Вып. 6, год 2000

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМАМ ПСИХИАТРИИ


American Journal of Psychiatry 1999; 156:505-524
БИОЛОГИЯ И БУДУЩЕЕ ПСИХОАНАЛИЗА: НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА КОНЦЕПТУАЛЬНУЮ БАЗУ ДЛЯ ПСИХИАТРИИ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

3. Психологическая причинность и психопатология

Мы убедились в том, что одной из точек соприкосновения биологии и психоанализа является значимость процедурной памяти для раннего ноавственного развития, для переноса и моментов смысла в психоаналитической терапии. Мы рассмотрели также второй общий аспект – изучение взаимосвязи между ассоциативными характеристиками формирования классического условного рефлекса и психологической детерминированности. Теперь я хочу перейти к третьему вопросу – что общего между формированием павловского рефлекса страха (формой процедурной памяти, функционирующей при участии миндалин), сигнальной тревогой и посттравматическим стрессовым синдромом человека?

В ранних работах, посвященных выработке классических условных рефлексов, Павлов признавал, что рефлексы могут лежать в основе реакции приближения, если безусловный раздражитель приносит удовлетворение, но та же процедура может вызвать защитный рефлекс, если безусловные раздражители вызывают отрицательную реакцию. Следующим открытием Павлова было то, что защитная рефлекторная реакция представляет собой наилучшую экспериментальную модель сигнальной тревоги такой формы заученного страха, которая может выполнять приспособительную функцию.

Совершенно очевидно, что в естественных условиях нормальное животное должно реагировать не только на раздражители, непосредственно несущие удовлетворение или угрозу, но и на те физические или химические знаки ..., которые лишь сигнализируют о приближении указанных раздражителей. Тем не менее, маленьким животным вред наносит не сам вид или звук крупных хищников, а их когти и клыки (41, с. 14).

Подобное предположение было высказано Freud независимо от русского ученого. Поскольку болезненные раздражители часто сочетаются с нейтральными (символически или реально), Freud пришел к выводу, что повторение нейтральных и болезненных раздражителей может привести к восприятию нейтральных раздражителей как опасных, тем самым способствуя высвобождению тревоги. Рассматривая свои аргументы в биологическом контексте, Freud пишет:

“Человек делает важный шаг вперед в развитии способности к самосохранению, если он умеет предвидеть и быть готовым к такой травматической ситуации, которая влечет за собой состояние беспомощности, а не просто ожидает столкновения с ней. Предлагаю называть ситуацию, содержащую детерминанты такого ожидания, ситуацией опасности. Именно в этой ситуации возникает сигнальная тревога. [52, с. 166] (курсив наш).

Таким образом, и Павлов, и Freud едины в том, что с биологической точки зрения целесообразно обладать способностью к защитной реакции до того, как возникает реальная опасность. Сигнал – или предвосхищающая тревога -- исходящий из окружающей среды, готовит организм либо к борьбе, либо к бегству. Freud предполагал, что психологическая защита заменяет реальное бегство в ответ на внутреннюю угрозу. Поэтому сигнальная тревога позволяет исследовать, каким образом включаются механизмы психологической защиты: как психический детерминизм приводит к формированию психопатологии.

Мы знаем, что миндалины играют важную роль в деятельности эмоцинально окрашенной памяти, например, при формировании классического условного рефлекса, когда сочетаются нейтральный звуковой сигнал и болевой шок (53). Миндалина головного мозга координирует поток информации между областями таламуса и корой, обрабатывающими сенсорные сигналы, а также зонами, регулирующими выражение страха: гипоталамус (вегетативный компонент страха), лимбические связи с неокортексом, кора опоясывающей извилины и префронтальная кора, которые, по общему мнению, обеспечивают сознательную оценку эмоций. LeDoux считает, что в состоянии тревоги пациенты переживают такую вегетативную реакцию, которая наблюдается в угрожающей ситуации, и это возбуждение опосредуется миндалиной. Автор приписывает отсутствие осознания выключению гиппокампа стрессовой реакцией – механизму, который рассматривается ниже. В настоящее время мы располагаем отличными методами построения изображений этих структур как у экспериментальных животных, так и у людей, что позволяет ответить на вопросы о способах установления этих связей и о том, как именно, будучи установленными, они сохраняются (53-55).

4. Ранние переживания и предрасположенность к психопатологии

Сигнальная тревога является простым примером приобретенной психопатологии. Но, как и во всех случаях приобретения чего-либо, некоторые люди отличаются большей конституциональной предрасположенностью к формированию невротической тревоги. Какие же факторы играют роль в развитии предрасположенности индивида к ассоциированию нейтральных раздражителей с угрожающими?

В работе “Траур и меланхолия” и в некоторых других Freud выделяет два компонента этиологии приобретенной психопатологии: конституциональный (включая генетический) и факторы, актуальные для первых лет жизни, особенно потеря близких. Некоторые данные подтверждают, что многие формы психических заболеваний связаны как с генетическими компонентами, так и с пережитыми событиями (опытом первых лет жизни и острыми провоцирующими факторами более позднего периода). Всего один пример. Несмотря на то, что генетическая предрасположенность играет определенную роль в развитии депрессии, многие пациенты, страдающие большим депрессивным расстройством, пережили в детстве стрессовые события, включая насилие или заброшенность. Следует отметить, что такие стрессогенные события являются важными предикторами депрессии (56–61). Наиболее очевидно данная закономерность проявляется в случае посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), диагноз которого предполагает переживание стресса столь сильного, что это выходит за рамки обычного человеческого опыта. Полный синдром ПТСР развивается примерно у 30% переживших подобные события (57, 58). Такая неполная пенетрантность заставляет задать вопрос: “Что (кроме генов) формирует предрасположенность людей к ПТСР и другим расстройствам, связанным со стрессом?”

Предполагается, что наиболее важным компонентом раннего развития человека (как и всех млекопитающих) является поведение его основного опекуна (обычно матери). Психоанализ в течение долгого времени доказывал, что характер взаимоотношений между младенцем и матерью создает в психике младенца первичное представление не только о других людях, но и о самом процессе взаимодействия, взаимоотношений. Эта начальное представление о людях и взаимоотношениях считается решающим для последующего психологического развития ребенка. Подобное взаимодействие двунаправленно. То, как ребенок ведет себя по отношению к матери, существенно влияет на ее поведение. Безопасная привязанность между матерью и младенцем усиливает чувство комфорта у младенца и способствует укреплению его базового доверия к окружающим и к самому себе. Небезопасная привязанность усиливает тревогу.

Одной из базовых идей когнитивных и нейробиологических подходов к изучению развития психики является то, что эти внутренние репрезентации могут сформироваться только в течение ранних и критических периодов жизни младенца. В течение этих периодов, и только в это время, младенец (и его развивающийся мозг) должен взаимодействовать с реагирующей средой (со “средневероятной средой”, если использовать термин Heinz Hartmann). Только в этом случае мозг и личность развиваются нормально.

Одно из первых веских доказательств важности ранних взаимоотношений между родителями и потомством было получено в процессе исследований травматического эффекта разрушенной семьи, проведенных Anna Freud во время Второй мировой войны (62). Значение распада семьи в дальнейшем было подтверждено Rene Spitz (21), который сравнивал две группы младенцев, разлученных с матерями. Одна группа воспитывалась в приюте, где о детях заботились медицинские сестры, каждая из которых опекала семерых детей. Другая группа росла в детском доме при женской тюрьме, где о детях заботились их матери. В конце первого года в двигательном и интеллектуальном развитии дети из приюта значительно отставали от детей из детского дома, отличаясь замкнутостью, сниженными любопытством и живостью.

Harry Harlow сделал еще один важный шаг в этом направлении, разработав модель развития младенцев на экспериментальных животных (63, 64). Он обнаружил, что, если новорожденных обезьян изолировать от соплеменников на срок от 6 месяцев до одного года, а затем вернуть в стаю, их физическое здоровье сохраняется, но поведение отличается выраженными нарушениями. Эти обезьяны ползали в углу клеток и раскачивались вперед и назад подобно аутистичным детям. Они не общались с другими обезьянами, не дрались, не участвовали в играх, не проявляли сексуального интереса. Таким образом, у обезьян, как и у людей, имеется критический период социального развития. Впоследствии Harlow обнаружил, что добиться частичной редукции развившегося синдрома можно с помощью суррогатной матери – покрытой шерстью женской куклы. Такой суррогат устранял навязчивое поведение изолированной обезьянки, но не оказывал заметного влияния на развитие нормального социального поведения. Последнее становилось возможным лишь в тех случаях, когда экспериментальная обезьянка проводила несколько часов в день с другим обезьяньим детенышем, растущим в стае.

Исследования Anna Freud, Spitz и Harlow были продолжены John Bowlby, который начал рассматривать взаимодействия младенца и матери с биологической точки зрения. Автор (23, 65) предположил, что беззащитный младенец поддерживает близкие отношения с опекуном за счет системы эмоциональных и поведенческих реакций, которую он назвал системой привязанности. Bowlby рассматривал систему привязанности как врожденную инстинктивную или мотивационную систему, подобную голоду или жажде, которая организует процессы памяти младенца и вынуждает его искать близости и общения с матерью. С эволюционной точки зрения система привязанности явно повышает шансы младенца на выживание, позволяя незрелому мозгу использовать зрелые функции родителей с целью организации собственных жизненных процессов. Механизм привязанности младенца отражается в эмоциональных реакциях родителей на сигналы, подаваемые ребенком. Эти реакции способствуют, с одной стороны, усилению позитивных эмоциональных состояний младенца, а с другой – устранению негативных, предоставляя защиту и безопасность в моменты раздражения. Эти повторяющиеся переживания откладываются в процедурной памяти, как ожидание, помогающее ребенку чувствовать себя в безопасности.

Следует отметить, что в первые 2–3 года жизни, когда взаимоотношения ребенка и матери особенно важны, первый оперирует в основном процедурной памятью. Как у людей, так и у экспериментальных животных, декларативная память появляется гораздо позже. Так, младенческая амнезия, приводящая к тому, что мы сохраняем лишь немногие детские воспоминания, наблюдается не только у людей, но и у других млекопитающих, включая грызунов. Скорее всего, она обусловлена не столько мощным вытеснением в период разрешения эдипального конфликта, сколько медленным развитием системы декларативной памяти (34).

Bowlby описывает реакцию на разлуку, состоящую из двух фаз: протеста и отчаяния. События, которые нарушают близость младенца к объекту привязанности, вызывают протест: навязчивое поведение, преследование, поиск, плач и резкое физиологическое возбуждение, продолжающееся от нескольких минут до нескольких часов. Цель этих поведенческих реакций – восстановить близость; если контакт восстанавливается, все виды навязчивого поведения исчезают, по мнению Bowlby, за счет включения механизмов обратной связи. После этого включаются другие поведенческие механизмы, в частности поисковый. Если разрыв продолжается, первичные реакции постепенно сменяются отчаянием – по мере того, как ребенок убеждается в том, что разлука может продлиться долго, тревога и возбуждение сменяются тоской и отчаянием. В то время, как протест рассматривается как адаптивный, увеличивая шансы возвращения родителей, отчаяние как бы готовит ребенка к длительному периоду пассивного выживания, экономя необходимую энергию и позволяя не подвергаться излишней опасности.

Открытием аналогичной системы привязанности у грызунов мы обязаны Levine и его коллегам (66-68), Ader и Grota (69), а также Hofer (70, 71). Применение этих исследований в экспериментальном моделировании с использованием грызунов содержит большой потенциал, поскольку грызуны устроены проще, но тем не менее являются млекопитающими. Например, можно добиться экспрессии или репрессии отдельных генов мышей, что позволяет установить связь этих генов с поведением. Levine обнаружил, что крысятам свойственна мгновенная реакция протеста в ответ на разлуку, проявляющаяся в громком писке, возбужденном поиске и высоком уровне самогруминга. Если мать долго не возвращается, реакция протеста в течение нескольких часов угасает и сменяется заторможенным состоянием, напоминающим отчаяние: крысята становятся все менее внимательными, их реактивность падает, снижается температура тела и частота сердечных сокращений. Подобно тому, как Harlow выделил ключевые черты опекуна, необходимые для нормального развития характера, Hofer смог показать, что три компонента реакции “протеста–отчаяния”, свойственной крысятам, запускаются тремя механизмами, скрытыми во взаимоотношениях матери и потомства: потеря тепла, потеря пищи и потеря тактильной стимуляции.

Levine и его коллеги (68) впервые провели молекулярный анализ влияния различных степеней привязанности детенышей животных на их последующую реакцию на стресс. Еще в 1936 году Hans Selye (72) обнаружил, что и люди, и экспериментальные животные реагируют на стрессогенные факторы активизацией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы (ГГАС). Конечный результат активизации ГГАС – выделение надпочечниками глюкокортикоидных гормонов, которые являются мощными регуляторами гомеостаза – тканевого метаболизма, мышечного тонуса и деятельности сердечно-сосудистой системы. Наряду с катехоламинами, которые выделяются вегетативной нервной системой и мозговым слоем надпочечников, секреция глюкокортикоидов необходима для выживания в стрессовых ситуациях.

Поэтому Levine задался вопросом: “Может ли реакция ГГАС на стресс модулироваться опытом? Если да, то к каким именно переживаниям особо чувствительна эта система?” В последствии Levine обнаружил, что отлучение крысят от матери в первые две недели их жизни всего на несколько минут приводит к возрастанию интенсивности подаваемых ими голосовых сигналов, что в свою очередь усиливает опеку со стороны матери. Это проявляется в более частом облизывании, груминге и перемещении этих крысят поближе к опекуну, чем до разлуки. Такое усиление привязанности приводит к снижению реакции ГГАС – концетрации глюкокортикоидов в плазме крови – на всевозможные виды стрессоров в течение всей дальнейшей жизни животного! Соответственно снижается пугливость и предрасположенность крысят к заболеваниям, вызываемым стрессом (73, 74). Если же в течение тех же первых двух недель крысят изолировать от матери на продолжительное время (3–6 часов в день в течение двух недель), наблюдается противоположная картина. Матери игнорируют крысят, повышается концентрация АКТГ и глюкокортикоидов в плазме крови тех же крысят, ставших взрослыми особями. Таким образом, различия в материнской опеке – различия, которые соответствуют нормальным вариантам отношений “мать–дитя” – являются ключевыми факторами риска для формирования будущей реакции индивида на стресс. Вышесказанное является примером того, как ранние переживания изменяют тип биологической реакции на стресс.

Исследования Charles Nemeroff и Paul Plotsky показали, что такие неблагоприятные ранние переживания усиливают экспрессию гена кортикотропин-релизинг фактора (КРФ) – гормона, секретируемого гипоталамусом и запускающего реакцию ГГАС. Ежедневное отлучение крысят от матери в течение первых двух недель жизни связано с постоянным и выраженным увеличением продукции информационной РНК для КРФ, причем не только в гипоталамусе, но и в образованиях лимбической системы, включая миндалины и нижние ядра stria terminalis (74–76).

Однако достижения биологов в разработке теории привязанности на этом не заканчиваются. Bruce Ms Ewen (77), Robert Sapolsky (78) и их коллеги обнаружили, что увеличение концентрации глюкокортикоидов после продолжительных периодов разлуки оказывает патогенное действие на гиппокамп. Существует два вида глюкокортикоидных рецепторов: тип 1 – минералокортикоидные и тип 2 – глюкокортикоидные. Гиппокамп – одно из немногих образований в организме, где расположены оба типа рецепторов! Поэтому повторяющиеся стрессы (читай: повышенная концентрация глюкокортикоидов в течение нескольких недель) приводят к атрофии нейронов гиппокампа, обратимой лишь при условии прекращения действия стресса (снижения концентрации гормонов). Однако если стресс (концентрация глюкокортикоидов) продолжается в течение нескольких месяцев или даже лет, развивается необратимое нарушение, приводящее к гибели нейронов гиппокампа. Из базовой роли этого отдела мозга для деятельности декларативной памяти можно заключить, что как обратимая атрофия, так и глубокое повреждение приводят к заметным нарушениям памяти. Дефицит памяти различим на клеточном уровне: отмечается ослабление процесса так называемой долговременной потенциации, который, как считается, играет ключевую роль в усилении синаптических связей, связанных с научением (31, 77) (рис. 3). Таким образом, то, что выглядит как вытеснение, на самом деле может быть настоящей амнезией, возникшей вследствие повреждения средней извилины височной доли мозга.

ДАЛЬШЕ


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.