Теоретическая и практическая подготовка психоонкологов

Практическая подготовка других специалистов, работающих в сфере онкологической помощи (например, онкологи, младшие врачи, медицинские сестры, социальные работники, духовные лица и др.), является самой важной функцией психоонколога. Проводились семинары с интенсивным обучением врачей и медицинских сестер навыкам интервьюирования, обследования и психологического консультирования, которые им необходимы. Обычно эти семинары эффективны в достижении изменения установок и приобретении навыков общения. Кроме того, они способствуют более частому выявлению больных с аффективными расстройствами, нарушением образа тела и сексуальных функций; к тому же к психиатру направляют большее количество пациентов, что ведет к сокращению случаев психических заболеваний (Maguire et al., 1980). Также много работы предстоит выполнить с тем, чтобы обучить студентов медицинских учебных заведений навыкам, которых до недавнего времени у них не было. Семинары с использованием ролевых игр и видеомагнитофона, во время которых рассматриваются такие темы, как “сообщение плохих известий”, “получение информированного согласия”, “сообщение информации” и “техники интервью, руководимых пациентом”, можно ввести в учебную программу высших медицинских школ, чтобы охватить эти в значительной степени игнорируемые темы. Cantwell и Ramirez (1997), проверяя эффективность обучения студентов медицинских учебных заведений навыкам общения в Лондонской клинической больнице, хорошо проиллюстрировали некоторые проблемы, связанные с такой программой.

Проводимые регулярно учебные заседания по психосоциальным проблемам в форме журнального клуба способствуют тому, что у членов бригады вырабатываются общее понимание и единый общий подход к получению знаний в своей сфере; здесь у них могут возникать идеи совместного проведения научных исследований.

Группы поддержки для персонала

Установлено, что они эффективны для предупреждения деморализации и выгорания и повышения удовлетворенности работой (Roberts, 1997). Выгорание среди сотрудников онкологических служб связано с рабочей перегрузкой, низким уровнем удовлетворенности отношениями с пациентами и ощущением недостаточного усвоения навыков коммуникации (Ramirez et al., 1996). Группы поддержки персонала позволяют им поделиться своими переживаниями, обсудить различное понимание “трудных” пациентов, чтобы лучше их переносить, и решить проблемы междисциплинарного характера. Очень велика роль психоонколога если не в работе таких групп, то в содействии проведению их занятий в течение рабочей недели.

Активная помощь лицам, перенесшим тяжелую утрату

Установление связей с работниками внебольничных учреждений, психиатрическими медицинскими сестрами диспансера и медицинскими сестрами местных больниц для безнадежных пациентов – важная часть работы психоонколога. Часто во время общения с членами семьи наблюдается преждевременная реакция горя, которая может, если в этом есть необходимость, поощряться, наряду с реалистическим планированием будущего. Во время таких заседаний можно выявлять родственников, подверженных риску развития патологической реакции горя, и оказывать им дополнительную поддержку во время последующей тяжелой утраты. В некоторых службах рекомендуется более активный, профилактический подход, и в течение нескольких недель после перенесенной тяжелой утраты их сотрудники регулярно общаются со всеми членами таких семей, чтобы поддержать их.

Групповая психотерапия

Существуют огромные возможности для использования потенциала групповой психотерапии для пациентов онкологического профиля. Однако большинство больных не считают нужным участвовать в программах групповой поддержки тогда, когда они доступны. Психиатр-консультант должен уметь создать позитивно ориентированную групповую культуру, чтобы содействовать посещению групповых сеансов. Один из таких подходов рекомендуется Cunningham и Edmonds (1996) – это вмешательство, которое организуется как иерархия, в зависимости от степени активного участия, требуемого от пациента. Группа, ориентированная на обмен информацией и требующая не очень активного участия пациента, является начальным этапом и может развиться в группу поддержки, сосредоточивающуюся на обучении навыкам совладания со стрессом, при котором требуется добровольная активность пациента. Как только разрушаются барьеры и возникает чувство общности, пациенты чаще соглашаются участвовать в следующем этапе вмешательства, – более интенсивной групповой психотерапии. Было установлено, что такие группы эффективны в улучшении эмоциональной адаптации, поскольку они стимулируют более открытое проявление чувств и переживаний и более активную настойчивость больных взять на себя контроль над ходом лечения, жизненными решениями и взаимоотношениями (Cunningham et al., 1995).

Научные исследования и аудит

В связи с созданием инструментов для оценки “качества жизни” можно интегрировать биологические исследования онкологического заболевания с его психосоциальными аспектами. Кроме того, в некоторых рандомизированных исследованиях установлено, что у пациентов, подвергавшихся методам психосоциального воздействия, не только улучшились показатели качества жизни, но и увеличилась ее продолжительность (Spiegel et al., 1989; Richardson et al., 1990; Fawzy et al., 1993; Ratcliffe et al., 1995); для подтверждения этих данных необходимо безотлагательно провести дополнительные исследования. Достижения в области психонейроиммунологии свидетельствуют о том, что сложные, но глубинные влияния разума на организм, и особенно на иммунную систему, предоставят психоонкологам перспективные данные для работы в XXI столетии.

Будущее

Будущее развитие психоонкологии как специализированной консультативной сферы медицины зависит от прогресса в двух областях: внедрении в жизнь результатов научных исследований и совершенствовании подготовки специалистов. Во-первых, благодаря весомости доказательств, убедительно показывающих полезные результаты психологических методов терапии, и отсутствию вредных побочных эффектов эту форму вмешательства следует рекомендовать всем пациентам, которые не будут его отвергать. Нельзя допускать, чтобы время между установлением исследователями эффективности вмешательства и его использованием в повседневной клинической практике, затягивалось; в настоящее время необходимо сосредоточить усилия на создании практических рабочих мероприятий, в которых будет учитываться внедрение психосоциальных вмешательств в пределах больниц. Настоятельно рекомендуется к мерам психосоциального характера относиться так же, как и к другим вспомогательным медицинским методам лечения; при этом основанием для наших рекомендаций служит вероятность получения пациентами пользы независимо от того, имеется ли у них очевидный дистресс и обращаются ли они за помощью (Cunningham et al., 1995). Действительно, в других источниках убедительно аргументируется позиция, согласно которой неэтично не применять психологические методы лечения, которые, как установлено, приносят пациентам пользу (Holmes, 1994). Ценность учреждений, ориентированных на оказание неотложной консультативной помощи ограниченному кругу пациентов, вызывала сомнения, но это не должно ослеплять менеджеров относительно проверенной эффективности определенных психосоциальных вмешательств для этой группы пациентов. Необходимо определить их рентабельность, потому что, невзирая на доказательства того, что психические расстройства у больных соматического профиля в целом приводят к увеличению затрат на медицинскую помощь (House, 1995), обратное утверждение (т.е. уменьшение частоты психических заболеваний, вызывающее уменьшение затрат на медицинскую помощь) по отношению к пациентам онкологического профиля, несмотря на ожидания, не подтвердилось.

Должность консультанта-психиатра рекомендуется финансировать как часть его медицинского директората; необходимо создавать виртуальные административные структуры для того, чтобы психиатр поддерживал тесные связи со своими коллегами-психиатрами (Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 1995). Психоонколог, основательно освоив две специальности, а нередко и две профессиональные среды, стремится осуществить очень нужную реинтеграцию психиатрии, обогащенной психотерапевтическими методами, с медициной.

При условии быстрого развития этой медицинской дисциплины повышается необходимость разработки методических рекомендаций и стандартов для психиатров, которые хотят специализироваться в психосоциальной помощи пациентам онкологического профиля (Die Trill & Holland, 1995). Приверженность к общей консультативной психиатрии этим не ограничивается. Благодаря “Кампании проведения научных исследований раковых заболеваний” в крупных онкологических центрах доступны учебные стипендии для стажеров-специалистов, работающих ординаторами; в этих центрах имеется возможность создавать учебную программу, основанную на дидактическом компоненте и методах совершенствования навыков, которые можно использовать в других центрах. В связи с увеличением количества дольше живущих пациентов онкологического профиля (по этому поводу резко выступил Calman (1995), предложивший организовывать больше служб, в которых пациенты будут играть ведущую роль), а также благодаря установленной клинической полезности и стойкости лечебного эффекта психосоциальных вмешательств, в будущем будет увеличиваться потребность в психиатрах, получивших соответствующую подготовку, чтобы способствовать дальнейшему развитию и совершенствованию психоонкологии.