Вып. 6, год 2000

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ПСИХОТЕРАПИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ


Advances in Psychiatric Treatment (1998), vol. 4, pp. 285-295
КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ИПОХОНДРИИ

Hilary M. C. Warwick

Cognitive therapy in the treatment of hypochondriasis

Hilary M.C. Warwick работает старшим преподавателем в St. George’s Hospital Medical School. В ее исследовательские интересы входит изучение ипохондрии и обсессивно-компульсивного расстройства; сотрудник факультета последипломной подготовки по когнитивно-бихевиоральной терапии.

Адрес для корреспонденции: Hilary M. C. Warwick, St. George’s Hospital Medical School, Cranmer Terrace, London SW17 0RE, Great Britain.

Термин “ипохондрия” впервые был введен в практику более 2000 лет тому назад для описания соматического заболевания, поражающего ипохондриум?. Впоследствии он использовался для определения различных соматических заболеваний, вплоть до XVII столетия, когда некоторые разновидности меланхолии были обозначены как ипохондрия. С тех пор термин “ипохондрия” стали использовать при многих психических расстройствах, например, при одной из форм шизофрении, невротической тревоге, а также симуляции (Kellner, 1986).

Сейчас ситуация прояснилась, так как в настоящее время ипохондрией принято называть ложную убежденность человека в наличии у него заболевания. Тем не менее вопрос о том, лежит ли эта убежденность в основе ипохондрического состояния, все еще открыт для обсуждения. Результаты внушающего доверия исследования пациентов с ипохондрической убежденностью, проведенного Kenyon (Kenyon,1964), свидетельствуют о том, что ипохондрия всегда вторична по отношению к основному, обычно аффективному, психическому расстройству. Также было высказано предположение, что ипохондрические расстройства при явном отсутствии аффективных симптомов обусловлены “маскированной депрессией”. В результате проведенных в дальнейшем исследований было выделено первичное расстройство с главным симптомом – ложной озабоченностью здоровьем, – по отношению к которому аффективные симптомы вторичны (Bianchi, 1971).

Первичная ипохондрия включена как в МКБ-10 (World Health Organization, 1992), так и в DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).

Согласно МКБ-10 для точной диагностики ипохондрии необходимо подтверждение следующих двух условий:

а) Непоколебимая убежденность в наличии по меньшей мере одного тяжелого соматического заболевания, обусловливающего один или несколько симптомов, которая не исчезает даже после проведения многократных анализов и исследований, не подтверждающих наличие соответствующего соматического заболевания, либо постоянная озабоченность предполагаемым дефектом или физическим недостатком.

б) Упорный отказ согласиться с доводами и заверениями нескольких врачей разных специальностей в том, что в основе имеющихся симптомов нет никакого соматического заболевания или аномалии.

Предыдущий опыт лечения

Ни соматическая медицина, ни традиционная психиатрия пока не могут успешно помогать людям, страдающим ипохондрией. Она долгое время считалась трудноизлечимым расстройством, для которого не существует эффективного метода лечения; лучшее, что можно было предложить – это поддерживающая психотерапия. Поскольку считалось, что ипохондрия всегда вторична по отношению к другому психическому расстройству, концепция маскированной депрессии использовалась для обоснования назначения антидепрессантов, несмотря на отсутствие первичного аффективного расстройства. Этот подход не дал положительных результатов в лечении ипохондрии (Kellner et al.,1993).

В некоторых недавно проведенных исследованиях изредка применялся флуоксетин, который давал многообещающие результаты, однако его эффективность еще должна быть подтверждена (Fallon et al., 1996). При изучении серии случаев ипохондрии (без контрольной группы) с использованием бихевиоральной терапии получены обнадеживающие результаты (Warwick & Marks, 1988).

Бихевиоральная терапия зарекомендовала себя успешным методом для долгосрочного лечения обсессивно-компульсивного расстройства, а совсем недавно была доказана эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) в лечении панического расстройства. Поскольку эти состояния имеют феноменологическое сходство с ипохондрией, в лечении данного расстройства была испытана когнитивно–бихевиоральная терапия. Salkovskis и Warwick (1986) сообщили о двух случаях успешного лечения ипохондрии с использованием КБТ и продолжили развернутое описание схемы развития ипохондрии с точки зрения когнитивно-бихевиоральной теории (Salkovskis, 1989; Warwick & Salkovskis, 1990: описано ниже). Это исчерпывающее описание процессов, участвующих в развитии расстройства, включая этиологические и поддерживающие факторы.

Схема развития ипохондрии с точки зрения когнитивно-бихевиоральной теории

Главным признаком первичной ипохондрии является постоянно сохраняющаяся тенденция искаженно интерпретировать безобидные соматические симптомы как доказательство соматического заболевания. Общепринятые объяснения безвредности подобных ощущений игнорируются. Когда у пациента возникают соматические симптомы, появляются непроизвольные мысли об их отрицательном значении. Например, головная боль немедленно оценивается как проявление опухоли мозга, а более распространенные причины, такие как напряженное состояние и похмелье, игнорируются. Переживаются яркие картины заболевания и его последствий. Страх вызывают в основном заболевания с тяжелыми последствиями, например рак или рассеянный склероз, которые редко заканчиваются скоропостижной смертью, что позволяет отличать ипохондрию от панического расстройства. Индивиды могут бояться одного заболевания, нескольких одновременно или последовательного ряда заболеваний на протяжении ипохондрии, которая имеет хроническое волнообразное течение. Множество симптомов могут интерпретироваться неправильно: симптомы неопасных болезней, например простудных заболеваний; анатомические отклонения, являющиеся вариантом нормы: например различия между правой и левой частями тела; незначительные телесные ощущения, например боли; ятрогенные симптомы. Несмотря на то, что причиной тревоги о здоровье чаще всего служат соматические симптомы, к подобным результатам может также приводить информация о болезнях, например, в средствах массовой информации. В конце 80-х годов общественное обсуждение СПИДа привело к многочисленным случаям излишней тревоги, связанной с этим заболеванием.

В соответствии с когнитивной теорией Beck (Beck et al., 1985) предполагается, что мысли и образы, имеющие отношение к какому-либо типу угрозы, связаны с тревогой. При ипохондрии отрицательные мысли и образы касаются угрозы для здоровья, которые и приводят к возникновению тревоги. Интенсивность подобной тревоги о здоровье меняется: она может быть незначительной, если человека что-либо отвлекает, однако может достигать и степени панического приступа в том случае, если возникают симптомы и человек размышляет об их последствиях. Уровень тревоги о здоровье в каждом конкретном случае зависит от ряда факторов: степени уверенности пациента в наличии у него тяжелого заболевания и в наличии успешного метода лечения, а также от оценки пациентом вероятного исхода заболевания и влияния лечения как на него, так и на других больных. Типичные когнитивные ошибки могут многократно выявляться в образе мышления лиц, страдающих ипохондрией: чаще всего это поспешные выводы и “катастрофизация”, т. е. ощущение безнадежности своего состояния . После появления тревоги о здоровье ее поддерживают несколько факторов, среди которых различные формы избегающего поведения – наиболее часто встречающиеся и значимые. К ним относятся : избегание, проверки и поиск заверений.

Формы избегающего поведения при тревоге о здоровье

Проверка состояния организма

Человек постоянно проверяет “пораженный” участок тела, пытаясь найти изменения, которые могли бы подтвердить его опасения. Он также может продолжать проверку тела для того, чтобы найти подтверждение наличия соматического заболевания. Индивид, опасающийся рака, при болях в животе регулярно пальпирует свой живот в поисках опухолей, часто взвешиваться, ожидая первых признаков уменьшения массы тела и ухудшения общего состояния здоровья. Феноменологически подобны проверки могут также наблюдаться при обсессивно-компульсивном расстройстве: пациент считает до четырех при каждом шаге по лестнице, “иначе у него может развиться ужасная болезнь”.

Непосредственные проверки также могут усиливать беспокойство; например, частая пальпация одного и того же места замедляет выздоровление и вызывает страх заболевания раком кожи.

Избегание

По сравнению с проверками состояния тела избегание – менее существенный признак, однако лица, страдающие ипохондрией, склонны избегать ситуаций и деятельности, усугубляющих, по их мнению, болезнь, которой они боятся; например, человек, испытывающий страх заболевания сердца, избегает каких бы то ни было усилий.

Поиск заверений

Диагноз ипохондрии зависит от неэффективности применения медицинского вмешательства, – наиболее часто используемого в медицине психотерапевтического воздействия, – заверения. Поиск заверений является одним из наиболее ярких признаков ипохондрии и проявляется в виде исключительных усилий, прилагаемых больными в поиске заверений в том, что у них нет никакого заболевания. Могут использоваться многочисленные источники заверений: чтение популярных периодических изданий, посвященных здоровью, и телефонные звонки в линию здоровья, частые вопросы родственникам относительно того, как они расценивают состояние здоровья индивида, многократные консультации у врачей соматического профиля, повторные исследования, анализы, а также применение нетрадиционных методов лечения, например гомеопатии или рефлексотерапии. Нередко заверения требуются довольно часто. Некоторые психиатры возражают против мнения, что заверения усугубляют ипохондрию, и предлагают давать их регулярно. Однако Salkovskis и Warwick (1986) полагают, что поиск заверений и их предоставление действуют как операнты аналогично ритуалам при обсессивно-компульсивном расстройстве, поддерживая таким образом патологическое состояние (Warwick, 1992). Формы избегающего поведения могут быть настолько разнообразными, что будут охватывать практически всю деятельность индивида, удерживая его самого, семью и медицинские службы в постоянном напряжении.

Несколько когнитивных факторов также поддерживают тревогу о здоровье.

Когнитивные признаки тревоги о здоровье

Поглощенность

Одной из ярких характеристик лиц, страдающих ипохондрией, является их поглощенность своими ипохондрическими волнениями. Содержание разговоров и мыслей полностью подчиняется теме здоровья и заболевания, что вызывает огромное напряжение у самого индивида, а также у его друзей, родственников и тех, кто принимает участие в процессе лечения.

Концентрация внимания на телесных ощущениях

Больные, которые страдают ипохондрией, проводят довольно много времени, сосредоточивая внимание на своем организме, остро реагируя на любые ощущения, особенно в области, которая их более всего волнует.

Избирательное внимание

Индивиды избирательно воспринимают информацию о здоровье и о болезни, особенно ту, которая, по их мнению, подтверждает их опасения.

Поддерживающие физиологические факторы

Вегетативные симптомы тревоги, например одышка или сердцебиение, неправильно интерпретируются как дополнительное доказательство наличия соматического заболевания.

Поддерживающие аффективные симптомы

Убежденность в наличии серьезного заболевания зачастую приводит к появлению вторичных депрессивных симптомов. Больные в основном понимают, что их плохое настроение вызвано тревогой о здоровье, которая предшествует депрессивной симптоматике.

Подобные изменения в поведенческой, когнитивной, соматической и аффективной сферах поддерживают тревожность, которая в свою очередь приводит к появлению у больного все большего количества негативных мыслей, и таким образом завершает порочный круг (рис.1).

Главный вопрос заключается в том, почему лица, страдающие ипохондрией, упорно интерпретируют безобидные симптомы ложно. Высказывается предположение, что это обусловлено патологически измененными основными убеждениями и вытекающими из них предположениями, установками и правилами. Такие искаженные представления о болезни и здоровье могут быть вызваны перенесенным заболеванием либо наблюдением за течением болезни у родственников или друзей. Приведем примеры таких искаженных представлений о значении симптомов: “Соматические симптомы всегда являются признаком соматического заболевания”; о восприимчивости к болезни – “Я похожа на свою мать, которая умерла от рака, значит, и у меня будет то же самое”; о лечебных учреждениях – “Откуда врачу знать, что все в порядке, ведь он не сделал никаких анализов”. Искаженные представления также могут иметь форму общего вывода: “Со мной случится что-то плохое”.

Под воздействием провоцирующих факторов (например, появление соматических симптомов) эти убеждения активизируются и приводят к ложной интерпретации и непроизвольным негативным мыслям.

ДАЛЬШЕ


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.