Helen Killaspy — старший лектор и почетный консультант в области реабилитационной психиатрии в колледже Лондонского университета и объединения служб психиатрической и социальной помощи (Camden и Islington). Ее научные интересы включают исследование служб психиатрической помощи и изучение факторов, связанных с успешной реабилитацией лиц с комплексными потребностями.

Амбулаторные психиатрические службы в последнее время стали предметом тщательного изучения. Вплоть до апреля 2005 года частота случаев неявки на первый прием к врачу была одним из показателей продуктивности работы, который Комиссия по улучшению качества медицинской помощи (в настоящее время Комиссия по оценке медицинской помощи) использовала при присуждении “звездных рейтингов” объединениям Национальной службы здравоохранения (National Health Service — NHS) за повышение эффективности помощи. Такое внимание позволило в какой-то степени творчески относиться к роли амбулаторных клиник в современной системе психиатрических служб. Чтобы понять, почему амбулаторная помощь стала главной опорой психиатрических служб, необходимо немного узнать о ее истоках.

Первое упоминание об амбулаторной психиатрической помощи в Соединенном Королевстве можно найти в XVIII столетии, когда Edward Tyson, врач больницы Bethlem, смог убедить руководство этого учреждения в том, что выдача аптечных рецептов выписанным пациентам приносит пользу в профилактике рецидивов:

“Пациенты, которые были пролечены в связи с умопомешательством… в больнице Bethlem, бедные и неспособны обеспечить себя самым необходимым для физического здоровья весной и осенью … переносят рецидив … и снова становятся пациентами” (Bethlem Hospital Committee Records, 1718, цит. в Andrews et al, 1997).

Как и в случае создания многих других служб, появление амбулаторных психиатрических клиник было ответной реакцией на острую необходимость в оказании соответствующей помощи. Одним из главных факторов было различие в критериях приема на лечение в зарегистрированные больницы и в приюты, которые считались крайним средством. После того как приходской врач признавал индивида душевнобольным, местный магистрат на основании положений Закона о невменяемости от 1890 года принудительно помещал такого больного в приют, где врач-специалист классифицировал его как “излечимого” или “неизлечимого” (Hunter & MacAlpine, 1974). Зарегистрированные больницы, например Bethlem, наоборот, в 1857 году прекратили принимать пациентов, направленных приходским врачом, а с конца XIX столетия сотрудники этой больницы гордились тем, что одни из первых стали лечить пациентов, прежде не проходивших освидетельствования врача. К 1900 году только 3% пациентов больницы Bethlem были признаны невменяемыми или неправоспособными по сравнению с 97% в популяции приютов (Andrews et al, 1997).

В 1917 году John Porter-Phillips, главный врач больницы Bethlem, внес предложение о необходимости организации амбулаторной службы, чтобы способствовать более раннему выявлению психических заболеваний. Его предложение считалось прогрессивной стратегией, согласующейся с возрастающим интересом к психоанализу и психологическим методам лечения тех, кто возвращался с Первой мировой войны, и была надежда, что это позволит

“рано диагностировать задержку нервного и психического развития, приводя к полному устранению причинного фактора психических заболеваний” (Bethlem Hospital Annual Report, 1917).

Впоследствии, в 1918 году, было открыто первое специализированное психиатрическое отделение в Соединенном Королевстве в пригороде Лондона Lambeth как больница для нервнобольных. Она была названа так с целью содействия посещаемости, поскольку осознавали, что любая явная ассоциация с больницей Bethlem будет стигматизировать пациентов. Вначале это отделение считалось успешным и его основание широко приветствовалось, однако в 1927 году в связи с финансовыми проблемами его закрыли как подразделение, “которое не смогло привлечь соответствующих пациентов” (Bethlem Hospital Governors’ Report, 1927). Ставившиеся при его открытии оптимистические цели не были достигнуты, поскольку большинство пациентов, посещавших его, были пролечены до этого и трудно поддавались лечению.

Тем не менее вследствие возрастания популяции в приютах, происходившего по экспоненциальному закону, Закон о лечении психических заболеваний от 1930 года предусматривал расширить процедуру добровольной госпитализации в приюты и поддержать некоторые формы амбулаторной помощи, нацеленные на то, чтобы до госпитализации оценить, насколько пациент соответствует требованиям добровольного лечения. В 1925 году в Соединенном Королевстве насчитывалось 25 амбулаторных психиатрических отделений, а к 1935 их число увеличилось до 162 (Andrews et al, 1997).

Социальный и политический климат последующих десятилетий, а также внедрение производных фенотиазина способствовали поразительным изменениям в системе оказания психиатрической помощи, при этом были закрыты приюты и обслуживание переместилось в районные больницы общего профиля в рамках вновь учрежденной Национальной службы здравоохранения.

Психиатрию начали воспринимать как медицинскую специальность; модели, использовавшиеся для организации психиатрических служб, не отличались от моделей больниц любого другого профиля, главным образом стационарных отделений и амбулаторных клиник. Постепенно участковые психиатрические медицинские сестры были введены в амбулаторные службы, ориентированные на оказание помощи по месту жительства и трансформированные в многопрофильные внебольничные психиатрические бригады (CMHT — multidisciplinary community mental health teams), которые объединились с коллегами из социальных служб (Department of Health, 2002). В Национальной концепции психиатрической помощи (Department of Health, 1999a) был представлен план дальнейшего развития специализированных психиатрических служб, ориентированных на потребности местного населения, таких как бригады активной помощи по месту пребывания пациентов, службы по разрешению кризисных состояний и ранних вмешательств, которые на сегодня внедрены в общенациональном масштабе. Вследствие этого амбулаторные службы до некоторой степени были узурпированы другими службами, оказывающими помощь по месту жительства, и поэтому стоит подумать, имеют ли они еще свое место в структуре современных психиатрических служб.

По результатам оценки, проведенной Национальным управлением по аудиту в 1995 году, в Англии и Уэльсе было зарегистрировано около 40 миллионов амбулаторных консультаций в год, при этом 12% амбулаторных пациентов в 1993–1994 годах не явились на назначенный прием к врачу (National Audit Office, 1995). На то время затраты на каждое несостоявшееся посещение врача оценивались примерно в 50 фунтов стерлингов, что в целом составило 240 миллионов фунтов в год. Было установлено, что показатель амбулаторной непосещаемости в психиатрических клиниках постоянно превышал аналогичный показатель большинства клиник другого профиля и колебался в пределах от 20 до 57% (Baekland & Lundwall, 1975). Национальные “табели лиг”, опубликованные Комиссией по улучшению здравоохранения (http://www.chi.nhs.uk/Ratings/home.asp), за период 2003–2004 годов демонстрируют, что показатель неявки на первый амбулаторный прием к психиатру по отчетам всех 83 объединений психиатрических служб составлял от 7,5 до 40,1% при среднем общенациональном показателе 18%. Стоимость этих медицинских и офисных потерь времени и связанных с ними накладных расходов превысила 50 фунтов на одно посещение.

Результаты нескольких исследований (Johnson, 1973; Morgan, 1989; Killaspy et al, 2000) показали, что большинство пациентов, впервые направленных в амбулаторные клиники, имеют диагноз распространенного психического расстройства, например депрессии или тревоги. И наоборот, большинство пациентов, направленных после лечения в стационаре (составляющих около 90% клинической популяции), имеют диагноз тяжелого и стойкого психического заболевания, такого как шизофрения, шизоаффективное расстройство и биполярное аффективное расстройство (Killaspy et al, 2000). Это свидетельствует о том, что врачи общей практики обычно не направляют индивидов с тяжелыми психическими расстройствами непосредственно в амбулаторные учреждения, обычно они попадают в них для динамического наблюдения после выписки из стационара. Это свидетельствует и о том, что большинство психиатров ставят пациентам диагноз распространенного психического расстройства, но не обязательно предлагают им дальнейшие посещения для динамического наблюдения. Такая тенденция, похоже, усиливается (табл. 1) и показывает, что роль амбулаторных клиник развивается от функции “сортировки пациентов для госпитализации” в сторону оценки состояния индивидов с менее тяжелыми заболеваниями и динамического наблюдения за выписанными пациентами со стойкими нарушениями.

Обзор литературы позволяет выделить несколько факторов, связанных с непосещением амбулаторных приемов врача, независимо от его специальности: более молодой возраст; низкий социально-экономический статус; отсутствие поддержки со стороны семьи; более длительное время ожидания между направлением и посещением; плохое понимание причины направления, а также канцелярская ошибка (Caldwell et al, 1970; Baekland & Lundwall, 1975; Skuse, 1975; Deyo & Inui, 1980; McGlade et al, 1988; Frankel et al, 1989; Koch & Gillis, 1991; Lloyd et al, 1993; Verbov, 1992; Potamitis et al, 1994). Наряду с клиниками уха, горла и носа и кожных болезней (McGlade et al, 1988) психиатрия дает очень высокие показатели неявок, реже всех посещают клинику пациенты, злоупотребляющие психоактивными веществами и с расстройствами личности (Baeckland & Lundwall, 1975; Smyth et al, 1990).

В исследованиях, в которых изучали причины, которыми пациенты объясняли неявку на прием к врачу, обнаружено различие между психиатрическими и непсихиатрическими клиниками. Пациенты, не являющиеся на прием в непсихиатрические клиники, чаще сообщают о плохом самочувствии, обусловленном не тем состоянием, по поводу которого им был назначен прием, или о том, что они уезжали в отпуск (табл. 2). Наоборот, причины, которые указывали первичные и выписанные из стационара пациенты психиатрического профиля, свидетельствуют о том, что главным фактором, способствовавшим неявке на прием, была активная психопатологическая симптоматика (“в тот день была слишком выраженная паранойя”, “депрессия была настолько тяжелой, что не мог подняться с постели”). Причины, называемые пациентами психиатрической клиники, которые не явились на назначенный после выписки из стационара прием, по-видимому, зависят также и от самого по себе психического заболевания. Например, отсутствие понимания (“нет необходимости идти к врачу, если чувствуешь себя хорошо”), апатия (“не хотелось”) и ослабление организационных навыков (“забыл” или “потерял направление”) (табл. 3). У впервые направленных в психиатрическую клинику предшествующее амбулаторное лечение повышает шансы посещаемости (Carpenter et al, 1981), а предшествующая госпитализация снижает их (Smyth et al, 1990). Это могло быть связано с тем, что госпитализация представляет собой отрицательный опыт, вызывающий у пациентов неприязненное чувство к психиатрической службе. Возможно, более вероятное объяснение этого явления состоит в том, что пациенты, нуждающиеся в госпитализации, страдают более тяжелой формой заболевания и им сложнее справиться с посещением амбулаторной клиники по причинам, прямо связанным с их заболеванием, как отмечено выше. Это объяснение подтверждается данными о том, что, хотя некоторые пациенты ссылаются на недовольство лечением как на причину непосещения, в крупном исследовании с участием выписанных из психиатрического стационара пациентов не выявлено какой-либо разницы в удовлетворенности лечением или амбулаторной помощью между посещающими и не посещающими врача пациентами (Killaspy et al, 1998).

Проспективные исследования пациентов, выписанных из стационара для дальнейшего наблюдения по месту жительства, показали, что не являющиеся на прием к врачу страдают более тяжелыми формами заболеваний, менее адаптированы в социальном плане и имеют более высокий шанс госпитализации в течение 12 месяцев пропущенных посещений, чем пациенты, регулярно являющиеся на прием к врачу (Pang et al, 1996; Killaspy et al, 2000). Установлено также, что частота случаев повторной госпитализации среди пациентов, выписанных из психиатрического стационара и не являвшихся на амбулаторный прием к врачу, в три раза выше, чем среди тех, кто не пропускал посещений (Koch & Gillis, 1991; Nelson et al, 2000). Одно из объяснений этих результатов следующее: регулярные посещения врача поддерживают стабильность психического состояния. И наоборот, возможно, психиатры наблюдают именно тех пациентов, состояние которых настолько стабильно, что они способны регулярно приходить к ним на прием.

Напротив, некоторые группы пациентов бывает особенно сложно снять с учета из клиники. Например, Pomery и Ricketts (1985) обнаружили, что в группе амбулаторных пациентов, длительное время посещавших клинику, чрезмерно представлены лица с диагнозом расстройства личности. Это, конечно, может быть связано с тем, что они находят полезной и сдерживающей такую форму регулярных контактов с врачом. Однако в последние годы было установлено, что такие виды специализированных вмешательств, как диалектическая поведенческая психотерапия (Linehan et al, 1991) и частичная госпитализация (Bateman & Fonagy, 1999) лиц с расстройствами личности кластера Б, эффективны и могут способствовать более оптимистическому отдаленному прогнозу, чем годы амбулаторного наблюдения.

Данные в поддержку напоминаний, нацеленных на побуждение к первому посещению врача, представлены в Кокрановском обзоре (Reda & Makhout, 2001). Авторы пришли к выводу, что письменные напоминания (например, “ориентирующее сообщение”, которое знакомит с клиникой и описывает, чего можно ожидать на приеме у врача), полученные за день–два до посещения, эффективны в плане побуждения первичных пациентов, в отличие от напоминания по телефону. Это главным образом объясняется тем, что у большего количества лиц с более высоким уровнем социального функционирования есть телефон и что они чаще являются на прием в любом случае (Burgoyne et al, 1983).

Метаанализ методов, направленных на повышение качества соблюдения схемы лечения (определяемого как посещаемость и прием прописанных врачом лекарственных препаратов) пациентами, страдающими шизофренией и другими тяжелыми психическими расстройствами, подтвердил эффективность двух вмешательств: контакт стационарных служб с членами внебольничной бригады перед выпиской пациента; образовательные программы по вопросам психиатрии, лекарственных препаратов и других методов лечения (Nose et al, 2003). Первое из этих вмешательств можно считать существенным компонентом хорошего планирования выписки в рамках Программного подхода к оказанию медицинской помощи (care programme approach — CPA; Department of Health, 1990, 1999b). Кроме того, стандарт 4 Национальной концепции психиатрической помощи (Department of Health, 1999а) определяет, что пациентов, выписанных из больницы, должны осмотреть по месту жительства в пределах семи дней. Контакт со специалистами амбулаторной бригады до первого осмотра по месту жительства может оказаться очень своевременным (например, в момент поступления в стационар и/или во время встречи, посвященной выписке в рамках Программного подхода к оказанию медицинской помощи в условиях стационара). Разнообразные формы образовательных программ по вопросам психических расстройств для пациентов и их родственников предлагаются в методических рекомендациях по лечению лиц, страдающих шизофренией, изданных Национальным институтом здоровья и клинического мастерства (National Institute for Clinical Excellence, 2002). Эти программы можно считать необходимым компонентом качественного плана оказания помощи лицам с тяжелыми психическими заболеваниями.

В законодательной системе США действует норма обязательного амбулаторного лечения, которая включает в себя “определенный судом план принудительного лечения лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, которые способны жить в сообществе при наличии соответствующей поддержки. Кроме того, у этих индивидов данные анамнеза указывают на необходимость лечения для предупреждения ухудшения психического состояния, повышающего вероятность опасного поведения, а психическое заболевание ограничивает или сводит на нет способность соблюдать лечебные рекомендации добровольно” (Kisely et al, 2005).

Этот закон применим только к тем пациентам, которых выписывают из стационарного отделения, и реально запрещает принудительное лечение по месту жительства, но разрешает принудительное посещение психиатрического учреждения. В настоящее время нет данных, свидетельствующих о том, что принудительное амбулаторное лечение имеет какие-либо преимущества перед стандартным лечением по таким показателям, как случаи повторной госпитализации, прием лекарственных препаратов в соответствии с назначениями врача, аресты или бездомность. Как показали результаты расчетов, в действительности для предотвращения одного ареста необходимо 238 обязательных амбулаторных посещений, для предотвращения одного случая бездомности — 27 и для предотвращения одного случая повторной госпитализации — 85 (Kisely et al, 2005). В настоящее время нет нормы, эквивалентной принудительному амбулаторному лечению в Англии, однако предложенные поправки к Закону об охране психического здоровья (1983) могут включать предписания об амбулаторном лечении по месту жительства, имеющие аналогичную силу.

Если на основании имеющихся до сих пор материалов признают, что амбулаторная клиника, возможно, не самая лучшая модель, в рамках которой можно провести обзор методов лечения и оказания медицинской помощи по месту жительства лицам с длительно текущими психическими заболеваниями, следующим шагом может быть изучение возможных альтернатив.

За последние десятилетия возрос интерес к созданию консультативно-психиатрических служб на уровне первичного звена медицинской помощи. Strathdee и Williams (1984) показали, что начиная с конца 70-х годов 19% взрослых общих психиатров в Англии и Уэльсе и 50% в Шотландии основали подобные клиники. Эти службы варьируются от “модели перемещаемой амбулаторной помощи”, в соответствии с которой психиатры осматривают пациентов в кабинете врача общей практики для оценки их состояния и оказания краткосрочной помощи, до более длительной связи с бригадой специалистов первичной медицинской помощи. Для некоторых пациентов такой подход, по-видимому, более приемлем, чем амбулаторная психиатрическая клиника (Tyrer, 1984), и способствует совместному лечению лиц с серьезными психическими расстройствами врачом общей практики и психиатром (Darling & Tyrer, 1990). Это имеет очевидное преимущество, поскольку было показано, что качество взаимодействия между специалистами первичной и специализированной помощи особенно плохое в отношении индивидов с тяжелыми и стойкими психическими расстройствами, не являющихся на амбулаторный прием к врачу (Killaspy et al, 1999). Активное вовлечение врачей общей практики особенно значимо для мониторинга соматического состояния пациентов этой группы, лечения сопутствующих заболеваний, например сахарного диабета и избыточной массы тела, а также для пропаганды здорового образа жизни, в частности программы по отказу от курения. Более того, доказано, что скрининг риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на уровне службы первичного звена медицинской помощи приемлем для лиц с тяжелыми психическими расстройствами.

Очевидная альтернатива ожиданию в клинике для пациентов, которые могут не явиться на прием, — посещение их на дому. Визиты на дом дают полезную информацию о навыках повседневной жизни индивида и о потенциальных рисках, обусловленных нарушениями социального функционирования. Такую информацию невозможно получить во время беседы в амбулаторной клинике. Они также позволяют встретиться в неформальной обстановке с родственниками пациента и теми, кто их опекает. Однако многие психиатры утверждают, что посещения на дому неэффективны, поскольку за время, которое потрачено на один визит на дом, можно осмотреть несколько пациентов в клинике. Такие утверждения справедливы только в отношении тех пациентов, которые регулярно приходят на прием к врачу.

Поскольку первичные пациенты, направленные в клинику, отличаются от тех, кто находится под динамическим наблюдением после выписки из стационара, по степени тяжести симптоматики и риска последующей госпитализации, необходимо принимать решение в отношении того, кто нуждается в визитах врача на дом. Данные проспективных исследований свидетельствуют о том, что одна неявка прогнозирует “выпадение” из клиники (Pang et al, 1996; Killaspy et al, 2000), следовательно, автоматическое повторное назначение дальнейшего посещения нецелесообразно и расточительно в плане ресурсов (вставка 1). В отношении лиц с тяжелыми и стойкими психическими нарушениями первый пропущенный прием (часто называется временем первого отсева) является важным моментом, когда необходимо вмешаться, с тем чтобы снизить вероятность развития рецидива, и в такой момент визит на дом может быть наиболее подходящей мерой (вставка 2).

Еще один аргумент против визитов на дом — пациент может отсутствовать дома или отказаться открыть дверь. В крупном проспективном исследовании с участием не являющихся на прием к врачу пациентов амбулаторных клиник (Killaspy et al, 2000) мы обнаружили, что две трети пациентов, выписанных из стационара под динамическое наблюдение по месту жительства, согласны на осмотр на дому. Таким образом, посещения на дому в этом исследовании могли снизить общий показатель непосещаемости с 33 до 22% (или, если мы возьмем недавние средние общенациональные показатели, с 18 до 12%). Кроме того, для некоторых пациентов в рамках данного исследования не удалось установить их место жительства. Отправленные им письма возвращались почтой с отметкой “не проживает по данному адресу” или во время посещений по их адресам оказывалось, что квартира была явно нежилой или заколоченной досками. Это касалось 20% первичных пациентов и 12% пациентов, выписанных для динамического наблюдения по месту жительства, не являвшихся на прием. В таких случаях предпринятое посещение на дому позволяет получить дополнительную полезную информацию для клинициста и врача общей практики и предупредить дальнейшую бесполезную переписку. Безвестно отсутствующие пациенты чаще всего бывают среди мигрирующего населения бедных районов, и, хотя их потребности в психиатрической помощи невозможно удовлетворить во время амбулаторного посещения или визита на дом, их выявление, по меньшей мере, в дальнейшем сохраняет расточительно направляемые на них амбулаторные ресурсы.

Программный подход к оказанию медицинской помощи (Department of Health, 1999b) обеспечивает основу для логически последовательного планирования медицинской помощи лицам с тяжелыми и стойкими психическими нарушениями и при адекватном применении может служить более подходящей моделью медицинской помощи им по месту жительства, чем амбулаторная клиника. Бригады внебольничной психиатрической помощи осуществляют свою деятельность в рамках программного подхода к оказанию медицинской помощи, а координаторы по оказанию помощи используют гибкую комбинацию визитов на дом и посещений на базе бригады для осмотра своих пациентов. Координаторы медицинской помощи могут поддерживать клиентов и побуждать их посещать встречи, проводимые в рамках программного подхода к оказанию медицинской помощи. Во время этих встреч обсуждают лечение с психиатром, их можно организовывать в наиболее приемлемых для клиентов условиях (например, на дому, на базе бригады внебольничной психиатрической помощи или в кабинете врача общей практики). Дополнительная поддержка, оказываемая координатором помощи, а также включение сети поддержки клиента в эти встречи имеют преимущества перед обычным амбулаторным осмотром, поскольку позволяют получить подкрепляющую информацию о прогрессе индивида с разных точек зрения. Опрос, проведенный во всех объединениях психиатрических служб в Англии, показал, что группа клиентов посещала эти встречи, проводившиеся в рамках программного подхода к оказанию помощи, лучше, чем амбулаторные приемы (Schneider et al, 1999).

В подтверждение этой точки зрения в систематическом обзоре рандомизированных контролируемых испытаний эффективности лечения на дому, проведенном Catty и коллегами (2002), было установлено, что два компонента помощи ассоциировались с более высокой эффективностью бригад, проводивших лечение на дому, по сравнению с другими службами, обслуживающими пациентов по месту жительства, включая и амбулаторные клиники: интеграция социальной и медицинской помощи, а также регулярное посещение пациентов на дому — и то и другое является постоянным компонентом современных многопрофильных бригад внебольничной психиатрической помощи в Соединенном Королевстве.

Впервые направленным пациентам, которые не соответствуют критериям координации помощи бригадами внебольничной психиатрической помощи и не находятся в кризисном состоянии, амбулаторная клиника может предоставить надлежащие условия для обследования,
направления в более подходящие учреждения, первоначального мониторинга реакции на любые назначенные лекарственные препараты и/или краткосрочные психологические вмешательства. Хотя приведенные в табл. 1 данные свидетельствуют о том, что все больше впервые направленных амбулаторных пациентов страдают распространенными психиатрическими расстройствами, в последнее время не было опубликовано исследований, которые бы показали, становятся ли амбулаторные психиатрические службы в Соединенном Королевстве более консультативными. Результаты давно проведенных исследований продемонстрировали большое нежелание психиатров направлять пациентов обратно к врачам общей практики в течение трех месяцев после осмотра, независимо от тяжести их состояния (Kaesar & Cooper, 1971; Johnson, 1973). Необходимо дальнейшее изучение причин такого нежелания консультировать и отпускать, поскольку это: а) противоречит консультативной роли специализированных амбулаторных служб другого профиля; б) расточительно, учитывая скудные консультативные ресурсы в психиатрии; в) нелогично с клинической точки зрения — когда наиболее квалифицированный член многопрофильной бригады занимается лечением и осматривает пациентов, потребности которых недостаточно сложные и требуют лечения в рамках программного подхода к оказанию медицинской помощи, г) не соответствует современным методическим рекомендациям по новым обязанностям психиатров-консультантов (British Medical Association, 2004).

Единое место поступления в специализированную психиатрическую службу делает невозможным существование параллельных систем в рамках психиатрических служб, оказывающих помощь по месту жительства, поскольку всех пациентов направляют на обследование в бригаду внебольничной психиатрической помощи. Желательно, чтобы соматическое обследование и консультация психиатра в службе первичной медицинской помощи были составляющим компонентом этого процесса, после чего бригада принимает решение, нуждается ли индивид в продолжении лечения членами бригады внебольничной психиатрической помощи в рамках программного подхода к оказанию ее (рис. 1). Такая система включает направление пациентов как из стационаров, так и из амбулаторий, что привносит большую гибкость в строгие процедуры работы консультанта первичного звена медицинской помощи и позволяет организовать соматическое обследование в ходе диагностического процесса.

Эта модель, детально описанная в методическом руководстве для бригады внебольничной психиатрической помощи (Department of Health, 2002), помогает службам выполнять важный аспект Национальной концепции психиатрической помощи. Так, стандарт 2 этой концепции гласит:

“Любому пользователю помощи, который контактирует со своей бригадой первичной медицинской помощи и страдает распространенным психическим расстройством, следует предлагать эффективные методы лечения, включая направление в специализированные учреждения для дальнейшего обследования, лечения и оказания помощи, если он нуждается в ней” (Department of Health, 1999a: с. 28).

В методическом руководстве для бригады внебольничной психиатрической помощи подчеркивается необходимость связи со службами первичного звена медицинской помощи, которая предусматривает повышение уровня профессиональной подготовки специалистов бригады первичной медицинской помощи по вопросам диагностики и лечения распространенных психических расстройств и укрепление связей со специализированными психиатрическими службами через “консультирующих сотрудников”. Подробно описаны обязанности бригады внебольничной психиатрической помощи: консультация для бригад первичной медицинской помощи; сортировка направленных пациентов; оценка состояния направленных пациентов; лечение и оказание помощи лицам с ограниченными по времени состояниями, которым может принести пользу специализированная помощь (например, с распространенными психическими расстройствами); более длительное лечение и помощь индивидам с более стойкими и сложными потребностями (особенно лицам с психозами, биполярным аффективным расстройством и тяжелым расстройством личности, возможно, и лицам с распространенными психическими расстройствами, болезненное состояние которых не ограничено во времени и которые имеют комплексные потребности). В этом документе говорится о том, что в большинстве случаев врачи должны участвовать в обследовании лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, а другие члены бригады внебольничной психиатрической помощи должны уметь надлежащим образом оценивать состояние индивидов с распространенными психическими расстройствами.

В отчете о консультативной встрече с 600 психиатрами-консультантами по поводу предложенных новых обязанностей говорится:

“Отмечалась почти универсальная неудовлетворенность амбулаторными клиниками. Врач изолирован от бригады, а пациенты часто не посещают прием врача. Пациенты могут выглядеть совсем иначе в неестественной обстановке, чем их видит персонал в домашней обстановке. Пациентов регулярно вызывают на прием для того, чтобы не утратить с ними контакт, а не по необходимости (National Working Group on New Roles for Psychiatrists, 2004: p. 12).

Если эта точка зрения на амбулаторную модель типична для большинства психиатров, тогда тот факт, что большинство объединений психиатрических служб в Англии все еще используют амбулаторные клиники, вызывает некоторое удивление. Еще большее беспокойство вызывает тот факт, что отдельные психиатры все еще дублируют работу других членов бригады внебольничной психиатрической помощи, осуществляя амбулаторные осмотры. Это может отражать простое запаздывание во времени внедрения методических рекомендаций Министерства здравоохранения по модели бригады внебольничной психиатрической помощи или препятствия на этом пути, частично возникающие со стороны служб первичной и вторичной (специализированной) помощи. Среди этих препятствий — незаинтересованность врачей общей практики иметь больше знаний в области психиатрии; сопротивление изменениям со стороны психиатров, неохотно отказывающихся от привычной амбулаторной модели; недоверие в отношении умения персонала бригады внебольничной психиатрической помощи оценивать состояние пациентов; нежелание отказаться даже от части работы психиатра-консультанта, которая предусматривает полезный индивидуальный контакт с пациентами; неуверенность в том, что врачи общей практики умеют проводить длительное лечение и заботиться о пациентах.

Следовательно, для модернизации амбулаторных служб и приведения их в соответствие с интегрированным и всесторонним подходом к оказанию психиатрической помощи по месту жительства необходимы радикальные изменения. Это может включать “весеннюю чистку” амбулаторной клиники, чтобы предотвратить ненужное и расточительное дублирование осмотров пациента и в конечном счете постепенное полное перерождение клиники. Осмотр всех амбулаторных пациентов позволит решить, будут ли их потребности удовлетворяться лучше благодаря координации помощи, осуществляемой бригадой внебольничной психиатрической помощи, с эпизодическими консультативными осмотрами в рамках программного подхода к оказанию медицинской помощи. В отношении пациентов, не соответствующих критериям помощи со стороны внебольничной психиатрической бригады, необходимо определиться, можно ли их заболевание адекватно лечить в учреждении первичного звена медицинской помощи. Очевидно, организация консультативных психиатрических служб первичной медицинской помощи облегчит предоставление такой альтернативы.

Поспешная передача всех амбулаторных пациентов под наблюдение бригады внебольничной психиатрической помощи и специалистов первичного медицинского звена явно неуместна. На самом деле было показано, что у пациентов с самоповреждениями в анамнезе, нуждавшихся в госпитализации, уменьшение объема помощи, предлагаемой по месту жительства, ассоциировалось с более высоким риском суицида (Appleby et al, 1999). Следовательно, любая реорганизация амбулаторных служб должна проводиться в контексте хорошо координируемой стратегии, поддерживаемой менеджерами и руководителями служб, которые могут облегчать целенаправленные связи между службами первичной и специализированной медицинской помощи.

* КПТ — когнитивно-поведенческая психотерапия.

Учитывая все это, можно было бы опереться на последние инициативы правительства по улучшению координации всех направлений внебольничной медицинской помощи (Department of Health, 2006) для того, чтобы облегчить совместную координацию психиатрической помощи между службами первичной медицинской и специализированной помощи. Специализированные внебольничные психиатрические службы уже хорошо развиты. Принесет пользу введение дипломированных специалистов в области психиатрии (это позволит сотрудникам бригад первичной медицинской помощи приобрести определенные навыки в области психиатрии), поддерживаемых программ самопомощи, а также консультативных психиатрических бригад для служб первичного звена медицинской помощи, которые проводят специализированные консультации, обследуют пациентов, проводят краткосрочные курсы лекарственной терапии и психотерапии при распространенных психических расстройствах, а также периодически осматривают лиц со стойкими более длительно протекающими заболеваниями, которых лечат в службе первичного звена медицинской помощи (Department of Health, 1999a, 2006). Для индивидов с более сложными и стойкими психическими расстройствами бригада внебольничной психиатрической помощи координирует в течение продолжительного времени помощь и направляет их в другие специализированные психиатрические службы. На рис. 2 это иллюстрирует предлагаемая “модель координации внебольничной помощи”, которая предусматривает возможное разграничение и взаимное проникновение первичной и вторичной психиатрической помощи, при этом специализированные бригады, например кризисных состояний, консультативные психиатрические бригады службы первичного звена медицинской помощи и ранние вмешательства обеспечивают четкую связь между обеими.

В Национальной концепции оказания помощи постоянно подчеркивается важность ее преемственности. Эта тема подтверждается результатами недавно проведенного в Канаде трудоемкого исследования, которые показали, что более высокий уровень непрерывности оказания помощи лицам с тяжелыми психическими заболеваниями ассоциировался с лучшим функционированием в сообществе, менее тяжелой симптоматикой и более высокой удовлетворенностью помощью (Adair et al, 2005).

Модель, предложенная на рис. 2, способствует преемственности медицинской помощи на всем пути оказания ее — начиная от направления на обследование и лечение каждого индивида с нарушениями в психической сфере независимо от их тяжести. Учитывая ограниченное количество психиатров, работающих сегодня в Соединенном Королевстве, и сложность подбора кадров по этой специальности, эта модель выглядит одновременно и выполнимой, и необходимой.

В настоящее время получены надежные данные о том, что интенсивные специализированные формы лечения по месту жительства лиц с тяжелыми и стойкими психическими расстройствами не имеют клинических преимуществ по сравнению с помощью, оказываемой бригадами внебольничной психиатрической помощи. Однако эти формы более приемлемы в отношении клиентов, которых “сложно вовлечь в лечение” (Thornicroft et al, 1998; UK700 Group, 1999; Killaspy et al, 2006). Это, по-видимому, связано со специфическими компонентами модели интенсивного лечения по месту жительства, например бригадный метод и небольшое количество обслуживаемых пациентов. Следовательно, вполне возможно, что со временем обязанности бригады внебольничной психиатрической помощи можно было бы разделить на две основные сферы: а) обследование, кратковременное лечение распространенных психических расстройств и консультативная работа в службах первичного звена медицинской помощи; б) специализированная помощь в стиле интенсивного лечения лиц с тяжелыми и стойкими психиатрическими проблемами по месту жительства. Полное разделение на эти две области профессиональной деятельности имело бы очевидные недостатки, если учитывать дискуссии по поводу границ и чрезмерной специализации персонала, таким образом, модель, которая предусматривает ротационную замену в рамках разных моделей оказания помощи, может быть привлекательной с точки зрения подбора персонала и стажировки.

В этой статье я попытался обрисовать истоки модели амбулаторной психиатрической помощи, рассмотреть ее значимость для оказания современной психиатрической помощи по месту жительства и предложить реальную альтернативу. Признавая то, что всегда будут отдельные пациенты, являющиеся исключением при любой стратегической реформе служб, предлагаемая модель координации первичной и специализированной психиатрической помощи по месту жительства способна обеспечить адекватную оценку и лечение тех, кто нуждается как в краткосрочном, так и в более продолжительном лечении психических расстройств. Внедрение ее со временем сведет на нет потребность в отдельной амбулаторной помощи, осуществляемой консультантом.

Ответы на вопросы с множественным выбором