Клинически ошибочная трактовка положительного результата тестирования может быть в случаях, если испытуемый пассивно употреблял психоактивные вещества (каннабис или никотин). Другой причиной ошибочной трактовки результатов может стать обнаружение соединения (как уже упоминалось), которое на самом деле является метаболитом других исходных соединений. Например, часто считается, что наличие морфина в анализе мочи свидетельствует об употреблении героина, но важно знать, что это может быть обусловлено приемом других веществ (вставка 3). Доказано, что “защита маковыми зернами ” является правдоподобным объяснением положительного результата анализа (съедание лишь половины куска пирога с маком может дать положительный результат при иммунологическом анализе). Таким образом, к каждому случаю необходимо подходить индивидуально и с осторожностью (George, 1998).

Очевидно, что врач или работник наркологической службы во время взятия пробы на анализ должны стремиться получить как можно больше информации. Хотя анкетироваие и вызывает определенную критику – его считают недостоверным источником сведений об употреблении психоактивных средств, – правильно составленные вопросы могут помочь получить обширную и ценную информацию. Работники наркологической службы очень часто пренебрегают данными, полученными во время интервьюирования с применением анкет, хотя их можно использовать в качестве важного компонента скринингового теста.

Доступные в настоящее время методы лабораторных исследований при употреблении психоактивных веществ

Моча

В настоящее время моча считается наиболее предпочтительной биологической жидкостью, использующейся для проведения скринингового теста на злоупотребление психоактивными веществами (Wolff et al., 1999). Методика проведения анализа мочи хорошо известна; большинство проблем, связанных с ней, уже выявлены и решены. Существенным преимуществом этой биологической жидкости является то, что проба мочи для исследования обычно может быть получена в достаточном количестве, а концентрация психоактивных веществ или их метаболитов в ней, как правило, относительно высокая (Moffat et al., 1986).

Скрининг проб мочи осуществлялся с помощью различных методик. С целью определения наиболее эффективной из них было проведено довольно значительное количество сравнительных исследований (Wilson et al., 1994). Автоматизация позволила осуществлять сплошной скрининг проб мочи, используя набор различных методик. Вероятно, одной из наиболее рентабельных в плане пропускной способности по количеству анализируемых проб является методика анализа с иммуносорбентом с иммобилизированными ферментами (enzyme-linked immunosorbent assay – ELISA), которая также может применяться для исследования цельной крови, сыворотки крови, мочи, слюны и волос (Simpson et al., 1997).

Одно из последних достижений – автономные наборы для тестирования психоактивных веществ, с помощью которых можно сделать анализ непосредственно на месте. Эти наборы позволяют проверять содержание целого ряда веществ в моче и разработаны таким образом, что можно получать немедленный результат и не в специальных лабораторных условиях (Armbruster & Krolak, 1992). Наборы для определения каннабиса используются чаще всего (Jenkins et al., 1993, 1995).

Преимущества этого теста – простота, легкость проведения и быстрота получения результатов. К его потенциальным недостаткам можно отнести субъективный компонент и возможность проведения исключительно качественного анализа, а также в некоторых случаях отсутствие положительного контроля (Armbruster & Krolak, 1992). Данные о валидности наборов для экспресс-анализов, которые производятся несколькими компаниями, пока еще немногочисленны. Основная трудность при использовании большинства автономных тестов мочи на содержание психоактивных веществ – интерпретация получаемых результатов (George & Braithwaite, 1995). Определение изменения окраски мочи является весьма субъективным процессом, достаточно сложным при отсутствии опыта. Еще одна проблема – цена такого набора, которая может быть недоступной. Подобные наборы пригодны для анализа небольшого количества проб и в меньшей степени применимы в широкой повседневной практике.

Нередко считают, что продолжительность возможного определения вещества в моче меняется в зависимости от дозировки, но в действительности это обычно не находит подтверждения, так как при хроническом употреблении психоактивного вещества время возможного определения исходного соединения увеличивается лишь незначительно. Наиболее результативным способом определения злоупотребления кокаином или героином считается проведение анализа мочи с частотой 3 раза в неделю (Cone et al., 1992). Однако затраты на столь частое применение теста весьма значительны, что недоступно для большинства медицинских учреждений. Поэтому такой режим применения теста рекомендуется в исключительных случаях.

Преимущества использования анализа мочи для скрининга возможного злоупотребления психоактивными веществами достаточно известны, однако существуют определенные ограничения, связанные с забором проб мочи для скрининга психоактивных веществ. Лица, выполняющие эти процедуры, должны соблюдать определенные правила. Например, морфин быстро окисляется при температуре 4^°С, поэтому емкость для сбора и хранения пробы мочи по возможности должна быть заполнена до краев, чтобы снизить вероятность этого действия.

Лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, в некоторых случаях стремятся повлиять на результаты тестирования, желая получить или положительный результат (обязательное условия для начала психофармакотерапии), или отрицательный (ожидаемое соблюдение режима трезвости). Имеются сообщения о различных способах получения ложноотрицательного результата. Средства бытовой химии, добавленные в мочу до проведения тестирования, могут дать ложно-отрицательный результат исследований на содержание амфетамина, кокаина, морфина и каннабиса. Наличие ибупрофена в моче может дать ложноотрицательные результаты газовой хроматографии, проводимой в сочетании с масс-спектрометрией на наличие каннабиса (Brunk, 1998), а присутствие натрия хлорида приводит к ложноотрицательным результатам при определении таких распространенных психоактивных веществ, как опиаты (Kim & Cerceo, 1976). Доступные на рынке вещества, применяемые для “вымывания” из организма запрещенных психоактивных веществ, позволяют достичь отрицательных результатов теста, который в противоположном случае указал бы на содержание одного или нескольких веществ (Wu et al., 1994).

Среди других ухищрений – употребление большого количества воды для разведения мочи, замена пробы мочи слабо заваренным чаем, замена другой пробой мочи, собранной до этого в период абстиненции или взятой у знакомого, который не употребляет психоактивные вещества, разведение пробы мочи водопроводной водой или водой из унитаза (Widdop & Caldwell, 1991). Чтобы предотвратить подобное разведение проб мочи в процедурных помещениях, в туалетный бачок добавляют голубой краситель. Точно так же получение ложноположительного результата достигается добавлением в мочу психоактивных веществ уже после ее сбора (например, метадон обнаруживался при отсутствии его основного метаболита 2-этилидин-1,5-диметил-3,3-дифенилпирролидина). Чтобы гарантировать достоверность пробы мочи, лучше всего проводить ее забор в присутствии персонала. Это влечет за собой определенные проблемы, связанные с нарушением права личности на приватность, более практические вопросы, особенно связанные с укомплектованием персонала (т.е. наличие женского персонала для наблюдения за больными женщинами), а также наличие условий, необходимых для осуществления таких процедур. Существуют также простые химические способы для проверки достоверности взятой пробы мочи (табл. 3).

Недостатки использования проб мочи для определения злоупотребления психоактивными веществами уравновешиваются преимуществами, а именно исследование данной биологической жидкости почти не требует особых приготовлений, а проба может забираться в достаточном количестве неинвазивным способом. Анализ мочи остается одним из наиболее достоверных способов определения большинства запрещенных для употребления психоактивных веществ.

Кровь

Кровь является наиболее удобным биологическим субстратом для количественного измерения психоактивных веществ и дальнейшей интерпретации полученных результатов путем их сопоставления с известными данными о терапевтической, токсической и смертельной концентрациях этих соединений (Moffatt et al., 1986). Поскольку психоактивные вещества достаточно быстро покидают кровеносное русло, кровь является наиболее приемлемой биологической жидкостью для выявления недавно принятого вещества. Терапевтические концентрации психоактивных веществ в крови достаточно низкие и обычно составляют от 5 ng/ml до 5 m г/ml. Некоторые вещества могут присутствовать в крови в более низких концентрациях, в особенности ЛСД, флунитразепам, бупренорфин. Именно это является преимуществом при определении злоупотребления психоактивными веществами, поскольку в этих случаях концентрация вещества в крови в 2–3 раза превышает обычную концентрацию, обусловленную терапевтической дозой.

Поскольку при обычном скрининге концентрация психоактивных веществ (например, кокаина и экстази) будет падать ниже уровня, который является пороговым для тестирования, большинство веществ, приводящих к злоупотреблению, достаточно быстро выводятся из крови (в течение нескольких часов после приема). Выведение фармакологических веществ из крови (период полувыведения) определяется физиологическими и химическими характеристиками конкретного препарата и способом его введения. Обычно для полного выведения вещества из организма требуется 5–7 периодов полувыведения (табл. 4).