Таблица 1. Шкалы клинической оценки шизофрении

Экстраполяция: данные об эффективности и безопасности, полученные при исследовании пациентов с острой психопатологической симптоматикой, нельзя экстраполировать на поддерживающее лечение и наоборот. Аналогично, эффективность и безопасность препаратов, определяемые у больных шизофренией, нельзя использовать для того, чтобы оправдать их применение у больных с родственными заболеваниями (например, шизоаффективное расстройство), которое имеют иное клиническое течение.

Оценка негативных симптомов: необходима специально валидизированная шкала (например, версия PANSS для оценки негативных симптомов или SANS – (Scale for Assessment of Negative Symptoms) – “Шкала для оценки негативных симптомов”), но оценка степени улучшения, тем не менее, вызывает определенные трудности, поскольку:

* негативные симптомы могут быть вторичными, т. е. обусловленными другими состояниями или факторами, например психотической симптоматикой, депрессией, экстрапирамидными симптомами, последствиями госпитализации. Поэтому благоприятное изменение показателей оценочных шкал само по себе еще не отражает непосредственного действия препарата;

* терапевтическое воздействие на негативные симптомы проявляется, как правило, несколько позже. Рекомендуемая EMEA длительность клинических испытаний составляет 8 недель (многие из опубликованных исследований продолжались 6 недель или меньше);

*в случае острого приступа шизофрении трудно отличить негативные феномены от других симптомов. Поэтому клинические испытания с участием пациентов, находящихся в состоянии острого психоза, дают косвенные результаты действия на негативные симптомы.

Таким образом, нельзя считать интерпретацию и приводимые данные клинических испытаний однозначными. Что касается клозапина и рисперидона, то мы полагались на два систематизированных обзора. Для всех других препаратов оригинальные данные испытаний приведены так, как они опубликованы, т. е. как средние отклонения от исходных показателей различных клинических оценочных шкал. В табл. 2 обобщены результаты упомянутых в данном обзоре клинических испытаний.

Таблица 2. Общие сведения о рандомизированных сравнительных испытаниях препаратов

Цит. по Campbell: Br. J Clin Pharmacol, Volume 47 (1), January 1999. 13–22

Клиническая эффективность и побочные эффекты различных препаратов

Клозапин

Клозапин (Clozaril, Sandoz) является дибензодиазепином и обладает свойствами антагониста дофаминовых, серотониновых и адренергических рецепторов. Лицензирован в Великобритании для лечения пациентов, которые либо не переносят другие препараты, либо страдают терапевтически резистентным заболеванием.

Британский фонд “Cochrane Collaboration” опубликовал систематический обзор, в котором клозапин сравнивался с типичными нейролептиками при лечении шизофрении. В нем рассматривались результаты 27 контролируемых испытаний (23 продолжались менее 13 недель [13])? основные из которых приведены ниже:

Однако клозапин вызывал агранулоцитоз у 0,05–2% пациентов, т. е. значительно чаще, чем типичные нейролептики. Именно в этой связи в 70-х годах клозапин был исключен из клинической практики. В 1989 году запрет был отменен, однако поставки препарата осуществляются только при наличии “Программы мониторинга состояния пациента, принимающего клозарил” (Clozaril Patient Monitoring Scheme). Затраты на анализы входят в стоимость препарата.

Были опубликованы результаты исследования работы программы мониторинга в течение первого года после того, как в США возобновили применение клозапина [14]. Из 11 555 пациентов, получавших клозапин в течение 12 и 18 месяцев, частота выявления агранулоцитоза составила соответственно 0,80% и 0,91%. В большинстве случаев он развивается в первые три месяца лечения (84%). Риск развития агранулоцитоза повышается с возрастом, причем у женщин он выше, чем у мужчин.

Кроме того, есть сообщения об угнетении костного мозга, судорожные припадки наблюдались у 14% пациентов, получавших высокие дозы клозапина (более 600 мг в сутки, при обычной поддерживающей дозе 150–3000 мг в сутки).

Рисперидон

Рисперидон (Risperdal, Janssen) – производный бензизоксазола – является мощным антагонистом серотониновых и дофаминовых рецепторов. Лицензирован для лечения острой и хронической шизофрении.

Недавно Центр обзоров и распространения информации Национальной службы здравоохранения опубликовал метаанализ 11 рандомизированных контролируемых испытаний рисперидона и традиционных антипсихотических препаратов, проведенных у 2513 пациентов (35–1362). Основные результаты приведены ниже:

При лечении рисперидоном описан злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) [16]. Вначале двух пациентов (оба старше 80 лет) лечили сульпиридом (один из них принимал также трифлуоперазин), причем у обоих возникли экстрапирамидные симптомы. Сульпирид был отменен, пациентам назначили по 2 мг рисперидона в сутки. У одного из них ЗНС развился через 12 часов после приема первой дозы, у другого – на 5-й день лечения. Состояние обоих пациентов нормализовалось после отмены рисперидона.