(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Доступность

Доступность учреждения можно понимать как “возможность войти в него, достичь” или “добраться до него”. Это относится непосредственно к основному вопросу, суть которого заключается в том, что пациенты должны быть способны добраться и “подступиться” к необходимым для них учреждениям и в необходимое для них время. Доступность, как сложное понятие, определяется географическим расстоянием или временем, необходимым для поездки от дома пациента до места расположения медицинского учреждения, времени, на которое могут быть отложены прием и лечение пациента из-за всевозможных препятствий или “фильтров”, снижающих показатель использования служб пациентами (например, стигма) или некоторыми группами населения (например, этнические меньшинства).

Возможны неблагоприятные последствия, связанные с очень легкой доступностью учреждения. Если специализированные службы или больницы слишком легко доступны, у пациентов резко снижается порог для обращения за консультацией в случае каких-либо затруднений, при этом они могут не обращаться в учреждения первичной медицинской помощи там, где они существуют, а рассчитывают на помощь специалиста, имея относительно незначительное, кратковременное и самостоятельно проходящее расстройство здоровья. Обращения к специалистам по такому поводу могут отвлекать время и ресурсы, денежные средства у пациентов с более тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями, а доступ может обеспечиваться за счет менее строгого соблюдения принципа справедливости. Во-вторых, если доступность слишком высока, может снижаться рентабельность помощи, поскольку по поводу незначительных расстройств предоставляется более дорогостоящее специализированное лечение. Следовательно, доступность учреждения не может быть неограниченной, в связи с чем медицинские службы должны стремиться ограничивать свое использование пациентами (например, использование служб неотложной помощи в ночное время).

Мы определяем термин “доступность” как “характеристику медицинского учреждения, воспринимаемую пациентами и лицами, осуществляющими за ними уход, как его способность предоставлять медицинскую помощь там и тогда, где и когда она им необходима”.

Полнота

Главная дилемма медицинских учреждений – достижение равновесия между предложением более интенсивной медицинской помощи меньшему количеству пациентов или менее интенсивной медицинской помощи большему количеству больных. Поэтому степень полноты медицинской помощи какого-либо учреждения вызывает главный вопрос: полная – для кого? Если взять в качестве примера психиатрию, то психическими расстройствами ежегодно страдают около трети всего взрослого населения, а поскольку пропускная способность специализированных психиатрических учреждений, даже в экономически наиболее развитых странах, такова, что они, как правило, могут оказать помощь 2–6 % взрослого населения, эти учреждения неизбежно должны ограничиться оказанием помощи меньшему количеству лиц, страдающих психическими заболеваниями. Тогда это становится вопросом качества или количества. Учреждения, которые в первую очередь избирательно лечат лиц с более тяжелыми психическими заболеваниями, например в Великобритании, будут оказывать относительно низкокачественную помощь большинству пациентов, страдающих неврозами. Многие из этих больных не получают лечения, если их не выявляет персонал первичного звена системы медицинской помощи. В таких случаях отсутствие лечения может увеличивать риск хронификации заболевания, снижения продуктивности в разных сферах деятельности и углубления инвалидности. То же происходит и в других сферах медицины, т.е. службы, предназначенные для оказания помощи лицам с менее тяжелыми заболеваниями, могут заменять службы, предназначенные для лиц с более тяжелыми формами заболеваний.

Мы определяем термин “полнота” как “характеристику медицинской помощи учреждения с двумя параметрами. Под “полнотой по горизонтали” мы подразумеваем то, насколько служба охватывает весь диапазон тяжести психических заболеваний, включая широкий спектр характеристик пациента. Под “полнотой по вертикали” мы понимаем наличие основных компонентов медицинской помощи, а также их использование приоритетными группами пациентов”.

Справедливость

Справедливость обычно определяется как “честность”. Применение принципа справедливости означает, что деньги между медицинскими учреждениями должны распределяться в соответствии с критериями, которые четко определены, прозрачны, и общепринято рассматриваются как “честные”. Такие рациональные и открытые подходы к размещению ресурсов необходимо приспосабливать к условиям, в которых могут преобладать исторически сложившиеся и несправедливые подходы, и применять их там (Chodoff, 1981; Mooney, 1986; Westrin et al., 1992).

С нашей точки зрения, полезно разграничивать явные и скрытые способы справедливого распределении ресурсов медицинским службам. В последнем случае решения нередко принимаются ограниченной группой людей; эти решения не являются прозрачными, поскольку используемые критерии не становятся всеобщим достоянием. Справедливость этих решений можно установить в результате независимых проверок, проведенных post hoc. Мы убеждены, что принцип, по которому распределяются ресурсы, должен предаваться гласности и базироваться на процессе определения потребностей.

Мы определяем “справедливость” как “честное распределение ресурсов: логическое обоснование, используемое для определения приоритетов между конкурирующими потребностями, при этом способы распределения ресурсов должны быть открытыми”.

Подотчетность

На уровне отдельного пациента принцип подотчетности – это элемент ответственности в рамках отношений между персоналом и отдельными пациентами, отношений, которые должны основываться на уверенности и доверии. Каждый пациент имеет оправданные ожидания, что врач предложит лечение, учитывая свой “долг оказать медицинскую помощь”, и сделает это в соответствии с принятыми стандартами профессиональной практики. Например, один из аспектов непосредственной подотчетности пациенту – конфиденциальность клинической информации. Этот принцип подотчетности непосредственно пациенту может оспариваться членами семьи (или другими лицами), которые заявляют, что они требуют, чтобы службы были подотчетны также им. На уровне лечебной программы рассматривается более широкий круг мнений, а медицинские учреждения действуют так, чтобы иметь двойную подотчетность: как пациенту, так и более широкой общественности. На практике психиатрические учреждения подотчетны обществу, которое заставляет их действовать так, чтобы поддерживать уверенность общества в их жизнеспособности.

Мы определяем термин “подотчетность” как “функцию, которая состоит из сложных динамических отношений между психиатрическими учреждениями и пациентами, их семьями и обществом, при этом все они имеют оправданные ожидания относительно того, что учреждения должны действовать ответственно”.

Координация

Можно выделить два типа координации – поперечный и продольный. В первом случае это координация информации и услуг в рамках эпизода медицинской помощи (как в пределах учреждений, так и между ними). Последнее указывает на взаимосвязи между персоналом и между учреждениями в течение более продолжительного периода лечения, часто охватывающего несколько эпизодов лечения.

Мы определяем термин “координация” как “характеристику учреждения, о наличии которой свидетельствуют планы последовательного лечения отдельных пациентов: в каждом плане должны быть четко отражены цели и указаны вмешательства, которые являются необходимыми и эффективными – не более и не менее”. При “поперечном типе координации” мы имеем в виду “координацию информации и услуг в рамках эпизода медицинской помощи”. Под “лонгитудинальным типом координации” мы подразумеваем взаимосвязи между персоналом и между учреждениями в течение более продолжительного периода лечения”.

Рентабельность

Как считают пациенты, ресурсов, выделяемых для медицинских учреждений никогда не бывает достаточно,. Если мы примем эту нехватку ресурсов в качестве основного условия, тогда нашим отправным пунктом будет более узкий вопрос распределения. Следовательно, погоня за рентабельностью может означать уменьшение затрат на данный уровень эффективности (результата) либо повышение эффективности или увеличение объема и повышение качества помощи, достигаемые при твердых бюджетах (Knapp, 1995).

Drummond и O’Brien (1997) выделили три типа экономической рентабельности. “Техническая рентабельность” – это “достижение максимального выпуска реальной продукции в результате использования имеющихся ресурсов” (без учета вовлеченных затрат). “Производительная рентабельность” означает “достижение максимизации выпуска продукции при данных затратах.” “Распределительная рентабельность ресурсов – это “достижение максимизации стоимости продукции при данном уровне затрат”. На уровне пациента Cochrane (1972) описал нерентабельность в двух смыслах: использование неэффективных методов лечения и несвоевременное использование эффективных методов лечения.

Мы определяем “рентабельность” как “характеристику службы, которая минимизирует вклады, необходимые для достижения данного уровня результатов, или максимизирует результаты при данном уровне вкладов”.

ВЫВОДЫ

Перечисленные в этой статье девять этических принципов описаны применительно к пациенту и к лечебной программе. Мы не считаем, что все принципы имеют существенное значение для оценки работы всех типов психиатрических учреждений в разных культурах. Фактически описанные принципы специально предназначены для их преобразования в оценки результатов работы учреждений системы общественного здравоохранения, обслуживающих лиц с длительно текущими и тяжелыми психическими заболеваниями (Goldberg & Tantam, 1991). С течением времени мнение о том, какой из принципов имеет высокую социальную ценность, будет меняться. Например, в 70-е годы большее значение придавалось принципам автономии, доступности и справедливости, тогда как в последнее десятилетие наше решение придерживаться принципов преемственности, подотчетности и координации вызвано (в экономически развитых странах) вновь возникшей обеспокоенностью по поводу возможности контролировать отклоняющееся от нормы поведение. Время также будет иметь значение в зависимости от клинического состояния отдельных пациентов. Высокий уровень автономии может быть адекватным для некоторых пациентов в определенный момент времени, а высокий уровень преемственности, требующей уменьшения автономии, может быть для тех же пациентов существенным в другое время. В этом случае задачи клинических лечебных планов со временем будут меняться, а эффективность различных клинических вмешательств могла бы оцениваться в том случае, если бы были доступны оценки результатов и их градации, специфические для конкретных условий.

Могут возникать противоречия во взглядах разных сторон относительно того, какие принципы должны доминировать. Возможен также “конфликт” между последствиями реализации различных принципов, применяемых одновременно в какой-либо конкретной ситуации. В первом случае имеется возможность четко разделить мнения широких слоев общественности относительно того, насколько пациентам, например, с агрессивными действиями в анамнезе, можно позволить автономию, и мнения самих пациентов. Во втором случае “конфликт” между автономией и отсутствием информированного согласия – с одной стороны и принципом милосердия с другой – возник в отношении использования регионального или государственного реестров случаев заболеваний для исследований потенциальных факторов риска для здоровья, связанных с производственными условиями (Westrin et al., 1992). Действительно, моральное требование соблюдать баланс противостоящих принципов занимает центральное место в медицинской этике (Holm, 1995).

С нашей точки зрения, при условии большей доступности широкого спектра оценок можно будет ответить на более сложные и специальные вопросы относительно результатов психиатрических вмешательств. Например, там, где улучшение преемственности медицинской помощи является первоочередной целью вмешательства учреждения, это должно оцениваться непосредственно (Goldman et al., 1994). В Европе некоторые аспекты преемственности, например в рамках исследования психиатрических учреждений, уже операционализированы для сравнения двух различных лечебных программ, выполнявшихся в Италии и Нидерландах (Sytema et al., 1997). Мы рассчитываем, что остальные этические принципы также будут преобразованы в операционализированные оценки, с помощью которых можно будет решать конкретные вопросы исследований, особенно касающиеся более длительно текущих психических заболеваний, отчасти потому, что нередко лечение может действительно лишь ограниченно влиять на основную симптоматику заболевания.

В процессе дальнейшего совершенствования методов исследования результатов работы необходимо учитывать также и другой момент. Применение парадигмы объективизированной медицины (ЕВМ) при рассмотрении планирования и организации психиатрической помощи может вызывать систематическую ошибку. Эта ошибка будет иметь отношение к тем методам лечения и тем учреждениям, эффективность которых уже довольно хорошо доказана. Однако, как указывал Hope (1995), нам следует учитывать, что на наличие доказательств такого хорошего качества влияют, по меньшей мере, два фактора: объем затраченных усилий и ресурсов, вкладываемых в научные исследования (например, исследования методов лекарственной терапии, обычно финансируемые фармацевтической промышленностью, часто подкрепляются большим количеством доказательств ее эффективности по сравнению с другими методами лечения); простота, с которой желаемые результаты могут быть операционализированы и выражены количественно (некоторые виды результатов, особенно на уровне учреждений, оценить труднее, чем другие).

Предложенная нами процедура и дефиниции могут рассматриваться как первые две стадии разработки более широкого ряда количественных оценок результатов деятельности медицинских учреждений и как продолжение работы, начатой Jarvis (1850).

В процессе подготовки этой статьи профессору M. Tansella оказывалась поддержка (60% 1997-1998) MURST.fondi.

ЛИТЕРАТУРА