Вып. 6, год 2000

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


British Journal of Clinical Pharmacology
ПРИМЕНЕНИЕ АТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
В ЛЕЧЕНИИ ШИЗОФРЕНИИ
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Таблица 1. Шкалы клинической оценки шизофрении

Сокращенное название

Полное название

Метод оценки

Количество вопросов

Количество баллов за вопрос

Размах оценки

Примечания

BPRS

Краткая шкала оценки психического состояния

Интервью

18

7

18–126

Разработана в 1962 году для быстрой оценки изменений состояния и учета основных симптомов

CGI-S

Общее впечатление о тяжести клинической картины

Интервью

nk

Nk

0–6

Используется для оценки самых различных состояний, включая психозы. Количество баллов отражает направленность и степень изменений, например: 0 – заметное улучшение, 6 – заметное ухудшение

PANSS

Шкала оценки позитивных и негативных симптомов

Интервью

30

7

30-210

 

SANS

Шкала оценки негативных симптомов

Интервью

5

6

0–30

Требует от клинициста оценки степени тяжести четко определенных признаков расстройства; оценивает только негативные симптомы

Экстраполяция: данные об эффективности и безопасности, полученные при исследовании пациентов с острой психопатологической симптоматикой, нельзя экстраполировать на поддерживающее лечение и наоборот. Аналогично, эффективность и безопасность препаратов, определяемые у больных шизофренией, нельзя использовать для того, чтобы оправдать их применение у больных с родственными заболеваниями (например, шизоаффективное расстройство), которое имеют иное клиническое течение.

Оценка негативных симптомов: необходима специально валидизированная шкала (например, версия PANSS для оценки негативных симптомов или SANS – (Scale for Assessment of Negative Symptoms) – “Шкала для оценки негативных симптомов”), но оценка степени улучшения, тем не менее, вызывает определенные трудности, поскольку:

* негативные симптомы могут быть вторичными, т. е. обусловленными другими состояниями или факторами, например психотической симптоматикой, депрессией, экстрапирамидными симптомами, последствиями госпитализации. Поэтому благоприятное изменение показателей оценочных шкал само по себе еще не отражает непосредственного действия препарата;

* терапевтическое воздействие на негативные симптомы проявляется, как правило, несколько позже. Рекомендуемая EMEA длительность клинических испытаний составляет 8 недель (многие из опубликованных исследований продолжались 6 недель или меньше);

*в случае острого приступа шизофрении трудно отличить негативные феномены от других симптомов. Поэтому клинические испытания с участием пациентов, находящихся в состоянии острого психоза, дают косвенные результаты действия на негативные симптомы.

Таким образом, нельзя считать интерпретацию и приводимые данные клинических испытаний однозначными. Что касается клозапина и рисперидона, то мы полагались на два систематизированных обзора. Для всех других препаратов оригинальные данные испытаний приведены так, как они опубликованы, т. е. как средние отклонения от исходных показателей различных клинических оценочных шкал. В табл. 2 обобщены результаты упомянутых в данном обзоре клинических испытаний.

Таблица 2. Общие сведения о рандомизированных сравнительных испытаниях препаратов

Исследование

Количество пациентов

Критерии включения

Продолжительность исследования (недели)

 

Beasley 1996 [18]

335

Острая шизофрения

6

Оланзапин, галоперидол

Beasley 1997 [19]

431

Острая шизофрения

6

Оланзапин, галоперидол

Tollefson, 1997 [20]

1996

Шизофрения

6

Оланзапин, галоперидол

Zimbroff 1997 [22]

497

Шизофрения

8

Сертиндол, галоперидол

Peuskens 1997 [23]

201

Острая шизофрения

6

Кветиапин, хлорпромазин

Arvanitis 1997 [24]

286

Острая шизофрения

6

Кветиапин, галоперидол

Moller 1997 [25]

191

Острая шизофрения

6

Амисульприд, галоперидол

Klieser 1995 [26]

59

Шизофрения

4

Клозапин, рисперидон

Tran 1997 [27]

339

Шизофрения

28

Оланзапин, рисперидон

Цит. по Campbell: Br. J Clin Pharmacol, Volume 47 (1), January 1999. 13–22

Клиническая эффективность и побочные эффекты различных препаратов

Клозапин

Клозапин (Clozaril, Sandoz) является дибензодиазепином и обладает свойствами антагониста дофаминовых, серотониновых и адренергических рецепторов. Лицензирован в Великобритании для лечения пациентов, которые либо не переносят другие препараты, либо страдают терапевтически резистентным заболеванием.

Британский фонд “Cochrane Collaboration” опубликовал систематический обзор, в котором клозапин сравнивался с типичными нейролептиками при лечении шизофрении. В нем рассматривались результаты 27 контролируемых испытаний (23 продолжались менее 13 недель [13])? основные из которых приведены ниже:

· В конце исследования не обнаружено достоверных различий в эффективности по таким факторам, как смертность, неудовлетворенность пациента, работоспособность или готовность к выписке из больницы.

· В краткосрочной перспективе (обычно в исследованиях продолжительностью менее 13 недель) у пациентов, получавших клозапин, реже развивались рецидивы (odds ratio [OR] – отношение вероятных возможностей 0,5, 95% CI (доверительный интервал) 0,3-0,7, количество нуждающихся в лечении – 17), чаще наступало клинически значимое улучшение (OR 0,4, CI 0,2–0.7, количество нуждающихся в лечении – 5). У терапевтически резистентных пациентов в четырех исследованиях не было отмечено существенных различий в частоте рецидивов, но в краткосрочных исследованиях больные лучше поддавались лечению клозапином по сравнению с традиционными нейролептиками (OR 0,14, CI 0,08–0,25, количество нуждающихся в лечении – 4).

· Сухость в рту (OR 0,3, CI 0,2–0.4, количество нуждающихся в лечении – 6) и экстрапирамидные эффекты (OR 0,4, CI 0,2–0,8, количество нуждающихся в лечении – 6) при использовании клозапина наблюдались реже, а усиленное слюноотделение, повышенная температура тела и мучительная сонливость – чаще.

Однако клозапин вызывал агранулоцитоз у 0,05–2% пациентов, т. е. значительно чаще, чем типичные нейролептики. Именно в этой связи в 70-х годах клозапин был исключен из клинической практики. В 1989 году запрет был отменен, однако поставки препарата осуществляются только при наличии “Программы мониторинга состояния пациента, принимающего клозарил” (Clozaril Patient Monitoring Scheme). Затраты на анализы входят в стоимость препарата.

Были опубликованы результаты исследования работы программы мониторинга в течение первого года после того, как в США возобновили применение клозапина [14]. Из 11 555 пациентов, получавших клозапин в течение 12 и 18 месяцев, частота выявления агранулоцитоза составила соответственно 0,80% и 0,91%. В большинстве случаев он развивается в первые три месяца лечения (84%). Риск развития агранулоцитоза повышается с возрастом, причем у женщин он выше, чем у мужчин.

Кроме того, есть сообщения об угнетении костного мозга, судорожные припадки наблюдались у 14% пациентов, получавших высокие дозы клозапина (более 600 мг в сутки, при обычной поддерживающей дозе 150–3000 мг в сутки).

Рисперидон

Рисперидон (Risperdal, Janssen) – производный бензизоксазола – является мощным антагонистом серотониновых и дофаминовых рецепторов. Лицензирован для лечения острой и хронической шизофрении.

Недавно Центр обзоров и распространения информации Национальной службы здравоохранения опубликовал метаанализ 11 рандомизированных контролируемых испытаний рисперидона и традиционных антипсихотических препаратов, проведенных у 2513 пациентов (35–1362). Основные результаты приведены ниже:

· В целом при использовании рисперидона клиническое улучшение (снижение исходных показателей по BPRS и PANSS на 20%) отмечалось у большей части пациентов (OR 1,27, CI 1,04–1.56, количество нуждающихся в лечении – 20), хотя абсолютная разница была небольшой (57 и 52%).

· Пациенты, получавшие рисперидон, реже нуждались в дополнительных корректорах экстрапирамидных симптомов (22,9 и 38,4%; OR 0,51, CI 0,41–0,63, количество нуждающихся в лечении – 7); частота использования корректоров возрастала по мере увеличения дозы рисперидона (более 8 мг).

· Среди пациентов, получавших рисперидон (29,1 и 32.9%; OR 0,75, CI 0,61–0.94, количество нуждающихся в лечении – 20), общий показатель прекращения участия в испытании был ниже, тогда как частота отмены лечения, связанная с побочными эффектами или неэффективностью проводимой терапии, оставалась на прежнем уровне.

· В одном из исследований, в котором для оценки изменений выраженности негативной симптоматики использовалась SANS, достоверных различий в эффективности рисперидона и галоперидола не отмечено. В 8 других исследованиях использовали оценку по негативной PANSS. Лишь в одном из них была обнаружена достоверно более высокая эффективность рисперидона по сравнению с традиционными нейролептиками (в данном случае – галоперидолом). Анализ результатов всех 8 исследований показал, что различие в показателях по PANSS составило –0,74 (CI 1,50–0,02), а это практически статистически достоверно (P = 0,058).

· Увеличение массы тела и сердцебиение или тахикардия при назначении рисперидона наблюдались достоверно чаще (P<0,05).

При лечении рисперидоном описан злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) [16]. Вначале двух пациентов (оба старше 80 лет) лечили сульпиридом (один из них принимал также трифлуоперазин), причем у обоих возникли экстрапирамидные симптомы. Сульпирид был отменен, пациентам назначили по 2 мг рисперидона в сутки. У одного из них ЗНС развился через 12 часов после приема первой дозы, у другого – на 5-й день лечения. Состояние обоих пациентов нормализовалось после отмены рисперидона.

ДАЛЬШЕ


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.