациенты могут получать пользу от других факторов, например от плацебо-эффектов или благодаря изменению жизненных обстоятельств.

В заключение следует отметить, что в нашем исследовании получены дополнительные доказательства того, что улучшение настроения у пожилых пациентов с депрессией ассоциируется с интенсивным комплексным лечением в программе дневного психиатрического
стационара. Для более убедительного подтверждения эффективности таких программ, как наша, в исследованиях необходимо использовать метод случайного распределения пациентов в группу дневного психиатрического стационара и в группу, в которой проводилось бы стандартное лечение, а затем сравнить полученные в обеих группах результаты. Дальнейшее изучение этого метода лечения с использованием обоснованного плана приобретает все большее значение для обоснования его применения у возрастающего количества лиц пожилого возраста с расстройствами настроения.

Врач Mackenzie отвечал за формулирование вопросов, которые необходимо было рассмотреть в исследовании, за анализ данных и подготовку текста статьи. Rosenberg помогал Mackenzie. M. Major помогал формулировать вопросы для нашего исследования, подготавливал и анализировал полученные данные, а также редактировал текст статьи.

Мы благодарны врачу Allan Steingart за развитие дневного психиатрического стационара и базу данных, персоналу этого стационара за их замечательный вклад в клиническую работу и сбор данных, а также Diana Clarke за помощь при подготовке данных.