Christopher Bass — консультант-психиатр в больнице John Radcliffe. Главные сферы его научных исследований и клинического интереса включают пациентов со стойкими соматическими симптомами, необъяснимыми с медицинской точки зрения, и пациентов с вымышленными болезнями.

Gwen Adshead — судебный психиатр и консультант-психотерапевт в больнице Broadmoor, Crowthorne, Соединенное Королевство. В круг ее научных интересов входит изучение родителей, которые плохо обращаются с детьми, моральная аргументация при антисоциальном расстройстве личности и этические принципы в психиатрии. В настоящее время она возглавляет Комитет по вопросам этики в Королевском колледже психиатров.

Фальсифицирование или вызывание болезни у детей (ранее называвшееся синдромом Мюнхгаузена по доверенности) — форма жестокого обращения с детьми, при которой опекающий ребенка человек фальсифицирует у него болезнь, фабрикуя или вызывая симптомы и приводя ребенка в лечебное учреждение для оказания ему медицинской помощи, и отказывается признать причины проблемы. Такое поведение вызвало значительный интерес и полемику, некоторые подвергли сомнению его существование. В этой статье мы оцениваем распространенность такого поведения, описывая опубликованные и идентифицированные проявления, а также обсуждаем его психопатологию. Мы рассматриваем роль психиатрической экспертизы в расследовании такого поведения и в оценке тех, для кого оно характерно, основываясь на известных до настоящего времени данных об имеющейся у них психопатологии. Мы также описываем подход к разрешению таких ситуаций с особой ссылкой на характерные особенности у матери, который позволит осуществить воссоединение с ребенком после того, как жестокое обращение укоренилось.

Синдром Мюнхгаузена по доверенности — форма жестокого обращения с детьми, при этом родители (обычно матери) представляют своих детей специалистам медицинских учреждений как больных, тогда как фактически признаки болезни сфальсифицированы, придуманы или активно вызваны родителем. Отдельные случаи вызвали огромный интерес, в особенности те, которые привели к уголовному преследованию (например, случаи Beverley Allitt в Соединенном Королевстве и Julie Gregory, жертвы вызывания болезни в США, см. “Дополнительная литература”). Со времени первого описания этого синдрома в 1977 году (Meadow, 1977) многократно уточнялись разные проявления поведения, которое приводит к существенным заболеваниям, схожим с таковыми при других формах жестокого обращения с детьми (Rosenberg, 1987, 2003).

Велась бурная полемика в отношении того, какую терминологию надлежит использовать для этой формы жестокого обращения (Ayoub et al, 2004): возможна путаница, поскольку поведение приводит к сфальсифицированному или к индуцированному заболеванию у ребенка, но может быть связано с разными типами расстройства у человека, жестоко обращающегося с ребенком. Министерство здравоохранения (2002) использует выражение “фальсифицирование или вызывание заболевания у детей”, хотя “синдром Мюнхгаузена по доверенности” — вероятно, наиболее широко распространенная формулировка. В США в DSM–IV описывается “имитируемое расстройство по доверенности”.

Несмотря на обширные исследования поведения, все еще существуют сомнения в отношении его реальности. Неcколько женщин, которых обвиняли в том, что они вызвали заболевание у своих детей, недавно были оправданы в судах Соединенного Королевства, и эти получившие широкую огласку случаи вызвали, по меньшей мере у одного журналиста, сомнения в отношении существования либо поведения, либо расстройства у матерей, которое провоцировало бы его (Liddle, 2005). К сожалению, такая критика отвлекла внимание от основных характеристик вызываемого заболевания, а именно:

В настоящее время существует иерархия данных, начиная с подробных описаний жертвами и заканчивая признанием правонарушителя и опубликованием серии случаев. Информация, полученная из этих разных источников, служит однозначным доказательством того, что опекающие лица все же фальсифицируют или вызывают заболевание у своих детей, и это требует адекватной реакции со стороны специалистов (Department of Health, 2002). Самая крупная серия включает 451 случай, все они наблюдались во многих странах (Sheridan, 2003).

Поведение принимает разные формы, которые могут указывать на диапазон расстройства у рассматриваемых индивидов, а именно:

Хотя вызывание заболевания обычно сопровождается более высоким риском причинения серьезного вреда соматическому здоровью ребенка, как следствие этого детям могут причинять вред и повторные ненужные исследования, например спинномозговые пункции, назначенные из-за ложных описаний симптомов или из-за сфальсифицированных симптомов. Один из наиболее проблемных аспектов этого поведения — это то, что врачи общей практики, персонал скорой и неотложной помощи (A&E) и педиатры могут быть невольно вовлечены в процесс, приводящий к потенциально опасным ятрогенным осложнениям (Eminson & Postlethwaite, 2000). Более половины детей получают косвенно психологическую травму, вызывающую нарушения в эмоциональной сфере и в поведении, непосещение школы и выраженные нарушения концентрации внимания. Более того, эти дети живут в поддельной роли больного и со временем сами могут продолжать симулировать заболевание (Sanders et al, 1995). Семейные условия, в которых сфальсифицированное или вызванное заболевание протекает, также могут объяснять тот факт, что до трех четвертей впервые направленных детей страдают от других форм плохого обращения, невыполнения родителями обязанностей в отношении ребенка, дополнительных фальсификаций или неадекватного лечения лекарственными средствами (Bools et al, 1992).

Описаны характерные особенности лиц, которые фальсифицируют или вызывают заболевание у детей. Эти особенности, по сравнению с таковыми у лиц, практикующих другие формы жестокого обращения с ребенком, необычные и могут служить сигналом о мучительстве в начале такого поведения. Огромные гендерные различия обусловливают и разное жестокое обращение с ребенком: при большинстве форм жестокого обращения с ребенком по отношению к новорожденным его чаще всего проявляют их матери, тогда как с ребенком в возрасте старше 12 месяцев жестоко обращаются в равной мере и мужчины, и женщины (Marks & Kumar, 1996). Однако те, кто фабрикует или вызывает заболевание у детей, почти всегда женщины. Более того, как правило, это матери детей, хотя такое поведение было также описано у специалистов, занимающихся уходом и проявлявших жестокость по отношению к зависимым от них людям. Эти описания еще раз свидетельствуют о том, что взаимнообратные (реципрокные) отношения поведенческих ролей могут иметь большое значение при этом типе жестокого обращения (Adshead et al, 2004). Определенное отклонение в выполнении своих обязанностей по уходу за ребенком может объяснить, почему среди матерей, которые подобным образом обращаются со своими детьми, сверхпредставлены специалисты, работающие в сфере оказания помощи. И наконец, в отличие от других форм жестокого обращения с ребенком, фальсификация или вызывание заболевания, которым, по-видимому, занимаются все социальные классы, не всегда ассоциируется с другими формами семейного насилия или преступления, а также не ассоциируется с юными неопытными родителями или с социально-экономическими лишениями. Однако в одной серии случаев, состоящей из 37 матерей, отмечались высокие
показатели бедности, жестокого обращения в детском возрасте, значимой потери или тяжелой утраты (Gray & Bentovim, 1996).

Фальсифицирование или вызывание заболевания у детей относится к правонарушению и антисоциальному деянию против уязвимого индивида. Поэтому полезно рассматривать его в контексте психопатологической симптоматики у тех, кто проявляет жестокость по отношению к ребенку, в целом, а затем сосредоточиться на возможных механизмах, которые могут дать начало этой конкретной форме.

Вначале важно отметить, что четкая связь между каким-либо психическим расстройством и жестоким поведением по отношению к детям отсутствует (Adshead et al, 2004). По данным публикаций, расстройство личности в целом очень распространено среди лиц, проявляющих жестокость по отношению к ребенку (Dinwiddie & Bucholz, 1993), но существует опасность порочного круга аргументации, потому что диагноз расстройства личности основывается на жестоком поведении. По-видимому, некоторые типы расстройства личности (например, антисоциальное расстройство личности) являются факторами риска жестокого обращения с ребенком в целом, но один только диагноз дает мало информации.

Это особенно относится к случаям фальсификации или вызывания заболевания у детей. По меньшей мере в одном исследовании установлена высокая частота пограничного расстройства личности у лиц, занимающихся фальсифицированием заболевания (Bools et al, 1994). Однако было бы заблуждением полагать, что пограничное расстройство личности служит причиной поведения, поскольку довольно много матерей с пограничным расстройством личности не проявляют жестокости по отношению к своим детям в такой форме. Тем не менее пограничное расстройство личности ассоциируется с некоторыми нарушениями в воспитании детей и в заботе о них (Hobson et al, 2005), почти непременно опосредуемыми типом привязанности у матерей с этим расстройством. Проявления поведения, связанные с пограничным расстройством личности, включая причинение себе вреда и незначительные правонарушения, например мелкое воровство в магазинах, выявлены у индивидов, фальсифицирующих или вызывающих заболевание у детей, которых они опекают.

Более важное значение имеет распространенность соматоформных расстройств у правонарушителей, поскольку некоторые проявления указывают на отклонения от нормы в поведении, обусловленном болезнью, и в отношениях со специалистами медицинских учреждений. Bools и коллеги (1994) выявили высокую распространенность соматизирующих и имитируемых расстройств в своей выборке. Имитируемое расстройство у взрослых и фальсифицирование или вызывание заболевания у детей могут возникать одновременно, поэтому выявление одного должно служить основанием для поиска другого (Feldman et al, 1997).

Психиатры, чья работа предусматривает контакты с родителями, страдающими хроническим соматоформным или имитируемым расстройством, должны проявлять настороженность в отношении воздействия этих расстройств на детей пациентов. Получены данные о том, что соматизирующее поведение в период взрослости ассоциируется с неблагоприятными переживаниями, связанными с воспитанием и заболеванием в раннем детстве (Craig et al, 2002).

Основное различие между соматизирующими и имитируемыми расстройствами — воспринимаемый и осознаваемый мотив (Bass, 2001), и возможно, что подгруппа соматизирующих матерей постепенно превращается в тех, кто “соматизирует” переживания своих детей.

В клинических условиях часто можно наблюдать матерей с множеством соматических симптомов, а также с симптомами тревоги и депрессии (вставка 1).

У многих матерей с соматоформным расстройством, которые фальсифицировали или вызывали заболевание у своих детей, пользование медицинской помощью хаотическое, с частыми обращениями в разные отделения скорой и неотложной помощи, с частой сменой врача общей практики (для себя и для своих детей) и с отсутствием преемственности медицинской помощи. Важно отметить, что родители детей, жертв жестокого и доказанного физического насилия и заброшенности, меняют детскую службу первичной медицинской помощи чаще, чем те, кто не проявляет жестокости в отношении своих детей (Friedlaender et al, 2005).

Среди необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов, о которых сообщали соматизирующие матери, высокий процент составляют “псевдоневрологические” (обморочные состояния и псевдоэпилептические припадки) и желудочно-кишечные (боль в животе и тошнота) (C.B., личное наблюдение). Интересно, что симптомы, чаще всего фальсифицируемые у детей лицами, опекающими детей, — это признаки эпилепсии и обмороков (Barber & Davis, 2002).

Тема мотива стала основной причиной полемики среди работников этой сферы. Первоначальная точка зрения Meadow состояла в том, что матери действовали по добным образом, чтобы привлечь внимание к собственным потребностям. Авторы, например Schreier и Libow (1994), предположили, что матери формируют плохие отношения со специалистами органов здравоохранения, которые воспроизводят прошлые плохие отношения с опекающими их лицами. Здесь, возможно, играет роль то, что в серии нескольких случаев было выявлено, что многие из этих матерей сами пережили жестокое обращение в детстве (Gray & Bentovim, 1996; Bools et al, 1994; Adshead & Bluglass, 2005). Однако анамнестические данные о жестоком обращении в детстве и не обязательны, и не достаточны для того, чтобы объяснить фальсифицирование или вызывание заболевания у детей, поскольку большинство взрослых, переживших жестокое обращение, не проявляют жестокости по отношению к своим детям.

Было высказано предположение, что фальсифицирование или вызывание заболевания — это форма сложного мошенничества. И здесь не обойтись без внимательного исследования записей служб системы социального обеспечения либо обсуждения с родственниками или с другими информантами (например, врач общей практики может обнаружить в анамнезе лживость, начинающуюся с детства или с подросткового возраста). Истерические фантазии (pseudologia fantastica) — яркая форма патологической лживости, которая проявляется в напыщенных историях, в основании которых часто есть элемент правды (Dike et al, 2005). Реальность и фикция
переплетаются до тех пор, пока они фактически не становятся неотличимыми. Человек с истерическими фантазиями, в отличие от индивида с бредовым психозом, откажется от истории или изменит ее, если ему указать на противоречивые сведения или выразить достаточное недоверие.

Более продуктивно рассматривать фальсифицирование или вызывание заболевания у детей как функцию нарушенных отношений привязанности “мать–ребенок”, на которые в свою очередь может влиять собственный опыт привязанности у матери. Получено много данных о том, что опыт раннего детства и связанный с ним стиль привязанности непосредственно влияют на воспитание собственных детей (van Ijzendoorn et al, 1995), особенно на проявления заботы. Более того, небезопасный тип привязанности ассоциируется с более высоким уровнем соматизации. После внесения поправки на возраст, доход и последний случай насилия со стороны близкого партнера Waldinger и коллеги (2006) показали, что вселяющая страх привязанность полностью опосредовала связь между травмой в детском возрасте и соматизацией у женщин.

Adshead и Bluglass (2001, 2005), изучив модели привязанности у матерей, которые фальсифицировали или вызывали заболевание у своих детей, выявили высокий уровень небезопасного типа привязанности и неразрешенной тяжелой утраты по сравнению с установленными нормами. По типу привязанности эти матери были похожи на клинических и судебных пациентов. Небезопасный тип привязанности типичен для многих клинических выборок и слишком неспецифический, чтобы иметь объяснительную силу. Однако связь с тяжелой утратой может представлять интерес, потому что она подтверждается данными Gray и Bentovim (1996) о высокой частоте случаев тяжелой утраты в этой группе. Неразрешенные реакции на тяжелую утрату, возможно, стимулируют индивида рассматривать других зависимых людей как более больных, чем они есть на самом деле, или страшиться, что потенциально фатальное заболевание может быть пропущено.

Как и при другом типе жестокого обращения в детстве, не каждый ребенок в семье будет подвергаться такому типу жестокости. Хотя в некоторых семьях бывают многочисленные жертвы, чаще главной мишенью становится один ребенок. Jureidini (1993) полагал, что нарушенные отношения с этим ребенком могут начинаться в период пребывания его в утробе матери (это подтверждается высокой частотой антенатальных и акушерских осложнений у женщин с таким поведением). Это может указывать на то, что больше внимания следует уделять матерям с такими проблемами, когда они обращаются в службу первичного звена медицинской помощи и находятся в родовспомогательных отделениях.

Строго говоря, психиатры не должны вмешиваться до тех пор, пока соответствующее поведение не будет диагностировано и подтверждено. Этот процесс в основном зависит от результатов обследования у педиатра и данных лабораторных исследований, при этом следует исключить и другие причины “симптомов” у ребенка. Однако в процессе анализа происходящего к психиатрам (либо к консультантам-соматопсихиатрам, либо к детским психиатрам) могут обращаться с тем, чтобы они обследовали родителей, у которых в прошлом было психическое расстройство. В таких случаях важно, чтобы психиатр напоминал коллегам о том, что психиатрический анамнез не делает автоматически родителя более жестоким по отношению к своему ребенку, так же как и не означает, что все его заботы о своем ребенке будут неадекватными. Точнее, важно сказать, что пограничное, имитируемое или соматоформное расстройство личности не обязательно помогает определить фальсифицирование или вызывание заболевания у детей.

Психиатры должны особенно осторожно соглашаться с указаниями при судебном разбирательстве (либо семейном, либо уголовном), когда подозревается фальсифицирование или вызывание заболевания у ребенка, но оно не подтвердилось как юридический факт. Психиатры могут оказаться под огромным давлением, давая заключение относительно того, есть ли у родителя “СМПД” (синдром Мюнхгаузена по доверенности), и поэтому, как следствие, он совершает действия, о которых идет речь (Adshead, 2005). Поскольку нет никакой базы данных, которые подтверждали бы связь между каким-нибудь психиатрическим диагнозом и жестоким поведением либо в прошлом, либо в будущем, со стороны психиатров было бы большой ошибкой давать свое заключение, прежде чем не будут установлены факты о личности правонарушителя. Не следует забывать о том, что нет диагноза “фальсифицирование или вызывание заболевания у детей” (или синдром Мюнхгаузена по доверенности), поэтому невозможно сказать, что мать “страдает” им, особенно на основе единственной беседы, проведенной в амбулаторном подразделении.

Как обычные психиатры, так и детские и семейные играют важную роль в ведении выявленных случаев фальсифицирования или вызывания заболевания у ребенка. Когда принимаются решения в отношении опеки над такими детьми, к обычным психиатрам могут обратиться с просьбой оценить риск, который несет в себе как жестокий, так и не жестокий родитель. Детских психиатров просят оценить семейную динамику, навыки воспитания детей, дать заключение о возможностях применения семейных вмешательств и поддержки, оценить воздействие на ребенка поведения и лечение как ребенка, так и других членов семьи.

Оценка родителя-правонарушителя — сложный процесс, который требует сбора информации из широкого круга источников (с согласия родителя). Необходимо изучить истории болезни родителя (как стационарные, так и служб первичной медицинской помощи), а также, если возможно, пострадавших детей или ребенка. В особенности может быть полезно узнать, как часто в прошлом родитель посещал врача, и учесть это в контексте других событий в его жизни. Следует оценивать документы служб социального обеспечения (если уместно) и, если возможно, историю приводов в полицию и судимостей. Количество и вид доступной информации отчасти зависят от контекста, в котором осуществляется оценка: чаще всего это будет в контексте иска об опеке, когда адвокат родителя должен вести переговоры по поводу получения доступа как к медико-санитарной документации, так и к записям о приводах в полицию и о судимостях.

Несмотря на сказанное выше, как обычный, так и детский психиатр могут оказаться в ситуации, когда они интервьюируют родителя, которого лишь подозревают в наличии сфальсифицированного или вызванного заболевания у его ребенка, но это еще не доказано. Если дело обстоит именно так, тогда процесс подготовки перед проведением интервью с родителем особенно важен и сложен (вставка 2). Он предусматривает сбор и изучение огромного объема информации, а также интервью с ключевыми информантами, такими как социальные
работники, дед и бабушка ребенка. Этот процесс может занимать многие часы. Во время изучения (обычно) обширных записей о медицинской и социальной помощи эксперт-консультант суда должен искать противоречивые данные в истории болезни, комментарии практикующих врачей и социальных работников в отношении навыков воспитания детей, данные о проявлениях антисоциального поведения и диссимуляции или об откровенной лжи. Изучение последних медицинских и психиатрических историй болезни и записей социальных работников позволяет выявить существующие издавна нарушения в эмоциональной сфере и в поведении, часто начинающиеся в детстве. Однако мы повторяем, что психиатры должны быть очень осторожны, исполняя роль детектива и делая выводы на основании разных и не обязательно объективных источников.

Вставка 2. Оценка состояния подозреваемой матери

Подготовка к оценке родителя, подозреваемого в фальсифицировании или в вызывании заболевания у ребенка, должна включать:

· изучение истории болезни матери (больничные истории болезни и записи врача общей практики, как письменные, так и электронные);

· изучение истории болезни ребенка;

· ознакомление с записями / отчетами о проведенной социальной работе;

· просмотр записей о приводах в полицию / видеозаписей;

· изучение юридических документов (заявлений матери и отца; отчетов, составленных опекуном ребенка для целей судопроизводства);

· интервьюирование матери и партнера (аудиозапись, с согласия);

интервьюирование деда и бабушки (аудиозапись, с согласия);

проведение беседы по телефону с врачом общей практики, социальными работниками, педиатром и опекуном.

К психиатрам часто обращаются с просьбой дать заключение о способности родителя воспитывать детей, подозреваемого в этом типе жестокого обращения, или родителя, не проявляющего жестокости. Важно, чтобы этим занимались психиатры, имеющие опыт в области детской / семейной психиатрии. Общие психиатры не должны давать экспертное заключение о способности воспитывать детей, если у них (а) нет навыков тщательного проведения оценки воспитания детей и (б) они не могут точно продемонстрировать суду, как они провели ее. Способность воспитывать детей (либо неспособен, либо ограниченно способен) нельзя определить во время обычной психиатрической беседы только со взрослым: обычно обследуют родителя и ребенка, а также получают информацию у воспитателей или у тех, кто наблюдает за контактом родителя с ребенком.

Выявление сфальсифицированного или вызванного заболевания у ребенка обычно приводит к рассмотрению дела об опеке в суде, чтобы определить, должен ли проявляющий жестокость родитель продолжать заботиться о ребенке. В большинстве случаев суды отдают ребенка под присмотр нежестокого родителя (если разлучены), деда и бабушки или местных органов власти. Родители, которых обвинили в жестокости, могут (или не могут) контактировать или иметь доступ к ребенку, в зависимости от их обстоятельств.

В идеале желательно, чтобы родители (свыше 90% среди них матери) имели доступ к психотерапии, нацеленной на устранение у них проявлений жестокости — устранить их тем более важно, потому что в течение какого-то времени они могут быть в репродуктивном
возрасте. Психологические методы лечения не показаны индивидам, которые не могут признать свое поведение или настолько вводят в заблуждение, что с ними невозможно установить терапевтический альянс. К сожалению, почти нет служб, доступных для лечения родителей, которые проявили какую-либо жестокость по отношению к своим детям, даже если у них довольно тяжелое рас стройство личности или другое психическое заболевание. От них часто отказываются официальные службы психологической терапии как от лиц, слишком эмоционально возбужденных, но не настолько, чтобы ими занимались судебно-медицинские службы. Службы для этих правонарушителей производят тягостное впечатление по сравнению со службами для индивидов с опасными и тяжелыми психическими заболеваниями (Adshead, 2003).

Суды обращаются за консультацией к психиатрам с вопросом, можно ли жестокого родителя реабилитировать в достаточной степени, для того чтобы он воссоединился со своим ребенком и с остальной семьей. Как упоминалось, в случае, если существует явное отрицание поведения или другие доказательства антисоциальных установок или жестокости, это обычно невозможно. Примерно в 20% случаев жестокое обращение возобновляется, если ребенок остается с родителем, который проявлял жестокость к нему (Bools et al, 1993). Другие сибсы также относятся к группе риска.

Тем не менее получены данные о том, что воссоединение таких семей возможно и успешно. В исследовании Berg и Jones (1999) наблюдали в динамике 17 детей из 16 семей, отобранных для госпитализации в специализированное отделение, в период между 1992 и 1996 годами. Был зарегистрирован один рецидив, приведший к причинению незначительного вреда ребенку. В целом во время катамнестического исследования развитие, рост и адаптация детей были приемлемыми. Более благоприятный исход ассоциировался: с признанием фальсификации (рис. 1) и с психосоциальным контекстом, в котором она происходила; менее жестоким обращением; улучшением психологического функционирования родителя и его сочувствием к ребенку; улучшением отношений “родитель–ребенок” и проявлений привязанности у ребенка к родителю. Более благоприятный результат наблюдался тогда, когда можно было осуществить изменения в семье и установить терапевтический альянс с партнером индивида, фальсифицирующего заболевание у ребенка, и с расширенной семьей. Это позволяло создать сеть безопасности вокруг ребенка, который встроил в себя продолжающуюся уязвимость родителя.

Прогностические факторы можно разделить на разные категории (табл. 1), которые ассоциируются с более благоприятным и с менее благоприятным результатом (Jones & Bools, 1999).

Семьи отбираются для проведения возможного вмешательства в том случае, если психическое расстройство очевидно и к нему можно применить план лечения. Дополнительные факторы, которые влияют на отбор, включают: возможность работать в партнерстве, определенная степень признания проблем родителем и более благоприятные прогностические признаки.

Первоначальное отрицание ответственности — это норма, однако его можно поколебать, когда родитель соглашается с результатом слушания дела в суде по семейным делам. Полное отрицание плохого обращения или каких-либо проблем означает, что вмешательство не даст положительного результата, за исключением самых легких случаев. Если начинают лечение, нацеленное на воссоединение с ребенком, необходим четкий план лечения с подробно разработанными критериями эффективности и его следует предоставить всем заинтересованным специалистам (Jones et al, 2005). Временныїе рамки для вмешательства всегда должны устанавливаться с учетом возрастных потребностей ребенка.

Признание не ограничивается лишь признанием действий по фальсификации или вызыванию заболевания. Оно должно также включать более широкое признание каждым родителем пределов и масштабов проблем в воспитании детей в семье и любых других форм плохого обращения, которому подвергается ребенок. Часто отмечаются и другие аспекты неправильного воспитания детей или трудностей в отношениях привязанности “родитель–ребенок”, в контексте которого возникло сфальсифицированное или вызванное заболевание. Признание распространяется на воздействие всех этих аспектов на ребенка и на других членов семьи.

Стадия повышения уровня компетентности родителей и формирования чуткого отношения к ребенку зависит от изменений как у индивидов, так и во взаимодействиях в семье. Обычно клиническое вмешательство предусматривает индивидуальную психотерапию и работу с семьей. Проявляющему жестокость воспитателю необходимо помочь отличать его чрезмерную озабоченность здоровьем своего ребенка от благотворного чувства близости и любви, заботы и обращения за медицинской помощью.

Рис. 1. Основные компоненты признания (адаптировано D. Jones из David, 1990)

Таблица 1. Прогностические факторы при фальсифицированном и вызванном заболевании

Часто потребности такого индивида меняются и переключаются с соматизации к более непосредственному и полезному обращению за помощью по поводу психического заболевания.

Проблемы могут разрешаться в соответствии с планом медицинской помощи, предусматривающим безопасное воссоединение ребенка с родителями либо наоборот — разлуку, если невозможно обеспечить безопасность. Обычно план безопасной помощи предусматривает участие партнера и/или других членов семьи или друзей человека (родителя), проявляющего жестокость по отношению к ребенку, для того чтобы вокруг этого человека обеспечить “сетку безопасности” из взрослых. Нередко на этой стадии проявляющий жестокость родитель захочет обсудить сценарий поведения во время недавно произошедшего эпизода неправильного воспитания и плохого обращения с ребенком, решая, что нужно знать ребенку и его братьям и сестрам, а также другим членам семьи. Сценарий поведения и план оказания медицинской помощи обычно предусматривают долгосрочную перспективу в отношении риска возобновления соматизации вместе с планами минимизирования этой возможности или распознавания признаков рецидива, если они появляются, т. е. сочетание профилактики рецидивов и применения ранних вмешательств, если возникают проблемы.

Вся сеть специалистов должна работать в сотрудничестве, если необходимо и дальше надежно реализовывать план по воссоединению. Ребенку понадобится заместительная или альтернативная медицинская помощь при недопустимо высоком постоянном риске рецидива или неблагоприятных последствий для развития ребенка.

Бригада первичной медицинской помощи и один названный и идентифицированный педиатр — основные специалисты, реализующие план долгосрочной помощи, предусматривающий воссоединение. Всем специалистам следует проявлять настороженность в отношении рисков возникновения последствий, включая последующее фальсифицированное или вызванное заболевание в любой форме, существенные проблемы в воспитании детей, трудности в отношениях “родитель–ребенок”, а также элементы психологического садизма. Организация эффективной помощи предусматривает сдерживание у фальсифицирующего заболевание индивида склонности соматизировать или намеренно вводить в заблуждение, использование в максимальной мере сильных сторон индивида, опекающего ребенка, или членов семьи, не проявляющих жестокости, и устранение любых элементов неправильного воспитания детей, которые сопутствовали фальсифицированию или вызыванию заболевания.

Фальсифицирование или вызывание заболевания у детей все еще вызывает значительную тревогу в группах специалистов, что может порождать трудности в самой системе профессиональной медицинской помощи. Важно преодолевать это, потому что понадобится длительное динамическое наблюдение со стороны бригад первичной медицинской помощи, педиатров и детских психиатрических бригад, для того чтобы предотвращать появление сфальсифицированного заболевания в дальнейшем или возвращение человека, проявляющего жестокость, к соматизации.

Ответы на вопросы с множественным выбором