Доказательства того, что непосещение пациентами амбулаторных психиатрических клиник представляет собой серьезную проблему, а именно излишнюю трату ресурсов, однозначные, но основанные на доказательствах правила относительно того, как реагировать на неявку пациентов на приемы у врачей, менее ясны. В период лечения до 50% индивидов с разными нарушениями в психической сфере не являются на прием к специалистам в службы первичной медицинской либо вторичной (специализированной) помощи. В психиатрической амбулаторной службе пациенты пропускают примерно 30% всех приемов, около 25–50% тех, кто не приходит к психиатру, полностью прекращают контакт с психиатрическими службами (Killaspy, 2006; Mitchell & Selmes, 2007, этот выпуск). Однако последствия неявок к врачу более серьезные для людей с тяжелыми и стойкими психическими заболеваниями, а именно с шизофренией, шизоаффективными расстройствами и биполярными аффективными расстройствами, по поводу которых в
последующем требуется госпитализация гораздо чаще, чем при распространенных психических расстройствах (Koch & Gillis, 1991; Pang et al, 1996; Killaspy et al, 2000). Большинство пациентов, которых относят к диспансерной группе, имеют диагноз тяжелого и стойкого психического расстройства, тогда как впервые направленные пациенты в основном страдают распространенными психическими расстройствами (Johnson, 1973; Morgan, 1989; Killaspy et al, 2000).

Эти “ошибки и оплошности” представляют собой комбинацию канцелярской ошибки со стороны клиники и — это касается диспансерной группы пациентов — социальной дезорганизации, обусловленной нарушением исполнительных функций и негативными симптомами психического заболевания. Канцелярской ошибкой объясняют меньшую часть пропущенных посещений в психиатрических клиниках (5–12%: Sparr et al, 1993; Killaspy et al, 2000), чем в медицинских учреждениях другого профиля (28–33%: Verbov, 1992; Potamitis et al, 1994), но это потенциально предотвратимая причина неявок. Хотя простые способы напоминания пациентам о запланированном посещении врача, по-видимому, явно правомерны, обычно они эффективны только для людей, с которыми можно установить контакт, например для тех, у кого есть рабочий телефон (Burgoyne et al, 1983). Следует также рассматривать соответствующие ресурсы, но в настоящее время нет опубликованных примеров качественно проведенных оценок эффективности затрат на телефон или другие средства напоминания, чтобы снизить в Соединенном Королевстве показатель непосещаемости приемов в психиатрических службах. Печатные информационные буклеты и ориентирующие высказывания, полезные в снижении уровня тревоги по поводу приема первичных пациентов, более эффективны в повышении показателя посещаемости, чем напоминания (Kluger & Karras, 1983; Swenson & Pekarik, 1988).

В прошлом году мне предложили написать обзорную статью для журнала APT об истоках и о перспективах амбулаторных клиник при современных психиатрических службах (Killaspy, 2006). В этой статье подробно описана история того, как эта модель развивалась около 300 лет назад: вначале использовалось транспортное средство для препровождения новых пациентов в приюты, а позже она стала точной копией подхода, используемого в медицинских службах другого профиля для оценки состояния пациентов и анализа. Учитывая постоянно высокие показатели непосещаемости и данные о неблагоприятных исходах у индивидов с тяжелыми и стойкими психическими заболеваниями, не являющихся на прием к врачу, я полагал, что, возможно, наступило время проанализировать полезность модели клиники для этой группы клиентов. Я изучил альтернативный подход, который можно было бы интегрировать в наши существующие и высокоразвитые внебольничные психиатрические службы. Этот подход облегчит оценку состояния первичных пациентов с распространенными психическими расстройствами, будет содействовать применению краткосрочных вмешательств и позволит устанавливать надлежащую очередность оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в долгосрочной помощи в службах квалифицированной психиатрической помощи.

Документы New Roles for Psychiatrists (National Working Group on New Roles for Psychiatrists, 2004) и Mental Health Policy Implementation Guide: Community Mental Health Teams (Department of Health, 2002) имеют огромное значение. В них содержатся подробные инструкции по оценке состояния пациентов, впервые направленных в психиатрические службы, и по непрерывному лечению пациентов с тяжелыми и стойкими психическими заболеваниями. В обоих документах описывается служба квалифицированной психиатрической помощи, при которой, по-видимому, нет амбулаторных клиник. Так почему же, несмотря на соответствующую политику поддержки нового направления, психиатры все еще склонны использовать модель клиники? Не потому ли, что мы видим себя больничными врачами, чью деятельность оценивают в хорошо известном подходе амбулаторной клиники? Нам нравится только та часть работы, которая направлена на формирование терапевтического альянса с нашими пациентами, происходящее с глазу на глаз, обеспечивающее приятное освобождение от нашей обычной обязанности выполнять работу в многопрофильной бригаде? Мы недостаточно уверены в квалификации неврачебного персонала, которая позволяла бы им оценивать состояние пациентов и применять индивидуальные вмешательства? Бывают ли более трудные пациенты, которых, как мы чувствуем, только мы умеем сдерживать?

Ни один из возможных ответов на эти вопросы не был исследован, однако, анализируя вопрос терапевтического альянса, Mitchell и Selmes полагают, что восприятие пациентом терапевтического альянса с врачом и полезности последнего имеет большое значение в предотвращении случаев отказа от контактов с клиникой (“Посещение последующих приемов у врача больше отражает удовлетворенность пациентов медицинской помощью, чем осознаваемую потребность в последующей помощи”). Однако в двух крупных исследованиях по оценке удовлетворенности амбулаторной психиатрической помощью не выявлено статистически значимой связи между неудовлетворенностью медицинской помощью и “выпадением” из процесса лечения (Killaspy et al, 1998; Rossi et al, 2002), хотя пациентов не устраивало то, что их осматривал младший врач, а не консультант (Killaspy et al, 1998; McIvor et al, 2004). Во время амбулаторных приемов фактически качество взаимодействия между пациентами с психозом и их психиатрами, очевидно, в значительной степени неудовлетворительное (McCabe et al, 2002).

В отчете о предлагаемых новых обязанностях психиатра-консультанта были выделены недостатки модели амбулаторной клиники:

“Отмечалась почти универсальная неудовлетворенность работой амбулаторных клиник. Врач изолирован от бригады, а пациенты часто не приходят на прием. Они могут вести себя совершенно иначе в неестественной для них обстановке, как следствие, врач видит “другого” пациента, чем тот, которого персонал видит дома. Пациентов вызывают регулярно с тем, чтобы не утратить с ними контакт, а не из необходимости” (National Working Group on New Roles for Psychiatrists, 2004: p. 12).

Поскольку непосещение амбулаторной клиники перестает быть показателем работы комиссии по повышению качества медицинской помощи, сосредоточенность внимания администрации на работе амбулаторной клиники, по-видимому, будет постепенно ослабевать. Современные данные свидетельствуют о том, что модель амбулаторной клиники лучше всего подходит людям, наиболее способным являться на прием к врачу и обычно делающим это; для индивидов с более сложными проблемами в психической сфере показаны альтернативные подходы, включая интенсивную поддержку клиентов, с которыми особенно трудно установить контакт, по месту их пребывания. При более глубоком анализе модели можно было бы допустить объединение оценки состояния первичных пациентов и применения краткосрочных вмешательств, а также осуществляемый сотрудниками многопрофильной медицинской бригады отбор пациентов, которые нуждаются в более долгосрочной медицинской помощи в соответствии с программным подходом к ней в рамках полного спектра внебольничных психиатрических служб. Иначе мы можем и дальше организовывать наши службы так, что самый дорогостоящий сотрудник бригады будет осматривать пациентов с наименее сложными нарушениями и, как следствие, соглашаться с излишней тратой ресурсов, если каждый третий пациент не приходит к врачу на прием.