Alex Mitchell — консультант и почетный лектор по консультативной психиатрии Лестерской клинической больницы и автор получившей награду книги Neuropsychiatry and Behavioural Neurology Explained: Diseases, Diagnosis, and Management (2003). Thomas Selmes — старший штатный врач Йоркской психиатрической программы, учился на медицинской факультете Лестерского университета.

Показатели непосещаемости в психиатрии (и возможное воздействие на пациента) могут быть гораздо бóльшими, чем в других областях медицины. В 2002–2003 годах в Англии были пропущены 19,1% амбулаторных посещений психиатрических служб по сравнению с 11,7% остальных специалистов в службах NHS (Department of Health, 2003). Следует отметить, что Комиссия по вопросам усовершенствования системы здравоохранения (в настоящее время Комиссия по вопросам здравоохранения) выявила, что в Англии показатели непосещаемости варьировались более чем пятикратно в 83 психиатрических объединениях (данные взяты из http://www.chi.nhs.uk/ratings). Эти цифры на национальном уровне были подтверждены в многочисленных небольших исследованиях, проводившихся в амбулаторных психиатрических клиниках, в которых показатели непосещаемости среди пациентов составляли 15,6–28%, если учитывались все запланированные посещения (Carpenter et al, 1981; Matas et al, 1992; Dobscha et al, 1999; Killaspy et al, 2000). Показатели неявки на первый прием обычно выше, чем на последующие приемы, хотя у специалистов другого профиля такой закономерности не отмечалось (Mitchell & Selmes, 2007b). Частота частичной непосещаемости выше, чем частота полного прекращения посещений (выпадения), что подтверждается данными исследований по изучению случаев пропущенного приема лекарственных препаратов (Mitchell & Selmes, 2007a). Относительно частичной непосещаемости Akerblad и коллеги (2003) в Швеции установили, что среди 1031 пациентов с депрессией, лечившихся в службах первичного звена медицинской помощи, в течение шести месяцев состоялось лишь 54,6% всех запланированных посещений. В самом крупном исследовании проблемы полного отсутствия контакта с лечебным учреждением Young и коллеги (2000) установили, что в течение одного года 31% амбулаторных пациентов с пси хическими расстройствами не посещали последующие запланированные приемы у врача. В течение двух лет показатель незапланированного выбытия пациентов может достигнуть 50% (Percudani et al, 2002).

Большое значение имеет вопрос о том, сколькие из тех, кто пропускает приемы у специалиста, в дальнейшем снова приходят и возобновляют лечение и сколькие никогда не обращаются за помощью. Ранние случаи неявки на прием к врачу повышают риск непосещаемости в дальнейшем (Carpenter et al, 1981), но авторы двух проспективных исследований полагают, что многие пациенты, которые периодически пропускают приемы, в дальнейшем снова возобновляют их. Sparr и коллеги (1993) установили, что в течение трехмесячного периода пациент самопроизвольно менял время посещения 71,1% пропущенных приемов (в основном в пределах двух недель) и только около 25% полностью прекращали контакты со службами. Pang и коллеги (1996) пронаблюдали за 258 пациентами после непосещения диспансера в течение шести месяцев: 50% со временем возобновили, но 50% выпали из лечения. Кроме того, получены убедительные данные о том, что пропущенные приемы, и в особенности неожиданное прекращение контактов, могут служить сигналом ухудшения психического состояния. В проспективном исследовании с участием 365 амбулаторных пациентов, получающих психиатрическую помощь, Killaspy и коллеги (2000) установили, что состояние диспансерной группы пациентов, пропускавших приемы специалиста, было хуже, у них в большей степени было нарушено функционирование, чем у тех, кто регулярно посещает врача. Во всестороннем комплексном исследовании Nelson и коллеги (2000) собирали данные о 3113 посещениях психиатрических служб в восьми юго-восточных штатах США и определяли количество повторных госпитализаций после выписки. На основе 365-дневного показателя повторной госпитализации пациенты, в дальнейшем регулярно посещавшие специалистов, имели шанс повторной госпитализации один из десяти; у пациентов, которые не являлись на прием (или им не предлагали являться), шансы равнялись одному из четырех. Возможно, что неблагоприятные последствия непосещения у новых и постоянных пациентов различаются. Killaspy и коллеги (2000) проинтервьюировали 57 новых пациентов и 167 диспансерных пациентов, посещавших и не посещавших общепсихиатрическую амбулаторную клинику для взрослых в течение 12 месяцев. У диспансерных пациентов, не посещавших клинику, шансы госпитализации в течение следующих 12 месяцев составляли 33% по сравнению с 20% для группы, участники которой приходили на приемы. Кроме того, новые пациенты, не посещавшие клинику, реже соглашались на направление к специалисту и реже получали адекватное объяснение его.

Связанная с этим проблема состоит в том, что показатели посещаемости среди пациентов, недавно осмотренных в отделениях неотложной помощи по поводу самоповреждений и получивших рекомендацию наблю даться у врача, низкие (Mitchell, et al, 2006). Так, в “Конфиденциальном расследовании случаев убийства и самоубийства, совершенных психически больными людьми” (Royal College of Psychiatrists, 1996) было установлено, что 28% психически больных жертв самоубийства утратили контакт с психиатрическими службами, 24% случаев самоубийства произошли в течение месяца после выписки из больницы, при этом большинство их были совершены перед первым посещением клиники после больницы.

Было показано, что регулярный контроль способствует существенному улучшению качества соблюдения схемы приема лекарственных препаратов (рис. 2). Когда Федеральная администрация США по контролю за качеством лекарственных препаратов ослабила требование относительно исследования крови при приеме клозапина — вместо обязательного еженедельного требования проверять ее каждые две недели — частота случаев прекращения приема этого препарата возросла на 10% (Patel et al, 2005). Поскольку прекращение приема лекарственных препаратов существенно ухудшает качество жизни, можно сказать, что клинические контакты, применение лекарственных препаратов и качество жизни взаимосвязаны. Непосещаемость особенно тесно связана с несоблюдением схемы приема лекарственных препаратов (Mitchell & Selmes, 2007a). Пациенты, которые прекращают прием лекарственных средств по собственной инициативе, обычно неохотно рассказывают об этом врачу и могут вообще не сообщить об этом, если снова не придут на прием. Наоборот, пациенты, которые пропускают посещения, не получат полноценной пользы от консультации врача и, следовательно, будут принимать менее осознанное (информированное) решение по поводу медицинской помощи и чаще будут действовать самостоятельно, по собственному усмотрению (Mitchell, 2007).

Пропущенные приемы у врача обычно усиливают фрустрацию у специалиста (Husain-Gambles et al, 2004), снижают у него степень сопереживания в отношениях “врач–пациент” (Pesata et al, 1999). В исследовании по оценке эффективности первичной медицинской помощи у врачей общей практики формировались отрицательные установки по отношению к пациентам, которые неожиданно не являлись на прием (Husain-Gambles et al, 2004). Нередко предпочтение отдают методам, включающим какое-то своего рода наказание за их “проступок”, а не обсуждению неявок пациентов (см. далее также раздел “Реагирование служб на пропущенные приемы у врача”). Удивительно, но несмотря на высокий риск неявок в психиатрические службы опрос, проведенный в США, показал, что психиатры обычно менее активно поддерживают контакты с пациентами, чем психотерапевты, не имеющие медицинского образования, и молодые врачи (Smoller et al, 1998).

В нескольких исследованиях были систематически изучены предикторы непосещения психиатрических учреждений (Chen, 1991). В общем предикторы можно разделить на средовые и демографические, факторы пациента, факторы заболевания и факторы врача (вставка 1). Последние изучены меньше остальных.

Некоторые социальные и средовые факторы связаны с непосещением врачей самого разного профиля. Ре зультаты исследований свидетельствуют, что пациенты,
пропускающие прием у врача, обычно молодые и имеют низкий социально-экономический статус (Sharp & Hamilton, 2001). По сравнению с теми, кто приходит на прием, такие пациенты чаще получают пособие по болезни и/или пособие по социальному страхованию и чаще имеют психосоциальные проблемы (Cosgrove, 1990). В обширном исследовании, в котором были проанализированы 221000 визитов в службы первичного звена медицинской помощи в Шеффилде, отмечалась сильная корреляция (r = 0,72) между посещаемостью и показателем депривации Таунсенда, рассчитываемым для учреждения, занимающегося лечением данного пациента (Waller & Hodgkin, 2000). Kruse и коллеги (2002), изучавшие медицинские истории болезни 313 индивидов с тяжелым психическим заболеванием, которые посещали амбулаторную психиатрическую клинику в США, установили, что 36% пропустили свой первый визит к врачу. Значимыми предикторами были: молодой возраст, латиноамериканское происхождение, плохая поддержка со стороны семьи, отсутствие медицинской страховки, а также низкое качество соблюдения схемы приема психотропных препаратов (Kruse et al, 2002). В исследовании с участием 600 пациентов, наблюдавшихся после неотложного психиатрического обследования, Dobscha и коллеги (1999) установили, что бездомные люди реже всех посещали врача, показатель последующих посещений достигал только 34%. Побуждение со стороны членов семьи и друзей полезно. Однако индивиды, испытывающие сильное давление со стороны семьи или врача по поводу посещений, обычно реже приходят на запланированные приемы.

Для большинства исследований по изучению случаев как обращения за помощью, так и посещаемости типичны некоторые понятные проблемы доступности. Чаще всего указывают на проблемы с транспортом (Pesata et al, 1999), а также на расстояние, которое необходимо преодолеть (Jackson et al, 2006).

Нарушения памяти могут быть причиной неявки к врачу, а также влиять на последующее участие в лечении и получении помощи. Rosen и коллеги (2003) изучали значение когнитивного функционирования в соблюдении лечебных рекомендаций пациентами с сахарным диабетом. Низкие балльные показатели по Мини-схеме исследования психического статуса и этническая принадлежность к “неевропеоидам” ассоциировались с неявками к врачу. McKellar и коллеги (2006) установили, что более выраженное нарушение когнитивного функционирования служило прогностическим фактором выпадения из лечения в резидентной программе лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Этот эффект не объясняется пожилым возрастом самим по себе, поскольку пожилые люди приходят на запланированные приемы чаще, чем молодые (Mitchell & Selmes, 2007b). Существует еще одна проблема с нарушением когнитивного функционирования: оно может нарушать способность пациента участвовать в консультативной или в лечебной программе либо последовательно воспроизводить в памяти результаты консультаций. Neupert и McDonald-Miszczak (2004) изучали 105 молодых взрослых и 58 пожилых индивидов без психических расстройств. Результаты иерархического регрессионного анализа показали, что когнитивные способности и метакогнитивные убеждения были связаны с запоздалым воспроизведением в памяти инструкций по применению лекарственных препаратов. Деменция — очевидная причина непосещения, но она недостаточно изучена (Dockery et al, 2001).

По данным наблюдений нескольких авторов, у пациентов с шизофренией, пропускающих прием у врача, уровень функционирования чаще более низкий, более тяжелая форма заболевания и отмечаются проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ (Coodin et al, 2004). Однако при депрессивных и тревожных расстройствах пациенты с более легким течением заболевания, очевидно, реже приходят на прием (Issakidis & Andrews, 2004). Вероятно, присутствует бимодальнаяя (U-образная) связь, при этом как самые легкие, так и самые тяжелые расстройства связаны с самой высокой непосещаемостью. Степень тяжести заболевания и непосещаемость могут быть опосредованы степенью адекватности оценки своего состояния. В исследовании с участием 33 пациентов с психозом плохие показатели по всем обычно используемым шкалам оценки уровня понимания служили прогностическими признаками низкого качества соблюдения лечебных рекомендаций (Sanz et al, 1998). Наиболее существенно, что в крупном систематическом обзоре 103 исследований по оценке посещаемости клиники и качества соблюдения схемы приема лекарственных препаратов при психозе общий показатель несоблюдения лечебных рекомендаций составил 25,8%. Предикторами несоблюдения
лечебных рекомендаций были неадекватная оценка своего состояния, продуктивная психопатологическая симптоматика, молодой возраст, мужской пол, злоупотребление психоактивными веществами, безработица и плохое социальное функционирование (Nose et al, 2003).

Matas и коллеги (1992), проверив записи о 874 новых случаях направления к врачу амбулаторных пациентов, установили, что непосещаемость ассоциировалась с наличием расстройства личности или со злоупотреблением психоактивными веществами.

Percudani и коллеги (2002) обнаружили, что в итальянской выборке пациенты с невротическими расстройствами и с расстройствами личности выпадали из лечения чаще, чем больные шизофренией. Аналогично, Young и коллеги (2000) выявили, что пациенты с шизофренией чаще продолжали регулярно контактировать с психиатрическими службами в округе Вентура, штат Калифорния. Интересно то, что при неясности диагноза (или его невозможно установить) пациенты чаще выпадают из лечебного процесса (Melo & Guimarгes, 2005).

Bell (2001) провел обзор данных о факторах, влияющих на прекращение лечения при нервной булимии. Он обнаружил 28 исследований, однако единственные надежные данные были о том, что сопутствующее пограничное расстройство личности повышало вероятность отказа от лечения. Эти различия также отражены в разных показателях непосещаемости в разных службах. Мы проанализировали 17211 контактов амбулаторных пациентов психиатрического профиля в течение полного календарного года и установили иерархию непосещаемости (Mitchell & Selmes, 2007a). Частота неявок первичных пациентов колебалась от 36,9% в наркологических службах (для индивидов с алкогольными проблемами) и 25,3% в службах для наркоманов до 5,0% в лечебно-реабилитационной службе и 8,7% в консультативно-психиатрической службе. Частота неявок на последующие приемы у психиатров большинства узких специальностей была ниже, чем среди новых пациентов. Однако противоположная картина наблюдалась в детской и подростковой психиатрии, наркологических и геронтопсихиатрических службах и наиболее заметно в консультативной психиатрии, где 8,7% случаев неявок среди новых пациентов возросло до 20,9% случаев непосещения последующих приемов. Наконец, во многих исследованиях было показано, что злоупотребление психоактивными веществами ухудшает показатели посещаемости. Например, по данным Sparr и коллег (1993), пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством и/или злоупотреблением психоактивными веществами достоверно чаще, чем другие, пропускают запланированные приемы. В исследовании с участием 144 пациентов Ford и коллеги (1991) продемонстрировали, что индивиды с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами пропускали 27,5% запланированных посещений врача по сравнению с 15,8% неявок индивидов с неосложненными психическими расстройствами. К тому же показатель выпадения в группе участников с двойным диагнозом почти в три раза выше, чем в группе индивидов с одним заболеванием.

Несомненно, качество оказываемой помощи, а также взаимопонимание между врачом и пациентом заметно влияют на посещаемость. Wilder и коллеги (1997) полагают, что “податливость” “в такой же мере является функцией их [пациентов] взаимодействий с психиатрическим персоналом и пригодности рекомендаций, в какой и личные характеристики самих пациентов”. Фактически этот эффект начинается с первого врача, который направляет пациента к специалисту вторичного звена медицинской помощи.

Плохая коммуникация между направляющим врачом и пациентом повышает вероятность неявки на первый прием. Так, пациенты, которые соглашаются с направлением, приходят на прием чаще, чем те, кто не соглашается (Killaspy et al, 2000). При направлении врачами общей практики к специалисту пациенты реже посещают последнего, чем если их направляют другие специалисты (Carpenter et al, 1981). В недавно проведенном исследовании (Mitchell & Selmes, 2007b) мы установили, что частота пропущенных как первых, так и последующих приемов была самой высокой, если человек сам обращался к специалисту и был направлен полицией (службой пробации), и самой низкой, если пациентов направляли патронажные психиатрические сестры, социальные и непосредственно психиатрические службы. Farid и Alapont (1993) установили достаточно заметную связь между непосещаемостью и направляющим врачом, скептически относящимся к ценности психиатрии. Наблюдалась также связь между качеством письменного направления и вероятностью посещения специалиста.

Целесообразно отметить, что частота пропущенных встреч с консультантами (клинические психологи и психиатры), по-видимому, ниже, чем со стажерами (McIvor et al, 2004). Со временем частота неявок на первый прием также возрастает, если время между направлением (или планированием) и фактическим приемом затягивается (Grunebaum et al, 1996; Gallucci et al, 2005). Аналогично возрастает частота последующих неявок при затягивании времени между обследованием и лечением (Jackson et al, 2006). Например, результаты нескольких исследований позволяют предположить, что пациенты чаще всего выпадают во время ранней стадии лечения. Так, в одном исследовании, проведенном в Бразилии, было установлено, что в течение первого месяца из лечения выпали 69% пациентов (Melo & Guimarгes, 2005).

Однако полезно также более подробно рассмотреть особенности коммуникации и характеристики межличностных отношений, используя результаты исследований, проведенных в разных областях медицины, поскольку многие врачи понимают, что они могут контролировать в большей степени стиль коммуникации, чем затягивание времени до запланированного приема. Возможно, наиболее важной особенностью межличностных отношений в прогнозировании посещаемости является качество терапевтического альянса и более конкретно воспринимаемая пациентом степень “полезности” медицинского работника (Johansson & Eklund, 2006) (вставка 2). По данным некоторых исследований, оцениваемый врачом альянс является более сильным предиктором выпадения, чем терапевтический альянс, оцениваемый пациентом (Meier et al, 2006). Воспринимаемая полезность врача и доверие к врачу и медицинскому работнику также в значительной степени прогнозировали готовность обсуждать вопросы психического здоровья с врачом.

Хотя доверие и полезность обычно редко оцениваются, удовлетворенность может служить показателем-“заместителем”. Глобальная неудовлетворенность меди цинской помощью — в большинстве случаев сильный предиктор выпадения из медицинской помощи (Pekarik, 1983; Tehrani et al, 1996; Young et al, 2000; Rossi et al, 2002), но не во всех (Killaspy et al, 1998) исследованиях. Однако удовлетворенность некоторыми аспектами медицинской помощи может быть достаточной, а другими — недостаточной. В одном исследовании установлено, что неудовлетворенность квалификацией и поведением медицинских работников в сочетании с удовлетворенностью проведенным лечением служили прогностическим признаком выпадения, поэтому удовлетворенность качеством медицинской помощи и удовлетворенность эффективностью лечения следует разделять (Rossi et al, 2002).

Данные другого исследования свидетельствуют о том, что удовлетворенность связана со стилем коммуникации, центрированным на пациенте и на готовности “выковывать” согласованную терапевтическую стратегию (Nakanishi et al, 2006). Однако пациентов не всегда полностью вовлекают в процесс принятия решения о лечении. Например, в одном исследовании только один из десяти пациентов, принимающих клозапин, вспомнил обсуждение потенциально серьезных побочных эффектов этого препарата со стороны крови (Angermeyer et al, 2001). Большинство пациентов, принимающих антипсихотические препараты, не чувствуют себя участниками своего лечения и просто принимают лекарственный препарат, потому что им предложили делать это (Gray et al, 2005). В исследовании с участием 100 пациентов, принимающих антидепрессанты, было показано, что общение, предусматривающее совместное принятие решения (по сообщениям пациентов), предсказывало явку на прием и прием лекарственного препарата (Bultman & Svarstad, 2000).

Наоборот, плохой опыт контактов с медицинскими учреждениями связан с непосещаемостью. В Техасе Gonzalez и коллеги (2005) оценивали качество соблюдения графика посещений и приема лекарственных препаратов у 95 ветеранов войны, которым назначили антидепрессант и наблюдали их в течение шести месяцев. Лучшей была явка на прием у тех, кто был готов к лечению, понимал его пользу, у кого отмечалось меньше неблагоприятных последствий от лечения психического расстройства в прошлом и кто считал своего врача сотрудничающим. Пациенты, которым назначают прием после более длительной задержки, или те, кто чувствует, что медицинский работник не слушает их, не уважает или не понимает, реже приходят на повторный прием (Moore et al, 2004).

Проведены обзоры о методах улучшения участия в процессе психотерапии (Ogrodniczuk et al, 2005) и посещения психиатрического и наркологического учреждений (Lefforge et al, 2007). Помимо этого, Macharia и коллеги (1992) обнаружили 23 рандомизированных контролируемых испытания, проведенных в смешанных учреждениях. В этих испытаниях посещаемость была основным показателем результата. Письменные и телефонные напоминания положительно влияли на посещаемость. В более “свежем” кокрановском обзоре (Reda & Makhoul, 2001) получены данные о том, что телефонное или письменное напоминание, сделанное за сутки до приема в клинике, может побудить пациента явиться на прием к врачу. На проведение национальной кампании “Осуществи или отмени его”, организованной агентством развития партнерских отношений с пациентами и финансируемой правительством Соединенного Королевства, было выделено 20 миллионов фунтов стерлингов для новой компьютерной системы записи на прием (BBC, 1999). Поскольку рентабельность методов повышения явки пациентов на прием к врачу вызывает
сомнения (Sharp & Hamilton, 2001), было проведено несколько экономических анализов полезности затрат.
В следующем разделе, вероятно, целесообразно рассмотреть причины непосещений приемов у врача среди пациентов, которые можно разделить на две примерно равные категории: устранимые причины, например забывание, проблемы коммуникации и трудности с транспортом, и неустранимые, например рецидив и ремиссия заболевания. Вмешательства в основном были нацелены на так называемые устранимые факторы.

Простые меры, например предоставление пациенту достаточной информации о практических аспектах запланированных визитов к врачу (где припарковаться, как добраться и пр.), и даже “ориентирующие сообщения” (объясняющие, чего ожидать во время консультации) могут способствовать улучшению посещаемости (Kluger & Karras, 1983). Wenning и King (1995) предлагали родителям детей, впервые направленных к детскому психиатру, “групповую встречу для ориентации”, во время которой их информировали о предлагаемой помощи. Это способствовало снижению показателя неявки на первый прием (но не на последующие) в клинике, а также позволяло заблаговременно выявить родителей, которые вряд ли придут на прием в клинику. Можно повысить уровень понимания у пациентов с помощью простого интервью при выписке или при прекращении лечения, во время которого объясняют необходимость дальнейшего наблюдения и основную причину назначения лекарственной терапии. Этот подход, по-видимому, снизит показатели последующей непосещаемости (Guse et al, 2003). Учитывая то, что одной из наиболее важных характеристик межличностных отношений при прогнозировании посещаемости является степень полезности специалиста медицинского учреждения (см. выше), мы предлагаем всем врачам анализировать, что еще можно сделать для того, чтобы помочь при завершении всех посещений и перед выпиской из больницы. Можно добиться еще более глубокого понимания, регулярно используя оценочный инструмент для проверки качества их терапевтических отношений (McGuire-Snieckus et al, 2007).

Все службы должны тщательно продумывать свой подход к тем, кто пропустил один или несколько запланированных приемов (Cruz et al, 2001). Ясно, что многие пациенты могут не явиться на один прием по оплошности (непреднамеренно), поэтому мы рекомендуем после одного пропущенного приема посылать напоминание пациенту с указанием другой даты приема (или по меньшей мере предложить прийти на прием), возможно, предлагая посещение на дому. После второго и третьего необъяснимого пропуска подряд оснований для подозрения, что пациент не желает или не способен явиться на прием, становится все больше. Мы предлагаем прямо беседовать с пациентом, проясняя, необходим ли ему еще прием у врача; если такая потребность есть, совместно согласовывается время. Если с пациентом невозможно установить контакт, целесообразно выяснить у направившего врача, необходимо ли еще принимать пациента. Бывает недостаточно лишь отправить письмо с указанием трех фиксированных приемов в графике амбулаторных посещений врача, поскольку нельзя исключить административную ошибку или тяжелое заболевание. Если пациент вначале приходит на прием, а на следующий не является, возникает важный вопрос, были ли по-настоящему удовлетворены потребности индивида во время первой встречи. Нередко пациент выпадает из лечебного процесса из-за воспринимаемого отсутствия улучшения в его состоянии. По этой причине мы предлагаем попытаться получить у всех пациентов, которые не являются на прием, отзыв с замечаниями и предложениями — устный или письменный.

Очень важно, чтобы службы всех профилей анализировали текущие потребности пациентов, которых они обслуживают. Например, когда персонал педиатрической клиники обнаружил особенно высокий показатель непосещаемости среди пациентов азиатского происхождения (50%), были приняты разумные меры: избегание назначения приемов у врача во время религиозных мусульманских праздников, устранение языкового барьера при помощи соответствующих специалистов, посредством связи со старшими и обучения персонала, благодаря которым показатель снизился до 13,5% (Gatrad, 2000). Результаты опроса пациентов (как описано выше) показывают, что люди часто считают службы недоступными (и в меньшей степени негибкими). Пациенты редко приводят в качестве причины неявки назначенное время посещения врача, однако гораздо больше пациентов приходят на прием во второй половине дня, чем в утренние часы (Weinerman et al, 2003). В исследовании с участием 118 подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, программа лечения по месту жительства, более доступная, чем общепринятая медицинская помощь, способствовала снижению частоты отказа от контактов с 22 до 2% (Henggeler et al, 1996). Тем не менее гибкие, но сложные методы несут в себе риск оттолкнуть тех, кто не умеет читать по-английски, или индивидов с интеллектуальной несостоятельностью либо с выраженным психическим заболеванием (Sharp & Hamilton, 2001).

Эффективность проведения вечерних приемов и приемов в выходные дни в психиатрических учреждениях не оценивалась, но предоставление больничного транспорта или такси дает положительный результат (снижение непосещаемости женской консультации среди женщин с низким уровнем дохода на 22%) (Melnikow et al, 1997). Новый, но спорный метод вознаграждения тех, кто посещает клинику, и/или наказания тех, кто не посещает, был успешно опробован в нескольких группах (Parrish et al, 1986; Bech, 2005). С этической точки зрения, возможно, более приемлемо предлагать только минимальную награду (“спасибо, что вы сообщили о том, что не сможете прийти на прием”) (Pollastri et al, 2005).

Меньшинство пациентов считают, что вступать в контакт со стационарными учреждениями трудно или невозможно. В прошлом отказ от подобных контактов мог приводить к госпитализации. В течение последних двух десятилетий в Соединенном Королевстве особое внимание было сосредоточено на формировании бригад, оказывающих интенсивную помощь по месту пребывания пациентов с целью налаживания контакта с ними и сокращения частоты случаев госпитализации. Модель интенсивной помощи по месту пребывания пациента включает долгосрочное контактирование, совместное обслуживание пациентов в течение определенного периода времени и гибкость (Sainsbury Centre for Mental Health, 2001). Получены данные о том, что этот подход способствует существенному улучшению контактирова ния с пациентами (Wharne, 2005). Лечение только на дому может также приносить очевидную пользу, хотя необязательно снижать показатели повторной госпитализации (Frederick et al, 2002). Разумеется, эти принципы можно в равной степени применять в обычных учреждениях и для других типов пациентов. Бывает целесообразно заниматься пациентами с нарушениями в когнитивной сфере в их собственном доме. В четырехлетнем исследовании с участием амбулаторных пациентов с психическими расстройствами позднего возраста в городской местности Соединенного Королевства показатель “непосещаемости” при оказании помощи на дому был гораздо ниже (1,7%), чем клиники (21,2%) (Anderson & Aquilina, 2002).

Пациенты пропускают прием у врача по многим причинам, чаще всего по ошибке и оплошности (например, забывание о посещении), во многих случаях они посещают врача позднее без неблагоприятных последствий. Однако многие больше не приходят на прием, их состояние усугубляется, при этом в дальнейшем они не обращаются за медицинской помощью. Как пропускаемые визиты к врачу, так и нарушение режима приема лекарственных препаратов предвещают отказ (выпадение) от медицинской помощи. Сталкиваясь с неявками больных, врачам трудно понять, к какой категории (не нуждается в помощи или пациент с повышенным риском) отнести каждого конкретного пациента. По этой причине практику снятия с учета после одного или нескольких пропущенных приемов у врача нельзя считать правильной без выяснения потребности в помощи. Неявки к врачу, обусловленные барьерами на пути к медицинской помощи и административными ошибками, — нередкое явление и часто их количество можно сократить (Stone et al, 1999). Систематические изменения в системе посещений могут снизить барьеры к обращению за помощью, а следовательно, и непосещаемость. Важно признавать, что неявки характерны не только для индивидов с психотическими расстройствами, у которых отсутствует критическое отношение к своему состоянию: на самом деле пациенты с шизофренией обычно приходят на прием более систематически, чем индивиды с другими психическими заболеваниями (Young et al, 2000; Percudani et al, 2002).

Результаты опроса пациентов показали, что большинство из них испытывают тревогу по поводу осмотра у врача, особенно у психиатра и/или когда предполагается получение “плохих новостей” (Grunebaum et al, 1996). Сотрудники бригады могут сделать многое для снижения уровня этой тревоги — следовательно, сокращения частоты случаев неявок можно достигнуть с помощью сравнительно простых мер (вставка 3).

Правомерно задать вопрос, почему многие не звонят для того, чтобы отменить прием у врача, а не пропустить его вообще. Предварительные данные свидетельствуют о том, что треть пациентов забыли или не думали отменять визит к специалисту, возможно, были слишком загружены делами в тот день, чтобы позвонить и сказать об этом, а небольшая, но важная группа пациентов чувствует себя слишком плохо и/или именно в тот день им нелегко позвонить (Hamilton, 2001). Еще одна важная причина непосещаемости — проблемы в терапевтическом альянсе. Эти сложные вопросы часто игнорируются, возможно, потому, что специалистам медицин ских служб неловко изучать собственную практическую работу. Однако доступны простые меры по улучшению терапевтического альянса, оцениваемые врачом и пациентом. Высокие показатели непосещаемости иногда являются маркером того, какие аспекты качества медицинской помощи можно улучшить. По-видимому, есть существенная разница между пациентами с психическими расстройствами, которые пропускают первичный прием у врача, и теми, кто не приходит на следующий запланированный прием. На решение отважиться на первое посещение в значительной мере влияют существующие у индивида убеждения в отношении состояния здоровья и качество информации, предоставленной первым врачом, который направил пациента к специалисту. Посещаемость последующих приемов отражает как общую удовлетворенность пациента медицинской помощью, так и воспринимаемую потребность в дальнейшей помощи (вставка 2).

Очевидно, существует бимодальная связь между степенью тяжести заболевания и посещаемостью. Легкая и выраженная степень тяжести заболевания служит прогностическим признаком непосещаемости. Другими словами, чаще всего причиной неявки на первичный прием у врача является ощущение улучшения состояния, но самой серьезной причиной — слишком плохое самочувствие (Cosgrove, 1990).

Мы предлагаем всем специалистам органов здравоохранения учитывать барьеры на пути к медицинской помощи и стремиться устанавливать контакт с пациентами непосредственно перед снятием с учета тех, кто не приходит на прием без объяснений.

Ответы на вопросы с множественным выбором