Вып. 6, год 2000

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМАМ ПСИХИАТРИИ


American Journal of Psychiatry 1999; 156:505-524
БИОЛОГИЯ И БУДУЩЕЕ ПСИХОАНАЛИЗА: НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА КОНЦЕПТУАЛЬНУЮ БАЗУ ДЛЯ ПСИХИАТРИИ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Рисунок 3. Схема воздействия кортикостероидов, влияющих на деятельность гиппокампа и изменяющих когнитивные функцииа

1-1-4.jpg (35591 bytes)

ЭНТ

КА1 КА3 Р ЗИ рр

Стресс средней продолжительности

Стресс Глюкокортикоиды Глутамат

Тяжелый и длительный стресс

КА3

Обратимая атрофия или потеря дендритных отростков

КА3 Гибель нейронов

а Слева: приводят ли выработанные в результате стресса глюкокортикоиды к атрофии мозга? Связь между объемом гиппокампа и продолжительностью депрессии (вверху) у пациентов с большой депрессией в анамнезе, степенью гиперсекреции кортизола (посредине) у пациентов с синдромом Кушинга и продолжительностью пребывания (внизу) в условиях военных действий у ветеранов с ПТСР или без него. Кортизол – другое название человеческого глюкокортикоида гидрокортизона (78; рисунки опубликованы с разрешения Американской ассоциации поддержки науки). Справа (вверху): связи гиппокампа с энторинальной корой (ЭНТ), аммоновым рогом (Р) и зубчатой извилиной (ЗИ); ф – форникс, рр – perforant pathway; КА1 и КА3 –структуры гиппокампа; справа внизу: стресс средней продолжительности, опосредуемый через глюкокортикоиды и стимулирующие аминокислоты (особенно глутамат), вызывающий обратимую атрофию апикальных дендритов пирамидальных нейронов КА3; тяжелый и продолжительный стресс приводит к потере пирамидальных клеток, что особенно очевидно в КА3, но отмечается также и в КА1. Механизм взаимоотношений между обратимой атрофией и постоянной потерей нейронов не известен, хотя в этот процесс вовлечены и глюкокортикоиды, и стимулирующие аминокислоты (77; рисунок перепечатан с разрешения издательства Current Biology).


Проведенные эксперименты имеют огромное значение для определения взаимосвязей между ранними бессознательными и более поздними осознаваемыми психическими процессами. Стресс, развивающийся в начале жизни после разлуки младенца с матерью, вызывает реакцию, которая в основном сохраняется в процедурной памяти, как единственной достаточно дифференцированной системе памяти младенца. Однако деятельность процедурной памяти запускает цепь реакций, которые приводят к повреждению гиппокампа, вызывая таким образом стойкие изменения в деятельности декларативной памяти.

Данная экспериментальная модель, использующая грызунов, имеет непосредственное клиническое значение. У пациентов с синдромом Кушинга высокое содержание глюкокортикоидов обусловлено наличием опухоли надпочечника, гипофиза или той части гипоталамуса, которая контролирует гипофиз. Starkman и ее коллеги (79) изучили таких пациентов и обнаружили, что у тех из них, у кого болезнь существовала более одного года, отмечалась атрофия гиппокампа и потеря памяти. Аналогичная атрофия, по всей видимости, характерна и для посттравматического стресса. Bremner и его коллеги (56, 80) обнаружили, что пациенты с военным ПТСР имеют недостаточную декларативную память; кроме того, объема правого гиппокампа у них снижен на 8% (рис. 3). Однако в данном случае атрофия и потеря памяти не связаны с повышенной концентрацией глюкокортикоидов. Очевидно, действуют другие механизмы, поскольку концентрация упомянутых гормонов у пациентов этой группы, как правило, ниже нормы.

В 70-х годах Sachar (81) впервые продемонстрировал, что у больных депрессией аналогичные изменения происходят с гормонами гипоталамо-гипофизарной оси. Более чем у 50% пациентов, страдающих депрессией, удается обнаружить стойкое повышение концентрации глюкокортикоидов. Последующие исследования показали, что это связано со снижением количества глюкокортикоидных рецепторов и резистентностью к снижению концентрации кортизола после приема дексаметазона. В соответствии с экспериментальной моделью (с использованием грызунов) у пациентов, страдающих депрессией, существенно уменьшен объем гиппокампа и заметно снижена декларативная память.

Nemeroff и его коллеги (обзор приведен в 82) обнаружили, что у больных депрессией в значительной степени повышена концентрация КРФ. В этой связи можно предположить, что у таких пациентов нейроны головного мозга, секретирующие КРФ, находятся в состоянии повышенной активности. В соответствии с этой гипотезой при непосредственном введении КРФ в нервную систему млекопитающих развиваются симптомы депрессии, включая сниженный аппетит, повышение тонуса вегетативной нервной системы, снижение либидо и нарушения сна. Поскольку вероятность развития депрессии (и некоторых тревожных расстройств) у взрослых в связи с негативным опытом раннего периода развития повышается, и это доказано, Nemeroff предположил, что эта уязвимость, вероятно, связана с гиперсекрецией КРФ.

Перечисленные открытия, вероятно, имеют несколько аспектов дальнейшего развития. Первое – постепенная разработка более усовершенствованных экспериментальных моделей для изучения факторов, способствующих развитию стресса и депрессии, моделей, которые позволят выделить – вначале у экспериментальных животных, а затем и у людей – гены, активирующиеся КРФ и вызывающие предрасположенность к тревоге. Во-вторых, препараты, блокирующие деятельность КРФ-рецепторов, могут оказаться эффективными при некоторых видах депрессии. И наконец, по мере решения задачи мы сможем отслеживать терапевтические реакции наших пациентов, получая изображения гиппокампа и наблюдая за тем, насколько удалось остановить развитие анатомических изменений или даже добиться обратного процесса. Кроме того, можно проследить, как психотерапия коррелирует с концентрациями КРФ и глюкокортикоидов в сыворотке крови.

5. Предсознательное бессознательное и префронтальной коры мозга

До сих пор мы рассматривали только непознаваемое бессознательное. А как относительно предсознательного бессознательного со всеми воспоминаниями и мыслями, доступными сознательному, а также вытесненного или бессознательного? У нас есть основания предполагать, что за деятельность предсознательного бессознательного отвечает префронтальная кора. Самым сильным доводом является то, что именно она отвечает за процесс осознания декларативных знаний. Префронтальная ассоциативная кора выполняет две важные функции: интегрирует сенсорную информацию и связывает ее с целенаправленными движениями. Поскольку префронтальная кора выполняет две указанные функции, она считается одним из анатомических субстратов целенаправленных действий при долговременном планировании и суждении. Пациенты с повреждением ассоциативных полей префронтальной коры испытывают затруднения с достижением реалистичных целей. Как следствие, они редко чего-то добиваются в жизни, а их поведение свидетельствует о снижении способности планировать и организовывать повседневную деятельность (83, 84).

В течение двух последних десятилетий стало очевидным, что кора префронтальной зоны является одним из компонентов системы, выполняющей основную функцию кратковременного удержания информации, особенно той, которая содержится в банках декларативной памяти или извлекается из них. Доказательством тому служит развивающаяся после поражения коры префронтальной зоны специфическая недостаточность кратковременного компонента декларативной памяти, которую еще называют рабочей памятью. Специалист в области когнитивной психологии Alan Baddeley, разработавший концепцию рабочей памяти (85), предполагал, что этот вид памяти обеспечивает интеграцию элементов моментального восприятия в континууме времени, объединяет их, а также комбинирует их с накопленной информацией о прошлом опыте, деятельности и знаниях. Этот тип памяти имеет принципиальное значение для множества внешне простых видов повседневной деятельности: поддержания диалога, составления списка номеров, вождения машины. Идея Baddley была развита в нейробиологических экспериментах Joaquin Fuster (86) и Patricia Goldman-Rakic (87), которые впервые предположили, что некоторые аспекты рабочей памяти представлены в ассоциативной зоне коры префронтальной извилины и что воспроизведение любой эксплицитной информации из памяти – воспоминание из предсознательного в сознание – требует участия рабочей памяти. Это открытие предполагает, что при следовом формировании рефлексов безусловные раздражители могут активизировать систему рабочей памяти дорсолатеральной коры, часто вместе с гиппокампом, что приводит к переводу в сознание процедурных ассоциативных процессов. Клиническое обследование пациентов с соответствующими поражениями, по-видимому, свидетельствуют о том, что кора префронтальной извилины отвечает за некоторые виды моральных суждений; она определяет нашу способность к ответственному и разумному планированию (83). Здесь и возникает интересная возможность того, что воспроизведение в памяти эксплицитных знаний может зависеть от адаптивной и реалистичной оценки вспоминаемой информации. В этом смысле префронтальной коры, по мнению Solms (88), может быть вовлечена в координацию тех функций, которые психоанализ связывает с исполнительными функциями эго, с одной стороны, и суперэго – с другой.

ДАЛЬШЕ


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.