РЕЗЮМЕ

Предпосылки. В исследованиях работы психиатрических служб продолжается использование лишь уже имеющихся оценок результатов их деятельности вместо разработки новых, более важных. В этой статье подчеркивается, что необходимо отобрать, а затем сформулировать этические принципы, которые можно операционализировать и валидизировать для оценки результатов деятельности психиатрических служб, чтобы обеспечить более сбалансированную информацию как для политики органов здравоохранения, так и для решений, принимаемых в клинических учреждениях.

Методы. Используемый метод – это процедура, в которой предусматривается реализация пяти стадий: 1) отбор этических принципов, имеющих самое непосредственное отношение к работе психиатрических служб, и их оценка на местном уровне; 2) определение этих принципов; 3) валидизирование определений; 4) преобразование сформулированных принципов в операционализированные оценки результатов деятельности психиатрических служб; 5) использование оценок результатов при исследовании деятельности психиатрических служб в контексте медицины, ориентированной на объективные данные.

Результаты. В этой статье нами рассмотрены первая и вторая стадии этой процедуры. Отобраны девять принципов и сформулированы их определения: автономия, преемственность, эффективность, доступность, полнота, справедливость, подотчетность, координация и рентабельность.

Выводы. Из приведенных девяти принципов до сих пор только два (эффективность и рентабельность) полностью преобразованы в количественные оценки результатов деятельности психиатрических служб. От этих оценок зависит подход медицины, ориентированной на объективные данные. Мы предлагаем, чтобы и остальные принципы также были преобразованы в более широкий многомерный спектр полностью операционализированных количественных оценок результатов деятельности психиатрических служб.

ВВЕДЕНИЕ

В 1850 году появилась статья под названием “Влияние отдаленности и близости дома для умалишенных на возможность его использования людьми” (Jarvis, 1850). В описании, которое в дальнейшем стало известным как “закон Jarvis”, автор показал, что объем помощи, используемой??? пациентами больницы, которая не ставит никаких ограничений, обратно пропорционален расстоянию, на котором они от нее живут. При этом он впервые исследовал очень важную функцию: операционализирование этического принципа (в данном случае доступности) таким образом, чтобы его можно было определить количественно и использовать для оценки работы медицинских служб. В этой статье мы снова обращаемся к работе Jarvis, стремясь продолжить ее, решив две задачи: 1) предложить процедуру, которая состоит из пяти стадий и используется для преобразования этических принципов в операционализированные оценки при исследовании результатов деятельности психиатрических служб; 2) реализовать две стадии этой процедуры (отбор и определение принципов), что можно расценивать как начальный этап на пути расширения диапазона используемых количественных оценок результатов работы психиатрических учреждений.

Как для планирования работы психиатрических служб, так и для ее оценки необходима общая концептуальная основа. Мы предложили матричную модель, в которой используется два параметра – географический (национальный уровень, местный уровень и уровень пациента, обозначаемые цифрами 1, 2 и 3) и временной (стадии ввода данных, обработки данных и получения результатов, обозначаемые буквами соответственно А, Б и В) (Tansella & Thornicroft, 1998; Thornicroft & Tansella, 1999). С помощью этих параметров строится матрица (3 х 3) из девяти клеток, в которых приведены заслуживающие внимания вопросы, весьма актуальные для психиатрических служб. В этой статье мы рассмотрим клетку 2В этой матрицы, в которой приведены разработанные оценки результатов работы психиатрических учреждений. Эти оценки пригодны для использования на уровне учреждений, обслуживающих население своего района.

Исследования в этой сфере вызваны возросшим в последнее время интересом к объективизированной медицине (evidence-based medicine – EBM). Этим объясняется активность в разработке систематизированных обзоров и других метааналитических методов, необходимых для методологически качественной и надежной проверки силы научных доказательств в сфере биомедицинских исследований. Начало объективизированной медицины связано с появлением рандомизированных клинических испытаний и все большего признания важности того, что научные доказательства влияют на осуществление медицинских вмешательств (Cochrane, 1972; Kassirer, 1993). Light (1991) называл это “тестом Cochrane”. В соответствии с этим тестом врачи и руководители должны выполнять шесть задач: 1) учитывать все, что может быть эффективным; 2) делать эффективные методы лечения доступными для всех; 3) сводить к минимуму осуществление вмешательства в неподходящее время; 4) лечить пациентов в условиях, где этот процесс может быть наиболее эффективным; 5) предупреждать только те последствия, которые можно предупредить; 6) устанавливать диагноз только в случае излечимости заболевания.

Однако стоит отметить то, что до сих пор о результатах работы психиатрических служб в лучшем случае судили исходя только из двух принципов, преобразованных в количественные оценки, которые собирались и использовались согласно парадигме объективизированной медицины (L’Abbe et al., 1987; Chalmers et al., 1993; Cochrane Database of Systematic Reviews, 1996; Sackett et al., 1996). Первый – эффективность методов лечения, второй – их рентабельность (связь между эффективностью и затратами) (Calman, 1994; Beecham et al., 1995). В худшем случае экономические оценки здоровья??? иногда осуществлялись без получения ответа на первый вопрос, а именно – является ли конкретное вмешательство действительно эффективным. Несмотря на то, что лечение может быть эффективным, оно может быть нерентабельным по сравнению с другими методами лечения. Поэтому должна соблюдаться определенная последовательность оценки: вначале необходимо проверить эффективность вмешательства, а затем оценить его рентабельность. В дальнейшем это позволит заказчикам медицинской помощи изъять капиталовложения, направленные на финансирование тех методов лечения, которые оказались неэффективными или менее эффективными, чем альтернативные. Однако из этого не следует, что отсутствие доказательства эффективности равноценно наличию доказательства неэффективности, поскольку многие виды вмешательств, применяемых в психиатрических службах, не подвергались соответствующей оценке (Westrin et al., 1992; Hope, 1995). То, что остальные этические принципы не преобразованы в оценки результатов работы психиатрических служб, можно понять двояко: либо этому не придавалось значения, либо процесс, необходимый для операционализирования этих оценок, казался очень сложным.

ПРОЦЕДУРА ПРЕОБРАЗОВАНИЯ ЭТИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ В ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Мы предлагаем пять стадий процедуры преобразования принципов в количественные оценки результатов. Во-первых, необходимо установить основные принципы работы в определенной области медицины, чтобы рассмотреть их непосредственную целесообразность и способы, помогающие избежать их повторения или частичного совпадения. Во-вторых, отобранным принципам необходимо дать точное определение. В-третьих, отбор и определение первоначально предложенных принципов потребуют внешней валидизации, например валидизации путем достижения консенсуса экспертами, как это происходит при использовании метода Delphi. В-четвертых, принципы должны быть операционализированы путем построения и стандартизации шкал. Наконец, как только будут созданы шкалы, их можно внедрять в научные исследования, обеспечивая многомерную оценку результатов работы психиатрических служб в рамках парадигмы объективизированной медицины. В этой статье мы рассматриваем первые две из пяти стадий.

Чтобы отобрать эти этические принципы, мы сделали обзор литературы, привлекли собственный клинический и научный опыт и выбрали, по нашему мнению, наиболее целесообразные для исследований психиатрических служб и взаимно независимые. Что касается биомедицинской этики в целом, подход “принципизма” лучше всего изложен в “Принципах биомедицинской этики”, где в качестве ее базиса описываются четыре принципа: признание автономии, непричинение вреда, милосердие и справедливость (Downie & Calman, 1987; Beauchamp & Childress, 1994; Holm, 1995). Если говорить более конкретно о качестве медицинской помощи на уровне учреждения, то Maxwell (1984) признал, что качество нельзя отразить в единственной оценке, и предложил для его характеристики шесть параметров: доступность учреждений, соответствие потребностям, эффективность, справедливость, социальную приемлемость и, наконец, рентабельность и экономичность. Взяв это за основу, мы отобрали девять принципов, которые приведены в табл. 1. Хотя эти принципы все же частично пересекаются друг с другом, мы считаем, что в концептуальном отношении они в достаточной степени различаются и оказывают наибольшее влияние на работу психиатрических учреждений в экономически развитых странах.

Таблица 1. Девять этических принципов, подлежащих преобразованию в операционализированные оценки результатов при исследовании работы психиатрических служб

Принцип

Поскольку определение терминов является важным отправным пунктом для научного исследования, во второй стадии предлагаемой нами процедуры разработки количественных оценок мы последовательно вносили предложенные нами определения каждого принципа, а также приводили этимологические корни каждого слова, взятые из “Краткого оксфордского словаря”.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИНЦИПОВ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В КАЧЕСТВЕ ОЦЕНОК РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Автономия

Автономия определяется как “личная свобода”, или как “принцип самостоятельного волеизъявления”. Это скорее характеристика не учреждения, а того, чем оно занимается. Это определение относится к способности учреждения сохранять независимость и способствовать ей с помощью позитивных переживаний, а также подкреплять сильные и здоровые компоненты личности пациентов, особенно самых несостоятельных, хотя и способных контролировать имеющуюся симптоматику (Hall, 1992; Jinnett-Sack, 1993). Соблюдается равновесие между этим принципом и преемственностью медицинской помощи, поскольку слишком навязчивые или слишком частые контрольные осмотры могут в значительной степени нарушать процессы выздоровления и реабилитации. Автономия тесно связана еще с одним важным среди выделенных нами принципов – доступностью учреждения. Способность реализовать автономию через выбор имеет относительно небольшое значение до тех пор, пока не становится возможным реальный выбор между имеющимися альтернативами, которые являются и доступными и, по мнению пациентов, целесообразными.

Автономию мы определяем как “характеристику пациента, предусматривающую способность принимать самостоятельные решения и делать самостоятельный выбор, несмотря на наличие психопатологической симптоматики или снижение продуктивности в различных сферах деятельности”. Автономию следует стимулировать с помощью эффективного лечения и ухода.

Преемственность

Преемственность определяется как “непрерывное или связанное целое”, или “последовательность, слаженность действий”. Здесь эти определения соответствуют нашей цели в том смысле, что они подчеркивают текущую потребность многих пациентов в надежных источниках лечения и социальной поддержки. Johnson и его коллеги (1997) различали два вида преемственности медицинской помощи – лонгитудинальную и поперечную. Лонгитудинальная преемственность – это способность учреждения предлагать периодические регулярные отдельные встречи пациента со специалистом в течение определенного времени. Поперечная преемственность – это преемственность помощи различных ее поставщиков.

Реализация этого принципа может стать также средством повышения рентабельности медицинской помощи, например, избегая многократных или частично перекрывающихся вмешательств, можно сократить затраты и неблагоприятные эффекты. В то же время возможны неблагоприятные последствия, если мы будем придавать слишком большое значение преемственности: это может стимулировать у больных опасную степень зависимости от определенной службы, которая в свою очередь может поддерживать хронический характер заболевания (Dickenson, 1997). По этим причинам мы считаем, что при длительно текущих заболеваниях необходимо соблюдать соответствующее равновесие, чтобы преемственность медицинской помощи была гибкой.

Мы определяем преемственность как “способность соответствующих учреждений предлагать вмешательства – на уровне пациента или на местном уровне, которые: 1) являются последовательными, согласованными в течение короткого времени как в рамках бригады, так и между бригадами (поперечная преемственность); 2) предполагают собой регулярные посещения учреждения в течение более длительного времени (лонгитудинальная преемственность)”.

Эффективность

В базе данных Cochrane эффективность определяется как “показатель того, в какой степени конкретное вмешательство в обычных клинических условиях действует так, как оно должно действовать” (Cochrane Database of Systematic Reviews, 1996). В этом смысле термин “эффективность” применяется в обычных клинических условиях по сравнению с термином “действенность”, который означает, насколько конкретное вмешательство достигает своих целей в идеальных, экспериментальных условиях, например, тех, которые необходимы для проведения рандомизированных контролируемых испытаний (Adams et al., 1996).

Если перейти от уровня отдельного пациента к уровню лечебной программы, количество объективных данных, получаемых в контролируемых исследованиях, быстро снижается, так же как и их качество, и основным становится вопрос эффективности, а не действенности. Чтобы сделать исследование полезным на практике, необходимо перейти от действенности к эффективности, т.е. распространить результаты исследования отобранных групп пациентов на более репрезентативные выборки пациентов, отбираемых в обычных клинических условиях.

Мы определяем эффективность на уровне отдельного пациента как “подтверждаемые, планируемые благоприятные действия лечения в условиях реальной жизни”, а на уровне лечебной программы – как “подтверждаемые, планируемые благоприятные действия учреждений в условиях реальной жизни”.

Доступность

Доступность учреждения можно понимать как “возможность войти в него, достичь” или “добраться до него”. Это относится непосредственно к основному вопросу, суть которого заключается в том, что пациенты должны быть способны добраться и “подступиться” к необходимым для них учреждениям и в необходимое для них время. Доступность, как сложное понятие, определяется географическим расстоянием или временем, необходимым для поездки от дома пациента до места расположения медицинского учреждения, времени, на которое могут быть отложены прием и лечение пациента из-за всевозможных препятствий или “фильтров”, снижающих показатель использования служб пациентами (например, стигма) или некоторыми группами населения (например, этнические меньшинства).

Возможны неблагоприятные последствия, связанные с очень легкой доступностью учреждения. Если специализированные службы или больницы слишком легко доступны, у пациентов резко снижается порог для обращения за консультацией в случае каких-либо затруднений, при этом они могут не обращаться в учреждения первичной медицинской помощи там, где они существуют, а рассчитывают на помощь специалиста, имея относительно незначительное, кратковременное и самостоятельно проходящее расстройство здоровья. Обращения к специалистам по такому поводу могут отвлекать время и ресурсы, денежные средства у пациентов с более тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями, а доступ может обеспечиваться за счет менее строгого соблюдения принципа справедливости. Во-вторых, если доступность слишком высока, может снижаться рентабельность помощи, поскольку по поводу незначительных расстройств предоставляется более дорогостоящее специализированное лечение. Следовательно, доступность учреждения не может быть неограниченной, в связи с чем медицинские службы должны стремиться ограничивать свое использование пациентами (например, использование служб неотложной помощи в ночное время).

Мы определяем термин “доступность” как “характеристику медицинского учреждения, воспринимаемую пациентами и лицами, осуществляющими за ними уход, как его способность предоставлять медицинскую помощь там и тогда, где и когда она им необходима”.