(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Попытки валидизировать ГРДВ как детского, так и зрелого возраста получили значительный импульс благодаря результатам генетических исследований и изучению методов построения изображений головного мозга, однако остается много вопросов. Данные исследований детей и подростков свидетельствуют о том, что генетические факторы играют определенную роль, но механизмы их действия и их вклад остаются неуточненными. Во всех семейных исследованиях сообщается о накоплении случаев ГРДВ в семьях, при этом предполагается аутосомно-доминантный тип наследования (Deutsch et al., 1990; Faraone et al., 1992). Сведения о повышенной распространенности других психических расстройств у родственников пробандов с ГРДВ противоречивы (Borland & Heckman, 1976; Lahey et al., 1988; Biederman et al., 1992). Результаты изучения приемных детей (Morrison & Stewart, 1973; Deutsch & Swanson, 1985) и близнецовых исследований (Willerman, 1973; Goodman & Srevenson, 1989; Levy et al. 1997; Sherman et al., 1997), несмотря на методологические погрешности, указывают на то, что б?льшую роль играют генетические, а не средовые факторы. Данные близнецовых исследований (Sherman et al. 1997) свидетельствуют о том, что признаки невнимательности и импульсивности/гиперактивности могут наследоваться, при этом они опосредуются общим генетическим фактором. Высокая конкордантность этих признаков у монозиготных близнецов свидетельствует о высокой пенетрантности предполагаемого гена. Приведем некоторые гены, известные к настоящему времени: HLA, расположенный на хромосоме 6 (Cardon et al., 1994), ген-транспортер дофамина – на 5 хромосоме (Cook et al., 1995), а также ген дофаминовых D4-рецепторов – на 11 хромосоме (LaHoste et al., 1996). Похоже, что множественные (полимерные) гены могут быть задействованы даже у одного и того же индивида (Levy et al., 1997). Существенным ограничением генетических исследований является значительный разброс оценок наследования, зависящий от источника информации, на который полагаются (Sherman et al., 1997). Статистические методы обычно используются для того, чтобы “разобраться” с предубежденностью лиц, предоставляющих информацию, но важно определить, почему они сообщают противоречивые сведения (Rutter, 1997). ГРДВ имеет документально подтвержденную связь с синдромом Туретта – расстройством с хорошо подтвержденной генетической основой (Coming & Comings, 1988) и, что интересно, с редко встречающимся синдромом общей резистентности к гормону щитовидной железы, аутосомно-доминантным расстройством, связанным с геном b -рецепторов щитовидной железы человека, который расположен на 3 хромосоме (Hauser et al., 1993).

Результаты генетических исследований не приостановили споров о том, как лучше всего теоретически описывать ГРДВ: как категориальное расстройство или как “хвост” континуума, отражающего распределение этого признака в популяции. В недавно проведенном крупном близнецовом исследовании сообщалось о высоком показателе наследования ГРДВ независимо от того, использовался континуальный или категориальный подход либо применялись различные значения границ интервалов (Levy et al., 1997). Следовательно, представление о континууме не противоречит наследованию, а служит доводом в пользу наследования признака, а не расстройства. DSM-IV и многие другие клинические классификации заболеваний являются категориальными, но требование определенного количества конкретных симптомов для установления диагноза, по-видимому, является произвольным и может искусственно оказывать существенное влияние на категориальный конструкт. Аргументом против использования континуального подхода является то, что он ведет к диагностическому и терапевтическому нигилизму. Однако это не всегда так, что доказывают другие клинические конструкты, например тревога. Для дальнейшего прояснения различий между континуальным и категориальным подходами необходимо провести лонгитудинальные исследования генетических и средовых факторов; в этом контексте следует изучать ГРДВ взрослых, не ограничиваясь рассмотрением тех признаков, которые соответствуют некоторым произвольно выбранным диагностическим критериям.

Хотя основное внимание было сконцентрировано на изучении наследственности, многие из вероятных средовых факторов были учтены, например низкий социально-экономический статус, разногласия между родителями или их развод, заброшенность или жестокое обращение в детстве, утраты или разлуки в раннем детском возрасте, факторы, связанные с уходом и заботой о ребенке (чрезмерная забота до 6 месяцев, гиперстимуляция до 24–42 месяцев) (см. обзор Cantwell, 1996). Возможны дополнительные факторы – генетические или средовые, – которые носят защитный характер, однако им было уделено меньше внимания.

Поскольку внимание и двигательная активность имеют биологическую основу, – ее начинают осмыслять с тем, чтобы определить специфические патологические отклонения, которые могут не только выступать в роли маркеров расстройства, но и указывать на патофизиологические механизмы его развития, – большое значение придается исследованиям ГРДВ с использованием методов построения изображений головного мозга, причем некоторые из них проводились у взрослых. Но особого внимания заслуживают исследования, в которых структура мозга изучалась с помощью метода магнитно-резонансной томографии, хотя полученные предварительные данные и их взаимосвязь с функциями мозга пока неясны. Hynd и его коллеги (1991, 1993) сообщали об уменьшении объема коры правой лобной доли, мозолистого тела и головки левого хвостатого ядра у пациентов с ГРДВ. Castellanos et al., (1994) сообщали об утрате нормальной асимметрии объема хвостатого ядра и уменьшении объема головного мозга у мальчиков с ГРДВ на 5%, в этой же группе лиц отмечались патологические изменения в мозолистом теле (Giedd et al., 1994). Исследования функциональных методов построения изображений головного мозга вызвали еще больший интерес. Результаты исследования мозгового кровотока с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии показали, что у детей с ГРДВ имеются патологические изменения в лобной доле и полосатом теле (Lou et al., 1989, 1990). Нарушенный метаболизм в веществе головного мозга у пациентов с ГРДВ взрослых первыми выявили Zametkin и его коллеги (1990), которые сообщили о пониженном метаболизме глюкозы в лобных, соматосенсорных, затылочных областях и полосатых телах по результатам эмиссионно-позитронной томографии. Однако они (Zametkin et al., 1993) не смогли получить подобные результаты у подростков с ГРДВ. Результаты исследований, в которых проверялось влияние стимуляторов центральной нервной системы на метаболизм в мозге при ГРДВ, оказались в основном негативными (Matochik et al., 1993, 1994). В целом в исследованиях методов построения изображений головного мозга получены интересные данные, которые после уточнения смогут облегчить процесс отнесения расстройства к определенной категории и будут способствовать пониманию его патофизиологии. Результаты последних неврологических исследований и изучения томограмм головного мозга значительно расширили знания в области нейробиологии систем, обеспечивающих функцию внимания и пригодных для моделирования ГРДВ (Voeller, 1991).

Электроэнцефалографические исследования (ЭЭГ), в которые входило картирование головного мозга и изучение вызванных потенциалов, позволили получить интересные характеристики в группе детей с ГРДВ (Levy & Ward, 1995), однако вопросы относительно применимости параметров ЭЭГ для диагностики этого расстройства все чаще остаются. В частности, возможность прогнозировать реакцию на лечение с помощью данных ЭЭГ служит достаточным основанием для проведения дальнейших исследований (Suffin & Emory, 1995). Исследований, посвященных изучению метода ЭЭГ у взрослых с ГРДВ, недостаточно, но это совершенно не разубедило некоторых врачей использовать данные ЭЭГ для диагностического обследования и прогнозирования, т.е. применения ЭЭГ без определенного научного обоснования. У взрослых с ГРДВ следует безотлагательно и систематически проводить работу, направленную на лучшее использование в клинической практике ЭЭГ и потенциалов, вызванных стимулами. Нейропсихологическое обследование взрослых с ГРДВ проводится редко, и хотя различные формы “Теста непрерывной деятельности” (Continuous Performance Test (Rosvold et al., 1956) широко используются в клинической практике, его валидность у взрослых еще предстоит определить.

Использование лекарственных препаратов в лечении ГРДВ вызвало большой интерес к биохимическим процессам, происходящим при этом расстройстве в нервной системе. Однако данные литературы свидетельствуют о том, что эта сфера, достижения в которой усложняют осмысление и не дают убедительных данных для их понимания, осталась гипотетической (Rogenes et al., 1992). Основное внимание уделяется исследованию катехоламинергической системы с дофаминергическими механизмами, которые, вероятно, являются самыми значимыми (Ernst & Zametkin, 1995). Данные последних генетических исследований, включающие описанные выше гены транспортера и рецепторов дофамина, еще раз подтвердили участие дофаминергической системы. Истощение дофамина у крыс в неонатальном периоде, особенно в коре лобной доли, вызывает активность, которая имеет характеристики, свойственные гиперактивности при ГРДВ, поддается лечению стимуляторами центральной нервной системы и обычно исчезает после достижения половой зрелости (Shaywitz et al., 1976a,b). Блокирование гена транспортера дофамина вызывает у мышей постоянную гиперактивность (Giros et al., 1996). Истощение норадреналина у крыс в неонатальном периоде вызывает трудности в научении без развития гиперактивности, что и легло в основу модели подтипа гиперкинетического расстройства с невнимательностью (Shaywitz et al., 1984). Роль функции a 2-норадренергических рецепторов в когнитивной деятельности коры лобных долей в достаточной мере подтверждается документально, а ее нарушение может играть определенную роль при ГРДВ (Arnsten et al., 1996). Недостаток серотонина также рассматривается в качестве возможной нейрохимической основы, особенно импульсивности и агрессивности (Coccaro et al. 1989). По-видимому, на основании этих данных для объяснения всех признаков ГРДВ было предложено, несмотря на важное значение дофамина, учитывать роль других аминов и их взаимодействий. Более того, влияние генетических факторов, вероятно, опосредуется изменениями химических процессов в нервной системе, поэтому необходимо продолжать исследование обоих аспектов.