Вып. 6, год 2000

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2000, vol. 6, pp. 65–72
СТИГМАТИЗАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПУТИ ЕЕ ПРЕОДОЛЕНИЯ
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Многие психиатры разделяют вышеназванные стереотипные предубеждения. Lewis и Appleby (1988) сообщили, что реакция психиатров на описание симптомов изменялась, если у пациента диагностировалось расстройство личности: однажды поставленный, первичный диагноз варьировался и возрастала вероятность субъективной оценки (например, “вводит в заблуждение”, “не заслуживает времени, затраченного Национальной службой здравоохранения”, “улучшение сомнительно”, “легко раздражается”). Врачи других специальностей нередко относятся к психиатрам с антипатией, но настоящая проблема состоит, пожалуй, в том, что большинство психиатров не способны преодолеть подобные предрассудки. Эта неспособность реагировать, будь это согласие или уступка, дальше не может продолжаться. Хотя инициаторами преодоления возрастной дискриминации были и не врачи-геронтологи, однако позже представители этой специальности оказывали всяческую поддержку. Сегодня нам необходимы радикальные действия как внутри психиатрии, так и за ее пределами.

Dubin и Fink (в Fink и Tasman, 1992) считают, что психиатры способствуют существованию множества предрассудков, лежащих в основе противоречивых и стигматизирующих отношений, справедливо замечая, что сама структура психиатрии поддерживает status quo. Eisenberg (1995) подверг критике напряженный дискурс типа “или-или” с крайними точками зрения на психические расстройства: либо как на биологический процесс/“никто не виноват”, либо как на процесс психологический/“виноваты родители, супруги или сами пациенты”. Замалчивать эти проблемы и дальше уже нельзя: психиатры должны выступать против всех аспектов стигматизации и дискриминации, а средства массовой информации в данном случае могут оказывать широкую поддержку (Hart и Philipson, 1999). Для психиатров проблема намного глубже и не ограничивается стигматизацией. Она охватывает качество работы и структуру существующих служб, а также барьеры, которые стоят на пути доступа к ним (Thompson и Thompson, 1997). Готовность пациентов лечиться – один из примеров, когда и сама концепция, и ее теоретическая база нуждается в радикальном изменении настроя умов. Brandon (Read и Reynolds, 1996) предложил ряд изменений, которые необходимы в среде самих психиатров с целью решительного искоренения идеологии “мы и они”. Crepaz-Keay (Read и Reynolds, 1996) приводит стереотипную реакцию психиатров на адвокатов: “Но вы же не такой, как мои пациенты” или “Кого вы представляете?”.


Вставка 6. История заблуждений в психиатрии

Теории луны (лунатизм) и матки (истерия)

Метод убеждения

Эпилептическая личность

Психически и морально неполноценные

Евгеника (Ernst Rubin)

Инсулино-коматозная терапия

Фронтальная лоботомия

Мамизм, шизофреногенная мать, схизис и шизофренические семьи

Лечение гомосекуальности

Практическая работа по уменьшению стигматизации психического заболевания


Если все психиатры отдадут реабилитационную работу на откуп реабилитационным бригадам, реабилитации не будет. Если психиатры оставят “проблему стигмы” кампании “Изменения в умах”, никаких серьезных изменений не произойдет. Психиатры должны рассматривать стигму как отдельный и важный показатель. Исходя из природы стигматизации, пациенты вряд ли сообщат о ней представителям психиатрической бригады. Клиницисты должны активно расспрашивать о негативном опыте, дискриминации, о величине поддержки ближайшим окружением, представлении о себе и т.д., а также учитывать полученные сведения в лечебном плане больного. Признание наличия предрассудков – первый шаг, который не более опасен, чем расспрос о суицидальных мыслях. Возможно, существует конкретный очаг негативных переживаний (оскорбления в школе или на работе, семейные затруднения), или способы, с помощью которых пациент иногда может сам изменить отношение к себе окружающих (вставка 3). Необходимо, чтобы пациент взглянул на стигматизирующие переживания как на часть общих предрассудков, присущих обществу. Это позволит преодолеть возникающие трудности. Вместе с тем клиницисту предоставляется возможность расширить свои знания о социальных условиях пациента и больше узнать о стигматизации.

В случае шизофрении приходится сталкиваться с особыми трудностями. Отсутствие критического отношения к своему состоянию всегда порождает проблемы, но в критические моменты заболевания отрицание симптомов и отказ от лечения может ассоциироваться с нарушениями в аффективной сфере. Модель жизненных событий предусматривает множество различных ситуаций, которые провоцируются стигматизирующими переживаниями: потеря работы, дома или друзей. Речь идет о переживании унижений и обесценивания, которые играют важную роль в развитии рецидивов депрессии. Аналогично, такие важные факторы как уязвимость, дестабилизация и восстановление, влияют на исход заболевания. Пессимизм специалистов также может негативно сказаться на восприятии пациентом ситуации, в которой он оказался: в течение многих лет синдром хронической десоциализации пациентов, долгое время находящихся в стационаре, рассматривался как неотъемлемая часть шизофрении (Eisenberg, 1995). Учитывая тот факт, что по меньшей мере 50% больных шизофренией практически не имеют социальных навыков, любая программа должна предусматривать тренинг, направленный на улучшение навыков межличностного общения. Существующие когнитивно-бихевиоральные модели психотерапии можно расширить за счет подходов, ориентированных на симптомы и включающих методы преодоления стигматизации (Enright, 1997). Составлен также полный перечень социальных препятствий, стоящих на пути успешной деинституционализации (Farina et al. in Fink and Tasman, 1992).

Лица, страдающие болезнью Альцегеймера, возможно, за исключением некоторых пациентов, должны знать свой диагноз, осознавать основные проблемы, которые с ним связаны. Подобно тому, как негативное отношение общества проявляется в течение длительного времени, стигматизация отрицательно сказывается на благополучии человека уже с момента начала лечения, а ее последствия могут наблюдаться на протяжении года после окончания успешного курса лечения (Link et al., 1997). Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) доказала свою эффективность при лечении ряда психических расстройств (Enright, 1997): основная стратегия этого метода лечения заключается в распространении информации о заболевании. Holmes и River (1998) определили основные направления преодоления последствий стигматизации отдельных пациентов. Их статья, как и семь аналогичных, были опубликованы в зимнем номере журнала “Практика когнитивно-бихевиоральной терапии” (1998, т.5).

Следующий шаг в работе со стигмой заключается в трансформации человека из пациента в защитника. Чтобы преодолеть стигматизацию, с нею необходимо бороться. В одном из последних отчетов Совета Королевского колледжа психиатров перечислено несколько различных видов защиты: самостоятельная; защита равноправными членами группы; юридическая; защита человеком, осуществляющим уход за пациентом; каким-либо гражданином (Royal College of Psychiatrists, 1999). При объединении группы защиты??? возникает опасность разделения на “них и нас”. Естественно, не все психически больные нуждаются в объединении??? с лицами, имеющими аналогичный опыт, и их подтверждениях. Однако если группа защиты предусматривает контакты с партнерами, друзьями, родственниками, а также с другими группами, активистами защиты гражданских прав, участниками различных движений и даже представителями психиатрии (sic), участие в ней может оказаться весьма полезным. В этом же отчете Колледж приводит официальную стратегическую директиву о защите и содействии соблюдению прав, приветствуя этот вид деятельности и рекомендуя своим слушателям своевременное участие в ней. Fisher (1994) считает, что наделение определенными полномочиями чрезвычайно важно для восстановления после длительного периода потери важных социальных функций. Связь между психиатрией и защитным движением – это улица не с односторонним движением. Посещая совещания сторонников этого движения, за прошедшие три года автор наблюдал следующие поучительные ситуации:

- архитектор возражала против того, чтобы ее коллеги называли проектируемое ими психиатрическое отделение “сумасшедшим домом” или “психушкой”;

- служащий страховой компании, давно перенесший психическое расстройство, возражал против величины его страхового взноса его же собственной фирмой;

- медицинская сестра после приступа депрессии настаивала на возвращении в отделение интенсивной терапии, а не, как предлагали ей врачи, в отделение для выздоравливающих;

- студент медицинского учебного заведения требовал от декана той же гибкости в подходе к психическим заболеваниям, которую он продемонстрировал при решении проблем, связанных с соматическими нарушениями;

- учитель, страдающий биполярным расстройством, настаивал на том, чтобы педагогический совет включил информацию об этом заболевании в учебную программу;

- футболист настаивал на игре своей команды с командой местного психиатрического отделения;

- корреспондент предлагал услуги своей газеты, чтобы поддержать местную инициативу по освещению негативных материалов, помещенных в средствах массовой информации и касающихся проблем психического здоровья;

- один из родителей назвал наши службы – “психиатрия из супермаркета”

- мужчина, перенесший эпизод депрессии, возражал против объединения депрессии и шизофрении в образовательной программе, аргументируя: “Зачем притягивать депрессию к этой помойке?”;

- консультирующий психиатр, выслушавший рассказ женщины о шизофрении, с которой она пыталась справляться, сказал: “Значит, она не больна шизофренией”.

Будущие направления работы

Трудно предсказать будущее различных инициатив, направленных против стигматизации. Отражение их в средствах массовой информации будет крайне важным для распространения положительной информации о проблемах психического здоровья. Независимо от используемых средств (просвещение, юридические санкции, изменения в системе здравоохранения) конечной целью является интегрирование пациентов в общество и уменьшение дискриминации. Ее природа изменится лишь после того, как будет брошен вызов дискриминационной деятельности: необходимо выявлять предубеждения в каком бы то ни было контексте. Изучение достижений других антидискриминационных движений показывает, что стигматизация, связанная с психическими заболеваниями, является чуть ли не последним предрассудком. Следует и дальше выявлять дискриминационную деятельность, которая может иметь различные последствия. В некоторых случаях, например при психиатрическом обследовании кандидатов на трансплантацию органов, психиатры являются частью дискриминационной культуры, поэтому необходимо полагаться на других, чтобы выявить эту несправедливость. Двойная дискриминация – психическое расстройство у представителей этнических меньшинств – вот еще одна область, где одни психиатры практически ничего не смогут изменить (Browne in Heller et al., 1996), поэтому они должны сотрудничать с представителями других специальностей, пытаясь определить проблемы и воплотить в жизнь необходимые решения.

Доступные объективные данные подтверждают ценность местных инициатив, а это означает ваше участие. Что хуже – всеобщее снижение выраженности предубеждений против людей, страдающих психическими расстройствами, достигнутое без участия нашей профессии, или поддержание status quo за счет отсутствия интереса к проблеме?

Будьте добры, присылайте предложения, касающиеся борьбы со стигматизацией, по адресу: Liz Cowan, Changing Minds Campaign Administrator, Royal College of Psychiatrists, 17 Belgrave Square, London SW1X 8PG.

ЛИТЕРАТУРА

Adorno, T. W., Frenkyl-Brunswick, D. J., Levinson, D. J., et al. (1950). The Authorian Personality. New York: Harper and Row.

Brugha, T. S., Wing, J. K., Brewin, C. R., et al. (1993) The relationship of social network deficits with deficits in social functioning in long-term psychiatric disorders. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 28, 218-224.

Byrne, P. (1997) Psychiatric stigma: past, passing and to come. Journal of the Royal Society of Medicine, 90, 618-620.

Crandal,C. S. & Cohen, C. (1994) The personality of stigmatizer: cultural world view, conventionalism and self-esteem. Journal of Research of Personality, 28, 461–480.

Docherty, J. P. (1997) Barriers to the diagnosis of depression in primary care. Journal of Clinical Psychiatry, 58, 5-10.

Eisenberg, L. (1995) The social construction of the human brain. American Journal of Psychiatry, 152, 1563-1575.

Enright, SJ. (1997) Cognitive Behavioural therapy – clinical applications. British medical Journal, 314, 1811-1816.

Farrel, L. (1999) That which does not kill us will make us stronger. Irish medical News, 21, June, p.21.

Fink, P. J. & Tasman, A. (1992) Stigma and mental Illness. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Fisher, D. B. (1994) health care reform based on a model of recovery by people with psychiatric disabilities. Hospital and Community Psychiatry, 45, 913-915.

Goffman, E. (1963) Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Green, D. E, McCormick, I. A, Walkey, F. H, et al (1987) Community attitudes to mental illness in new Zealand twenty-two years on .Social Science Medicine, 24, 417-422.

Hart, D. & Philipson, J. (1992) Changing media minds: A practical guide. Psychitric Bulletin, 23, 428-429.

Heller, T., Reynolds, J. & Gomm R. (1996) mental health Matters: A Reader. London: Macmillan.

Holmes, P. & River, L. P. (1998) Individual strategies for coping with the stigma of severe mental illness. Cognitive and Behavioural Practice, 5, 231-239.

Huxley, P. (1993) Location and stigma: a survey of community attitudes to mental illness: enlightenment and stigma. Journal of Mental health UK, 2, 73-80.

Hyler, S. E., Gabbard, G. O. & Schneider, I. (1991) Homicidal maniacs and narcissistic parasites: stigmatization of mentally ill persons in the movies. Hospital and Community Psychiatry, 42, 1044-1048.

Lancet (1998) Can the stigma of mental health illness be changed? 352, 1049-1050.

Lewis, G. & Appleby, L. (1988) Personality disorder: the patients psychiatrists dislike. British Journal of Psychiatry, 153, 44-49.

Link, B. G., Struening, E. L., Rahav, M., et al (1997) On stigma and its consequences: evidence from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and substance abuse. Journal of Health and Social Behaviour, 38, 177-190.

McGuffin, P. & Maritn, N. (1999) Behaviour and genes. British medical journal, 319, 37-40.

Phelan, J. C., Bromet, E. J. & Link, B. G. (1998) Psychiatric illness and family stigma. Schizophrenia Bulletin, 24, 115-126.

Philio, G. (1996) Media and mental Distress. New York: Addison Wesley Longman.

Read, J. & Reynolds, J. (1997) Speaking Our Minds – An Anthology. London: MacMillan.

Royal College of Psychiatrists (1999) Patient Advocacy. Council Report CR74. London: Royal College of Psychiatrists.

Thompson, M. & Thompson, T. (1997) Discrimination Against People with Experiences of Mental Illness. Wellington: Mental Health Commission.

Townsend, J. (1979) Stereotypes of mental illness: a comparison with ethnic stereotypes. Culture, Medicine & Psychiatry, 24, 205-229.

Weiss, M. F. (1994) Children’s attitudes toward the mentally ill: an eight-year longitudinal follow-up. Psychological Reports, 74, 51-56.

Wolff, G., Pathare, S., Craig, T., et al (1996a) Public education for community care. British Journal of Psychiatry, 168, 441-447.

-, -, -, et al (1996b) Community knowledge of mental illness and reaction to mentally ill people. British Journal of Psychiatry, 168, 191-198.

Вопросы с множественным выбором

1. Что касается переживания стигматизации индивидом:

а) он мало что может сделать, чтобы изменить реакцию предубежденных людей;

б) большинство психически больных жалуется своему психиатру, что стигматизация влияет на их жизнь;

в) переживание аутостигматизации может напоминать непроизвольные мысли негативного содержания или негативные убеждения, описанные как один из феноменов депрессии;

г) пациенты, имеющие проблемы, связанные с употреблением алкоголя, или страдающие расстройствами пищевого поведения, чаще осуждаются за состояние своего здоровья по сравнению с другими больными;

д) “стигматизация вежливости” исходит от посторонних людей, которые испытывают чувство жалости к индивиду.

2. Следующие утверждения о людях, которые придерживаются предрассудков, верны:

а) знакомство с психически больным способствует более позитивному отношению к психически больным вообще;

б) люди, которые не унижают психически больных, чаще участвуют в деятельности, связанной с преодолением стигматизации;

в) женщины, по сравнению с мужчинами, демонстрируют лучшее отношение к стигматизированным;

г) родители, имеющие маленьких детей, чаще понимают связь между психическим заболеванием и насилием более глубоко;

д) непосредственный контакт с человеком во время острого психоза помогает лучше понять его переживания впоследствии.

3. Что касается исследований особенностей влияния стигматизации:

а) большинство исследований проводится психиатрами;

б) в последние 10 лет появилось больше публикаций, посвященных данной теме;

в) преодоление стигматизации – выражение, которое впервые было введено в употребление социальными работниками;

г) сообщение пациенту о наличии у него шизофрении приводит к увеличению риска суицидального поведения;

д) ознакомление родителей с природой биполярного расстройства снижает количество рецидивов маниакального состояния и улучшает уровень социальной деятельности в целом.

4. В отношении стигматизации, течении заболевания и его лечении:

а) социальная изоляция увеличивает длительность депрессии;

б) врачи общей практики не чувствуют своей ответственности за лечение пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, особенно, если это чернокожие африканцы, чернокожие выходцы из стран Карибского бассейна или мужчины;

в) исследования показали, что люди, которые обращались в психиатрические учреждения в США, умирают в среднем в возрасте 66 лет (в контрольной группе в 76 лет);

г) исследование установок специалистов, работающих в системе здравоохранения, показало, что пациенты, страдающие анорексией, “менее симпатичны”, чем больные шизофренией, и их считают ответственными за имеющееся заболевание;

д) после публикации книги “Стигма” (Goffman, 1963) психиатры находятся на переднем крае борьбы по выявлению и устранению стигматизации.

5. Исследование отношения населения к психическим заболеваниям (Green et al., 1987) показало, что:

а) за последние 22 года мало что изменилось;

б) отношение к людям с некоторыми психическими расстройствами стало более понимающим по мере увеличения объема знаний и развития амбулаторной помощи;

в) к “психиатрам” относятся с одинаково глубоким уважением как к “врачам”;

г) ярлык “бывшего психически больного” обусловливает ряд низких положительных оценок;

д) стереотипные убеждения, такие как “опасный”, “никчемный”, “глупый”, остаются на одном и том же уровне вот уже 22 года.

Ответы на вопросы с множественным выбором

1

2

3

4

5

а Н

а Н

А н

А в

А в

б Н

Б В

Б в

Б в

Б н

в В

В в

В в

В в

В н

г В

Г н

Г н

Г в

Г в

Д Н

Д н

Д в

Д н

Д в


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.