Ian Pullen — работал главным специалистом NHS Шотландии (Эдинбург), в настоящее время на пенсии.

John Loudon — в прошлом психиатр-консультант, в настоящее время советник по вопросам психиатрической помощи в Шотландской NHS, которая недавно разработала стратегию усовершенствования качества психиатрической помощи. Руководил группой клинического и ресурсного аудита практики ведения историй болезни.

История болезни пациента — одно из наиболее важных средств, использующихся практически во время каждой консультации. В ней ясно и точно описывают оказываемую медицинскую помощь и лечение пациента; кроме того, она помогает удостовериться в том, что пациенты получают наиболее качественную доступную клиническую помощь. Истории болезни помогают врачам доносить информацию до других врачей, других специалистов органов здравоохранения и до самих себя (Medical Defence Union, 2003) и, безусловно, необходимы для того, чтобы убеждаться в том, что выявленные потребности индивида удовлетворяются в полной мере и в положенное время.

Психиатрическая практика сместилась с оценки состояния пациента в однопрофильной амбулаторной клинике и в специализированном стационаре (с ведением отдельных историй болезни в каждой службе) на долгосрочное ведение пациента с хроническим заболеванием. Последнее предполагает передаваемую и распределяемую ответственность в рамках бригады, состоящей из специалистов разного профиля, сотрудников других учреждений и работающих в других центрах, с акцентом на клинических методических рекомендациях и управлении рисками. Можно кратко сформулировать следующие задачи:

Таким образом, форма и организация служб, а также задачи, реализуемые сотрудниками, в корне изменились. Несмотря на это за последние 40 лет в оформлении историй болезни существенных перемен не наблюдается.

Качественное ведение историй болезни позволяет достичь большего, чем содействие оказанию качественной медицинской помощи пациентам, — они являются неотъемлемой ее частью. Примером этому служат стандарты, установленные Главным медицинским советом (General Medical Council, 2001) и Королевским колледжем психиатров (Royal College of Psychiatrists, 2004). Истории болезни остаются наиболее материальным доказательством практической работы психиатра и в обстановке, когда все чаще прибегают к судебным разбирательствам, средством, по которому нередко выносится судебное решение. История болезни — главная защита врача в случае, если когда бы то ни было будут тщательно исследоваться проведенные оценки или принятые решения. Однако основная задача истории болезни пациента — давать врачам возможность поддерживать связь с самими собой.

В этой статье рассматриваются задачи ведения документации, стандарты, к соблюдению которых врачи должны стремиться, некоторые критические замечания по поводу текущей практики и роль непрерывного совершенствования качества. В ней описываются особенности качественной практики, которые должны обязательно учитываться при разработке электронных клинических историй болезни.

Клиническая история болезни выполняет многие функции, наиболее важные из них приведены во вставке 1. В ней объединены анамнестические сведения и текущая информация, получаемая из множества источников, регистрируемая многими специалистами из многих организаций. Кроме того, ее все чаще используют при оценке профессиональной компетенции: для оценки основных профессиональных знаний рекомендуется проверять истории болезни и другие записи (Royal College of Psychiatrists, 2006). Эти задачи взаимно зависящие друг от друга. Например, история болезни, которая используется как рабочий документ для повседневного описания вмешательств при оказании медицинской помощи пациенту, чаще служит источником полезной информации для научных исследований.

Добросовестная психиатрическая практика предусматривает ведение подробных и четких записей и гарантирование хорошей коммуникации со всеми учреждениями и между специалистами (Royal College of Psychiatrists, 2004). Способы, которыми можно этого достигнуть, отражены во вставке 2.

Хотя врачи не подотчетны Главному медицинскому совету за решения и действия других врачей, понятно, что они все же должны делать все возможное, чтобы гарантировать, что пациенты получают медицинскую помощь, соответствующую требуемым стандартам. Если врачи уверены в том, что эти стандарты не соблюдаются, и не могут сами решить проблему, они должны обратить внимание руководства своего объединения (траста) или другой организации-работодателя на этот вопрос (Department of Health, 2005: p. 17). В контексте ведения документации можно сделать вывод о том, что объединение или другая организация-работодатель не будет иметь другого выхода, кроме как обсудить вопрос о переходе к ведению единой клинической истории болезни, поскольку никакой другой вариант не позволит размещать записи о работе специалистов разного профиля.

Во время проверки выявлено четыре темы, касающиеся индивидуальной практики:

Государственные органы и лица, занимающиеся официальными расследованиями жалоб по поводу некачественной медицинской помощи, подвергли критике стандарты ведения документации в медицинских учреждениях вообще и в психиатрических в частности.

В 1995 году ревизионная комиссия опубликовала результаты своей работы по изучению ведения документации в больницах NHS в Англии. Она констатировала низкий стандарт и настоятельно рекомендовала исправить ситуацию. Следовало рассмотреть следующие вопросы: низкий приоритет, отдаваемый организации, ведению и предоставлению записей, необходимых для оценки текущей ситуации; непонимание значимости добросовестного ведения документации; отсутствие обмена информацией между специалистами разного профиля и структурными подразделениями; тенденция считать записи личными, а не общими; отсутствие координации между средствами печатной и электронной информации; необходимость соблюдать конфиденциальность, в то же время сообщая информацию в соответствии с положениями закона (Audit Commission, 1995). Все эти вопросы были отражены в отчете об официальном расследовании в отделении детской кардиохирургии в Бристольской королевской больнице (Secretary of State for Health, 2001).

В течение последних десяти лет отмечено неизменное постоянство недостатков, выявляемых при расследовании случаев убийства людей, совершаемого индивидами с психическими заболеваниями. Данные, которые появляются, снова и снова подтверждают существование проблемы: отсутствие четкости в планировании и координации медицинской помощи; недобросовестное ведение документации; не отвечающая требованиям коммуникация между ключевыми игроками, будь то специалисты, организации или семьи; недобросовестное выполнение установленных законом обязательств и положений национального и местного руководства (Mackay, 2004). Три вопроса из четырех могут быть следствием проблем в многопрофильной и межведомственной работе, когда не отдают явного приоритета ведению записей и коммуникации в соответствии с принятым стандартом.

Омбудсмен Ирландии также выразил свою озабоченность по поводу качества ведения документации (Birchard, 2001). Несмотря на напоминания профессиональных организаций и ответственных за возмещение причиненного врачами ущерба о том, что врачи должны вносить в историю болезни последние данные, в 2001 году омбудсмен докладывал перед парламентским комитетом о том, что некоторые врачи и консультанты вносили подробные записи слишком поздно после свершившегося факта. Кроме того, во время расследования у его ведомства возникло подозрение, что в некоторых случаях записи не велись до тех пор, пока не началось само расследование. Birchard отмечает, что Союз защиты прав медицинских работников согласился с омбудсменом.

“В Союзе защиты прав врачей мы видим проблемы, которые возникают из-за небрежных записей, не отвечающих требованиям записей, или из-за их отсутствия. Мы не можем не подчеркнуть значимость четких, точных своевременных записей, которые служат прежде всего улучшению качества медицинской помощи, оказываемой пациенту, но также полезны и при защите интересов врача”.

Findlayson и Watson (2004) полагают, что нередко низкое качество ведения записей обусловлено отчасти тем, что истории болезни обычно имеют низкий приоритет, а отчасти тем, что предпринимаемая стандартизация на государственном уровне нередко терпит поражение из-за крайней сложности медицинской помощи, оказываемой больным. Хотя авторы не говорят достаточно откры то, все же можно сделать вывод, что до тех пор пока врачи не будут добросовестно и ответственно относиться к ведению историй болезни, нельзя рассчитывать на существенные или на стойкие изменения.

Во время второй проверки соблюдения стандартов при шизофрении в Шотландии NHS (Quality Improvement Scotland, 2004) отмечала, что:

“отсутствуют стандартизованные подходы к оформлению документации, которые позволяли бы постоянно регистрировать оцениваемые потребности и вытекающие из них планы медицинской помощи, наблюдать за индивидом с длительно текущим психическим заболеванием на протяжении всего “маршрута” помощи. В некоторых случаях каждая профессиональная группа все еще пользуется отдельными историями болезни, которые содержатся или хранятся в разных местах и вряд ли доступны в случае необходимости. Можно привести мало примеров использования объединенных межведомственных историй болезни” (p. 72).

В практической деятельности некоторых местных психиатрических служб историям болезни не придают почти никакого значения. Обычно это повышает уровень опасности, нарушает управление рисками и не позволяет в полной мере использовать полученную доступную информацию как обычно. Поэтому вряд ли историям болезни или их усовершенствованию будут уделять много времени или усилий.

Следующий пример показывает смешение методов работы многих служб, он не имеет отношения к какой-либо конкретной больнице.

Нежелательная практика

В современной районной больнице общего профиля есть отделение скорой и неотложной помощи и полный спектр специалистов соматического профиля. Соматопсихиатрическую консультативную помощь оказывают в больнице круглосуточно: проводят неотложное обследование, консультируют по поводу лечения пациентов в палатах и в отделении скорой и неотложной помощи. Обычно этим занимается старший врач больницы. Психиатрическая больница (NHS) для обслуживания этого района находится в 20 милях и там хранятся психиатрические истории болезни.

В отсутствие системы электронной информации нет никакого средства, которое позволяло бы старшим врачам больницы (еще врачам-стажерам) легко проверить предшествующий контакт со службой пациента, с которым они собираются проводить беседу. Местная традиция не предусматривает возможности доступа к каким-либо существующим психиатрическим историям болезни, которые содержатся в психиатрической больнице. В рабочее время, если известно, что существуют архивные истории, можно уговорить медицинского статистика отправить факсом самые последние документы, подшитые в истории болезни (но в них не всегда содержится вся информация, имеющая отношение к делу). В нерабочие часы и в выходные дни такой возможности нет. Тогда самое лучшее, на что может надеяться врач, — это на то, что медицинская сестра острой палаты психиатрической больницы знает пациента и сможет сообщить какую-нибудь важную информацию.

При таких обстоятельствах какие-либо действия обычно основываются только на предположениях, догадках и на косвенных признаках, при этом неизвестен риск и приходится подвергаться опасности. Унифицированная и доступная история болезни сама по себе не сделает работу совершенной, но она составит существенную основу для качественного обмена информацией между специалистами лечебной бригады.

Отдел научной информации Королевского колледжа врачей разработал 30 стандартов ведения документации, основанных на доказательствах, которые в настоящее время проходят процесс консультаций (Mann & Williams, 2003), а также оценочный инструмент для аудита (Royal College of Physicians’ Health Informatics Unit, 2003a).

На национальном уровне NHS включила ведение историй болезни в свою программу непрерывного усовершенствования качества. Управление NHS по судебным спорам, ответственное за рассмотрение заявлений о халатном отношении, поданных против организаций NHS в Англии, разработало несколько стандартов управления клиническим риском (http://www.nhsla.com/RiskManagement/). Аналогичные меры приняты в Шотландии (http://www.cnoris.com/).

Каждый стандарт разрабатывался с учетом критерия, взятого из опубликованных источников, при этом использовалось соответствующее руководство по обеспечению соблюдения стандартов для объединения соответствующих медицинских служб. Например, критерий 4.1.3 можно кратко описать так: “Все записи должны быть скомпонованы таким образом, чтобы сделать информацию легко доступной”. В руководстве, позволяющем достичь этого, предлагается по сути ясная и надежная запись, не содержащая “внутренних карманов или рукавов”, поскольку они приводят к ошибочной регистрации или к потере документов. Качество медицинской помощи, которую получает пациент, также страдает, если истории болезни плохо структурированы.

Стандарт 4 касается клинической информации и регистрации оказываемой медицинской помощи. Уровень 1 предусматривает базовые элементы клинического управления риском. Уровни 2 и 3 предъявляют больше требований. Каждый стандарт обоснован в руководстве.

Самый низкий уровень из трех среди прочего требует, чтобы:

Требования уровня 2:

Еще один проект отдела научной медицинской информации — портфель образовательных задач (Royal College of Physicians’ Health Informatics Unit, 2003b) в предметных областях, устанавливаемых главным медицинским специалистом на период базовой медицинской стажировки (Department of Health, 2002). Портфель включает модули по ведению документации и коммуникации.

Повышение качества ведения документации в рамках организации начинается с усовершенствования ее сотрудников (Royal College of Psychiatrists, 2001). Учебные
задачи отдела научной медицинской информации одобрены Королевским колледжем психиатров, который требует, чтобы его стажеры приобретали навыки ведения документации и научились точно и с необходимыми подробностями сообщать результаты психиатрической оценки персоналу больницы общего профиля (Royal College of Psychiatrists, 2006).

Общеизвестно, что положение дел является результатом желаний, решений, ценностей и приоритетов, явных или скрытых, достаточного количества людей, функционирующих в конкретной системе. Так происходит и с преобладающей на местном уровне практикой ведения документации в любом регионе Соединенного Королевства. Отсутствие какого-либо усовершенствования формата психиатрической истории болезни и повышения значимости ее для современной практики свидетельствует о том, что немногие признают необходимость изменений. Как всегда при успешном управлении изменениями должен происходить систематический процесс пробуждения осознания, получения поддержки со стороны ведущих разработчиков и лиц, формирующих общественное мнение, а также применения основных инструментов для улучшения качества (адаптированных для конкретной цели). Следует делать акцент на достижении непрерывного совершенствования практики, а не только на выяснении того, как идут дела. Тем не менее важно концентрироваться на эффективном улучшении деятельности. Трудно понять, каким образом можно поддерживать фокус внимания на всех 30 стандартах Королевского колледжа врачей, какими бы превосходными они ни были, если бы они были адаптированы
для применения во многих и в разнообразных условиях оказания психиатрической помощи. Лучше было бы сосредоточиться на пяти-шести ключевых сферах, например:

Во вставке 3 описаны некоторые технические приемы улучшения ведения документации.

Клинические потребности в ведении документации и в управлении информацией (сбор, обработка, хранение и интерпретация какой-либо информации, а также разработка и контроль за системой, позволяющей наиболее эффективно собирать и использовать информацию — прим. ред.) должны служить стимулом для ведения электронных записей. В системе оказания психиатрической помощи появляются примеры такого прогресса.

Однако какое-то время мы будем вести записи на бумаге. Важно осознавать, что указания Lewis в такой же мере относятся и к написанным клиническим историям болезни. Низкий приоритет медицинской документации свидетельствует о том, что информация, которая в ней содержится, не ценится высоко, считается, что польза от затраченных времени и усилий для улучшения записей ничтожна. Внедрение электронной системы само по себе не улучшит дела. Вначале необходимо, чтобы психиатрические службы сформировали “настрой на информацию”. Это выражение охватывает развитие информационной культуры, соглашение о том, что необходим обязательный минимум данных для текущей работы, и определение основных целей сбора информация.

Хотя в течение последних десяти лет в психиатрических службах Соединенного Королевства и в Ирландии были проведены очередные структурные и административные изменения, для многих психиатров методы их работы и ведения документации изменились сравнительно мало. Однако демографические факторы, включая старение населения, меньшее количество выпускников, и разработка мер по экономии средств на здравоохранение требуют более творческого подхода к увеличению трудовых ресурсов в системе психиатрической помощи (Department of Health, 2004a). Необходимо использовать опыт специалистов психиатрического профиля с высоким уровнем подготовки с максимальной пользой для служб и их клиентов. Психиатрам предлагают находить новые пути для работы в бригадах, состоящих из специалистов разного профиля, и в сотрудничестве с разными организациями, полагаясь на распределенные, а не на передаваемые обязанности. Это поднимает важные вопросы ответственности, лидерства и непрерывности медицинской помощи (Department of Health, 2004a).

В рамках своей “Программы изменения трудовых ресурсов” Министерство здравоохранения объявило несколько объединений психиатрических служб NHS экспериментальными участками для применения новых методов работы. Одно из них (объединение психиатрических служб Avon и Wiltshire NHS) ставило перед собой цель устранить путаницу в отношении круга обязанностей психиатров-консультантов. Критически рассмотрев руководство, подготовленное Колледжем психиатров и Главным медицинским советом, и Закон об охране психического здоровья от 1983 года, оно добавило свои методические рекомендации (Department of Health, 2004a). Это руководство предусматривает: установление очередности направлений к специалисту; комплексные оценки состояния пациентов (специалистами разного профиля); сокращение или выведение “регулярных посещений для динамического наблюдения” в консультативные амбулаторные клиники; улучшение регулирования рабочей нагрузки (количества пациентов, обслуживаемых за определенный период); кризисную бригаду, координирующую использование стационарных коек (Department of Health, 2004a,b,c). Для рассмотрения практических аспектов этих изменений бригадам понадобятся надежные методы распределения работы и управления клиническим риском. Для этого необходимо планирование интегрированной медицинской помощи с четким контрольным анализом, представленным в одном медицинском документе. В нем указывают название бригады и фамилию координатора на случай амбулаторной медицинской помощи, а также бригады и консультанта в случае оказания стационарной медицинской помощи.

Более широкое признание удобного для семьи трудоустройства в рамках NHS (Department of Health, 2000), ведущего к более гибкой, с неполным рабочим днем работе и к сдвигу в сторону реальной межведомственной медицинской помощи, создает дополнительные трудности в отношении непрерывности и качества медицинской помощи. Эти проблемы можно уверенно решить только путем изменения ролей и методов работы на основе улучшения стандартов ведения документации.

Ответы на вопросы с множественным выбором