Вып. 35, год 2008

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2007; 13: 51–59

Кататония
Sundararajan Rajagopal
Адрес для корреспонденции: Sundararajan Rajagopal, Adamson Centre for Mental Health,St Thomas’ Hospital, London SE1 7EH, UK.
Email: sundararajan.rajagopal@slam.nhs.uk
Catatonia
© 2007 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Sundararajan Rajagopal — психиатр, консультант по общей психиатрии в больнице св. Фомы, почетный старший преподаватель Института психиатрии в Лондоне, а также аттестованный специалист высшей категории по консультативной психиатрии. В круг научных интересов Rajagopal входят плацебо-эффект, “киберсуицид”, договоренности о совместном совершении самоубийства, систематические обзоры и преподавание.

Кататония является важным феноменом как в психиатрии, так и в общей медицине. В этой статье приведен обзор ключевых аспектов кататонии, в том числе клинических проявлений, дифференциальной диагностики, лечения и прогноза. Также рассматриваются различные типы кататонии, место кататонии в разных классификациях психических расстройств, использование шкал для оценки кататонии, связь между кататонией и злокачественным нейролептическим синдромом. Описаны нарушения, которые предположительно могут лежать в основе кататонии. Цель статьи — предоставить клиницистам новые современные данные по этому вопросу и информацию, которая взята из широкого многообразия соответствующих литературных источников.

Впервые кататонию описал Kahlbaum (1874). Кататонический ступор — одно из наиболее драматических психических проявлений. В западных странах он встречается все реже и реже. Однако полагают, что кататония недостаточно распознается и диагностируется (Van der Heijden et al, 2005). Введение антипсихотических препаратов в практику снизило частоту случаев кататонии, тем не менее до сих пор она развивается нередко (Stompe et al, 2002), и показатели ее выявления можно существенно улучшить, используя стандартизованную оценочную шкалу (Van der Heijden et al, 2005).

Механизм развития кататонии

Точная причина кататонии неизвестна, однако было предложено много гипотез.

Согласно Northoff (2002), “модуляция сверху вниз” в базальных ганглиях, обусловленная недостаточностью в коре гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), основного ингибиторного нейротрансмиттера головного мозга, может объяснять двигательные симптомы кататонии. Это объяснение, возможно, основывается на выраженном терапевтическом действии бензодиазепинов, которые вызывают повышение активности ГАМК. Аналогично полагают, что повышенная активность глутамата, основного возбуждающего нейротрансмиттера, также лежит
в основе нейрохимических нарушений (Northoff et al, 1997).

Osman и Khurasani (1994) полагают, что кататония обусловлена внезапной и массивной блокадой дофамина. Этим можно объяснить, почему антипсихотические препараты, блокирующие дофамин, в основном не приносят пользы при кататонии. Действительно, при остром дефиците дофамина эти средства на самом деле приводят к ухудшению состояния.

Утверждают, что кататония обусловлена возобновлением повышенной активности холинергической и серотонинергической систем после отмены клозапина (Yeh et al, 2004).

При хронической кататонии с явными нарушениями речи позитронно-эмисионная томография (ПЭТ) выявила двусторонние нарушения метаболизма в таламусе и лобных долях (Lauer et al, 2001).

Согласно весьма интересной гипотезе, предложенной Moskowitz (2004), кататонию можно понимать как эволюционную реакцию страха у травоядных при встрече с плотоядными, чьи инстинкты хищника запускаются движением. Такая ответная реакция, все еще сохранившаяся, сейчас выражается при многих тяжелых психических или соматических заболеваниях, при которых кататонический ступор может представлять собой типичную, обусловленную “конечным состоянием” реакцию в ответ на чувство неминуемой гибели.

Клинические проявления кататонии

Кататония — это синдром, включающий в себя более двух десятков признаков, некоторые из них сравнительно неспецифичные. Признаки кататонии перечислены в алфавитном порядке во вставке 1, а некоторые из них, наиболее распространенные, кратко описаны ниже.


Вставка 1. Признаки кататонии

· Аверсия (отвращение).

· Автоматическая подчиняемость.

· Амбитендентность.

· Вербигерация.

· Возбуждение.

· Симптом воздушной подушки.

· Восковая гибкость.

· Гримасничанье.

· Замкнутость.

· Каталепсия.

· Логорея.

· Манерность.

· Мутизм.

· Мышечное противодействие.

· Негативизм.

· Неподвижность.

· Персеверации.

· Податливость.

· Принятие вычурных поз.

· Ригидность.

· Стереотипии.

· Ступор.

· Хватательный рефлекс.

· Широко раскрытые глаза.

· Эхолалия.

· Эхопраксия.


Ступор

Ступор — это классический и наиболее яркий признак кататонии. Он проявляется сочетанием обездвиженности и мутизма, хотя они могут встречаться и отдельно.

Вычурные позы

Пациент способен поддерживать одну и ту же позу на протяжении длительного периода. Классическим примером является “поза распятого”. Крайнее проявление — каталепсия.

Восковая гибкость (cerea flexibilitas)

Врач, проводящий обследование, может придать пациенту очень неудобную позу, которую тот будет поддерживать в течение длительного периода времени.

Негативизм

Пациент сопротивляется попыткам врача двигать части тела и возвращает их в исходное положение, сила сопротивления такая же, как и прилагаемая.

Автоматическая подчиняемость

Пациент демонстрирует преувеличенную сговорчивость, автоматически подчиняется каждой инструкции врача, проводящего обследование. Придание неудобной позы и податливость являются крайними формами автоматического подчинения. Телу пациента можно придать любую позу, даже если ему говорят, чтобы он сопротивлялся. Податливость является крайней формой автоматической подчиняемости, при которой врач, проводящий обследование, может легким касанием двигать тело пациента, но оно сразу возвращается в исходное положение (не так, как при восковой гибкости).

Амбитендентность

Пациент одновременно сопротивляется и соглашается с инструкциями врача, проводящего обследование; например, когда его просят пожать руку, пациент несколько раз протягивает и прячет ее.

Симптом воздушной подушки

Пациент принимает позу, удерживая голову на несколько сантиметров выше поверхности постели, и способен сохранять эту позу на протяжении длительных периодов времени.

Хватательный рефлекс

Пациент непроизвольно хватает за руку врача, проводящего обследование, каждый раз, когда тот ее протягивает.

“Блокировка”

Пациент внезапно останавливается в процессе движения и, как правило, не может объяснить причину. Очевидно, это двигательный аналог симптома остановки мыслей.

Эхопраксия

Пациент копирует действия интервьюера.

Аверсия

Пациент отворачивается от врача, проводящего обследование, когда тот к нему обращается.

Манерность

Это повторяющиеся, бессмысленные движения (например, приветствия).

Стереотипии

Это повторяющиеся, однообразные бессмысленные движения (например, стереотипное раскачивание).

Двигательные персеверации

Пациент постоянно повторяет определенное движение, утратившее свой первоначальный смысл.

Возбуждение

Пациент обнаруживает чрезмерную нецеленаправленную двигательную активность, которая не вызвана внешними стимулами.

Нарушения речи

Эхолалия, логорея и вербигерация являются основными нарушениями речи при кататонии. Эхолалией называется повторение слов врача, проводящего обследование. Логорея характеризуется безостановочной, бессвязной и обычно монотонной речью. Вербигерация — форма вербальной персеверации, при которой пациент повторяет определенные слоги (логоклония), слова (палилалия), фразы или предложения.

Другие кататонические симптомы

Если кроме явных кататонических симптомов у пациента обнаруживаются крайне высокая температура тела (выше 41°C), помрачение сознания и лабильность вегетативной нервной системы, следует рассматривать диагноз летальной или злокачественной кататонии.

Дифференциальная диагностика кататонии

Хотя традиционно кататонию связывают с шизофренией, она чаще встречается при аффективных расстройствах (Pommepuy & Januel, 2002). Например, Abrams и Taylor (1976) отметили, что в выборке из 55 лиц с кататонией только у четырех была шизофрения, а более чем у двух третей — аффективные расстройства, особенно мания. О схожих результатах сообщили Barnes и коллеги (1986): в их выборке из 25 человек только у одного была шизофрения, а у девяти — аффективные расстройства.

Старший возраст может быть значимым фактором риска развития кататонии при депрессии (Starkstein et al, 1996). Кататония может также развиваться при послеродовых психических расстройствах (Lai & Huang, 2004).

Височная эпилепсия является признанной причиной кататонии (Kirubakaran et al, 1987).

Потенциальный риск развития кататонии связан с внезапным прекращением приема клозапина, она устраняется при возобновлении приема этого препарата (Yeh et al, 2004).

Обездвиженность, наблюдающаяся при выраженной деменции, возможно, представляет собой кататоническое состояние, которое бывает при других тяжелых органических расстройствах и может поддаваться лечению лоразепамом (Alisky, 2004).

Были публикации о конкретных клинических случаях, в которых указывалось, что у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой возможен более высокий риск развития кататонии (Yacoub et al, 2004).

Сообщалось о кататонии, вызванной кокаином (Gingrich et al, 1998) и экстази (Masi et al, 2002). Назначенные врачами лекарственные препараты, например ципрофлоксацин (Akhtar & Ahmad, 1993), также могут вызвать кататонию.

Причиной кататонии могут стать нарушения метаболизма, например гипонатриемия (Lee & Schwartz, 1997); у пациентов с редкими метаболическими расстройствами, например с болезнью Вильсона и болезнью Тея-Сакса (Rosebush et al, 1995), также может развиваться это состояние.

Перенесенная в прошлом черепно-мозговая травма и соматическое заболевание в начале психоза более распространены среди пациентов, у которых в последующем развивается кататония, чем среди пациентов без таковых (Wilcox & Nasrallah, 1986). Тяжелые инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте, в том числе ревматическая атака, ассоциируются с повышенным риском развития кататонии в период взрослости (Wilcox, 1986).

Истерия также традиционно упоминается как причина кататонии.

У значимого меньшинства причины не выявляются (Barnes et al, 1986). Benegal и коллеги (1993), сообщав шие о высокой распространенности идиопатической кататонии, обнаружили, что она чаще встречается среди женщин.

Заболевания, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кататонии, приведены во вставке 2.

Кататония в МКБ–10 и DSM–IV

Как упоминалось, постепенно становится все очевиднее, что кататония чаще является следствием аффективных расстройств, чем шизофрении. Однако исторически сложилось так, что кататонию в большей степени связывают с шизофренией. После первого описания кататонии Кальбаумом Крепелин включил ее как тип
dementia praecox
(раннее слабоумие, прежнее название шизофрении), а когда Блейлер ввел концепцию шизофрении, он определил кататонию как один из подтипов шизофрении. Это предубеждение, дающее шизофрении излишне много места в дискуссии о кататонии, продолжает отражаться в МКБ–10 (World Health Organization, 1992) и DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994).


Вставка 2. Заболевания, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кататонии

· Шизофрения.

· Депрессия.

· Мания.

· Органические расстройства, например инфекционные заболевания, эпилепсия, расстройства метаболизма.

· Наркотики: назначенные или рекреационные.

· Истерия (психогенная кататония).

· Идиопатическая кататония.


МКБ–10

Для диагностики кататонической шизофрении в МКБ–10 (категория F20.2) требуется, чтобы у пациента на протяжении двух недель четко проявлялась, по крайней мере, одна из следующих характеристик кататонии: ступор, возбуждение, застывание в различных позах, негативизм, ригидность, восковая гибкость и “командный автоматизм” (автоматическая подчиняемость).

Если пациент с тяжелой депрессией находится в ступоре, то ставится диагноз “тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами” (F32.3), даже если бредовые идеи и галлюцинации отсутствуют.

Аналогично будет поставлен диагноз “мании с психотическими симптомами” (F30.2) пациенту с маниакальным ступором.

Таким образом, при депрессии или мании только ступор, самое крайнее проявление кататонии, по-видимому, имеет диагностическое значение, тогда как для диагностики шизофрении требуется гораздо более широкий спектр соответствующих признаков.

Кататония, обусловленная соматическими заболеваниями, диагностируется как “органическое кататоническое расстройство” (F06.1).

DSM–IV

В DSM–IV диагноз “шизофрения, кататонический тип” (код 295.20) ставится в том случае, если в клинической картине доминируют, по крайней мере, два из следующих симптомов: моторная обездвиженность, чрезмерная двигательная активность, крайний негативизм, причудливые произвольные движения, а также эхолалия / эхопраксия.

Если выявлена органическая причина, то диагностируется “кататоническое расстройство, обусловленное соматическим состоянием” (код 293.89).

Как и в МКБ–10, в DSM–IV отсутствует отдельная диагностическая категория для кататонии, обусловленной депрессией или манией, но кататония может быть дополнительным специфическим признаком при аффективных расстройствах.

Типы кататонии

Taylor и Fink (2003) уверены, что кататонию следует классифицировать как независимый синдром со следующими подтипами: незлокачественная, делириозная и злокачественная. Незлокачественный тип относится к классическим проявлениям, которые впервые описал Kahlbaum, делириозный тип включает делириозную манию, злокачественный тип — летальную кататонию, злокачественный нейролептический синдром и серотониновый синдром.

Van Den Eede и Sabbe (2004) предложили альтернативную классификационную систему. Они грубо разделили кататонию на незлокачественный и злокачественный типы, каждый из которых дополнительно подразделили на подтипы с заторможенностью и возбуждением. В их классификации классическая кататония (синдром Кальбаума), делириозная мания, злокачественный нейролептический синдром и летальная кататония являются примерами подтипов соответственно незлокачественного со сниженной психомоторной активностью, незлокачественного с повышенной психомоторной активностью (возбуждением), злокачественного со сниженной психомоторной активностью и злокачественного с повышенной психомоторной активностью (возбуждением).

В следующей классификации, которой пользуется школа психиатрии Wernicke–Kleist–Leonhard, особенно известная в Германии, выделяются два основных типа кататонии — систематическая и периодическая. Эти типы, очевидно, имеют существенные различия в симптоматике, лечении и прогнозе (Pfuhlmann & Stober, 2001). Систематический тип менее генетически детерминирован, более распространен, имеет более ранний возраст начала у мужчин (Stober et al, 1998) и ассоциируется с инфекционными заболеваниями во втором триместре беременности (Stober, 2001). Возраст начала и распространенность периодической кататонии среди мужчин и женщин не различаются (Stober et al, 1998). По данным Stober и коллег (2002), она является первым подтипом шизофрении с подтвержденной генетической связью, участок подверженности — 15q15.

Leonhard (1979) разделял хроническую кататонию на основании имеющихся нарушений речи на типы с ускоренной и замедленной речью (без речевой активности).

Была предложена особая категория аутистической кататонии, возникающей у индивидов с расстройствами развития (Hare & Malone, 2004). Сходства между аутизмом и кататонией включают нарушение функций ГАМК, малые структуры мозжечка и ген подверженности на длинном плече 15-й хромосомы (Dhossche, 2004).

Утверждается, что иктальная кататония, при которой эпилептический припадок проявляется в виде кататонии, обусловлена вовлечением лимбической системы (Lim et al, 1986). Иктальную кататонию считают проявлением бессудорожного эпилептического статуса.

Оценочные шкалы для кататонии

Применение оценочных шкал помогает выявлять лиц с кататонией, которая иначе, возможно, не была бы диагностирована (Van der Heijden et al, 2005).

Для выявления кататонии, очевидно, чаще всего используют такой инструмент, как шкала Bush–Francis для оценки кататонии (Bush–Francis Catatonia Rating Scale — BFCRS). Она содержит 23 пункта, также существует и более краткая скрининговая версия из 14 пунктов. Были подтверждены надежность и валидность BFCRS (Bush et al, 1996). Ungvari и коллеги (2005), используя BFCRS, установили, что 32% из 225 пациентов с хронической шизофренией удовлетворяли критериям кататонии. Их исследование поддерживает мнение, что до настоящего времени кататония все еще не редкое явление, а ее распространенность в значительной степени недооценивается.

Еще одна шкала для оценки кататонии, модифицированная шкала Rogers (Modified Rogers Scale — MRS), также была валидизирована (Starkstein et al, 1996). Она позволяет оценивать нарушения движений, волевых актов, речи и поведения в целом, а также помогает дифференцировать симптомы кататонии и внешне схожие экстрапирамидные побочные эффекты (Lund et al, 1991).

Peralta и Cuesta (2001) установили, что наличие трех или более из следующих 11 симптомов свидетельствует о диагнозе кататонического синдрома: обездвиженность / ступор, мутизм, негативизм, сопротивляемость, вычурные позы, каталепсия, автоматическая подчиняемость, эхо-феномены, ригидность, вербигерация и аутизм.

Кататония и злокачественный нейролептический синдром

Fink (1996) полагал, что, учитывая схожесть симптомов и реакции на лечение, злокачественную (летальную) кататонию и злокачественный нейролептический синдром следует считать одним и тем же расстройством. Злокачественный нейролептический синдром можно рассматривать как кататонию, которая вызвана антипсихотическими препаратами (Mann et al, 2001).

Однако другие делают акцент на различии этих двух расстройств. Castillo и коллеги (1989) подчеркивают важное клиническое различие между летальной кататонией и злокачественным нейролептическим синдромом: первая обычно начинается с чрезвычайного психотического возбуждения, а для второго характерно начало с тяжелой экстрапирамидной мышечной ригидности.

Тем не менее общепризнано, что кататония является значимым фактором высокого риска развития злокачественного нейролептического синдрома в последующем. White и Robins (1991) сообщали о том, что в серии из пяти случаев злокачественного нейролептического синдрома каждому из них предшествовало кататоническое состояние. Аналогично, Raja и коллеги (1994) сообщи ли, что в их выборке из трех пациентов со злокачественным нейролептическим синдромом непосредственно перед его развитием у всех была кататония, которую лечили только низкими дозами антипсихотических препаратов.

Подобно тому, как кататония, очевидно, и развивается реже, и имеет более стертое течение, предполагается, что и злокачественный нейролептический синдром, обусловленный атипичными антипсихотическими препаратами, может иметь менее явные клинические признаки, чем классический синдром (Reeves et al, 2002).

Исследования у пациентов с проявлениями кататонии

Пациенту необходимо провести всестороннее соматическое обследование, при этом особый акцент следует делать на неврологических симптомах, а при исследовании психического состояния — на выявлении кататонических симптомов. Это вместе с данными анамнеза, которые обычно собирают у информанта, поможет понять, является ли кататония функциональной или органической, а также позволит определить, в какое отделение целесообразно поместить пациента — в соматическое или в психиатрическое.

Всем пациентам следует провести основные исследования, перечисленные во вставке 3. На диагноз злокачественного нейролептического синдрома указывает существенное повышение содержания креатинфосфокиназы в сыворотке крови и увеличение общего количества лейкоцитов. В зависимости от данных анамнеза и осмотра могут потребоваться дополнительные исследования. Электроэнцефалография показана для выявления височной эпилепсии, а также для дифференцирования кататонии и бессудорожного эпилептического статуса (Louis & Pflaster, 1995).

Лечение кататонии

Бензодиазепины являются препаратами выбора при кататонии. Пациенты, которые не реагируют или недостаточно реагируют на бензодиазепины, нуждаются в электросудорожной терапии (ЭСТ).

В проспективном открытом исследовании (Ungvari et al, 1994a) 18 пациентов с кататонией проходили лечение либо лоразепамом перорально, либо диазепамом внутримышечно: у 16 наблюдалось существенное клиническое улучшение в течение 48 часов, причем у двоих наступила полная ремиссия после всего лишь одной дозы. Однако у девяти пациентов в последующем потребовалось проведение ЭСТ, чтобы достичь дальнейшего улучшения. Rosebush и коллеги (1990) сообщили еще о более выраженной и быстрой терапевтической реакции на лоразепам — у 12 из 15 пациентов с кататонией полностью исчезли симптомы в течение двух часов. Низкие дозы бензодиазепинов эффективны как при кататоническом ступоре, так и при кататоническом возбуждении (Ungvari et al, 1994b). Органическая кататония также хорошо поддается лечению бензодиазепинами (Rosebush et al, 1990, 1995).

Подобно бензодиазепинам, ЭСТ эффективна при кататонии, обусловленной либо функциональными психическими расстройствами (включая шизофрению), либо органическими причинами (Rohland et al, 1993); она эффективна даже при истерической кататонии (Dabholkar, 1988). Benegal и соавторы (1993) сообщили о хорошей терапевтической реакции на ЭСТ в своей выборке из 65 пациентов с кататонией, включавшей 30 индивидов с идиопатической кататонией, 19 с шизофренией и 16 с депрессией. Продолжительность заболевания была короче в группе пациентов с идиопатической кататонией. Кроме того, количество сеансов ЭСТ, необходимых для улучшения, не зависело от основного диагноза.


Вставка 3. Исследования у пациента с проявлениями кататонии

Первоочередные исследования

· Развернутый анализ крови.

· Исследования функций почек.

· Печеночный комплекс.

· Исследования функций щитовидной железы.

· Содержание глюкозы в крови.

· Содержание креатинфосфокиназы.

· Анализ мочи на содержание наркотиков.

Дополнительные исследования (в зависимости от данных соматического осмотра)

· Электрокардиография.

· Компьютерная томография.

· Магнитно-резонансная томография.

· Электроэнцефалография.

· Бактериологический посев мочи.

· Бактериологический посев крови.

· Анализ на сифилис.

· Анализ на ВИЧ.

· Содержание тяжелых металлов.

· Содержание аутоантител в сыворотке крови.

· Спинномозговая пункция.


Неотложное применение ЭСТ является лечением выбора при злокачественной кататонии (Pommepuy & Januel, 2002). В методических рекомендациях по ЭСТ Королевского колледжа психиатров (Scott, 2005) уточняется, что при кататонии можно проводить ЭСТ в случае, если лечение лоразепамом оказалось неэффективным.

Обычно антипсихотические препараты не рекомендуются во время лечения кататонической стадии, даже если она обусловлена психотическим заболеванием, например шизофренией, поскольку существенно возрастает риск провоцирования злокачественного нейролептического синдрома. Однако они могут быть эффективными при терапевтически резистентной кататонии: Hesslinger и коллеги (2001) сообщили о пациенте с кататонией, резистентной к лечению бензодиазепинами, у которого наступило поразительное и стойкое улучшение после применения рисперидона. В обзоре литературы Van Den Eede и коллеги (2005) сделали заключение, что атипичные антипсихотические препараты могут оказаться полезными в лечении незлокачественной кататонии.

Kritzinger и Jordaan (2001) полагают, что карбамазепин эффективен в стадии как неотложного, так и поддерживающего лечения кататонии: в их выборке из девяти пациентов четыре полностью поддались лечению карбамазепином, один — частично, а у оставшихся четырех существенного улучшения не отмечалось.

Комбинация лития и антипсихотического препарата может быть вариантом лечения терапевтически резистентного кататонического ступора (Climo, 1985).

Mastain и коллеги (1995) сообщили, что золпидем был эффективным у пациента с кататонией, резистентной к бензодиазепинам и ЭСТ.

По данным описаний конкретных случаев, при кататонии эффективны амантадин (Northoff et al, 1999) и мемантин (Thomas et al, 2005). Они являются антагонистами рецептора N-метил-d-аспартата (NMDA). Глутамат действует на NMDA-рецептор, и, если этот рецептор блокирован, нейрохимическое равновесие смещается в сторону ГАМК. Таким образом, как про-ГАМК, так и антиглутаматные препараты, по-видимому, полезны при кататонии.

Кататония, несомненно, почти всегда требует стационарного лечения. Пациенту необходим интенсивный медсестринский уход и регулярный мониторинг основных показателей жизненно важных функций организма, в случае кататонического возбуждения может понадобиться перевод в отделение интенсивной психиатрической помощи. Соматическое состояние пациента, особенно при затяжной кататонии, может оправдывать внутривенное введение жидкости и парентеральное питание. Если поставлен диагноз злокачественного нейролептического синдрома, то предпочтительнее продолжить лечение в соматическом отделении. Методы лечения при злокачественном нейролептическом синдроме, в дополнение к бензодиазепинам и ЭСТ, включают миорелаксанты (например, дантролен натрия) и агонисты дофамина (например, бромкриптин).

Важные варианты лечения при кататонии приведены во вставке 4.

Прогноз

Abrams и Taylor (1976) сообщали в общем о благоприятной терапевтической реакции у 55 пациентов, поступивших в стационар с кататонией и составивших их выборку: у двух третей из них отмечалось заметное улучшение или наступала ремиссия. Общий прогноз был благоприятным, однако при идиопатической кататонии и кататонии, обусловленной аффективными расстройствами, частота рецидивов кататонических эпизодов была высокой (Barnes et al, 1986). Сообщалось о более тяжелом когнитивном нарушении и недостаточной активности в повседневной жизни при кататонической депрессии, чем при депрессии без кататонии (Starkstein et al, 1996).

Suzuki и коллеги (2005) отмечали, что ЭСТ чрезвычайно эффективна в острой стадии кататонии, однако в течение года отмечается высокая частота случаев рецидива. Авторы полагают, что продление ЭСТ эффективно для поддержания терапевтической реакции у больных с рецидивом, у которых до развития его была хорошая реакция на ЭСТ.

Наличие кататонических проявлений при хронической шизофрении — дополнительный неблагоприятный прогностический фактор при уже тяжелом инвалидизирующем заболевании (Ungvari et al, 2005).

В общем прогноз в острой кататонической стадии, по-видимому, благоприятный, однако отдаленный прогноз, вероятно, зависит от причины, которая обусловила кататонию.


Вставка 4. Варианты лечения кататонии

Лечение, которое имеет сильную доказательную базу

· Бензодиазепины.

· Электросудорожная терапия.

Другие варианты (обычно запасные для кататонии, резистентной к бензодиазепинам и ЭСТ)

· Стабилизаторы настроения: особенно карбамазепин.

· Антипсихотические препараты.

· Антагонисты NMDA: амантадин и мамантин.

· Агонисты дофамина (например, бромкриптин) и миорелаксанты (например, дантролен), особенно при подозрении на злокачественный нейролептический синдром.


Осложнения кататонии

Очевидно, что если пациент с кататонией не ест или не пьет на протяжении длительных периодов времени, то это приведет к обезвоживанию и сопутствующим осложнениям. Неподвижность при кататонии может повышать риск тромбоза глубоких вен (Morioka et al, 1997). McCall и коллеги (1995) подчеркивали высокий риск смерти вследствие легочной эмболии у пациентов со стойкой кататонией; такие смертельные исходы случались только через две недели течения кататонии, часто без настораживающих предвестников. В стадии кататонического возбуждения пациент может быть очень опасен для себя и для окружающих.

Выводы

Кататонию все еще нельзя считать редким явлением в западных странах. Она чаще ассоциируется с аффективными расстройствами, нежели с шизофренией, но механизмы ее развития еще не установлены. Кататонический ступор встречается крайне редко, и у большинства пациентов с кататонией отмечается стертая симптоматика, которую можно легко пропустить, если не искать их специально.

Хотя кататония встречается как при функциональных, так и при органических расстройствах, лечение практически одинаковое, и большинство пациентов хорошо поддаются лечению бензодиазепинами или ЭСТ. Возможно, в некоторых случаях следует избегать лечения основного расстройства (например, не использовать антипсихотические препараты при острой кататонической шизофрении) до тех пор, пока не разрешится кататоническая стадия. Это указывает на то, что кататония является уникальным синдромом, который требует собственного лечения, независимо от вызвавшего ее расстройства. Для кататонии характерно несколько определенных признаков и симптомов. Однако в рамках этого синдрома определенные особенности, такие как ступор, вычурные позы, восковая гибкость и негативизм, по-видимому, более специфичны для кататонии, чем для обусловившего ее расстройства, тогда как менее острые симптомы, например манерность, стереотипии и нарушения речи, очевидно, более специфичны для основного расстройства, чем для кататонии. Следовательно, более специфическим характеристикам придают большее значе ние при постановке диагноза кататонии, и именно эти специфические характеристики обычно диктуют, следует ли проводить отдельное лечение в дополнение к стандартному лечению основного расстройства либо — в некоторых случаях — вместо него.

Декларация интересов. Нет.

ЛИТЕРАТУРА

Abrams, R. & Taylor, M. A. (1976) Catatonia. A prospective clinical study. Archives of General Psychiatry, 33, 579–581.

Akhtar, S. & Ahmad, H. (1993) Ciprofloxacin-induced catatonia. Journal of Clinical Psychiatry, 54, 115–116.

Alisky, J. M. (2004) Is the immobility of advanced dementia a form of lorazepam-responsive catatonia? American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias, 19, 213–214.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). APA.

Barnes, M. P., Saunders, M., Walls, T. J., et al (1986) The syndrome of Karl Ludwig Kahlbaum. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 49, 991–996.

Benegal, V., Hingorani, S. & Khanna, S. (1993) Idiopathic catatonia: validity of the concept. Psychopathology, 26, 41–46.

Bush, G., Fink, M., Petrides, G., et al (1996) Catatonia. I. Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatrica Scandinavica, 93, 129–136.

Castillo, E., Rubin, R. T. & Holsboer-Trachsler, E. (1989) Clinical differentiation between lethal catatonia and neuroleptic malignant syndrome. American Journal of Psychiatry, 146, 324–328.

Climo, L. H. (1985) Treatment-resistant catatonic stupor and combined lithium–neuroleptic therapy: a case report. Journal of Clinical Psychopharmacology, 5, 166–170.

Dabholkar, P. D. (1988) Use of ECT in hysterical catatonia. A case report and discussion. British Journal of Psychiatry, 153, 246–247.

Davis, E. J. & Borde, M. (1993) Wilson’s disease and catatonia. British Journal of Psychiatry, 162, 256–259.

Dhossche, D. M. (2004) Autism as early expression of catatonia. Medical Science Monitor, 10, 31–39.

Fink, M. (1996) Neuroleptic malignant syndrome and catatonia: one entity or two? Biological Psychiatry, 39, 1–4.

Gingrich, J. A., Rudnick-Levin, F., Almeida, C., et al (1998) Cocaine and catatonia. American Journal of Psychiatry, 155, 1629.

Hare, D. J. & Malone, C. (2004) Catatonia and autistic spectrum disorders. Autism, 8, 183–195.

Hesslinger, B., Walden, J. & Normann, C. (2001) Acute and long-term treatment of catatonia with risperidone. Pharmacopsychiatry, 34, 25–26.

Kahlbaum, K. L. (1874) Die Katatonie oder das Spannungsirresein. August Hirschwald.

Kirubakaran, V., Sen, S. & Wilkinson, C. B. (1987) Catatonic stupor: unusual manifestation of temporal lobe epilepsy. Psychiatric Journal of the University of Ottawa, 12, 244–246.

Kritzinger, P. R. & Jordaan, G. P. (2001) Catatonia: an open prospective series with carbamazepine. International Journal of Neuropsychopharmacology, 4, 251–257.

Lai, J. Y. & Huang, T. L. (2004) Catatonic features noted in patients with post-partum mental illness. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 58, 157–162.

Lauer, M., Schirrmeister, H., Gerhard, A., et al (2001) Disturbed neural circuits in a subtype of chronic catatonic schizophrenia demonstrated by F-18-FDG-PET and F-18-DOPA-PET. Journal of Neural Transmission, 108, 661–670.

Lee, J. W. & Schwartz, D. L. (1997) Catatonia associated with hyponatremia. Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology, 10, 63–64.

Leonhard, K. (1979) The Classification of Endogenous Psychoses (5th edn). Transl. R. Berman. Irvington.

Lim, J., Yagnik, P., Schraeder, P., et al (1986) Ictal catatonia as a manifestation of nonconvulsive status epilepticus. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 49, 833–836.

Louis, E. D. & Pflaster, N. L. (1995) Catatonia mimicking nonconvulsive status epilepticus. Epilepsia, 36, 943–945.

Lund, C. E., Mortimer, A. M., Rogers, D., et al (1991) Motor, volitional and behavioural disorders in schizophrenia. 1: Assessment using the Modified Rogers Scale. British Journal of Psychiatry, 158, 323–327.

Mann, S. C., Auriacombe, M., Macfadden, W., et al (2001) [Lethal catatonia: clinical aspects and therapeutic intervention. A review of the literature] (in French). L’Encйphale, 27, 213–216.

Masi, G., Mucci, M. & Floriani, C. (2002) Acute catatonia after a single dose of ecstasy. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 892.

Mastain, B., Vaiva, G., Guerouaou, D., et al (1995) [Favourable effect of zolpidem on catatonia] (in French). Revue Neurologique, 151, 52–56.

McCall, W. V., Mann, S. C., Shelp, F. E., et al (1995) Fatal pulmonary embolism in the catatonic syndrome: two case reports and a literature review. Journal of Clinical Psychiatry, 56, 21–25.

Morioka, H., Nagatomo, I., Yamada, K., et al (1997) Deep vein thrombosis of the leg due to psychiatric stupor. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 51, 323–326.

Moskowitz, A. K. (2004) ‘Scared stiff’: catatonia as an evolutionary-based fear response. Psychological Review, 111, 984–1002.

Northoff, G. (2002) What catatonia can tell us about ‘top-down modulation’: a neuropsychiatric hypothesis. Behavioural and Brain Sciences, 25, 555–577.

Northoff, G., Eckert, J. & Fritze, J. (1997) Glutamatergic dysfunction in catatonia? Successful treatment of three akinetic catatonic patients with the NMDA antagonist amantadine. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 62, 404–406.

Northoff, G., Lins, H., Boker, H., et al (1999) Therapeutic efficacy of N-methyl-D-aspartate antagonist amantadine in febrile catatonia. Journal of Clinical Psychopharmacology, 19, 484–486.

Osman, A. A. & Khurasani, M. H. (1994) Lethal catatonia and neuroleptic malignant syndrome. A dopamine receptor shutdown hypothesis. British Journal of Psychiatry, 165, 548–550.

Peralta, V. & Cuesta, M. J. (2001) Motor features in psychotic disorders. II. Development of diagnostic criteria for catatonia. Schizophrenia Research, 47, 117–126.

Pfuhlmann, B. & Stober, G. (2001) The different conceptions of catatonia: historical overview and critical discussion. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 251 (suppl. 1), 14–17.

Pommepuy, N. & Januel, D. (2002) [Catatonia: resurgence of a concept. A review of the international literature] (in French). L’Encйphale, 28, 481–492.

Raja, M., Altavista, M. C., Cavallari, S., et al (1994) Neuroleptic malignant syndrome and catatonia. A report of three cases. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 243, 299–303.

Reeves, R. R., Torres, R. A., Liberto, V., et al (2002) Atypical neuroleptic malignant syndrome associated with olanzapine. Pharmacotherapy, 22, 641–644.

Rohland, B. M., Carroll, B. T. & Jacoby, R. G. (1993) ECT in the treatment of the catatonic syndrome. Journal of Affective Disorders, 29, 255–261.

Rosebush, P. I., Hildebrand, A. M., Furlong, B. G., et al (1990) Catatonic syndrome in a general psychiatric inpatient population: frequency, clinical presentation, and response to lorazepam. Journal of Clinical Psychiatry, 51, 357–362.

Rosebush, P. I., MacQueen, G. M., Clarke, J. T., et al (1995) Late-onset Tay–Sachs disease presenting as catatonic schizophrenia: diagnostic and treatment issues. Journal of Clinical Psychiatry, 56, 347–353.

Scott, A. I. F. (2005) College guidelines on electroconvulsive therapy: an update for prescribers. Advances in Psychiatric Treatment, 11, 150–156.

Starkstein, S. E., Petracca, G., Teson, A., et al (1996) Catatonia in depression: prevalence, clinical correlates, and validation of a scale. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 60, 326–332.

Stober, G. (2001) Genetic predisposition and environmental causes in periodic and systematic catatonia. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 251 (suppl. 1), 121–124.

Stober, G., Franzek, E., Haubitz, I., et al (1998) Gender differences and age of onset in the catatonic subtypes of schizophrenia. Psychopathology, 31, 307–312.

Stober, G., Seelow, D., Ruschendorf, F., et al (2002) Periodic catatonia: confirmation of linkage to chromosome 15 and further evidence for genetic heterogeneity. Human Genetics, 111, 323–330.

Stompe, T., Ortwein-Swoboda, G., Ritter, K., et al (2002) Are we witnessing the disappearance of catatonic schizophrenia? Comprehensive Psychiatry, 43, 167–174.

Suzuki, K., Awata, S., Takano, T., et al (2005) Continuation electro-convulsive therapy for relapse prevention in middle-aged and elderly patients with intractable catatonic schizophrenia. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 59, 481–489.

Taylor, M. A. & Fink, M. (2003) Catatonia in psychiatric classification: a home of its own. American Journal of Psychiatry, 160, 1233–1241.

Thomas, C., Carroll, B. T., Maley, R. T., et al (2005) Memantine and catatonic schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 162, 626.

Ungvari, G. S., Leung, C. M., Wong, M. K., et al (1994a) Benzodiazepines in the treatment of catatonic syndrome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 285–288.

Ungvari, G. S., Leung, H. C. & Lee, T. S. (1994b) Benzodiazepines and the psychopathology of catatonia. Pharmacopsychiatry, 27, 242–245.

Ungvari, G. S., Leung, S. K., Ng, F. S., et al (2005) Schizophrenia with prominent catatonic features (‘catatonic schizophrenia’). I: Demographic and clinical correlates in the chronic phase. Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry, 29, 27–38.

Van Den Eede, F. & Sabbe, B. (2004) Catatonia in psychiatric classification. American Journal of Psychiatry, 161, 2327–2328.

Van Den Eede, F., Van Hecke, J., Van Dalfsen, A., et al (2005) The use of atypical antipsychotics in the treatment of catatonia. European Psychiatry, 20, 422–429.

Van der Heijden, F. M., Tuinier, S., Arts, N. J., et al (2005) Catatonia: disappeared or under-diagnosed? Psychopathology, 38, 3–8.

White, D. A. & Robins, A. H. (1991) Catatonia: harbinger of the neuroleptic malignant syndrome. British Journal of Psychiatry, 158, 419–421.

Wilcox, J. A. (1986) Perinatal distress and infectious disease as risk factors for catatonia. Psychopathology, 19, 196–199.

Wilcox, J. A. & Nasrallah, H. A. (1986) Organic factors in catatonia. British Journal of Psychiatry, 149, 782–784.

World Health Organization (1992) Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD–10). WHO.

Yacoub, A., Kohen, I., Francis, A., et al (2004) Catatonia with thrombotic thrombocytopenic purpura. Psychosomatics, 45, 363–364.

Yeh, A. W., Lee, J. W. & Cheng, T. C., et al (2004) Clozapine withdrawal catatonia associated with cholinergic and serotonergic rebound hyperactivity: a case report. Clinical Neuropharmacology, 27, 216–218.

Вопросы с множественным выбором

1. Следующие утверждения правильные:

а) концепцию кататонии ввел Крепелин;

б) кататоническое возбуждение обычно зависит от внешних раздражителей;

в) податливость является формой негативизма;

г) негативизм также известен как каталепсия;

д) внезапная отмена клозапина несет в себе риск провоцирования кататонии.

2. С кататонией связано следующее:

а) дефицит ГАМК;

б) дефицит глутамата;

в) односторонние нарушения метаболизма в таламусе;

г) повышение активности дофамина;

д) дефицит серотонина.

3. При дифференциальной диагностике кататонии:

а) менее распространенной является кататония, связанная с аффективными расстройствами, чем кататония, связанная с шизофренией;

б) почти всегда можно определить функциональную или органическую причину;

в) старший возраст является фактором риска развития кататонической депрессии;

г) тромбоз глубоких вен — известная причина кататонии;

д) идиопатическая кататония чаще встречается у мужчин.

4. В классификации кататония:

а) кататоническая шизофрения является диагностической категорией в МКБ–10;

б) кататоническая депрессия является диагностической категорией в DSM–IV;

в) существуют половые отличия в возрасте начала периодической кататонии;

г) предполагаемый ген периодической кататонии расположен в 16-й хромосоме;

д) аутистическая кататония ассоциируется с увеличением размеров мозжечка.

5. Относительно лечения кататонии:

а) клинически значимое улучшение обычно наступает через 24 часа после назначения бензодиазепинов;

б) ЭСТ показана как при функциональной, так и при органической кататонии;

в) карбамазепин противопоказан в острой стадии кататонии;

г) можно назначать агонисты NMDA;

д) в первую очередь назначаются антипсихотические препараты.

 

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2008. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.